Colloque du 5 mars 2002 : dossier de presse

Définition et circonstances de survenue

Définition

Les infections nosocomiales sont les infections qui sont contractées dans un établissement de soins. Une infection est considérée comme telle lorsqu’elle était absente au moment de l’admission du patient. Lorsque l’état infectieux du patient à l’admission est inconnu, l’infection est classiquement considérée comme nosocomiale si elle apparaît après un délai de 48 heures d’hospitalisation. Ce délai est cependant assez artificiel et ne doit pas être appliqué sans réflexion.

Ces infections peuvent être directement liées aux soins (par exemple l’infection d’un cathéter) ou simplement survenir lors de l’hospitalisation indépendamment de tout acte médical (par exemple une épidémie de grippe).

Des origines multiples

On distingue plusieurs types d’infections nosocomiales qui relèvent de modes de transmission différents :

• les infections d’origine "endogène" : le malade s’infecte avec ses propres germes, à la faveur d’un acte invasif et/ou en raison d’une fragilité particulière ;
• les infections d’origine "exogène" : il peut s’agir
  • soit d’infections croisées, transmises d’un malade à l’autre par les mains ou les instruments de travail du personnel médical ou paramédical,
  • soit d’infections provoquées par les germes portés par le personnel,
  • soit d’infections liées à la contamination de l’environnement hospitalier (eau, air, matériel, alimentation…).

Des facteurs favorisants

Quel que soit son mode de transmission, la survenue d’une infection nosocomiale est favorisée par la situation médicale du patient qui dépend de :

• son âge et sa pathologie : sont particulièrement réceptifs les personnes âgées, les immunodéprimés, les nouveaux-nés, en particulier les prématurés, les polytraumatisés et les grands brûlés.
• certains traitements (antibiotiques qui déséquilibrent la flore des patients et sélectionnent les bactéries résistantes ; traitements immunosuppresseurs).
• la réalisation d’actes invasifs nécessaires au traitement du patient : sondage urinaire, pose d’un cathéter, ventilation artificielle et intervention chirurgicale.

Les progrès médicaux permettent de prendre en charge des patients de plus en plus fragiles qui cumulent souvent de nombreux facteurs de risque. Cela impose de prendre en compte ces facteurs de risque lors de l’interprétation des taux d’infections nosocomiales.

Ainsi, la prévention des infections nosocomiales est complexe car la plupart d’entre elles relève de plusieurs facteurs. S’il n’est pas possible de maîtriser tous les facteurs liés à la situation médicale des patients, la qualité des soins et la sécurité de l’environnement hospitalier doivent faire l’objet d’une vigilance renforcée et d’actions de prévention. Même si le " risque zéro " n’existe pas en la matière, la réduction de la part "évitable" des infections nosocomiales est un élément fondamental de la sécurité des soins. Certaines mesures simples ont montré leur efficacité comme le lavage des mains avant tout soin ou le port de gants pour réaliser un geste invasif.

Les soins hospitaliers comportent aussi d’autres risques (chutes, effets iatrogènes des médicaments…). La prévention des infections doit ainsi s’intégrer dans une démarche plus globale de sécurité des soins hospitaliers

Fréquence des infections nosocomiales

Depuis plus de 10 ans, la mobilisation des professionnels hospitaliers et des structures de coordination mises en place permettent de disposer de nombreuses données sur les infections nosocomiales. La surveillance des infections nosocomiales fait partie du programme que les établissements doivent obligatoirement mettre en place (décret n°99-1034 du 6 décembre 1999). Pour l’établissement cela doit être un outil pour déterminer et adapter sa stratégie de prévention. Dans le cadre du réseau national d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (RAISIN), qui associe les 5 Centres interrégionaux de lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN) et l’Institut de veille sanitaire (InVS), l’harmonisation, au plan national, d’une méthodologie de recueil et d’analyse des données de la surveillance est en cours, afin de disposer d’indicateurs de suivi.

La fréquence des infections nosocomiales est comparable en France à ce qui est observé dans les autres pays développés (5% à 12% d’infections). Par contre, la résistance des bactéries aux antibiotiques est plus fréquente en France que dans d’autres pays européens, notamment les pays d’Europe du Nord (Danemark, Pays-Bas, Allemagne), constituant un problème important.

Deux types d’études fournissent des informations : les enquêtes de prévalence et les enquêtes d’incidence.

Les enquêtes de prévalence

Elles permettent d’avoir une description globale des infections nosocomiales. Elles sont plus simples à mettre en œuvre que les enquêtes d’incidence, mais les taux d’infections calculés ne sont interprétables que sur des grandes populations (régionales, nationales).

Quatre enquêtes nationales de prévalence ont été réalisées depuis 1990. En 1996, l’enquête nationale de prévalence a été réalisée dans 830 hôpitaux représentant 77% des lits d’hospitalisation publics. Ses résultats ont fait l’objet d’un rapport et d’articles dans le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (BEH N° 36/97) et dans Journal of Hospital Infection (2000 ; 46 : 186-93). En 2001, 1533 hôpitaux et cliniques, représentant 78% des lits d’hospitalisation français ont participé à l’enquête nationale. Ces enquêtes de prévalence, réalisées un jour donné, montrent que 6% à 10% des patients présents ce jour là ont une infection nosocomiale. Parmi ces infections, les infections urinaires sont les plus fréquentes, suivies par les infections respiratoires et les infections du site opératoire. Les services les plus touchés sont par ordre décroissant : la réanimation avec des taux de prévalence moyens de l’ordre de 30%, la chirurgie avec des taux de 7% à 9%, et la médecine avec des taux de prévalence de 5% à 7%. Les services à moindre risque sont les services de pédiatrie et de psychiatrie. Les infections sont aussi fréquentes dans les services de moyen et long séjour qu’en court séjour.

Les enquêtes d’incidence

Elles consistent à étudier prospectivement tous les nouveaux cas d’infections et permettent une mesure précise du risque de contracter une infection pour un patient admis à l’hôpital. Elles permettent aussi de prendre en compte, dans la survenue de l’infection, les facteurs propres au patient ou aux soins qu’il reçoit.

Des enquêtes d’incidence en continu sont organisées par les Centres inter-régionaux de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN). En 1999, 720 services de soins et 446 laboratoires hospitaliers ont participé à l’un ou l’autre des réseaux de surveillance coordonnés par les CCLIN. Des résultats publiés existent pour les services de réanimation et pour les infections du site opératoire en chirurgie. Par ailleurs, certains services hospitaliers français participent à des réseaux spécifiques de professionnels (réanimation, pédiatrie, gériatrie…), et à des enquêtes internationales sur les infections nosocomiales ou les résistances aux antibiotiques (EURONIS, EPIIC…).

En chirurgie (infections du site opératoire)

En chirurgie, une analyse rétrospective des données des années 1999 et 2000, réalisée dans le cadre du réseau national d’alerte d’investigations et de surveillance des infections nosocomiales (RAISIN), montre que 2% environ des 162151 interventions étudiées se compliquent d’une infection du site opératoire.
Ce taux moyen de 2% recouvre une très grande hétérogénéité : les taux d’infections du site opératoire varient de 1% pour le groupe d’interventions à faible risque d’infection chez les patients avec peu d’antécédents médicaux, à près de 16% en moyenne pour le groupe d’interventions à risque élevé d’infection, chez les patients les plus fragiles (données communiquées par le réseau national d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales, RAISIN).
Par comparaison, les données anglaises de 1997 et 1998 montrent un taux global d’infection du site opératoire de 4,4% sur un total de 13776 opérés.

En réanimation

Il n’y a pas encore de données nationales, mais des études portant sur un nombre significatif d’établissements impliqués dans la surveillance ont été publiées. Ainsi, 22% des patients admis en réanimation développent une infection. Les infections les plus fréquentes sont les infections urinaires et pulmonaires (données CCLIN Sud-Est, BEH 5/99).

Plus les malades sont fragiles (patients âgés ou nouveaux nés, malades atteints de cancers, immunodéprimés) et plus ils sont exposés à des actes invasifs, plus le risque de contracter une infection nosocomiale est élevé. La gravité des patients admis en réanimation va donc conditionner le risque infectieux.

La résistance des bactéries aux antibiotiques

Dans les hôpitaux français, parmi les bactéries responsables d’infections, la proportion de souches multirésistantes est parmi les plus élevées d’Europe. 35% de l’ensemble des staphylocoques (qui sont des germes très fréquents) isolés à l’hôpital sont résistants à la méthicilline (cet antibiotique de la famille des pénicillines constitue le traitement de référence de ces germes) ; environ un patient admis sur 200 a une infection à staphylocoque doré résistant à la méthicilline. Des souches de staphylocoques dorés résistants à la méthicilline et présentant en outre une mauvaise sensibilité aux glycopeptides, qui sont les antibiotiques utilisés en cas de résistance à la méthicilline, ont récemment été isolées aux USA, au Japon et en Europe, y compris en France. D’autres germes hospitaliers multi-résistants posent des problèmes thérapeutiques : les entérobactéries résistantes aux β-lactamines, Pseudomonas aeruginosa multi-résistants …

L’application des recommandations de maîtrise des bactéries résistantes aux antibiotiques (guide du Comité Technique National des Infections Nosocomiales, diffusé début 2000), des recommandations de bon usage des antibiotiques, et la mise en œuvre du plan, annoncé par Bernard Kouchner en novembre 2001, pour préserver l’efficacité des antibiotiques, tant à l’hôpital qu’en ville, devraient permettre de mieux maîtriser cette situation.

Information des usagers : diffusion de données sur les infections nosocomiales

Les usagers souhaitent connaître le niveau de sécurité et de qualité des soins dans les hôpitaux. Pour répondre à cette attente légitime, il convient de recueillir et de diffuser les éléments qui donneront une information pertinente. Le Ministère délégué à la santé tient particulièrement à favoriser l’information des usagers du système de santé et communique régulièrement sur les sujets touchant à la qualité des soins. C’est dans cet objectif qu’a été créé, en février 1999, un dossier "Infections nosocomiales" dans le site Internet du Ministère de la Santé qui permet d’informer public et professionnel des actions menées dans ce domaine. La diffusion de données sur le niveau de risque nosocomial des services et établissements est plus complexe à organiser. En effet, si une partie de ces infections est liée à une mauvaise qualité des soins, la majorité est liée à l’état du patient hospitalisé et à la technicité des actes et traitements nécessaires. Il est donc impossible d’interpréter des données sur la fréquence des infections nosocomiales sans prendre en compte les caractéristiques des patients hospitalisés (état général, soins et traitements), et c’est pourquoi tous les résultats d’enquête n’ont pas la même valeur.

Un groupe de travail du Comité Technique National des Infections Nosocomiales (CTIN) associant professionnels de santé, usager, journaliste et juriste mène une réflexion visant à faire des propositions pour un programme de communication vers les usagers, et d’incitation à la transparence des hôpitaux sur les taux d’infections nosocomiales.

Données des enquêtes de prévalence

Ces enquêtes consistent à "photographier" une situation, un jour donné. Ces enquêtes sont relativement simples à réaliser car elles ne prennent généralement pas en compte l’ensemble des facteurs de risque, et la période de recueil est très courte (un jour). Elles permettent d’identifier les principaux problèmes, mais ne permettent pas de comparaisons en l’absence de recueil de données sur les facteurs de risque. C’est ainsi que les enquêtes de prévalence de 1996 et 2001 ont permis de mobiliser un très grand nombre de professionnels dans 830 établissements de santé en 1996 et dans 1533 établissements en 2001. Ces enquêtes permettent de décrire les principales infections nosocomiales en France, mais ne permettent pas de comparer les établissements, ni les services entre eux. En effet, il est possible qu’un taux observé de 6% d’infections du site opératoire dans un service de chirurgie soit trop élevé si ce service pratique essentiellement des appendicectomies chez des patients en bonne santé, ou, au contraire soit particulièrement bas si ce service accueille des patients polytraumatisés pour des interventions lourdes. On voit donc bien qu’un chiffre "brut" d’infections ne donne pas d’information utile sur le niveau de qualité.

Données des enquêtes d’incidence

Les enquêtes d’incidence fournissent des informations plus pertinentes. Ces enquêtes, réalisées sur une période longue, prennent en compte les principaux facteurs de risque liés à l’état de santé du patient et aux actes médicaux. Ceci autorise les comparaisons en tenant compte de la différence de répartition de ces facteurs de risque dans les populations comparées mais la charge de travail induite par cette surveillance est importante. Les enquêtes d’incidence en continu, coordonnées par les Centres interrégionaux de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales (CCLIN) utilisent une méthodologie standardisée et prennent en compte le recueil de ces facteurs de risque (index NNISS [1]) pour les infections du site opératoire, durée d’exposition à des dispositifs invasifs pour la réanimation, par exemple). Ceci permet aux services qui participent aux réseaux de surveillance de se situer par rapport à l’ensemble des services participant au même réseau, et de rechercher les causes d’un taux trop élevé. En France, comme aux Etats-Unis, ce sont les services eux-mêmes qui utilisent cette information pour améliorer leurs pratiques.

Ce type d’enquêtes est plus complexe et plus coûteux, ce qui rend plus difficile leur généralisation à l’ensemble des services et des types d’infection. Dans le cadre du réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (RAISIN), le recueil d’indicateurs selon une méthodologie harmonisée, permet de disposer de données consolidées au niveau national.

Information sur les moyens engagés et les actions menées

Des informations utiles pour les usagers peuvent être représentées par la connaissance de la stratégie développée par l’établissement pour lutter contre les infections nosocomiales (moyens engagés et actions menées au regard de l’activité de l’établissement). C’est l’objectif des deux mesures que sont la modification du livret d’accueil de l’hôpital, qui doit obligatoirement intégrer une information sur les infections nosocomiales et la participation des usagers à la séance du comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) au cours de laquelle l’hôpital présente son programme d’action et son bilan.

Les bilans d’activité des CLIN contiennent des informations sur l’activité de l’établissement en matière de lutte contre les infections nosocomiales. Ils sont élaborés chaque année par l’établissement et transmis à la DDASS. Une version plus détaillée de ces bilans d’activité est en vigueur depuis 2001. Ces documents sont disponibles auprès des établissements.

Compte-rendu d’audits

Les démarches d’amélioration de la qualité sont de plus en plus nombreuses dans les établissements de santé. La première étape de ces démarches consiste généralement à faire un état des lieux de la situation à l’aide d’un audit. Ces audits ont généralement pour objet d’identifier les points critiques d’une activité afin de mettre en place des actions d’amélioration ciblées sur la résolution des dysfonctionnements. C’est pourquoi les compte-rendu d’audits soulignent préférentiellement les points à améliorer plutôt que les points qui ne posent pas de problèmes. Juger un service sur un compte-rendu d’audit serait faussé puisque l’on disposerait d’informations sur "ce qui va mal" et pas sur "ce qui va bien".

De plus, stigmatiser ceux qui mettent en évidence leurs défauts pour mieux les résoudre aurait un impact particulièrement négatif en termes de santé publique car cela inciterait à ne plus pratiquer d’évaluations et donc à ne plus entreprendre d’actions d’amélioration.

L’accréditation

L’information sur le niveau de qualité des soins dispensés par les établissements de santé est apportée par l’accréditation. En effet, l’accréditation est une procédure d’évaluation conduite par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) et porte sur les pratiques et les résultats en matière de qualité et de sécurité des soins. Le référentiel d’accréditation élaboré par l’ANAES comporte de nombreux critères relatifs à l’hygiène et à l’organisation de la lutte contre les infections nosocomiales. Les données issues des compte-rendus d’accréditation sont consultables pour chaque établissement accrédité sur le site internet de l’anaes (www.anaes.fr) et fournissent aux usagers une information sur la qualité des pratiques.

Programme national de lutte contre les infections nosocomiales

Les actions de lutte contre les infections nosocomiales s’inscrivent dans un véritable programme national. Ce programme comprend plusieurs axes de travail dans l’objectif de réduire les infections nosocomiales et la fréquence des bactéries multi-résistantes aux antibiotiques :

• le renforcement des structures de lutte contre les infections nosocomiales et l’incitation des établissements à adopter une politique de prévention et de maîtrise des infections nosocomiales,
• l’élaboration et la diffusion de recommandations de bonnes pratiques d’hygiène,
• l’amélioration de la formation des professionnels de santé dans le domaine de l’hygiène et de la qualité des soins,
• le développement d’un programme national de surveillance et l’évaluation de l’impact des actions menées.

De nombreuses actions ont été réalisées dans ces différents domaines par le Comité technique national des infections nosocomiales (CTIN), les centres interrégionaux de coordination (CCLIN) et la cellule "infections nosocomiales" du Ministère délégué à la Santé. Les travaux en cours de développement sont les suivants :

• Dans le cadre de la diffusion de recommandations nationales de bonnes pratiques, sont en cours : la mise à jour du guide sur la désinfection des dispositifs médicaux et l’élaboration de guides sur la gestion du risque infectieux d’origine environnementale (prélèvements microbiologiques d’environnement et l’eau à l’hôpital).
• Le programme de maîtrise de la résistance aux antibiotiques est renforcé, tant en ville qu’à l’hôpital, avec la mise en place du plan, présenté par B. KOUCHNER en novembre 2001, pour préserver l’efficacité des antibiotiques.
• Le renforcement de la qualité des activités de désinfection et de stérilisation se poursuit.
• L’application des recommandations de bonnes pratiques d’hygiène sera évaluée avec le développement d’une politique nationale d’audits.
• La formation des personnels spécialisés en hygiène sera consolidée par une meilleure définition des contenus de formation des médecins et des infirmiers.
• La surveillance épidémiologique a été améliorée dès 2001. Une enquête nationale de prévalence a porté sur 1533 établissements de santé. Une surveillance nationale harmonisée, sous l’égide du réseau d’alerte, d’investigation, et de surveillance des infections nosocomiales (RAISIN), a été mise en place afin de définir des indicateurs nationaux de résultats et établir des priorités. Cette surveillance concerne les infections de site opératoire, les bactéries multirésistantes, les bactériémies, les accidents avec exposition au sang et les infections en réanimation. L’instauration du signalement de certaines infections permet notamment d’améliorer la prise en charge et la maîtrise des événements infectieux nosocomiaux nécessitant une intervention des autorités sanitaires.
• L’information en direction du public et des usagers se développe, afin de mieux répondre aux attentes, avec notamment la participation des usagers aux comités de lutte contre les infections nosocomiales des établissements de santé.

Une évolution importante consiste à mieux prendre en compte les infections liées aux soins en milieu extra-hospitalier. Conscient de cet enjeu majeur, le ministère a réuni en 2001 un groupe de travail associant des professionnels de santé, experts en hygiène, sociétés savantes, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé , le groupe d’étude sur le risque d’exposition des soignants (GERES) et des représentants des conseils des ordres de praticien libéraux. Ce groupe définit les actions nécessaires pour améliorer la gestion du risque infectieux en milieu extra-hospitalier, et notamment :

• La rédaction d’un guide de recommandations destiné à l’ensemble des professionnels de santé exerçant une activité extra-hospitalière,
• La réalisation d’une enquête faisant un état des lieux des connaissances et des pratiques des professionnels avant et après diffusion du guide,
• Des actions de communication sur les risques infectieux liés aux soins en extra-hospitalier à destination des usagers,
• La réactualisation de guides de bonnes pratiques (odonto-stomatologie, désinfection des dispositifs médicaux).

Dispositif de lutte contre les infections nosocomiales : des structures spécifiques

Depuis 1988, une action continue et volontariste du ministère

En 1988, le ministère instaurait par décret la création de Comités de Lutte contre les Infections nosocomiales (CLIN) dans les établissements publics de santé. Pour soutenir l’action de ces instances hospitalières, des structures inter-régionales et nationales de coordination et de conseil ont été créées depuis 1992. Un plan de lutte contre les infections nosocomiales, annoncé en novembre 1994 par le ministre de la santé, a défini les grands axes de la politique à mener. La loi du 1er juillet 1998, relative à la sécurité sanitaire, puis le décret du 6 décembre 1999, ont étendu ce dispositif aux cliniques privées.

Au niveau des établissements : un comité spécialisé, des professionnels en hygiène

Chaque établissement de santé dispose d’un Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) chargé d’organiser et coordonner la surveillance, la prévention et la formation continue en matière de lutte contre les infections nosocomiales. Il est composé de médecins, pharmaciens, infirmières, directeurs d’établissement et autres professionnels de l’établissement. Des représentants des usagers participent à la séance du CLIN où sont présentés le programme d’actions de l’établissement et le rapport d’activités de l’année écoulée.

Ce comité est assisté d’une équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière, composée d’un médecin ou pharmacien, d’une infirmière hygiéniste, et parfois de biotechniciens, secrétaire, ou autre personnel. La taille et la composition de cette équipe dépend des besoins de l’établissement (nombre de lits ou places et spécialités médicales pratiquées).

Au niveau inter-régional et national : des structures de coordination et de conseil

• Au niveau interrégional
  • Cinq Centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN) ont été mis en place par un arrêté (3 août 1992 modifié en 1995). Ce sont des centres de référence qui servent d’appui technique aux établissements hospitaliers, et travaillent au niveau d’une inter-région (Est, Ouest, Paris-Nord, Sud-Est, Sud-Ouest). Ils sont chargés de mettre en place la politique définie au niveau national et d’animer la coopération inter-hospitalière (réseau de surveillance, formation, documentation, études…).
• Au niveau national,
  • le Comité technique national des infections nosocomiales (CTIN) est une instance de proposition, de coordination et d’évaluation, constituée d’experts hospitaliers, de représentants des administrations et des agences de sécurité sanitaire, de représentants de l’hospitalisation publique et privée. Ce comité, dont la présidence est assurée par le Docteur Jean CARLET, propose des objectifs prioritaires et des méthodologies standardisées de surveillance et de prévention au ministre.
  • la cellule "infections nosocomiales" du ministère, commune à la Direction Générale de la Santé et à la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins est chargée de coordonner l’ensemble de ce dispositif.

Des moyens ont été consacrés au renforcement des structures de lutte contre les infections nosocomiales. Le budget des 5 CCLIN est passé de 8,7 MF en 1997 à 16,7 MF en 2000 et sera augmenté en 2002 de 3,2 MF (0,5 millions d’euros). Un plan triennal de renforcement des équipes d’hygiène avait été annoncé par Bernard Kouchner fin 1997. Un bilan d’étape montre que 81 MF ont été investis par les hôpitaux pour la création, en 2 ans, de 52 postes de praticiens, 105 postes d’infirmier et 26 autres catégories de personnel. Cette évolution a dû s’accentuer avec la publication du décret du 6 décembre 1999 qui imposait la création d’une équipe d’hygiène dans tous les hôpitaux et cliniques avant la fin de l’année 2001. De plus, dans le cadre du plan d’amélioration de la sécurité des actes de soins vis à vis du risque de transmission des encéphalopathies spongiformes subaiguës transmissibles, 172 postes de personnels en hygiène hospitalière dont 72 postes de médecins ou pharmaciens et 69 postes d’infirmiers ont été créés en 2001. Ce plan d’amélioration est reconduit en 2002.

La mise en place de ce dispositif a permis de développer la prise en compte du risque infectieux nosocomial par les établissements de santé. Ainsi, l’analyse des bilans d’activité des CLIN entre 1993 et 1996 montre une amélioration importante, notamment en termes de moyens en personnel d’hygiène, de formation continue du personnel en hygiène et de réalisation d’enquêtes ou d’activité de surveillance (BEH 27/98). Entre 1997 et 1999, une progression est observée dans tous les domaines pour les cliniques privées. Pour les établissements publics, les améliorations sont plus marquées en ce qui concerne les moyens en personnel et la surveillance en continu des infections.

L’activité des cinq CCLIN interrégionaux a connu une forte progression. En 1999, 1200 heures de formation ont été dispensées contre 250 en 1995. Depuis 1994, le nombre de services hospitaliers participant à un réseau de surveillance coordonné par un CCLIN a été multiplié par 5, le nombre de demande de conseil ou de documentation par 4,5, le nombre d’intervention ou d’assistance technique par 13.

Certains points restent à améliorer et sont peu fréquemment réalisés en dehors des centres hospitaliers universitaires : la réalisation d’audits des pratiques, l’élaboration de protocoles notamment sur les aspects organisationnels (isolement, environnement…) ou médicaux (bon usage des antibiotiques), et la formation continue des médecins.

Surveillance des infections nosocomiales

Pour prévenir au mieux un risque, il importe de le connaître et le décrire. Aussi, l’étude des caractéristiques épidémiologiques des infections nosocomiales (répartition, circonstances de survenue) est particulièrement importante.

La surveillance des infections nosocomiales fait partie du programme que les établissements doivent obligatoirement mettre en place (décret n°99-1034 du 6 décembre 1999). Pour l’établissement, il s’agit d’un outil pour déterminer et adapter sa stratégie de prévention.

Les priorités de surveillance proposées par le Comité Technique National des Infections nosocomiales (CTIN) sont rappelées aux établissements dans la circulaire de décembre 2000 sur l’organisation de la lutte contre les infections nosocomiales. Elles portent sur :

• la réalisation d’une enquête de prévalence initiale portant sur l’ensemble des patients hospitalisés,
• la mesure de l’incidence des infections du site opératoire ajustée aux facteurs de risque,
• la surveillance continue de la fréquence des bactéries multirésistantes ainsi que la consommation de certains antibiotiques,
• la participation aux réseaux de surveillance animés par les Centre interrégionaux de coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales (CCLIN) dans le cadre du réseau national d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (RAISIN).

La mise en place d’une surveillance nationale dans le cadre du réseau national d’alerte d’investigations et de surveillance des infections nosocomiales (RAISIN)

Des réseaux de surveillance sont animés par les CCLIN, concernant notamment la réanimation, la chirurgie, les bactéries multi-résistantes aux antibiotiques, les accidents avec exposition au sang, les bactériémies. 720 services et 446 laboratoires hospitaliers ont participé en 1999 à l’un ou l’autre de ces réseaux, soit 5 fois plus qu’en 1994.

La participation à ces réseaux de surveillance permet aux établissements de recueillir des données avec une méthodologie standardisée, prenant en compte des facteurs de risque appropriés. Il devient ainsi possible de suivre et analyser les évolutions des infections. Les données du réseau de surveillance de l’infection du site opératoire animé par le CCLIN de l’interrégion Paris-Nord, publiées dans le BEH 25/2001, ont permis d’observer une réduction de 33% du taux des infections dans 67 établissements ayant participé pendant 3 ans au réseau. Cette réduction a concerné les patients présentant peu de facteurs de risque, alors que le taux d’infection n’a pas diminué dans la population des patients présentant des facteurs de risque importants.

En mars 2001, une convention entre les cinq CCLIN et l’Institut de veille sanitaire a permis de créer le réseau national d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (RAISIN). Les objectifs de ce partenariat sont notamment de mettre en œuvre, harmoniser et coordonner au niveau national les recueils d’information, pérennes ou ponctuels, dans le cadre des priorités définies par le ministère de la santé sur proposition du CTIN. Ce réseau de surveillance permettra de disposer de données consolidées au niveau national.

Le signalement d’infections nosocomiales

Le signalement de certaines infections nosocomiales est complémentaire de la surveillance épidémiologique réalisée dans le cadre des réseaux de surveillance pré-cités. Ce signalement a pour objectifs :

• d’alerter l’autorité sanitaire afin qu’elle s’assure de la mise en place des mesures de prévention nécessaires pour empêcher la survenue de nouveaux cas (cas de légionelloses contractés dans un établissement de santé par exemple),
• de surveiller l’évolution des infections signalées et la survenue d’événements pouvant conduire à proposer des mesures ou recommandations nationales (apparition d’un microorganisme présentant un caractère de résistance inhabituel aux antibiotiques par exemple)

Le décret n°2001-671 du 26 juillet 2001 définit les critères de signalement et formalise le circuit de l’information au sein d’un établissement de santé, et sa transmission aux instances compétentes. Ce décret est complété par la circulaire n°2001/383 du 30 juillet 2001 qui précise les rôles de chaque acteur dans la prise en charge des épisodes soumis à signalement et indique les principes d’information des patients. L’information individuelle des patients sur le risque infectieux en général doit être systématique. Elle doit prendre en compte les facteurs de risque particuliers liés à l’état de santé du patient. Tout patient ayant contracté une infection nosocomiale doit en être informé, que l’infection soit soumise ou non à signalement.
L’évaluation du dispositif de signalement est en cours. Elle permettra notamment d’élaborer des outils d’aide à la gestion des épisodes infectieux signalés. Par ailleurs, l’évaluation de l’impact du décret sera réalisée à travers l’analyse de bilans annuels d’activité (nombre de situations d’alertes repérées, nombre de situations d’alertes ayant conduit à un signalement aux autorités sanitaires), et grâce à l’analyse des données recueillies par l’Institut de Veille Sanitaire.

La réalisation d’une enquête nationale de prévalence

La deuxième enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales s’est déroulée entre le 21 mai et le 23 juin 2001. Elle a mobilisé 1533 hôpitaux et cliniques privées représentant 78% des lits d’hospitalisation français. Cette enquête a été conduite par l’Institut de Veille Sanitaire (InVS) et les cinq Centres interrégionaux de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN) dans le cadre du RAISIN. Ses résultats préliminaires indiquent que 6,9% des patients hospitalisés présentaient une infection nosocomiale ; les données recueillies confirment l’importance du phénomène de la résistance bactérienne aux antibiotiques.

Diffusion de recommandations de bonnes pratiques d’hygiène

De nombreuses circulaires et guides de recommandations de bonnes pratiques d’hygiène ont été élaborés sous l’égide du ministère chargé de la Santé. Ces documents concernent :

• l’entretien du matériel médical : circulaire relative à la désinfection des endoscopes (avril 1996) ; circulaire relative à la stérilisation (octobre 1997) ; circulaire sur les machines à laver les endoscopes (juillet 1998) et guide de bonnes pratiques de désinfection des dispositifs médicaux (1998).
• la prévention de la transmission d’infections : prévention du risque de transmission des agents transmissibles non conventionnels en milieu de soins (circulaire de décembre 1995 et circulaire n°138 du 14 mars 2001) ; surveillance et prévention des infections nosocomiales en réanimation (1995), prévention des accidents d’exposition au sang dans les blocs opératoires (affiche diffusée à tous les services de chirurgie en 1997), guide de recommandations d’isolement septique (1998), les précautions "standard" d’hygiène (circulaire d’avril 1998) ; guide sur la maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques (1999), recommandations devant un risque de transmission par le sang et les liquides biologiques du VHB et du VHC (circulaire décembre 1999) ; guide du matériel de sécurité (1999-2000).
• le bon usage des antibiotiques à l’hôpital (en collaboration avec l’Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale (ANDEM), octobre 1996).
• l’organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé : "100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales" (1998).

Ces guides sont diffusés à l’ensemble des établissements de santé ainsi qu’aux instituts de formation paramédicale, conseils de l’ordre et sociétés savantes. Par exemple, 39600 exemplaires du guide sur la maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques ont été distribués début 2000. Les guides sont disponibles sur le site internet du ministère dans le dossier infections nosocomiales.

A côté de ces recommandations nationales de nombreux guides de bonnes pratiques d’hygiène sont élaborés par les CCLIN (63 documents de 1994 à 1999). Ces travaux permettent de mobiliser les acteurs locaux en les faisant participer à une production de " proximité ". Afin de faciliter la diffusion des recommandations et de la littérature scientifique, les CCLIN se sont associés pour constituer une base documentaire accessible sur Internet : Nosobase.

Des recommandations sont en préparation sur les thèmes suivants : communication vers les usagers, bonnes pratiques de prélèvements microbiologiques d’environnement, qualité de l’eau à l’hôpital (en collaboration avec le conseil supérieur d’hygiène publique de France), bonnes pratiques de désinfection des dispositifs médicaux.

De plus, un groupe de travail associant les ordres nationaux des médecins et chirurgiens dentistes, des professionnels libéraux, des experts en hygiène, l’AFSSAPS et l’ANAES, est chargé de proposer un référentiel de bonnes pratiques de stérilisation-désinfection et de prévention du risque infectieux en milieu libéral ainsi que les modalités d’incitation et d’évaluation des professionnels exerçant en libéral sur ce sujet

Qualité des activités de stérilisation et de désinfection des dispositifs médicaux

La réalisation de certains actes à visée diagnostique, préventive ou curative nécessite le recours à des instruments et appareillages, appelés dispositifs médicaux. Lorsque ceux-ci ne sont pas à usage unique, ils doivent subir une procédure de stérilisation ou de désinfection entre deux patients. L’objectif de cette procédure est de réduire le risque de transmission d’un agent infectieux. Suite à la survenue de cas de contaminations de patients, liée à un défaut dans les procédures de stérilisation, le Ministère chargé de la Santé a mis en œuvre, en particulier depuis 1997, des mesures d’amélioration de la qualité des activités de stérilisation et de désinfection des dispositifs médicaux.

Bilan national du plan de contrôle 1998-2000 des activités de stérilisation et de désinfection des dispositifs médicaux

Un plan de contrôle des activités de stérilisation et de désinfection des dispositifs médicaux dans les établissements de santé ayant une activité chirurgicale s’est déroulé de 1998 à 2000.

Des données sont disponibles pour 22 régions représentant 1272 hôpitaux et cliniques.

Dans 17 régions représentant 1041 établissements de santé, 12 suspensions d’activité de la stérilisation ont été prononcées, les activités de stérilisation ont été définitivement arrêtées dans 65 cas.

Des améliorations ont été constatées entre les premières inspections et la fin du plan de contrôle (données disponibles pour 14 régions ayant recueilli des données sur ces deux périodes). Le nombre d’établissements de santé présentant des défauts majeurs a été divisé par 2, celui des établissements de santé présentant un défaut critique par 4. Ainsi, les établissements présentant un défaut critique ne sont plus que 6% des établissements inspectés en fin de plan contre 26% en début de plan.

Les améliorations en matière de stérilisation ont notamment porté sur :

• la mise en place d’un système qualité, passant de 60 à 80% des établissements de santé ayant un système en place ou en cours de mise en place,
• l’identification du pharmacien responsable dans 70% des cas contre 57% en début de plan, et la formation du personnel, effective dans 62% contre 38%,
• les mesures de prévention de la maladie de Creutzfeldt-Jakob,
• la diminution des pratiques à risque (désinfection de dispositifs stérilisables ou réutilisation de dispositifs à usage unique),
• la disparition des procédés inadaptés.

Les points restant à améliorer malgré les progrès réalisés concernent :

• l’adéquation des locaux dans 43% des établissements (des travaux importants peuvent être nécessaires ce qui explique la progression plus lente de ce point),
• la formation des personnels,
• la circulation de l’information entre cliniciens et acteurs de stérilisation lors du repérage des facteurs de risque d’agents transmissibles non conventionnels. Ce dernier point a d’ailleurs été développé dans la circulaire du 14 mars 2001.

En matière de désinfection, les dysfonctionnements observés ont donné lieu à la mise en œuvre de mesures correctrices au cours du plan de contrôle. Des progrès ont été réalisés concernant l’inventaire des dispositifs médicaux soumis à désinfection, le repérage des patients à risque de maladie de Creutzfeldt-Jakob, la réalisation de la procédure de désinfection. Des efforts restent à faire, de même qu’en stérilisation, concernant les locaux et la formation des personnels, et également concernant la traçabilité des procédures.

Plan d’amélioration de la qualité des activités de stérilisation et de désinfection

Le plan d’amélioration de la qualité des activités de stérilisation et de désinfection développé par le Ministère délégué à la Santé comporte des mesures permettant de progresser sur les points restants à améliorer à l’issue de ce plan de contrôle. Les principales portent sur les points suivants.

• Renforcement réglementaire pour la mise en place de systèmes permettant d’assurer la qualité et diffusion de recommandations

Un décret relatif aux systèmes permettant d’assurer la qualité de stérilisation des dispositifs médicaux dans les établissements de santé est en cours de finalisation. Les bonnes pratiques de pharmacie hospitalière, mises en vigueur par l’arrêté du 22 juin 2001 (JO du 3 juillet 2001), comportent un chapitre consacré à la " préparation des dispositifs médicaux stériles ", c’est-à-dire à la partie de la chaîne de stérilisation effectuée au sein de la pharmacie à usage intérieur. Ce chapitre décrit les règles de bonne pratique et indique les normes techniques à appliquer dans ce domaine.

La circulaire n°138 du 14 mars 2001 a actualisé les mesures de prévention de la transmission des agents transmissibles non conventionnels (ATNC ou prions, qui sont les agents responsables de la maladie de Creutzfeldt-Jakob par exemple). La circulation de l’information entre les différents acteurs intervenant dans l’utilisation et la stérilisation ou désinfection des dispositifs médicaux est un point important de ce texte. De plus, la révision du guide de bonnes pratiques de désinfection des dispositifs médicaux de 1998 permettra de disposer de recommandations précises et tenant compte des évolutions scientifiques dans ce domaine dès le printemps 2002. Les établissements de santé seront incités à mettre en œuvre un système qualité cohérent avec celui développé pour les activités de stérilisation. La circulaire de 1996 relative à la désinfection des endoscopes est en cours de révision afin de prendre en compte le cadre de gestion des risques liés aux ATNC défini dans la circulaire n°138 du 14 mars 2001.

En ce qui concerne plus spécifiquement l’activité libérale, un groupe de travail pluridisciplinaire, associant des professionnels libéraux, les ordres nationaux des médecins et chirurgiens-dentistes, des sociétés savantes, est chargé de définir les actions nécessaires pour prévenir le risque infectieux en milieu extra-hospitalier. Ainsi, un guide de recommandations destiné à l’ensemble des professionnels de santé exerçant en libéral est en cours d’élaboration. Une enquête, visant à dresser un état des lieux des pratiques sera réalisée avant et après la diffusion du guide, afin d’évaluer son impact.

La formation des professionnels de santé est un élément essentiel de la qualité des activités de stérilisation et de désinfection, rappelé dans l’ensemble des textes et recommandations.

• Accompagnement financier

Un plan d’accompagnement financier des établissements de santé a débuté en 2001 avec un montant de 337 MF pour les hôpitaux publics et de 270 MF pour les cliniques privées, destiné à la mise en conformité des services de stérilisation et à la prévention de la transmission des agents transmissibles non conventionnels (notamment par la création de postes de personnels en hygiène). Une partie de ce financement a permis aux établissements d’assumer les charges financières liées aux investissements nécessaires pour l’aménagement de locaux adaptés et de faire face au surcoût lié à l’utilisation de dispositifs médicaux à usage unique (pince à biopsie digestive). De plus, un bilan sur 20 régions montre la création de 262 postes dont 172 pour les équipes opérationnelles d’hygiène, 26 pour l’assurance qualité et 64 pour d’autres services, en majorité services de stérilisation et de pharmacie. Ce plan financier d’amélioration de la sécurité des actes de soins vis à vis du risque de transmission des ATNC est reconduit en 2002 avec 45,04 millions d’euros consacrés à ces mesures.

• Renforcement de l’évaluation et du contrôle des dispositifs médicaux mis sur le marché

Dans le cadre de sa mission d’évaluation, l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSaPS) a démarré en 2001 des études d’évaluation et de contrôle des instructions de stérilisation et de désinfection fournies par les fabricants, en particulier concernant les mesures de prévention de la transmission des agents transmissibles non conventionnels. Ainsi, la réutilisation des pinces à biopsie endoscopique digestive a été interdite (décision du 18 juin 2001, applicable au 31 août 2001) par mesure de précaution, étant donné qu’il existe des pinces à usage unique permettant de s’affranchir des difficultés liées au nettoyage de ces dispositifs tout en assurant un geste efficace. Par ailleurs, des contrôles de marché visant notamment les produits désinfectants, les équipements de désinfection des endoscopes, et les stérilisateurs sont en cours.

• Evaluation de la qualité des activités de stérilisation et de désinfection

Dans le cadre de la réglementation applicable aux pharmacies hospitalières, les activités de stérilisation sont désormais soumises à une procédure d’autorisation qui permet de vérifier le respect des exigences de sécurité.

Des programmes d’évaluation thématiques pluriannuels permettront le suivi de la mise en œuvre des mesures de sécurité, tant dans les établissements de santé que dans les cabinets d’exercice libéral. Ainsi, l’évaluation de la mise en œuvre de la circulaire n°138 du 14 mars 2001 relative à la prévention du risque de transmission d’agents transmissibles non conventionnels dans les établissements de santé sera réalisée en 2002.

Maîtrise des bactéries résistantes aux antibiotiques

Le problème de la résistance bactérienne aux antibiotiques déborde largement le cadre de l’hôpital. En médecine ambulatoire comme en médecine hospitalière, la France se caractérise par des prescriptions importantes d’antibiotiques. Cette utilisation, excessive dans certaines circonstances, peut favoriser la survenue de résistances aux antibiotiques. Celle-ci est influencée par le nombre de prescriptions lorsque celles-ci sont inappropriées, faites avec des doses inadéquates et pour des durées de traitement inadaptées.

Ces phénomènes de résistances, déjà préoccupants, pourraient remettre en cause nos capacités d’intervention thérapeutique. Aussi, il est essentiel de mener des actions dans l’ensemble des domaines qui contribuent aux développements des résistances.

En novembre 2001, Bernard Kouchner a présenté un plan national pour préserver l’efficacité des antibiotiques. Ce plan fait suite aux propositions de la mission associant le Pr Benoit Schlemmer, (hôpital Saint Louis, Paris), le Dr Anne-Claude Cremieux (hôpital Bichat, Paris) et le Dr Olivier Reveillaud (médecin généraliste, Bièvres). Ce programme d’actions pluriannuel 2001-2005 se décline autour de sept axes :

• améliorer l’information,
• diffuser des outils pour aider les professionnels,
• améliorer le bon usage des antibiotiques à l’hôpital,
• améliorer les échanges d’informations entre la ville et l’hôpital, renforcer les actions de formation,
• améliorer la surveillance des consommations d’antibiotiques et des résistances,
• améliorer la coordination nationale des actions.

Ce programme comporte des actions concrètes d’amélioration et complète les travaux conduits précédemment :

• enquête de l’observatoire des prescriptions et des consommations de médicaments, en 1998, confirmant l’existence d’un nombre particulièrement élevé de prescriptions ;
• recommandations de l’Agence Nationale pour l’Accréditation et l’Evaluation en Santé (ANAES) en 1996 et de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) en 1998 ;
• rapport d’un groupe d’experts pluridisciplinaire, représentant la santé humaine et la santé animale, animé par le professeur Jacques Drucker, Directeur Général de l’Institut de Veille Sanitaire en 1999 ;
• guide de recommandations pour la maîtrise de la diffusion des bactéries résistantes aux antibiotiques : ce document, réalisé par le Comité technique national des infections nosocomiales, a été adressé par le Ministère chargé de la Santé à tous les hôpitaux et cliniques début 2000.

Amélioration de la formation des professionnels de sante en hygiène hospitalière

Un groupe de travail du CTIN a préconisé diverses mesures pour améliorer la formation initiale et continue des personnels en hygiène hospitalière. Certaines d’entre elles ont déjà été mises en œuvre :

• introduction de notions de base d’hygiène lors du stage infirmier réalisé par les étudiants en médecine (1995),
• incitation à la participation des directrices de soins infirmiers aux travaux du CLIN afin de favoriser l’harmonisation des pratiques (1995),
• formation sur les infections nosocomiales prévue dans l’enseignement de deuxième cycle des études médicales (1997),
• introduction du thème "infections nosocomiales" dans le programme du concours de l’internat (1996),
• modification du concours de praticien hospitalier permettant aux pharmaciens non biologistes d’accéder aux postes en hygiène (1999).

L’association nationale pour la formation des personnels hospitaliers (ANFH) propose depuis 1998, en lien avec la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, des formations continues sur le risque infectieux. Pour 2003, les priorités de formation indiquées à l’ANFH et à l’Ecole nationale de santé publique concernent la stérilisation, la désinfection, le signalement des infections nosocomiales, la prévention des agents transmissibles non conventionnels.

Des propositions pour une meilleure définition des contenus de formation des infirmiers spécialisés en hygiène ont été validées par le Comité technique national des infections nosocomiales en 2001. Une expérimentation de ces programmes de formation est en cours d’organisation.

Evaluation du plan d’action et des activités des établissements de sante

Les établissements de santé élaborent un bilan annuel d’activité de la lutte contre les infections nosocomiales. Ce bilan comporte des renseignements sur la réalisation d’audits de pratiques, d’actions de surveillance, les moyens disponibles. Ce document, qui permet le suivi des actions de prévention et de surveillance des établissements, fait l’objet d’une exploitation départementale, régionale et nationale depuis 1993.

Le respect des réglementations concernant la lutte contre les infections nosocomiales ou la sécurité des soins, est contrôlé par les services déconcentrés de l’État. Des inspections sont réalisées soit lors de situations particulières (demande d’autorisation, plainte…) soit dans le cadre des plans de contrôle de sécurité sanitaire établis au niveau régional (circulaire du 21 janvier 1997). Dans ce dernier cas il s’agit de contrôles systématiques. Ainsi, des plans de contrôle régionaux ont concerné les activités de désinfection et de stérilisation des dispositifs invasifs utilisés en chirurgie (1998-2000), la désinfection des endoscopes (2000-2001). En 2002, sera réalisée l’évaluation de l’application de la circulaire relative à la prévention de la transmission des agents transmissibles non conventionnels. En fonction de la gravité des dysfonctionnements constatés lors des inspections, les mesures peuvent consister en :

• la formulation de recommandations et le suivi de leur application ;
• l’injonction de prendre, dans un délai déterminé, les mesures de redressement nécessaires ;
• la suspension totale ou partielle de l’autorisation de fonctionner de l’établissement, assortie d’une mise en demeure.

Par ailleurs, les agences régionales d’hospitalisation évaluent les réalisations des établissements en matière de lutte contre les infections nosocomiales dans le cadre des contrats d’objectifs et de moyens qu’elles passent avec les établissements. Cette évaluation repose sur le suivi d’indicateurs d’activité (actions mises en œuvre) et de moyens (personnels d’hygiène).

L’accréditation menée par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) comporte une partie importante d’évaluation des actions de lutte contre les infections nosocomiales menées dans les établissements de santé. Les données issues des compte-rendus d’accréditation fournissent une indication sur la qualité de l’organisation de l’établissement de santé. Ces données sont consultables pour chaque établissement accrédité sur le site internet de l’anaes (www.anaes.fr).

Dans le cadre du programme national de surveillance des infections nosocomiales, les données recueillies par le réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (RAISIN) fourniront des indicateurs de résultats permettant d’évaluer l’impact de la politique nationale de lutte contre les infections nosocomiales.

L’évaluation du dispositif sera également renforcée avec le développement d’une politique nationale d’audits de l’application des recommandations de bonne pratique d’hygiène.

Information du public et information individuelle des personnes

Le ministère délégué à la santé mène une politique active pour améliorer l’information du public et des usagers du système de soin dans le domaine des infections nosocomiales.

En ce qui concerne l’information générale du public et des usagers, les établissements de santé sont tenus de renseigner le public sur la lutte contre les infections nosocomiales à travers d’une part, le livret d’accueil remis au patient hospitalisé et, d’autre part, le rapport annuel d’activité de lutte contre les infections nosocomiales qui est accessible au public. Des représentants des usagers participent au moins à la séance du CLIN au cours de laquelle sont présentés les bilans et programmes d’actions de l’établissement.

Depuis le début de l’année 1999, la rubrique "Infections nosocomiales" du site Internet du Ministère de l’emploi et de la solidarité permet de faire connaître les différentes actions menées et documents produits sur ce thème.

Un groupe de travail du Comité Technique National des Infections Nosocomiales (CTIN) associant professionnels de santé, usager, journaliste et juriste mène une réflexion visant à faire des propositions pour un programme de communication vers les usagers, et d’incitation à la transparence des hôpitaux sur les taux d’infections nosocomiales.

La circulaire n°645 du 29 décembre 2000 relative à l’organisation de la lutte contre les infections nosocomiales a indiqué la nécessité d’une information individualisée des patients sur les mesures de prévention qui leur sont applicables, et lorsqu’ils ont été exposés à un risque d’infection nosocomiale, ainsi que la mention de cette information dans le dossier du patient.

La circulaire n°383 du 30 juillet 2001 relative au signalement des infections nosocomiales prévoit les situations d’information des patients. L’information est systématique, au moyen du livret d’accueil remis au patient hospitalisé. L’information est aussi individuelle, pour toute personne ayant contracté une infection nosocomiale, que celle-ci soit soumise ou non à signalement, et pour toute personne ayant pu être exposée à un risque infectieux à l’occasion de sa prise en charge. Cette information doit figurer dans le dossier du patient.

D’une manière plus générale, la loi " Droits des malades et qualité du système de santé " prévoit l’obligation d’information des personnes concernant les conséquences des investigations, des traitements, ou des actions de prévention qui leur sont proposés.

[1] Le NNISS est un score évaluant le risque d’acquisition d’une infection du site opératoire combinant trois facteurs de risque : la durée de l’intervention, l’état général du patient (score ASA : un patient en bonne santé a un score ASA pré-anesthésique de 1 alors qu’un patient sur le point de décéder a un score de 5), et la classe de contamination de l’intervention (une intervention en chirurgie propre sera classée I et ne présente évidemment pas les mêmes risques d’infection qu’une intervention sur une plaie souillée, ou viscères perforés qui sera de classe dite IV),.. L’index de risque NNIS est la somme des cotations de ces trois facteurs et varie de 0 à 3