Bulletin Officiel n°99/17

Références :
Date d'application : immédiate ;
Convention générale franco-algérienne de sécurité sociale du 1er octobre 1980 ;
Arrangement administratif général du 28 octobre 1981 relatif aux modalités d'application de la convention générale entre la France et l'Algérie sur la sécurité sociale du 1er octobre 1980.
Textes modifiés : arrangement administratif général du 28 octobre 1981 relatif aux modalités d'application de la convention générale entre la France et l'Algérie sur la sécurité sociale du 1er octobre 1980.

La ministre de l'emploi et de la solidarité à Monsieur le directeur de la Caisse nationale d'assurance maladie ; Monsieur le directeur de la Caisse nationale d'assurance vieillesse ; Monsieur le directeur de la Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines ; Monsieur le directeur de la Caisse nationale d'allocations familiales ; Madame le directeur du Centre de sécurité sociale des travailleurs migrants ; Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales, direction régionale de la sécurité sociale des Antilles-Guyane, direction départementale de sécurité sociale de la Réunion)
I. - Au cours de la dernière commission mixte franco-algérienne de sécurité sociale qui s'est renue à Paris du 9 au 12 mars 1999, les autorités compétentes françaises et algériennes ont procédé à diverses modifications de l'arrangement administratif général du 28 octobre 1981 relatif aux modalités d'application de la convention générale entre la France et l'Algérie sur la sécurité sociale du 1er octobre 1980.
Les modifications en cause visent à actualiser la rédaction de la procédure à suivre concernant le détachement et à désigner le centre de sécurité sociale des travailleurs migrants comme institution compétente, en lieu et place des directions régionales des affaires sanitaires et sociales et des services régionaux de l'inspection du travail agricole, pour la délivrance de l'autorisation des prolongations de détachement (cf. à ce sujet circulaire DSS/DAEI/97 n° 723 du 17 novembre 1997).
Par ailleurs, cet arrangement administratif complémentaire actualise certaines dispositions devenues obsolètes dans l'arrangement administratif général concernant les prestations familiales servies aux travailleurs détachés, ainsi que les formulaires SE 352-13 et SE 352-14 (instruction d'une demande de pension de vieillesse ou de survivant).

Pour la ministre et par délégation :
Le directeur de la sécurité sociale,
R. Briet
ANNEXE VI

ARRANGEMENT ADMINISTRATIF COMPLÉMENTAIRE N° 7 MODIFIANT L'ARRANGEMENT ADMINISTRATIF GÉNÉRAL DU 28 OCTOBRE 1981 RELATIF AUX MODALITÉS D'APPLICATION DE LA CONVENTION GÉNÉRALE ENTRE LA FRANCE ET L'ALGÉRIE SUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DU 1ER OCTOBRE 1980
Conformément à l'article 56 de la Convention générale sur la sécurité sociale franco-algérienne signée le 1er octobre 1980, les autorités administratives compétentes des deux pays, telles que définies par l'article 55 de ladite Convention et représentées par :

M. Rey (Jean-Louis), chef de la division des affaires européennes et internationales de sécurité sociale à la direction de la sécurité sociale au ministère de l'emploi et de la solidarité ;
M. Ranvier (Louis), chargé des questions internationales de sécurité sociale à la direction des exploitations, de la politique sociale et de l'emploi au ministère de l'agriculture et de la pêche ;

M. Idri (Mohamed), directeur de la sécurité sociale, au ministère du travail, de la protection sociale et de la formation professionnelle,
ont arrêté d'un commun accord les dispositions suivantes modifiant l'arrangement administratif du 28 octobre 1981 relatif aux modalités d'application de la Convention générale.

L'article 6 de l'arrangement administratif général est remplacé par l'article suivant :

« 1. Dans le cas visé à l'article 6 (paragraphe 1er, a) de la Convention générale, les organismes de la Partie dont la législation demeure applicable, qui sont désignés ci-dessous, établissent, sur requête de l'employeur, un certificat individuel d'assujettissement, dont le modèle est annexé au présent arrangement administratif (formulaire SE 352-01), attestant que le travailleur intéressé demeure soumis à la législation du pays de travail habituel.
« Le certificat est émis :
« a) En ce qui concerne la législation française :
« - par la caisse primaire d'assurance maladie pour les assurés du régime général ;
« - par la caisse autonome de sécurité sociale dans les mines pour les assurés du régime minier ;
« - par la caisse de mutualité sociale agricole pour les assurés du régime agricole ;
« - par l'établissement national des invalides de la marine pour les assurés du régime des marins.
« b) En ce qui concerne la législation algérienne :
« - par la caisse nationale des assurances sociales, des accidents du travail et maladies professionnelles des travailleurs salariés (CNAS). »

L'article 7 de l'arrangement administratif général est remplacé par l'article suivant :

« 1. Si la durée du détachement doit se prolonger au-delà de la période de trois ans fixée à l'article 6, paragraphe 1 a) de la Convention générale, l'accord prévu au b dudit article doit être demandé, avant l'expiration de la période initiale de trois ans, par l'employeur :
« a) En ce qui concerne la demande de maintien à la législation française :
« - au directeur du centre de sécurité sociale des travailleurs migrants pour les assurés du régime général, du régime des salariés agricoles, du régime des mines et du régime des marins ;
« b) En ce qui concerne la demande de maintien à la législation algérienne :
« - caisse nationale des assurances sociales, des accidents du travail et maladies professionnelles des travailleurs salariés (CNAS).
« Une fois saisie d'une demande, l'autorité mentionnée à l'un des paragraphes a ou b du présent article prend l'attache de l'autorité mentionnée à l'autre paragraphe, pour obtenir l'accord prévu à l'article 6, paragraphe 1 b de la Convention générale qui autorise la dispense d'affiliation à la législation de l'autre territoire et qui ainsi permet le maintien à la seule législation du territoire de travail habituel.
« Dès lors que cet accord de dispense d'affiliation est obtenu, l'organisme, visé à l'article 6 a ou b du présent arrangement, qui a délivré le certificat d'assujettissement initial, en est informé et délivre un deuxième certificat à l'aide du même formulaire SE 352-01.
« 2. Dans le cas prévu à l'article 6, paragraphe 6, de la Convention générale, la procédure à suivre pour obtenir la dispense d'affiliation sur l'autre territoire est celle décrite au paragraphe 1 du présent article. »

Le certificat d'assujettissement (formulaire n° SE 352-01) annexé au présent arrangement remplace le certificat de détachement annexé à l'arrangement administratif général du 28 octobre 1981.

Le certificat de maintien exceptionnel au régime de sécurité sociale du pays d'affiliation (formulaire SE 352-02) annexé à l'arrangement administratif général du 28 octobre 1981 est supprimé.

Les formulaires SE 352-13 et SE 352-14 annexés au présent arrangement remplacent les formulaires portant le même numéro figurant en annexe à l'arrangement administratif général du 28 octobre 1981.

Les dispositions de l'article 98, paragraphe 2, alinéa 1, de l'arrangement administratif du 28 octobre 1981 relatif aux modalités d'application de la Convention générale, sont remplacées par le texte suivant :
« - du côté français, les allocations familiales et l'allocation pour jeune enfant servie jusqu'au 3e mois de l'enfant ; ».
Fait à Paris, en double exemplaire, le 12 mars 1999.

Pour les autorités compétentes
algériennes,
M. Idri
Pour les autorités compétentes
françaises,
J.-L. Rey
L. Ranvier
SÉCURITE
SOCIALE
CONVENTION GÉNÉRALE
ENTRE LA FRANCE ET L'ALGÉRIE
Formulaire
SE 352-01
CERTIFICAT D'ASSUJETTISSEMENT
(art. 6, § 1 a et b et § 6 de la convention. - Art. 6 et 7 de l'arrangement administratif)

Détachement initial (art. 6, § 1 a de la Convention).
Prolongation de détachement (art. 6, 1 b de la Convention.
Dérogation exceptionnelle (art. 6, § 6 de la Convention).
Dossier n° (1)
(1) Ce numéro ainsi que le numéro d'immatriculation doit être rappelé dans toute correspondance adressée par le travailleur détaché à l'organisme d'affiliation.

Nom Nom de jeune fille
Prénoms
Sexe : Masculin Féminin (1)
Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e) (1)
Date de naissance Lieu de naissance
Nationalité : Française Algérienne (1)
Adresse précise du travailleur :
dans le pays d'affiliation
dans le pays où il est détaché
Profession
Numéro d'immatriculation à la sécurité sociale :

Nom ou raison sociale :
Adresse :
Numéro d'immatriculation :
(1) Biffer la mention inutile.
L'employeur désigné ci-dessus a demandé que :
M.
soit détaché pour une période de ans et mois
à partir du (jour, mois, année)
jusqu'au (jour, mois, année) :
auprès de l'établissement ci-après désigné :
Nom ou raison sociale :
Adresse :
pour y effectuer le travail décrit ci-dessous :
L'institution d'affiliation ci-dessus désignée (désignation et adresse) :
atteste, par le présent certificat, que :
M.
- reste soumis à la législation de sécurité sociale de ce pays du au
dans le cadre de :
Détachement initial Prolongation de détachement (2)
Dérogation exceptionnelle (2)
(2) Références de l'accord donné par les autorités algériennes - fran-çaises (1) :
- a droit pour lui-même et ouvre droit pour les membres de sa famille qui l'accompagnent, au bénéfice des prestations des assurances maladie et maternité du pays où il est détaché pendant la durée de son détachement.
A, le

RENSEIGNEMENTS À L'USAGE DU TRAVAILLEUR DÉTACHÉ
A. - Durée du détachement initial

Trois ans au maximum, y compris la durée des congés (art. 6, paragraphe 1 a) de la convention.

Deux ans au maximum, y compris la durée des congés (art. 6, paragraphe 1 b) de la convention.

Pour obtenir le bénéfice des prestations en nature pour lui-même et pour les membres de sa famille qui l'accompagnent, le travailleur a le choix entre deux formules (art. 15-3e alinéa de la convention et art. 19 et 20 de l'arrangement administratif général) :

Les prestations en espèces seront payées directement au travailleur par l'institution auprès de laquelle il reste affilié (art. 15, alinéa 2 de la convention).

En cas d'accident d'un travailleur français en détachement en Algérie, la victime ou son représentant doit en informer l'employeur par lettre recommandée (art. R. 441-1 et suivants du code de la sécurité sociale).
Les prestations de l'assurance accident du travail seront servies directement au travailleur par la caisse d'affiliation.

Les enfants du travailleur détaché qui l'accompagnent dans l'autre pays ouvrent droit aux prestations familiales prévues par la législation du pays d'affiliation du travailleur (art. 51, paragraphe 1 de la convention).
Ces prestations sont, au titre du régime français les allocations familiales et l'allocation au jeune enfant servie jusqu'aux 3 mois de l'enfant (art. 98, paragraphe 2 de l'arrangement administratif). Elles sont payées directement par la caisse compétente du pays d'origine (art. 51, paragraphe 2 de la convention et art. 93, paragraphe 3 de l'arrangement administratif).
L'attention du travailleur détaché est appelée sur l'obligation qui lui incombre aux termes de l'article 98, paragraphe 4 de l'arrangement administratif d'informer, soit directement, soit par l'intermédiaire de son employeur, sa caisse d'affiliation de tout changement survenu dans la situation de ses enfants susceptible de modifier le droit aux prestations familiales (modification du nombre des enfants, transfert de résidence des enfants).

1. Au cas où les membres de sa famille n'ont pas accompagné le travailleur à son départ dans l'autre pays, mais le rejoignent ultérieurement ou au cas où les membres de sa famille qui l'ont accompagné retournent dans leur pays d'origine, il appartiendra au travailleur détaché d'informer aussitôt son employeur de cette circonstance. L'employeur demandera sans délai à la caisse d'affiliation la délivrance d'un nouveau certificat d'assujettissement, se substituant au premier et mentionnant les membres de la famille qui ont rejoint le travailleur dans le pays de détachement ou qui l'on quitté.
2. Au cas où le travailleur, avant le terme de son détachement, regagnerait son pays d'origine, la caisse d'affiliation devrait être avisée immédiatement de ce retour, soit directement, soit par l'intermédiaire de l'employeur.

Instruction d'une demande de pension de vieillesse ou de survivant
(liquidation séparée par l'institution d'instruction)
(art. 27 et 34 de la convention ; art. 57 et 58 de l'arrangement administratif général)

1		Prestation demandée
1.1.		Pension vieillesse Pension de survivant (1)
1.2.		Date d'introduction de la demande :
1.3.		Date postérieure éventuellement fixée par le demandeur pour l'entrée en jouissance de la pension de vieillesse :
2		Identité du demandeur, en cas de demande de pension de vieillesse Identité de l'assuré décédé, en cas de demande de pension de survivant
2.1.		Nom : Prénoms : Nom de jeune fille :
2.2.		Date de naissance : Lieu de naissance :
2.3.		Nationalité : F A (1) Sexe : M F (1)
2.4.		Adresse :

2.5.		Situation de famille : Marié Célibataire Veuf Divorcé Séparé (1)
2.6.		Numéro du dossier : en France : , en Algérie :
2.7.		Numéro de la pension : en France , en Algérie :
2.8.		Numéro d'immatriculation : en France : , en Algérie :
		En cas de demande de pension de survivant :
2.9.		Date du décès :
2.10.		L'assuré était : Monogame Polygame (1) 2.10. Nombre d'épouses :
3		Renseignements complémentaires concernant l'assuré
3.1.		L'assuré, au moment du dépôt de la demande : Exerce encore N'exerce plus (1) d'activité salariée
3.2.		Le cas échéant, date de cessation de l'activité :
3.3.		L'assuré est (ou était s'il est décédé) n'est pas (ou n'était pas) (1) titulaire d'un pension ou d'une rente
3.4.		Le cas échéant, nature de la pension ou de la rente :
3.5.		Numéro de la pension ou de la rente : Date d'attribution :
3.6.		Montant trimestriel : F.F. D.A.
3.7.		Institution débitrice :
3.8.		L'assuré a besoin n'a pas besoin (1) de l'assistance constante d'une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie.
3.9.		Le cas échant, point de départ du besoin d'assistance :

5		Identité du demandeur, en cas de demande de pension de vieillesse Identité de l'assuré survivant, en cas de demande de pension de survivant
5.1.		Nom : Prénoms : Nom de jeune fille :
2.2.		Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : F A (1)
5.3.		Adresse :

5.4.		Numéro du dossier : en France : , en Algérie :
5.5.		Numéro d'immatriculation : en France , en Algérie :
5.6.		Date du mariage de l'assuré :
5.7.		Date du divorce (le cas échéant) : de la séparation (le cas échéant) :
5.8.		Date du remariage (le cas échéant) :
5.9.		Nom et prénoms du nouveau conjoint :
6		Renseignements complémentaires concernant le conjoint
6.1.		Le conjoint exerce n'exerce pas (1) un activité salariée
6.2.		Le cas échéant, montant des salaires perçus au cours :
		- du trimestre précédant celui de la demande : F.F. D.A.
		- des quatre trimestres précédant celui de la demande : F.F. D.A.
6.3.		Le conjoint est n'est pas (1) titulaire d'une pension ou d'une rente
6.4.		Le cas échéant, nature de la pension ou de la rente :
6.5.		Numéro de la pension ou de la rente : Date d'attribution :
6.6.		Montant trimestriel : F.F. D.A.
6.7.		S'il s'agit d'une pension d'invalidité :
		Catégorie : à compter du :
6.8.		S'il s'agit d'une rente d'accident du travail :
		Taux : %, à compter du :
6.9.		S'il s'agit d'une pension de vieillesse au titre de l'inaptitude au travail :
		Date de la décision reconnaissant l'inaptitude :
		Date du point de départ de l'inaptitude :
6.10.		Le conjoint dispose ne dispose pas (1) d'autres ressources que des salaires (revenus d'une activité non salariée, revenus tirés de biens mobiliers ou immobiliers)
6.11.		Le cas échéant, nature des ressources :
6.12.		Montant trimestriel : F.F. D.A.
		Montant annuel : F.F. D.A.
6.13.		Le conjoint a besoin n'a pas besoin (1) de l'assistance constante d'une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie
6.14.		Le cas échéant, point de départ du besoin d'assistance :

7	Enfants
7.1. Enfants ayant avec l'assuré ou son conjoint un lien de filiation direct Nom	Prénoms	Date de naissance	Lien de filiation	Situation (2)
1
2
3
4
5
7.2. Enfants n'ayant pas avec l'assuré ou son conjoint un lien de filiation direct, mais ayant été à sa charge ou à celle de son conjoint Nom	Prénoms	Date de naissance	A charge de l'âge de... à l'âge de...	Situation (2)
1			ans à ans
2			ans à ans
3			ans à ans
4			ans à ans
5			ans à ans

8		Avis
8.1.		L'institution d'instruction désignée au cadre 9 avise l'institution compétente de l'autre pays qu'elle a procédé à la liquidation séparée de la prestation demandée compte tenu de la législation qu'elle applique
8.2.		Nature de la prestation :
8.3.		Montant de la prestation :
		Trimestriel : F.F. D.A. (1)
		Annuel : F.F. D.A. (1)
8.4.		Date d'effet de la prestation :
8.5.		Pièces jointes : - SE 352-15 - Attestation concernant la carrière d'assurance
		en France en Algérie (1)
		Double de la notification de la décision adressée au demandeur (1)
		Autres documents (1)

10		Avis
10.1.		L'institution compétente de l'autre pays désignée au cadre 11 avise l'institution d'instruction qu'elle a procédé à la :
		liquidation séparée
		liquidation par totalisation (1)
		de la prestation demandée, compte tenu de la législation qu'elle applique
10.2.		Nature de la prestation :
10.3.		Montant de la prestation :
		Trimestriel : F.F. D.A. (1)
		Annuel : F.F. D.A. (1)
10.4.		Date d'effet de la prestation :
10.5.		En cas de liquidation par totalisation, nombre total de périodes d'assurance et assimilées prises en compte :
		et valeur du coefficient de proratisation :
10.6.		Pièces jointes : - SE 352-15 - Attestation concernant la carrière d'assurance
		En France en Algérie (1)
		Double de la notification de la décision adressée au demandeur (1)
		Autres documents (1)

Le formulaire doit être rempli en caractère d'imprimerie, en utilisant les lignes réservées à cet effet.
Il est établi en double exemplaire par l'institution d'instruction, qui remplit la partie A et transmet les deux exemplaires du formulaire à l'institution compétente de l'autre pays.
Celle-ci, après avoir rempli la partie B, en renvoie un exemplaire à l'institution d'instruction et conserve le second par-devers elle.
Chaque institution notifie directement au demandeur la décision qu'elle a prise, en lui indiquant les voies et délais de recours. Un double de cette notification est adressé à l'autre institution.
Si la demande de pension est formulée à la suite du décès d'un assuré ayant plusieurs épouses, il convient d'établir autant de formulaires qu'il y a d'épouses survivantes.

Instruction d'une demande de pension de vieillesse ou de survivant
(liquidation séparée par l'institution d'instruction)
(art. 27 et 34 de la convention ; art. 59 et 60 de l'arrangement administratif général)

1	Prestation demandée
1.1.	Pension vieillesse Pension de survivant (1)
1.2.	Date d'introduction de la demande :
1.3.	Date postérieure éventuellement fixée par le demandeur pour l'entrée en jouissance de la pension de vieillesse :
2	Identité du demandeur, en cas de demande de pension de vieillesse Identité de l'assuré décédé, en cas de demande de pension de survivant
2.1.	Nom : Prénoms : Nom de jeune fille :
2.2.	Date de naissance : Lieu de naissance :
2.3.	Nationalité : F A (1) Sexe : M F (1)
2.4.	Adresse :

2.5.	Situation de famille : Marié Célibataire Veuf Divorcé Séparé (1)
2.6.	Numéro du dossier : en France : , en Algérie :
2.7.	Numéro de la pension : en France , en Algérie :
2.8.	Numéro d'immatriculation : en France : , en Algérie :
	En cas de demande de pension de survivant :
2.9.	Date du décès :
2.10.	L'assuré était : Monogame Polygame (1) 2.10. Nombre d'épouses :
3	Renseignements complémentaires concernant l'assuré
3.1.	L'assuré, au moment du dépôt de la demande : Exerce encore N'exerce plus (1) d'activité salariée
3.2.	Le cas échéant, date de cessation de l'activité :
3.3.	L'assuré est (ou était s'il est décédé) n'est pas (ou n'était pas) (1) titulaire d'un pension ou d'une rente
3.4.	Le cas échéant, nature de la pension ou de la rente :
3.5.	Numéro de la pension ou de la rente : Date d'attribution :
3.6.	Montant trimestriel : F.F. D.A.
3.7.	Institution débitrice :
3.8.	L'assuré a besoin n'a pas besoin (1) de l'assistance constante d'une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie.
3.9.	Le cas échant, point de départ du besoin d'assistance :
4	Renseignements concernant la carrière de l'assuré dans l'autre pays
Nom ou raison sociale de l'employeur		Adresse de l'employeur	Période d'emploi	Profession
1			du au
			du au
2			du au
			du au
3			du au
			du au
4			du au
			du au
5			du au

5		Identité du conjoint du demandeur, en cas de demande de pension de vieillesse Identité du conjoint survivant, en cas de demande de pension de survivant
5.1.		Nom : Prénoms : Nom de jeune fille :
2.2.		Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : F A (1)
5.3.		Adresse :

5.4.		Numéro du dossier : en France : , en Algérie :
5.5.		Numéro d'immatriculation : en France , en Algérie :
5.6.		Date du mariage de l'assuré :
5.7.		Date du divorce (le cas échéant) : de la séparation (le cas échéant) :
5.0.		Date du remariage (le cas échéant) :
5.9.		Nom et prénoms du nouveau conjoint :
6		Renseignements complémentaires concernant le conjoint
6.1.		Le conjoint exerce n'exerce pas (1) une activité salariée
6.2.		Le cas échéant, montant des salaires perçus au cours :
		- du trimestre précédant celui de la demande : F.F. D.A.
		- des quatre trimestres précédant celui de la demande : F.F. D.A.
6.3.		Le conjoint est n'est pas (1) titulaire d'une pension ou d'une rente
6.4.		Le cas échéant, nature de la pension ou de la rente :
6.5.		Numéro de la pension ou de la rente : Date d'attribution :
6.6.		Montant trimestriel : F.F. D.A.
6.7.		S'il s'agit d'une pension d'invalidité :
		Catégorie : à compter du :
6.8.		S'il s'agit d'une rente d'accident du travail :
		Taux : %, à compter du :
6.9.		S'il s'agit d'une pension de vieillesse au titre de l'inaptitude au travail :
		Date de la décision reconnaissant l'inaptitude :
		Date du point de départ de l'inaptitude :
6.10.		Le conjoint dispose ne dispose pas (1) d'autres ressources que des salaires (revenus d'une activité non salariée, revenus tirés de biens mobiliers ou immobiliers)
6.11.		Le cas échéant, nature des ressources :
6.12.		Montant trimestriel : F.F. D.A.
		Montant annuel : F.F. D.A.
6.13.		Le conjoint a besoin n'a pas besoin (1) de l'assistance constante d'une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie
6.14.		Le cas échéant, point de départ du besoin d'assistance :

7	Enfants
7.1. Enfants ayant avec l'assuré ou son conjoint un lien de filiation direct Nom	Prénoms	Date de naissance	Lien de filiation	Situation (2)
1
2
3
4
5
7.2. Enfants n'ayant pas avec l'assuré ou son conjoint un lien de filiation direct, mais ayant été à sa charge ou à celle de son conjoint Nom	Prénoms	Date de naissance	A charge de l'âge de... à l'âge de...	Situation (2)
1			ans à ans
2			ans à ans
3			ans à ans
4			ans à ans
5			ans à ans

8		Avis
8.1.		L'institution d'instruction désignée au cadre 9 avise l'institution compétente de l'autre pays :
8.2.		- qu'elle n'a pas pu procéder à la liquidation séparée de la prestation demandée (droits non ouverts),
8.3.		- qu'elle procédera à la liquidation par totalisation de la prestation demandée dès qu'elle aura connaissance de la carrière d'assurance accomplie par l'assuré dans l'autre pays
8.4.		Pièces jointes : - SE 352-15 - Attestation concernant la carrière d'assurance
		en France en Algérie (1)
		Double de la notification de la décision adressée au demandeur (1)
		Autres documents (1)

10		Avis
10.1.		L'institution compétente de l'autre pays, désignée au cadre 11 avise l'institution d'instruction qu'elle a procédé à la :
		liquidation séparée
		liquidation par totalisation (1)
		de la prestation demandée, compte tenu de la législation qu'elle applique
10.2.		Nature de la prestation :
10.3.		Montant de la prestatio :
		Trimestriel : F.F. D.A. (1)
		Annuel : F.F. D.A. (1)
10.4.		Date d'effet de la prestation :
10.5.		En cas de liquidation par totalisation, nombre total de périodes d'assurance et assimilées prises en compte :
		et valeur du coefficient de proratisation :
10.6.		Pièces jointes : - SE 352-15 - Attestation concernant la carrière d'assurance
		En France en Algérie (1)
		Double de la notification de la décision adressée au demandeur (1)
		Autres documents (1)

Le formulaire doit être rempli en caractère d'imprimerie, en utilisant les lignes réservée à cet effet.
Il est établi en double exemplaire par l'institution d'instruction qui remplit la partie A et transmet les deux exemplaires du formulaire à l'institution compétente de l'autre pays.
Celle-ci, après avoir rempli la partie B, en renvoie un exemplaire à l'institution d'instruction et conserve le second par devers elle.
Chaque institution notifie directement au demandeur la décision qu'elle a prise, en lui indiquant les voies et délais de recours. Un double de cette notification est adressé à l'autre institution.
Si la demande de pension est formulée à la suite du décès d'un assuré ayant plusieurs épouses, il convient d'établir autant de formulaires qu'il y a d'épouses survivantes.

9		Institution d'instruction
9.1.		Dénomination :
9.2.		Adresse :

9.3.		Cachet :9.4. Date :
		Cachet :9.5. Signature :

11		Institution compétente de l'autre pays
11.1.		Dénomination :
11.2.		Adresse :

11.3.		Cachet :11.4. Date :
		Cachet :11.5. Signature : (1) Mettre une croix dans la case qui suit l'indication appropriée. (2) Indiquer si l'enfant est scolarisé, étudiant, apprenti, infirme, etc.

9		Institution d'instruction
9.1.		Dénomination :
9.2.		Adresse :

9.3.		Cachet :9.4. Date :
		Cachet :9.5. Signature :

11		Institution compétente de l'autre pays
11.1.		Dénomination :
11.2.		Adresse :

11.3.		Cachet :11.4. Date :
		Cachet :11.5. Signature : (1) Mettre une croix dans la case qui suit l'indication appropriée. (2) Indiquer si l'enfant est scolarisé, étudiant, apprenti, infirme, etc.