Audition par la commission d’enquête du sénat « Grippe A/H1N1 » - Discours de Roselyne BACHELOT-NARQUIN

Monsieur le président, cher François Autain,
Monsieur le rapporteur, cher Alain Milon,
Mesdames, messieurs les sénateurs,

Au terme de vos auditions sur les éléments d’information délivrés aux gouvernants par les experts, leur indépendance et les éventuelles incidences des possibles conflits d’intérêts dans la prise de décision des pouvoirs publics, je me réjouis de pouvoir m’exprimer une nouvelle fois devant votre Haute assemblée.

Lors de ma première audition, j’avais tenu à vous présenter les valeurs qui m’avaient animée, en tant que Ministre de la Santé, face à une menace sanitaire potentiellement grave et chargée d’incertitude.

Aujourd’hui, vous arrivez à l’étape finale de votre travail. Je sais que, comme moi, vous avez à cœur de tirer des enseignements de cette pandémie, car il est de notre responsabilité de politique de préparer l’avenir pour garantir la sécurité et préserver la santé de nos concitoyens.

Je sais que vous entendez faire des propositions concrètes au Gouvernement pour rendre plus opérationnels, plus efficaces et plus impartiaux les avis d’experts qui forment le socle de la prise de décision des gouvernants.

*

Pour commencer et répondre aux critiques que j’entends ici ou là, je veux le dire avec force : face à la pandémie grippale, nous avions l’impérieuse nécessité de nous préparer.

Nous ne partions pas de rien, bien au contraire. Le contexte récent – les années 2003-2005 – était marqué par l’irruption de nouvelles menaces : l’émergence de la grippe aviaire ou l’épisode du SRAS.

Sous l’impulsion de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la France a fait un important effort de préparation dans le domaine de la veille sanitaire, de l’expertise et de la planification.

Ainsi, dès 2005, nous disposions d’un plan national de prévention et de lutte contre la pandémie grippale qui reprenait l’architecture du plan OMS.

Ce plan, nous n’avons cessé de l’ajuster au fil des années, et cinq ans plus tard, lors de sa quatrième édition, il a singulièrement gagné en adaptabilité, prenant en compte, au-delà des seules questions sanitaires, la nécessité de la solidarité et de la continuité de la vie sociale.

Le plan, je l’ai déjà dit, a été la première victime du virus H1N1. C’était attendu. Car, nous le savons bien, la menace ne prend jamais exactement la forme que l’on avait prévue. Nous attendions un virus aviaire, virulent, venant d’Asie. Nous avons eu un virus porcin, contagieux, venant d’Amérique.

Nous nous étions préparés au pire et, finalement, le pire ne s’est pas produit, même si je n’oublie pas, bien entendu, les 300 familles endeuillées.

Aujourd’hui, certains nous reprochent de nous être trop préparés. Nous nous serions en quelque sorte laissés enfermer d’emblée dans un carcan, un scénario noir, trop pessimiste, ne correspondant pas à la réalité de la menace telle qu’elle s’est concrétisée.

C’est sur ces deux points que je voudrais revenir.

Le premier, d’abord : en tant que responsables politiques, nous avons, me semble-t-il, une obligation de préparation. Tous les autres Etats qui ont des systèmes sanitaires comparables au nôtre l’ont fait. Cette obligation pesait par ailleurs de façon particulièrement importante sur notre pays, qui a traversé plusieurs grandes crises sanitaires au cours desquelles, précisément, il a été reproché au pouvoir politique, quel qu’il soit, de ne pas avoir su anticiper.

Dois-je vous rappeler les termes très durs de la mission d’information du Sénat sur la canicule : « La vague de chaleur de l’été 2003 a déclenché avec une rapidité fulgurante une catastrophe sanitaire à laquelle notre pays n’était manifestement pas préparé… Au plus fort de la crise, la réponse de la société française dans son ensemble a été tardive, insuffisante, inadaptée et désordonnée » ?

Dois-je vous rappeler les conclusions de la commission d’enquête de vos collègues de l’Assemblée nationale, toujours à propos de la canicule : « une gestion de crise empirique », « une catastrophe imprévue et mal décelée », « une crise subie » ?

Alors, aujourd’hui, je ne suis pas la seule à dire que la menace H1N1 a été mieux gérée que bien d’autres épisodes précédents et que les intenses efforts de préparation consentis ont permis de mobiliser très rapidement tous les acteurs, de détecter précocement la menace, de déclencher les mesures adaptées.

Le deuxième point, à présent : nous n’avons pas appliqué aveuglement le plan. Nous l’avons utilisé quand cela était nécessaire, et, si je dois citer un seul exemple, je vous rappellerai que nous ne sommes jamais passés en situation 6 car la réalité de la menace, modérée, n’amenait pas à mobiliser les mesures extrêmes de cette phase.

Je tiens à votre disposition un schéma récapitulatif qui montre que nous n’avons pas appliqué un modèle autoritaire et centralisé et que nous nous sommes sans cesse adaptés.

Cette souplesse est d’ailleurs inscrite dans le plan. Je cite l’avertissement qui apparaît dès la deuxième page : « Le plan est un outil opérationnel, fondé sur des mesures normées que les autorités peuvent décider d’appliquer en fonction de la situation concrète rencontrée ».

C’est ce que nous avons fait. La gravité d’une pandémie n’est pas seulement la résultante de la virulence du virus ; c’est la résultante de la confrontation de cette virulence à la préparation de notre système de soins. Nous nous sommes donc prémunis de l’incertitude sur la gravité en proposant la vaccination à tous. Nous avons préparé notre système de soins.

Ne balayons pas le plan pandémie d’un revers d’un main !

Car ne nous y trompons pas : le virus H5N1 n’a pas disparu. Il était considéré comme une menace crédible hier ; rien n’a changé et il sera peut-être l’alerte de demain.

N’oublions pas que ce qui a été le plus difficile pour l’Etat, c’est de mettre en œuvre la campagne de vaccination. C’est l’une des rares mesures que le plan ne prévoyait pas, et nous avons souffert de cette impréparation.

N’oublions pas que qui peut le plus peut le moins !

*

Nous nous étions donc préparés, et je reste certaine que nous avons bien fait.

Mais, ensuite, en avons-nous trop fait ? Beaucoup jugent démesurée l’ampleur des moyens que nous avons mobilisés et, en particulier, le dimensionnement de nos acquisitions de vaccins.

Nous avons su très tôt que le H1N1 n’était pas le H5N1 et que sa virulence était beaucoup plus modérée. L’OMS a assorti, dès le 11 juin, son passage en phase 6 d’une appréciation de la sévérité de la grippe : « Mild », a-t-elle dit et écrit, en y ajoutant toutes les réserves nécessaires sur l’imprévisibilité de l’évolution du virus.

Une virulence modérée donc, mais nous avons dû supporter, tout au long de la pandémie, l’incertitude quant à une possible mutation, l’acquisition de facteurs de virulence, voire de résistance ou de contagiosité.

Face à ce virus, nous disposions d’un moyen de prévention : la vaccination.

Il aurait été irresponsable de ne pas l’utiliser.

Début juillet, nous étions face à un avenir incertain et j’ai proposé au Gouvernement de permettre à chacun de se protéger.

94 millions de doses ont été acquises dans le cadre d’un schéma vaccinal à deux doses et en tenant compte de ce que nous pouvions savoir sur l’adhésion de nos concitoyens à la vaccination.

Je suis ensuite restée attentive et vigilante. J’ai observé ce qui se passait dans l’hémisphère Sud.

En septembre, l’expérience de ces territoires nous a apporté des indications contrastées. Avec un taux d’attaque modéré, les structures de réanimation et de soins intensifs ont parfois été, comme en Australie, au bord de la rupture. Objectivement, je ne pouvais pas être rassurée.

Fin novembre, le virus mutait en Norvège. Cette mutation était responsable de formes graves. Heureusement – mais cela n’a été évident qu’après encore plusieurs semaines –, ce virus mutant n’a pas acquis la capacité de se transmettre. En novembre, je n’étais donc toujours pas rassurée.

Ce n’est qu’une fois le pic pandémique atteint que nous avons su que la morbidité et la mortalité seraient modérées. J’ai alors pris les mesures nécessaires en allégeant le dispositif de vaccination et en résiliant plus de la moitié de nos commandes de vaccins.

*

Je le disais il y a quelques instants, les acquisitions ont été dimensionnées de manière à pouvoir proposer la vaccination à l’ensemble de la population selon un schéma vaccinal à deux injections. Il y avait une exception pour la tranche la plus âgée de la population, à laquelle il était envisagé de ne proposer qu’une seule injection, compte tenu de l’état d’immunité préexistant au virus H1N1, immunité historique, oserais-je dire, dont nous avons eu connaissance très tôt.

En se fondant sur la compliance observée lors des campagnes de vaccination contre la grippe saisonnière – de l’ordre de 65% pour les catégories de population à qui elle est offerte – et contre la méningite B en Seine-Maritime, où elle est supérieure à 85%, l’hypothèse a été de considérer que 25 % de la population choisirait de ne pas se faire vacciner. C’est ce que nous avons appelé le taux d’attrition.

Le dimensionnement des acquisitions a, ainsi, été fixé à 94 millions de doses et validé en réunion interministérielle le 3 juillet 2009.

J’entends aujourd’hui qu’atteindre un tel taux de compliance était illusoire et qu’il aurait été utile d’écouter l’opinion des Français sur le sujet. Je l’ai fait ! Et je rappelle que 67% de la population déclarait avoir l’intention de se faire vacciner en juillet 2009 !

Comme l’indiquent les sondages, nos concitoyens ont voulu, puis n’ont plus voulu, se faire vacciner. Vous avez d’ailleurs à votre disposition un tableau récapitulatif des sondages d’opinion commandés par le Gouvernement. Alors, pourquoice changement de cap ?

Là encore, les sondages nous indiquent que nos concitoyens ont pris peur, car beaucoup de choses – trop sans doute – ont été dites, par tous et n’importe qui, sur les adjuvants, le thiomersal, la rapidité de la préparation des vaccins. On a même parlé d’« expérimentation grandeur nature » !

Puis-je parler à mon tour de désinformation ?

Il suffit de regarder aujourd’hui nos résultats de pharmacovigilance pour appréhender l’inutilité de ce faux débat sur la sécurité des vaccins, alors que j’ai toujours dit que je m’entourerai de toutes les garanties nécessaires.

J’ai ainsi attendu de disposer des autorisations de mise sur le marché garantes de qualité et de sécurité pour les utiliser.

A contrario, j’entends aujourd’hui qu’on reproche aux autorités de régulation sanitaires du domaine pharmaceutique d’avoir un système trop procédural qui a retardé ces autorisations. J’entends qu’il aurait été bon de l’alléger et de nous aligner sur ce qui a été fait aux Etats-Unis qui n’ont pas fait pratiquer d’essais cliniques.

Bref, j’entends tout et son contraire !

Quant à moi, la sécurité était et reste ma préoccupation essentielle, et je continuerai à m’entourer de toutes les garanties nécessaires pour cela.

*

À présent, c’est bien l’avenir que nous devons préparer ensemble. C’est pourquoi, pour conclure, je voudrais évoquer avec vous la question de la coordination européenne.

Le dimensionnement de nos acquisitions en juillet 2009 tient beaucoup à la rigidité des contrats d’acquisition qui nous ont été proposés.

Nous n’avons pas eu la possibilité de négocier une partie de nos acquisitions en tranche optionnelle, car les industriels avaient besoin de lisibilité pour leur production. Diminuer nos tranches fermes, c’était nous exposer à des livraisons tardives, ce que nous ne voulions pas.

Demain, face à une menace similaire, il est probable que les enjeux seront les mêmes : d’un côté des gouvernements qui souhaitent disposer de flexibilité, de l’autre des industriels qui veulent avoir des certitudes pour lancer un processus de production.

Pour mieux argumenter face aux industriels, il me semble que la France n’a pas la taille critique nécessaire.

L’offre était réduite. Didier Houssin, le Directeur général de la santé, vous a cité le chiffre de 27 industriels producteurs, parmi lesquels, cependant, 4 seulement étaient susceptibles d’avoir une autorisation de mise sur le marché européenne.

Face à cette offre réduite, il serait nécessaire de mieux structurer la demande européenne.

Je crois utile d’y revenir plus longuement.

Dans le cadre de la présidence française de l’Union européenne, j’avais fait de la sécurité sanitaire le thème de la réunion informelle des ministres à Angers en 2008.

Cette réunion a porté ses fruits puisque nous nous sommes bien coordonnés en matière de surveillance et d’évaluation des mesures de gestion à prendre. Le centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC), l’agence européenne du médicament (EMEA) et le comité de sécurité sanitaire (HSC) ont bien fonctionné.

Mais, à mon sens, nous n’avons pas eu le temps d’aller assez loin en matière de coordination sur les acquisitions de stock stratégique. Même si les compétences déléguées à l’Union européenne en matière de santé restent restreintes, il me semble qu’il s’agit d’un champ que nous pouvons explorer plus avant, dans le respect des traités.

Lorsque j’ai réuni à Angers mes collègues ministres de la santé, j’ai proposé un exercice de simulation de crise sanitaire, qui reposait sur deux scénarios : une crise de type SRAS venue d’Asie et une crise de type fièvre jaune venue d’Amérique du Sud.

Ces scénarios étaient accompagnés de questions. Les ministres y répondaient en votant anonymement à l’aide d’un boîtier électronique.

L’objectif était simple : voir comment les ministres, et donc les Etats, se positionnaient face à une alerte sanitaire majeure, et dans quelle mesure ces choix souverains étaient compatibles les uns avec les autres.

Ainsi, la question de savoir si les ministres envisageaient un stock communautaire de vaccins remporta, en septembre 2008, une écrasante majorité de « contre ».

Seule la France et cinq autres pays se sont prononcés pour le stock commun. Pourquoi ?

Sans doute parce que, pour les pays les plus riches, l’acquisition de ce que l’on nomme les contre-mesures médicales pouvait se faire en toute indépendance.

Sans doute parce que, pour les pays les moins favorisés, les moyens budgétaires ne sont pas suffisants pour investir dans ce secteur.

C’est ainsi qu’à Angers nous avons progressé sur tous les aspects de la gestion d’une menace sanitaire grave, sauf sur ce volet des contre-mesures médicales.

Lorsque la menace s’est concrétisée, à peine huit mois plus tard, il était trop tard pour inverser cette logique.

Ainsi, quand, à Luxembourg, en octobre 2009, en réunion interministérielle, la Commission européenne est revenue à la charge avec l’idée de gérer au niveau

communautaire une partie des stocks de vaccins achetés par les Etats-membres, tous lui ont répondu qu’il était trop tard.

Nous étions allés en ordre dispersé négocier avec l’industrie pharmaceutique, et nous en avons payé le prix. Nous pouvons progresser sur cette question.

Vous l’aurez compris, mesdames, messieurs les sénateurs : je souhaitais, pour ma dernière intervention devant vous, conclure sur ce volet européen de la gestion de la pandémie de grippe A H1N1.

La présidence belge de l’Union européenne entend mener, dans quelques jours, un retour d’expérience au niveau communautaire, ce qui est à mes yeux une absolue nécessité. Vous pouvez y contribuer par vos réflexions.

Je vous remercie.