Bulletin Officiel n°2004-50

Références :
Articles L. 1311-1 à 1312-2 du code de santé publique ;
Loi n° 2003-590 du 2 juillet 2003 Urbanisme et habitat, article 81 ;
Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique ;
Règlement sanitaire départemental type établi par la circulaire du 9 août 1978, titre II ;
Circulaire DGS/PGE/1.B n° 274 du 19 mars 1985 relative à l'enquête annuelle sur les intoxications oxycarbonées et les circulaires qui lui sont rattachées ;
Circulaire n° DAGPB/MSD/MISSION ARTT/SRH/2002/625 du 23 décembre 2002 relative à la gestion des situations exceptionnelles et astreintes pour les personnels techniques et administratifs des directions départementales et régionales des affaires sanitaires et sociales ;
Circulaire DGS/SD 7 C n° 623 du 24 décembre 2003 relative à l'expérimentation de la surveillance des intoxications au monoxyde de carbone et aux mesures à mettre en oeuvre ;
Circulaire DDSC/DGS du 12 octobre 2004 relative à la campagne 2004-2005 de prévention et d'information sur le risque d'intoxication au monoxyde de carbone.
Textes abrogés : circulaire DGS/PGE/1 B n° 274 du 19 mars 1985 relative à l'enquête nationale sur les intoxications oxycarbonées.
Pièces jointes :
L'avis du CSHPF du 12 décembre 2002 relatif à la surveillance des intoxications par le monoxyde de carbone (publié au Bulletin officiel n° 2003-12 du 17 au 23 mars 2003) ;
Le modèle de lettre d'information aux personnes concernées ;
Les formulaires A à E composant le dossier déclaratif ;
Un bilan de l'enquête nationale sur les intoxications au CO pour l'année 2002 : principaux résultats.

Le ministre de l'intérieur, de la sécurité intérieure et des libertés locales, le ministre de la santé et de la protection sociale à Mesdames et Messieurs les préfets de région (cabinet, directions régionales des affaires sanitaires et sociales) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (cabinet, directions départementales des affaires sanitaires et sociales) ; Monsieur le préfet de police (cabinet) ; Mesdames et Messieurs les directeurs des services communaux d'hygiène et de santé L'intoxication par le monoxyde de carbone est la première cause de mortalité par toxique en France. Ce gaz incolore et inodore agit de manière insidieuse, ce qui rend d'autant plus difficile la lutte contre cette intoxication.
L'ampleur réelle de l'incidence annuelle en France des cas d'intoxications oxycarbonées reste mal connue. Les données de mortalité fournies depuis dix ans par l'INSERM révèlent que deux cents personnes meurent en moyenne chaque année en France d'intoxication oxycarbonée, dans un contexte domestique ou professionnel (c'est-à-dire en dehors des suicides et des incendies). L'enquête menée par la DGS en 2002 indique que le nombre des intoxications reste important ; en 2002, ce nombre a été de 1 332 hospitalisations et de 2 017 personnes exposées toutes susceptibles de développer, à court ou moyen terme, dans une proportion de 40 % des cas, des troubles neuro-psychologiques. Dans 24 % des cas, les intoxiqués sont des enfants de moins de quinze ans.
Toutes les données disponibles de mortalité (données INSERM issues des certificats médicaux de décès) ou de morbidité (données PMSI, enquête annuelle DGS, enquêtes locales, enquêtes des centres antipoison) sont issues de dispositifs peu sensibles et ont donc plutôt tendance à sous-estimer l'ampleur du problème. Cela s'explique en partie par le caractère insidieux et progressif des signes qui retarde la perception d'un état pathologique par le patient et qui rend difficile le diagnostic pour les médecins (30 % des patients traités à l'oxygène hyperbare s'avèrent avoir présenté des signes cliniques qui auraient pu alerter un professionnel dans les mois précédant l'hospitalisation). En outre, la définition des cas varie d'un dispositif à l'autre, selon les sources de données.
C'est pourquoi le Gouvernement a souhaité mettre l'accent sur les moyens nécessaires à une diminution du nombre de décès et d'hospitalisations dus au monoxyde de carbone. Sur la base des objectifs de la loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004, le plan national santé-environnement (PNSE), adopté en juin dernier, prévoit une réduction de 30 % de la mortalité par intoxication oxycarbonée à l'horizon 2008 reposant sur trois axes d'actions : la mise en place d'un nouveau dispositif de surveillance, un renforcement de la réglementation et des campagnes de prévention et d'information du public.
Sans attendre l'élaboration du PNSE, la direction générale de la santé (DGS) a donc décidé de réformer le système déclaratif des intoxications qui reposait jusqu'ici sur la circulaire du 19 mars 1985. En mai 2001, une mission a été confiée à un groupe de travail du Conseil supérieur d'hygiène publique de France (CSHPF) afin d'élaborer un nouveau dispositif de surveillance des intoxications oxycarbonées. Ce groupe a élaboré un rapport qui a été approuvé par le CSHPF par avis du 12 décembre 2002 (voir pièces jointes).
Le rapport du CSHPF prévoit non seulement le signalement des intoxications avérées ou soupçonnées, mais aussi le signalement des situations à risque d'exposition au monoxyde de carbone donc de danger potentiel. Le repérage des situations à risque est en effet important pour la prévention des intoxications, notamment des récidives. Cependant, des réunions préparatoires ont conclu à limiter, dans un premier temps, la surveillance aux intoxications avérées ou soupçonnées, la surveillance des situations à risque nécessitant au préalable la mise en place d'un groupe de travail national en vue de l'établissement des mesures et procédures nécessaires au dépistage du danger d'exposition. En fonction des conclusions de ce groupe de travail, la surveillance des situations à risque sera également expérimentée puis généralisée au plan national.
Un nouveau dispositif de surveillance des intoxications au monoxyde de carbone est actuellement expérimenté dans deux régions pilotes, l'Aquitaine et les Pays de la Loire. Cette expérimentation a débuté au 1er janvier 2004 et se poursuit jusqu'au 31 décembre 2004.
Ce nouveau dispositif est destiné à être généralisé. En raison du fort investissement et du travail efficace des deux régions pilotes, une première évaluation de l'expérimentation a permis d'apporter des modifications à ce nouveau système (notamment au niveau de l'organisation du système et des formulaires d'enquête). Il convient de noter que le nouveau système est susceptible de nouvelles évolutions, lorsque l'expérimentation en cours dans les deux régions pilotes sera achevée, en 2005 à la suite d'une évaluation portant sur l'ensemble de l'année 2004.
L'objet de la présente circulaire est donc de décrire ce nouveau dispositif de surveillance des intoxications par le monoxyde de carbone et de préciser le rôle des différents acteurs, ce nouveau système devant être mis en oeuvre à compter du 1er janvier 2005. Ce système remplace celui fixé dans la circulaire du 19 mars 1985 précitée qui est abrogée.
Le dispositif décrit dans la présente circulaire a pour but :
- l'information à visée préventive immédiate : afin d'isoler la personne intoxiquée de la source de monoxyde de carbone et prévenir les récidives par la gestion du risque dans l'habitat (enquête, travaux...) ;
- l'information à visée épidémiologique : afin de calculer au niveau local et national l'incidence des intoxications et évaluer la nature des situations d'exposition dans le but de concevoir des mesures collectives de santé publique.
Il consiste à ce que toute personne ayant connaissance d'un cas avéré ou soupçonné d'intoxication oxycarbonée informe la direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS) ou le service communal d'hygiène et de santé (SCHS) ou le centre antipoison (CAP).
La DDASS est chargée de recenser toutes ces situations quelle que soit la cause de l'intoxication : domestique ou professionnelle, véhicule, suicide ou incendie.
La DDASS (MISP) ou le CAP devront déclencher l'enquête médicale sur la prise en charge des victimes (les régions décideront de l'organisation de ce système).
La DDASS (SSE) ou le SCHS réaliseront l'enquête environnementale ; celle-ci ne concernera que les situations pour lesquelles une cause environnementale est établie (incendies, suicides et milieux professionnels exclus).
Les données recueillies seront saisies par les SSE et les SCHS (enquêtes environnementales) et par le MISP et le CAP (enquêtes médicales) au moyen d'une application informatique accessible par Internet ; un mot de passe sera attribué par l'institut de veille sanitaire (InVS) à chaque usager pour accéder à l'application.
Il convient de noter les cas particuliers des départements de Paris, des Hauts-de-Seine, de la Seine-Saint-Denis et du Val-de-Marne. En effet, pour ces départements, le laboratoire central de la préfecture de police procède aux enquêtes environnementales dans les cas d'intoxications professionnelles ou domestiques (incendies et suicides exclus).
L'ensemble des données environnementales et médicales enregistrées dans la base de données nationale fera par la suite l'objet d'une exploitation épidémiologique par l'InVS.
Outre les services précités (DDASS, SCHS et CAP), les cellules interrégionales d'épidémiologie d'intervention (CIRE), les centres hospitaliers et les services départementaux d'incendie et de secours (SDIS) sont particulièrement concernés par ce nouveau dispositif. Les services de médecine légale seront également associés afin d'affiner le taux de létalité.
Ces acteurs seront regroupés dans un groupe de travail régional chargé du suivi de la lutte contre les intoxications oxycarbonées et du suivi de la mise en place du présent dispositif de surveillance. Ce groupe régional animera le réseau des partenaires locaux impliqués dans la prévention des intoxications oxycarbonées. La présidence de ce groupe de travail sera assurée par le directeur de la DRASS ou son représentant, son secrétariat sera assuré par le service santé-environnement de la DRASS.
Des groupes de travail départementaux pourront être mis en place pour l'organisation locale du nouveau système. Ils seront animés par la DDASS.
Le groupe de travail national « intoxications oxycarbonées » du CSHPF, créé par arrêté ministériel du 9 juin 2004, est quant à lui chargé de coordonner la lutte contre les intoxications oxycarbonées et d'appuyer techniquement les groupes de travail régionaux.
La mise en place du système de surveillance devra comporter une action de niveau national de sensibilisation et de mobilisation des relais et partenaires. L'information et la communication avec les partenaires locaux seront effectuées par les acteurs de la lutte contre les intoxications oxycarbonées au plan local.
Par ailleurs, au niveau national, la campagne interministérielle de prévention et d'information sur les intoxications oxycarbonées devrait permettre de sensibiliser les différents acteurs du système.
De manière à faciliter la mise en place de ce nouveau système de surveillance, nous vous demandons de désigner un représentant dans chaque région qui assurera la coordination entre le niveau national (DGS - InVS) et le niveau local (DDASS - CAP - SCHS). Nous vous remercions de bien vouloir transmettre à la DGS ainsi qu'à l'InVS, le nom de ce correspondant.
Vous trouverez un schéma descriptif et des fiches explicatives joints à la présente circulaire, et en annexe :
- l'avis du CSHPF du 12 décembre 2002 relatif à la surveillance des intoxications par le monoxyde de carbone (publié au Bulletin officiel n° 2003-12 du 17 au 23 mars 2003) ;
- le modèle de lettre d'information aux personnes concernées ;
- les formulaires A à E composant le dossier déclaratif ;
- un bilan de l'enquête nationale sur les intoxications oxycarbonées pour l'année 2002 : principaux résultats.
Pour les départements de Paris, des Hauts-de-Seine, de la Seine-St-Denis et du Val-de-Marne, les fiches explicatives jointes à la présente circulaire devront être adaptées pour tenir compte du rôle du laboratoire central de la préfecture de police.
Vous voudrez bien nous faire part des difficultés que vous aurez rencontrées dans l'application de ce nouveau dispositif.

Le directeur de la défense
et de la sécurité civiles,
haut fonctionnaire de défense,
C. De Lavernée

A. - Lexique des sigles employés
B. - Schéma du dispositif de surveillance des intoxications oxycarbonées
C. - Fiches explicatives
Organisation du dispositif :
Fiche I. - Le groupe de travail national « Intoxications oxycarbonées »
Fiche II. - Le groupe de travail régional « Intoxications oxycarbonées »
Fiche III. - La déclaration à l'Autorité sanitaire
Fiche IV. - Enquête environnementale
Fiche V. - Enquête médicale
Fiche VI. - Transmission du dossier déclaratif clos et validé aux organismes de traitement de l'information
Fiche VII. - Exploitation épidémiologique
Eléments de documentation :
Fiche VIII. - L'intoxication par le monoxyde de carbone
Fiche IX. - L'épidémiologie des intoxications oxycarbonées
Fiche X. - Définition de l'intoxication au monoxyde de carbone en vue du traitement

AFSSE : Agence française de sécurité sanitaire environnementale
ANAH : Agence nationale pour l'amélioration de l'habitat
CAP : Centre antipoison
CIRE : Cellule interrégionale d'épidémiologie d'intervention
CSHPF : Conseil supérieur d'hygiène publique de France
CSTB : Centre scientifique et technique du bâtiment
CNAM : Caisse nationale d'assurance maladie
CODAMUPSTS : Comité départemental de l'aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires
DDASS : Direction départementale des affaires sanitaires et sociales
DDE : Direction départementale de l'équipement
DDSC : Direction de la défense et de la sécurité civiles
DGS : Direction générale de la santé
DRASS : Direction régionale des affaires sanitaires et sociales
IGS : Ingénieur du génie sanitaire
INSERM : Institut national de la santé et de la recherche médicale
InVS : Institut de veille sanitaire
IRML : Institut régional de médecine légale
LCPP : Laboratoire central de la préfecture de police
MISP : Médecin inspecteur de santé publique
ORS : Observatoire régional de la santé
PMSI : Programme médicalisé des systèmes d'information
SCHS : Service communal d'hygiène et de santé
SDIS : Service départemental d'incendie et de secours
SSE : Service santé environnement de la DDASS

ACTIONS	ACTEURS
Déclaration		- Médecins - Services hospitaliers - Laboratoires d'analyse biologique - Services d'incendie et de secours - Chauffagistes - Travailleurs sociaux - Autres

Réception des appels		- DDASS - SCHS - CAP

Répartition des tâches
T 1 : enquête environnementale	T 2 : enquête médicale




Enquête environnementale (T 1)		- SCHS - DDASS (SSE)	- vérification de la suppression du danger


Enquête médicale (T 2)		- DDASS (MISP)	- avec (notamment
		- CAP	services d'urgences, SDIS)





Clôture du dossier déclaratif		- DDASS (SSE) - SCHS

Exploitation épidémiologique (E 1 : exploitation nationale, E 2 : exploitation locale)
Exploitation nationale (E 1)		- InVS
Exploitation locale (E 2)		- Organisme désigné par le groupe régional
Suivi du fonctionnement du dispositif de surveillance		- Groupes de travail national « intoxications oxycarbonées » - Groupe de travail régionaux « intoxications oxycarbonées » - Groupes de travail départementaux
Organisation de la lutte contre les intoxications oxycarbonées		- Groupe de travail national « intoxications oxycarbonées » - Groupes de travail régionaux « intoxications oxycarbonées » - Groupes de travail départementaux

C. - Fiches explicatives « organisation du dispositif »
Fiche n° I
Le groupe de travail national « intoxications oxycarbonées »

Un groupe de travail permanent au sein de la section des milieux de vie du Conseil supérieur d'hygiène publique de France a été créé par arrêté ministériel du 9 juin 2004.

Le groupe de travail national sera composé des représentants des administrations, notamment des ministères chargés de la santé, de l'intérieur, de l'équipement, et de l'industrie, des institutions et structures concernées, de membres qualifiés de structures et d'administrations déconcentrées (DRASS, DDASS, SCHS, CIRE, CAP...), d'experts des domaines relatifs aux intoxications oxycarbonées (médecins, toxicologues, ingénieurs).

Le groupe de travail est chargé, au niveau national, d'élaborer et de mettre en place les mesures destinées à lutter contre les intoxications oxycarbonées, notamment de :

Il est créé, au niveau de la région, un groupe de travail régional « Intoxications oxycarbonées », composé notamment des institutions, professionnels et personnalités qualifiées, oeuvrant dans les domaines de la santé publique, de l'intoxication oxycarbonée et de l'habitat insalubre (DDASS, SCHS, SDIS, CAP, CIRE, ORS, CRAM, CAF, DDE, ANAH, IRML, CODAMUPSTS...). La présidence de ce groupe de travail est assurée par le directeur de la DRASS ou son représentant, son secrétariat est assuré par le service « santé-environnement » de la DRASS.
Ce groupe de travail a pour missions le suivi du système de surveillance et la lutte contre les intoxications oxycarbonées au niveau régional.

II.2. Suivi de la lutte contre les intoxications oxycarbonées
dans les départements de son ressort

La déclaration à la DDASS doit être effectuée pour les cas d'intoxication avérés ou soupçonnés et quelle que soit la cause de l'intoxication : domestique ou professionnelle, véhicule, suicide, incendie. En effet, l'enquête médicale menée par les MISPS ou les CAP, portant sur la prise en charge des victimes, devra être déclenchée pour tous les cas d'intoxication par le CO. L'enquête environnementale sur le lieu de l'intoxication ne concernera quant à elle que les situations pour lesquelles une cause environnementale est établie (incendies, suicides et milieux professionnels exclus).

Tout cas avéré ou soupçonné d'intoxication par le monoxyde de carbone doit être déclaré à la DDASS du département, ou au SCHS de la commune, où l'évènement a été relevé.
Chaque DDASS peut organiser avec le Centre antipoison dont elle relève, une garde conjointe de réception des appels selon des modalités qui seront fixées par convention préfecture-hôpital de rattachement du CAP, et visées par le CODAMUPSTS du département, en sachant que le CAP n'a pas les possibilités de déclencher l'enquête environnementale sur le lieu de l'intoxication.
Il est rappelé que toute DDASS est tenue à la permanence de l'écoute des déclarants par la circulaire n° DAGPB/MSD/MISSION ARTT/SRH/2002/625 du 23 décembre 2002 relative à la gestion des situations exceptionnelles et astreintes pour les personnels techniques et administratifs des directions départementales et régionales des affaires sanitaires et sociales. Toute DDASS doit pouvoir, à tout moment, en cas de danger imminent, prendre contact avec les services départementaux d'incendie et de secours (SDIS).
Les particuliers, structures, institutions et organismes suivants doivent, dans la mesure du possible, être informés des situations à déclarer et de l'organisation du recueil de la déclaration mise en place dans leur département :
1. Les laboratoires d'analyse biologique et les services d'analyse d'établissements publics ou privés qui ont porté le diagnostic d'intoxication oxycarbonée sur échantillon sanguin ou échantillon d'air expiré.
2. Tous les services hospitaliers, publics ou privés, qu'ils soient ou non service d'aide médicale d'urgence (SAMU), services mobiles d'urgence et de réanimation (SMUR), qui ont suspecté un cas d'intoxication au monoxyde de carbone, quelle qu'en soit la gravité.
3. Les SDIS dès constatation de décès dans un contexte évocateur et devant tout cas clinique pouvant correspondre à une intoxication au monoxyde de carbone.
1. Les praticiens de ville (omnipraticiens ou spécialistes, comme les pédiatres ou les urgentistes de ville).
2. Les praticiens, docteurs en médecine ou pharmaciens, organisés en réseaux.
1. Les assistantes sociales des services sociaux, municipaux, départementaux ou spécialisés.
2. Les membres des équipes médicales travaillant dans la santé publique (protection maternelle et infantile, médecine scolaire, médecine du travail, services médicaux des régimes de protection sociale, etc.).
3. Les professionnels de l'habitat (chauffagistes, gaziers, etc.).
Il est à noter que les campagnes annuelles d'information du public organisées au plan national par les ministères concernés ou au plan local, notamment en début de période de chauffe et à chaque alerte météorologique, devront rappeler la possibilité de signaler tout danger d'intoxication et les modalités de signalement aux services compétents.
Par ailleurs, dans la mesure du possible, il conviendra, au niveau de chaque préfecture de département, de prendre contact avec les procureurs de la république afin qu'ils signalent aux services santé environnement des DDASS les conclusions techniques de toute affaire d'intoxication au monoxyde de carbone.

Acteurs : DDASS, SCHS, CAP, CIRE, CODAMUPSTS, INVS, DGS.
En raison de la spécificité de chaque département vis à vis du risque d'intoxication au monoxyde de carbone et en raison de la nature propre de chaque organisation sanitaire départementale, le schéma du recueil de la déclaration de tout cas avéré ou soupçonné d'intoxication par le monoxyde de carbone est soumis pour avis au comité départemental de l'aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires (CODAMUPSTS).

Dans chaque département un numéro d'appel est diffusé pour permettre à tout déclarant de signaler toute suspicion d'intoxication due au monoxyde de carbone. Ce numéro doit permettre l'information du service santé environnement (SSE) de la DDASS, du service communal d'hygiène et de santé (SCHS) dans les municipalités qui en sont dotées ou du CAP. L'information faite autour de ce numéro devra bien préciser qu'il ne s'agit pas d'un service de secours d'urgence.
Le ou les numéros d'appel seront rappelés à chaque campagne annuelle nationale et locale en début de saison de chauffe ou à chaque alerte météorologique locale (vagues de froid).

Le service qui reçoit l'appel (DDASS, SCHS, CAP) recueille les données de base de l'affaire au moyen du formulaire « alerte » ci-annexé A. En cas de réception de l'appel par le MISP (DDASS) ou le CAP, le formulaire « alerte » doit être transmis immédiatement au SSE (ou au SCHS dans les municipalités qui en sont dotées). Le chef de service ou l'agent qui a reçu mission de son service (SSE de la DDASS ou SCHS) affecte à l'affaire un numéro d'enregistrement qui sera commun à tous les formulaires du dossier et saisit le formulaire « alerte » sur l'application informatique mise à sa disposition. Dans le cas où l'appel est reçu par le SSE de la DDASS ou le SCHS, il transmet au responsable de l'enquête médicale MISP ou CAP, une copie du formulaire A « alerte ».
Pour des raisons pratiques, lorsqu'aucune enquête environnementale n'est menée (suicides, incendies et intoxications en milieu professionnel), la création du dossier informatique, la saisie du formulaire A et la clôture du dossier seront réalisées par le MISP ou par le CAP.
Ce formulaire comporte notamment les données suivantes :
1. Dates de l'appel et de la constatation de la situation dangereuse.
2. Références du déclarant (non enregistrées dans la base informatique)
3. Localisation exacte de la situation dangereuse (indispensable dans la prévention des récidives d'intoxications oxycarbonées dans un même lieu)
4. Description générale de l'affaire : nombre de personnes concernées, gravité, hypothèses causales.
En présence de cas groupés en contexte public ou privé (lieux de fêtes, lieux de culte, hôtels, immeubles collectifs, etc.), l'information est portée directement à la connaissance du département des situations d'urgences sanitaires de la DGS dont le numéro de téléphone est le 01-40-56-57-84 et le courriel : dgs-alerte@sante.gouv.fr, selon les directives établies dans la procédure d'alerte DGS/Services déconcentrés/INVS/CIRE gestion DGS/SD5B n° 03/058 du 21 février 2003.

Acteurs : DDASS (SSE), SCHS, LCPP (pour Paris, Hauts-de-Seine, Seine-Saint-Denis et Val-de-Marne).
Le suivi par les SSE des DDASS ou les SCHS du dossier « causes de l'intoxication » se déroule en cinq temps :
1. L'enquête à domicile.
2. Le diagnostic.
3. La prescription de travaux ou mesures à réaliser.
4. Le constat de la réalisation des mesures.
5. La clôture du dossier « causes de l'intoxication » par vérification de la suppression du danger.
Les données sont recueillies par l'intermédiaire des formulaires déclaratifs annexés C (« formulaire analytique source »), D (« synthèse enquête »), E (« constat d'exécution des travaux ») qui sont saisis et validés par le SSE de la DDASS ou par le SCHS sur le support informatique prévu à cet effet.
Le recueil s'attache à faire la revue des points suivants :
Un volet descriptif :

Il peut être fait appel à des professionnels afin d'obtenir une expertise complémentaire.

Identité de l'enquêteur :
En dehors d'une information judiciaire, l'enquêteur est l'agent qui a été désigné par le service « Santé Environnement » de la DDASS ou par le SCHS dans les municipalités qui en sont dotées. Selon son organisation propre, la DDASS peut faire sous-traiter cette enquête sachant que le chef du service « Santé-Environnement » de la DDASS valide les conclusions de l'enquête environnementale.
Dans la mesure du possible, l'enquête doit être menée à plusieurs en présence du responsable des lieux : la DDASS ou le SCHS, ainsi qu'un fonctionnaire de police ou un membre des services départementaux d'incendie et de secours (SDIS).
Délai d'enquête :
L'enquête doit être réalisée, dans la mesure du possible, dans les meilleurs délais et le plus rapidement possible dans le cas où des occupants sont encore sur les lieux. L'enquêteur expose aux occupants les mesures immédiates à prendre ou se fait confirmer qu'elles ont été prises. Il s'assure en même temps que les services départementaux d'incendie et de secours ont été informés de l'affaire ou sont intervenus, et ce afin de coordonner les actions. Il est à noter la nécessité que le premier intervenant arrivé sur les lieux procède à la mise à l'arrêt des installations dangereuses (SDIS et SAMU).
Précautions immédiates à prendre avant d'entrer sur les lieux de l'enquête :
Des mesures immédiates de CO dans l'atmosphère doivent être pratiquées au moyen d'un carboxymètre d'air ambiant :

Dans la mesure du possible, une mesure du CO de l'air expiré des occupants est à pratiquer afin d'évaluer leur imprégnation sur 48 heures.
Recueil des informations :
Une lettre d'information (dont un modèle est proposé en pièce jointe à la présente circulaire) sera remise par l'enquêteur aux personnes concernées.
L'enquêteur utilisera les formulaires C et D ci-annexés pour procéder à l'examen des lieux.
Il peut être fait appel à des professionnels ou des experts afin qu'ils donnent leur avis ou pour confirmer certaines hypothèses (démontages d'appareils ou explorations de conduits).
Les résultats de l'enquête :
Quelque soit la procédure réglementaire utilisée, le propriétaire, le locataire et/ou l'occupant, selon la répartition des responsabilités, devront mettre en oeuvre des travaux éventuels nécessaires au rétablissement de la sécurité de l'installation (obligation de résultats).
Les propriétaires et les locataires seront informés, au besoin par le service social de la DDASS, des aides financières qui peuvent être mises à leur disposition (aides sociales d'Etat, DDE, ANAH, aides des caisses d'allocations familiales, aides des services sociaux des conseils généraux,...).
La visite de contrôle :
Après la réalisation des travaux, le service santé-environnement de la DDASS ou le SCHS procède à la visite de contrôle, qui fera l'objet d'un constat à inclure dans le dossier déclaratif. L'enquêteur remplit le formulaire ci-annexé E « constat d'exécution des travaux ».
Mesures à prendre vis-à-vis de l'occupant en cas de :
Refus de visites d'enquête ou de contrôle par l'occupant et en présence d'un danger grave et imminent (par exemple antécédents d'intoxications graves ou mortelles) : en cas d'urgence, notamment de danger imminent, il convient de mettre en oeuvre la procédure d'urgence instituée par l'article L. 1311-4 du code de la santé publique, afin que le représentant de l'Etat dans le département puisse ordonner par arrêté l'exécution immédiate des mesures prescrites par les règles d'hygiène prévues par le code de la santé publique. En cas de non-exécution des travaux par le propriétaire, le préfet peut, tous droits réservés (sous l'autorité du juge des référés), procéder à l'exécution d'office des travaux (les frais engagés ne pourront être recouvrés sur le propriétaire).
Refus en présence d'un danger réel mais non imminent : la DDASS adresse à l'occupant une lettre expliquant la nécessité de l'enquête environnementale et du constat d'exécution des travaux en lui signalant les risques encourus et l'heure de passage de l'enquêteur (afin d'être présent pour la visite ou de remettre les clefs à un tiers). Cette lettre est transmise par porteur ou par la poste, selon l'urgence, avec accusé de réception. La DDASS peut ensuite également saisir le maire afin que celui-ci intervienne au titre de ses pouvoirs de police générale (code des collectivités territoriales), ou déclencher une procédure d'insalubrité.
Dans la situation où il y a risque de non-assistance à personne en danger, la DDASS peut prévenir le procureur de la République qui sera amené à procéder à une visite des lieux sachant que l'occupant expose désormais les autres occupants du logement voire les voisins à un risque non plus involontaire mais volontaire.

Acteurs : DDASS (MISP), CAP.
Des conventions devront être établies avec le CAP pour le suivi du dossier « Intoxiqués » dans le cas où le CAP procède à l'enquête médicale et à la collecte des informations.
Le suivi par le MISP ou le CAP du dossier « intoxiqués » se déroule en 2 temps :
1. Etablir les formulaires individuels « intoxiqué » ci-annexés B. Ces formulaires seront saisis et validés par le MISP ou par le CAP chargé du dossier, sur le support informatique prévu à cet effet par l'InVS,
2. Informer le SSE de la DDASS ou le SCHS que le dossier « intoxiqués » est clos (validation de tous les formulaires B), ce qui permet à celui-ci de clore la totalité du dossier, lorsque le dossier « causes de l'intoxication » est également clos.
Le recueil s'attache à faire la revue des points suivants :
1. Données individuelles de la victime (non enregistrées dans la base informatique).
2. Signes cliniques présentés par la victime.
3. Antécédents (signes mineurs prémonitoires, tabagisme).
4. Nature des premiers soins.
Et des données de suivi, à titre indicatif :
Traitement, tableau clinique à la sortie de l'hôpital.

Fiche n° VI
Transmission du dossier declaratif clos et valide
aux organismes de traitement de l'information

Acteurs : DDASS (SSE), SCHS.
L'ensemble des formulaires déclaratifs validés, de A à E, auxquels sont éventuellement jointes d'autres pièces utiles constitue le dossier déclaratif.
Lorsque l'agent en charge de l'enquête médicale ou environnementale considère qu'il n'obtiendra plus d'informations supplémentaires, il valide le formulaire. Sur l'application informatique, la clôture des dossiers « causes de l'intoxication » et « intoxiqués » est matérialisée par la validation de chaque formulaire.
Le SSE de la DDASS ou le SCHS clôture alors le dossier déclaratif.
Lorsque cette clôture est effective :

Fiche n° VII
Exploitation épidémiologique
(Définitions destinées uniquement à l'exploitation
par l'InVS et les organismes régionaux)

Acteurs : InVS, organisme de traitement désigné par le groupe de travail régional « Intoxications oxycarbonées ».
Définitions épidémiologiques des cas certains d'intoxication due au monoxyde de carbone.
L'exploitation épidémiologique portera sur les cas d'intoxication au CO répondant aux définitions du tableau ci-dessous :
Cas n° 1 : Personne présentant des signes évocateurs d'intoxication au CO et carboxyhémoglobinémie mesurée ou estimée (dans l'air expiré) supérieure ou égale à 6 % chez un fumeur actif (ou une personne dont le statut tabagique est inconnu) ou 3 % chez les non-fumeurs,
ou
Cas n° 2 : Personne présentant des signes évocateurs d'intoxication au CO et concentration de CO mesurée dans l'atmosphère égale ou supérieure à 10 ppm,
ou
Cas n° 3 : Personne présentant des signes évocateurs d'intoxication au CO et exposition au monoxyde de carbone confirmée par l'enquête technique (domicile, lieux accueillant du public, lieux de travail ou de loisirs, véhicules automobiles),
ou
Cas n° 4 : Personne présentant une carboxyhémoglobinémie mesurée ou estimée (dans l'air expiré), égale ou supérieure à 6 % chez un fumeur actif (ou une personne dont le statut tabagique est inconnu) ou à 3 % chez un non-fumeurs et situation d'exposition au CO confirmée par l'enquête technique,
ou
Cas n° 5 : Personne présentant une carboxyhémoglobinémie mesurée ou estimée (dans l'air expiré) égale ou supérieure à 10 % chez un fumeur actif (ou une personne dont le statut tabagique est inconnu) ou à 6 % chez un non-fumeur,
ou
Cas n° 6 : Personne présentant une carboxyhémoglobinémie mesurée ou estimée (dans l'air expiré) égale ou supérieure à 6 % chez un fumeur actif (ou une personne dont le statut tabagique est inconnu) ou à 3 % chez un non-fumeur, et sujet exposé dans les mêmes conditions (locaux, véhicules...) qu'un patient appartenant à une des catégories précédentes,
ou
Cas n° 7 : Personne présentant des signes cliniques évocateurs d'une intoxication au CO et personne exposée dans les mêmes conditions (locaux, véhicules...) qu'un patient appartenant à une des catégories précédentes.

C. - Fiches explicatives « Éléments de documentation »
Fiche n° VIII
L'intoxication par le monoxyde de carbone
VIII.1. Généralités

Le monoxyde de carbone (CO) est un gaz inodore, de densité voisine de celle de l'air (d = 0,96), qui diffuse de façon homogène dans l'atmosphère intérieure. Il est essentiellement le résultat d'une combustion imparfaite de composés carbonés (gaz, hydrocarbures, charbon, bois...) par déficit en oxygène (CO exogène).
L'organisme humain produit une quantité négligeable de CO (CO endogène ou métabolique), qui se combine à l'hémoglobine pour former la carboxyhémoglobine (HbCO) dans des proportions habituellement inférieures à 1 %.
Les causes des intoxications par le monoxyde de carbone sont domestiques, professionnelles, liées aux incendies ou encore volontaires (suicides).
Les enquêteurs seront toutefois rendus attentifs au fait que certaines intoxications qualifiées de suicidaires ne sont pas toujours d'étiologie évidente (moteur d'automobile en garage confiné), et que certains incendies peuvent être liés à des causes communes (brasero, barbecue à domicile, etc.)
1. Les causes domestiques sont dues aux appareils ménagers défectueux (chaudières, chauffe-eau, chauffe-bains, cuisinières), souvent en raison d'anomalies de l'installation (aération ou évacuation des gaz brûlés non conformes, défaut d'étanchéité ou obstruction des conduits, parfois pour des causes météorologiques), enfin l'usage d'appareils dangereux est encore souvent causes d'intoxication à domicile : brasero, poêle à pétrole non raccordé.
2. Les causes professionnelles sont nombreuses : causes liées à des activités particulières (métallurgie, boulangerie), usage en locaux confinés de moteurs thermiques (dont les groupes électrogènes) ; on retrouve souvent ce type d'appareils employant des moteurs thermiques utilisés en milieu professionnel impliqués dans les intoxications domestiques dans un contexte de bricolage.
Le tabagisme (passif ou actif) peut créer une intoxication oxycarbonée à bas bruit déjà responsable de troubles neurologiques mineurs (céphalées, troubles du comportement, troubles de l'attention), le taux de carboxyhémoglobine du fumeur peut atteindre les 10-12 % de l'hémoglobine totale.
En revanche, en cas de pollution industrielle ou automobile, l'air extérieur occasionne rarement un taux de carboxyhémoglobine supérieur à 3 %.
VIII.2. Généralités sur les effets du CO sur l'organisme en fonction de l'exposition :
La fréquence de survenue des effets et leur gravité augmentent avec le pourcentage de carboxyhémoglobine (HbCO) dosée dans le sang. Une modélisation de la corrélation entre les taux d'HbCO et l'exposition au CO dans l'air ambiant (couplant concentration et durée d'exposition) a été proposée. Elle a permis la construction d'abaques liant les symptômes à la teneur et durée d'exposition au CO dans l'air.
Ces modèles ont servi à la définition de valeurs guides recommandées par l'OMS. Ces valeurs ont été établies de manière à ce que le taux de 2,5 % d'HbCO ne soit pas dépassé, même si le sujet se livre à une activité physique légère ou modérée :
87 ppm (100 mg/m³) pendant 15 minutes
52 ppm (60 mg/m³) pendant 30 minutes
26 ppm (30 mg/m³) pendant 1 heure
9 ppm (10 mg/m³) pendant 8 heures
A titre indicatif, le taux d'HbCO chez un individu non exposé à une source spécifique de CO est inférieur à 1 %. En cas de pollution, l'air extérieur entraîne rarement un taux d'HbCO supérieur à 3 %. Les fumeurs réguliers ont un taux d'HbCO compris en moyenne entre 3 et 8 %. Cette valeur peut atteindre 15 % à la suite d'une prise récente d'une cigarette.
Effets du CO sur l'organisme humain en fonction du taux de carboxyhémoglobine (HbCO) dans le sang :

HbCO	SUJETS SAINS	PATIENTS CORONARIENS
3-4 %	Rien à signaler	Valeur la plus faible pour laquelle un effet nocif a été observé : réduction de la durée de l'exercice physique par suite d'une exacerbation des symptômes cardiovasculaires
5-6 %	Faible réduction des performances physiques. Effets minimes sur la coordination oeil-main, la vigilance et la réalisation de tâches en continu	Aggravation d'un angor au cours d'une activité physique. Augmentation du nombre et de la complexité des arythmies d'effort
10-30 %	Dyspnée à l'effort, céphalées	Accident ischémique, décès possible
30-40 %	Céphalées, irritabilité, fatigue, perturbation du jugement, vertiges, nausées, troubles visuels A ce stade, l'intoxication peut être confondue avec une imprégnation alcoolique, un besoin de sommeil ou une intoxication alimentaire.
40-50 %	Céphalées, confusion, perte de conscience au moindre effort
> 50-60 %	Coma, convulsions, dépression cardio-respiratoire, décès.

Effets du CO sur l'organisme humain en fonction des teneurs en CO
dans l'air et de la durée d'exposition
Symptômes en fonction de la durée d'exposition et de la teneur
en CO de l'air chez le sujet en bonne santé
Fiche n° IX
L'épidémiologie des intoxications oxycarbonées
IX. 1° Les données de mortalité

La mortalité par intoxication au monoxyde de carbone est largement sous-évaluée en France : en effet, celle qui est due à des causes domestiques ou professionnelles (c'est-à-dire hors incendies et suicides) a été évaluée à 40 décès en France en 2002, par l'enquête de la DGS instituée par la circulaire DGS/PGE/1.B n° 274 du 19 mars 1985. Or, si l'on se rapporte aux données fournies depuis 15 ans par l'INSERM, le nombre annuel de décès diagnostiqués comme dus à une intoxication oxycarbonée domestique ou professionnelle est de 200 décès annuels en moyenne (sur les 460 décès, toutes causes confondues, comprenant les suicides et les incendies) ; il s'agit d'une estimation minimale, sachant les difficultés diagnostiques qui se posent aux praticiens chargés d'établir les certificats de décès des victimes. Les données du Centre d'épidémiologie des causes médicales de décès de l'INSERM reposent en effet sur l'exploitation des certificats de décès.

IX-2.1. Le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI)
Le PMSI recense l'activité des hôpitaux publics et privés selon les séjours hospitaliers mais ne donne pas d'élément sur la file active des consultations d'urgences. Le suivi du volume des diagnostics principaux « effet toxique du monoxyde de carbone » (code T58) pourra permettre d'évaluer les tendances des incidences de cas entre années.
IX-2.2. L'enquête DGS de 2002 fournit les données suivantes
(cf. : annexe jointe à la présente circulaire) :

IX-2.3. Profil de la population intoxiquée en 2002
- âge des hospitalisés, pour 24 % il s'agit d'enfants âgés de moins de 15 ans (cette tranche d'âge représente environ 18 % de la population métropolitaine au RP 99) ;

Fiche n° X
Définition de l'intoxication au monoxyde
de carbone en vue du traitement

Les intoxications oxycarbonées sont aiguës, subaiguës ou chroniques. Les troubles sont corrélés à la durée et à la concentration de monoxyde de carbone inhalé. Les symptômes sont non spécifiques essentiellement neuro-logiques associant maux de tête, nausées, malaises, vertiges, et troubles de la conscience allant de la somnolence au coma.
Plusieurs définitions de l'intoxication par le monoxyde de carbone peuvent être établies selon les objectifs visés :

Ainsi, dans un objectif rationnel de prévention, tout cas, quelle qu'en soit la gravité, doit être signalé à l'autorité sanitaire (DDASS) afin de prévenir la récidive et protéger les autres occupants et éventuellement les voisins.
X.-1. Définition clinique de l'intoxication au monoxyde de carbone, destinée au diagnostic en vue du traitement
L'intoxication par le monoxyde se traduit par les formes cliniques suivantes :

X.-2. Définition paraclinique de l'intoxication par le monoxyde de carbone destinée au diagnostic en vue du traitement
Le diagnostic s'appuie sur les examens suivants.
1. Dosages sanguins :

Les tests neurospychologiques explorant de manière prédictive la sphère cognitive permettent d'évaluer l'impact de l'exposition au monoxyde de carbone et l'évolution de la symptomatologie.
La prise en charge médicale des intoxications oxycarbonées fera l'objet de recommandations rédigées par le Groupe d'experts chargé d'élaborer les référentiels de la prise en charge des intoxications oxycarbonées au sein de la section « Milieux de vie » du Conseil supérieur d'hygiène publique de France créé par arrêté ministériel du 21 décembre 2001.

Conseil supérieur d'hygiène publique de France
Section des milieux de vie
Avis relatif à la surveillance et à la prévention
des intoxications par le monoxyde de carbone
Séance du 12 décembre 2002

Vu le code général des collectivités territoriales et en particulier l'article L. 2213-26 concernant le pouvoir de police des maires ;
Vu le décret n° 94-1046 du 6 décembre 1994 relatif aux missions et attributions des directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales ;
Vu l'arrêté du 21 décembre 2001 portant création d'un groupe d'experts chargé d'élaborer les référentiels de la prise en charge des intoxications oxycarbonées au sein de la section des milieux de vie du Conseil supérieur d'hygiène publique de France.
Considérant la fréquence et la gravité des intoxications au monoxyde de carbone, qui provoquent encore plusieurs centaines de décès et plusieurs milliers d'hospitalisations chaque année en France,
Considérant que la collecte des données effectuée jusqu'à aujourd'hui à partir des signalements reçus par les directions départementales des affaires sanitaires et sociales ou les centres antipoison ne permet pas d'assurer une surveillance épidémiologique de cette pathologie d'une manière permettant des comparaisons fiables dans le temps et dans l'espace. Cette situation résulte notamment d'une grande variabilité des taux de notification et de l'absence de définitions de cas standardisées,
Considérant que des enquêtes techniques ne sont diligentées à l'heure actuelle, dans le meilleur des cas, que lorsqu'une intoxication s'est déjà produite, ce qui limite leurs objectifs à la prévention des récidives,
Considérant que le repérage des situations à risque est cependant possible, soit en présence de signes cliniques discrets, soit par la mesure d'un taux anormal de monoxyde de carbone dans l'air expiré par un patient ou dans l'atmosphère d'un local, soit encore par la constatation qu'une installation est dangereuse,
Considérant que les directions départementales des affaires sanitaires et sociales et les services communaux d'hygiène et de santé ont un rôle déterminant à jouer dans la réalisation des enquêtes techniques et la mise en place des mesures correctrices,
Considérant que les centres antipoison ont une mission de toxicovigilance et un mode d'organisation adapté au recueil des signalements en urgence,
Considérant que l'institut de veille sanitaire a notamment pour mission d'effectuer la surveillance et l'observation permanente de l'état de santé de la population, en s'appuyant sur ses correspondants publics et privés, ainsi que de rassembler, analyser et actualiser les connaissances sur les risques sanitaires, leurs causes et leurs évolutions,
Considérant le rapport sur la surveillance des intoxications au monoxyde de carbone établi par le groupe de travail animé par le Dr Salines,
Considérant les avis précédents relatifs au monoxyde de carbone rendus par le conseil supérieur d'hygiène publique de France notamment lors des séances du 1er juillet 1993 et 27 octobre 1994.
Le Conseil :
Recommande que soit au plus tôt développé un système de surveillance des intoxications au monoxyde de carbone reposant sur un recueil continu des données et couvrant le territoire national ;
Propose que les objectifs de ce système de surveillance soient :

Considère que le champ de ce système de surveillance épidémiologique après avoir inclus les intoxications au monoxyde de carbone, doit s'étendre aux situations à risque pour ces intoxications ;
Préconise que des définitions standardisées, soient adoptées après avis du groupe d'experts chargé d'élaborer les référentiels de la prise en charge des intoxications oxycarbonées au sein de la section des milieux de vie du Conseil supérieur d'hygiène publique de France pour :

Suggère que ces signalements puissent être recueillis par les directions départementales des affaires sanitaires et sociales, les services communaux d'hygiène et de santé et les centres antipoison qui devront organiser, au sein d'un comité de pilotage régional, les modalités de l'échange d'information et du traitement des dossiers ; ces comités de pilotage régionaux devraient également inclure les différents partenaires contribuant au signalement et à la prise en charge des situations surveillées, ainsi qu'à l'exploitation des données.
Souhaite que les directions départementales des affaires sanitaires et sociales et les services communaux d'hygiène et de santé effectuent les investigations nécessaires ou les confient à des experts extérieurs qui pourront être des professionnels chauffagistes qualifiés soumis à une procédure d'agrément ou de certification. Les investigateurs, qu'ils soient des agents publics ou des experts désignés par l'administration, devraient être chargés de rechercher la cause de l'intoxication, de mettre éventuellement en sécurité l'installation, de définir les travaux à effectuer et les mesures à prendre, ainsi que de fixer le délai de réalisation. Ils devraient également être chargés de contrôler l'exécution de ces mesures et d'en rendre compte à l'administration.
Demande que les centres antipoison veillent à la cohérence, la qualité et la valorisation des données au niveau régional et assurent leur transmission périodique à l'institut de veille sanitaire qui devra rassembler les données et les analyser au niveau national. La base de données ainsi constituée doit servir de support à des études spécifiques dans tous les domaines où la connaissance est actuellement insuffisante : intoxications chroniques, effets à moyen et long termes des expositions aiguës, suivi à moyen et long termes des grossesses exposées et des nourrissons.
Cet avis ne peut être diffusé que dans sa totalité, sans suppression, ni ajout.

SYSTÈME DE SURVEILLANCE DES INTOXICATIONS
AU MONOXYDE DE CARBONE
Modèle de lettre d'information aux personnes concernées

Direction régionale des affaires sanitaires et sociales de :
Madame, Monsieur,
Un système de surveillance des intoxications au monoxyde de carbone est mis en oeuvre par les directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS) et l'Institut de veille sanitaire en collaboration avec les centres antipoison, les services communaux d'hygiène et de santé, les centres hospitaliers et les services départementaux d'incendie et de secours.
Les résultats de cette surveillance permettront d'alerter sur les cas d'intoxication au monoxyde de carbone, d'évaluer les interventions correctrices et les prises en charges des personnes intoxiquées afin d'améliorer les actions de prévention entreprises.
Si des signes d'intoxication par le monoxyde de carbone ont été diagnostiqués par votre médecin, des informations médicales qui vous sont personnelles vont être recueillies par la DDASS et transmises dans le respect le plus complet de confidentialité des données à l'Institut de veille sanitaire pour faire l'objet d'un traitement statistique. Par ailleurs, la DDASS ou le Service communal d'hygiène et de santé est susceptible de mettre en oeuvre une enquête technique sur le lieu de survenue de l'intoxication afin d'évaluer le danger et prévenir d'autres intoxications. Les informations recueillies au cours de cette enquête seront également transmises à l'Institut de veille sanitaire, selon les mêmes garanties d'anonymat et de confidentialité.
Conformément aux dispositions de la loi « Informatique et Libertés », du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification des informations qui vous concernent. Vous pouvez si vous le souhaitez refuser le traitement informatique de ces données. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à la DDASS de votre département de domicile.

(Numéro affaire : n° du département + 000 pour SSE ou numéro INSEE de la commune du SCHS + 2 derniers chiffres de l'année + numéro d'ordre dans l'année à 3 chiffres).

Déclaration reçue le : // (jj/mm/aaaa) à h par Tél Fax Courrier
DDASS
N° département :

CATÉGORIE DE DÉCLARANT
(plusieurs réponses possibles si plusieurs déclarants pour une même affaire) :

Préciser :
Date de l'intoxication ou de la constatation d'une situation
dangereuse : .../.../...... (jj/mm/aaaa)
Adresse exacte du local concerné :

Département et n° INSEE de la commune (5 chiffres) :
Nombre de personnes exposées :

CRITÈRES UTILISÉS PAR LE DÉCLARANT
(cocher chacun des critères qui ont été utilisés)
Critères sanitaires
Critères environnementaux

Signes cliniques évocateurs
Mesure du CO atmosphérique
Mesure du CO dans l'air expiré
Par dispositif fixe Seuil d'alarme : ppm
Résultat : ppm
Par testeur portable Mesure : ppm
Dosage sanguin au laboratoire
Installation suspecte ou NON conforme

Résultat : ml/100 ml ou mmoles/100 ml
ou % HbCO
(si une grille d'évaluation a été utilisée, joindre une copie)
Remarque : si plusieurs mesures dans l'air expiré ou dosages, noter ici la valeur la plus élevée.

Exposition domestique
Incendie
Exposition travail
Acte volontaire
Exposition lieu collectif
Autre cas
Préciser :

Nom de l'occupant (ou du patient) : Téléphone :
Nom du déclarant :
Service :
Téléphone :
Télécopieur :
Courriel :

surveillance des intoxications au monoxyde de carbone
formulaire B « intoxiqué »
(Un formulaire par intoxiqué s'il y en a plusieurs)

Age : ...... ans (s'il s'agit d'un nourrisson de moins d'un an, âge = 0)
Sexe :
Masculin

Féminin

F enceinte ?
OUI

Age de la grossesse : ... semaines
NON

NSP

Fumeur ?
OUI

Nombre moyen de cigarettes fumées quotidiennement :
NON

NSP

Catégorie socioprofessionnelle :
Agriculteurs exploitants

Décès :OUI NON NSP
Si la personne est décédée, était-ce :
A domicile avant l'arrivée des secours

Si oui : Date : .../.../...... (jj/mm/aaaa)
Intoxication précédente dans le même local ?

SURVEILLANCE DES INTOXICATIONS AU MONOXYDE DE CARBONE
FORMULAIRE B « INTOXIQUÉ »
DESCRIPTION DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICALE

Intervenant(s) à domicile (plusieurs réponses possibles) :
Urgences médicales libérales (SOS...)

Le patient a-t-il bénéficié d'un transport
sanitaire ? OUI NON NSP
Si oui, SAMU/SMUR (plusieurs réponses possibles)

Le patient est-il passé par un service d'urgences
hospitalier ? OUI NON NSP
Si oui, type et nom de l'établissement :

Durée de soins aux urgences : heures (si 1 h 30, noter 1,5 h)
Le patient a-t-il été admis dans un service hospitalier
(hors service d'urgences) ? OUI NON NSP
Si oui, type et nom du premier établissement visité :

Type du premier service (ex. pédiatrie, neurologie...) :
Durée totale de l'hospitalisation : ...... jours (tous services confondus)
(si 1 jour ¹/2, noter 1,5 j)
(Si le patient n'est pas sorti à la clôture du dossier, cocher ici :
Et noter le nombre de journées d'hospitalisation déjà effectuées) :
Y a-t-il eu mesure de l'imprégnation CO du patient ? OUI NON NSP
Si oui, lieu de la 1re mesure :
À domicile

Heure de la 1re mesure :
Méthode utilisée pour cette 1re mesure :
Dosage sanguin

Résultat : ppm
Si la 1re mesure a été faite dans l'air expiré, un dosage sanguin a-t-il été
réalisé par la suite ? OUI NON NSP
Si oui, heure de la mesure :
Résultat : ml/100 ml ou mmoles/100 ml ou % HbCO
Le patient a-t-il reçu une oxygénothérapie
normobare ? OUI NON NSP
Si oui, quand la première oxygénothérapie a-t-elle eu lieu ?
À domicile

Le patient a-t-il reçu une oxygénothérapie
hyperbare ? OUI NON NSP
Si oui, dans l'établissement de première hospitalisation

Séquelles, lesquelles :
Date de l'observation de l'évolution : (jj/mm/aaaa)
Affaire n°

SURVEILLANCE DES INTOXICATIONS AU MONOXYDE DE CARBONE
FORMULAIRE ANALYTIQUE C « SOURCE
(Un formulaire par source de CO s'il y en a plusieurs en cause)

Préciser :
Combustible adapté : OUI NON Si non, préciser :

Etat de l'appareil
Commentaires sur l'état général de l'appareil :

L'appareil présente-t-il un défaut ? OUI NON
Si oui, (plusieurs réponses possibles) :

SURVEILLANCE DES INTOXICATIONS AU MONOXYDE DE CARBONE
FORMULAIRE ANALYTIQUE C « SOURCE »
Localisation de la source

Séjour
Pièce unique
Cuisine
Cave
Chambre
Garage
Salle de bain
Autre
Préciser :
Chaufferie

Professionnel chauffagiste qualifié
Plombier
Autre professionnel technicien
Occupants
Autre
NSP

Date du dernier entretien : //
( jj/mm/aaaa)
Présentation d'un justificatif à l'enquêteur ?

SURVEILLANCE DES INTOXICATIONS AU MONOXYDE DE CARBONE
FORMULAIRE ANALYTIQUE C « SOURCE »
Evacuation des gaz brûlés

Si non, préciser (plusieurs réponses possibles) :
En intérieur : diffusion dans le local

Si oui, préciser (redoux, vent violent...) : Conduit de raccordement :
Le conduit de raccordement est-il :
Etanche

Date du dernier entretien : ../../.... (jj/mm/aaaa)
Présentation d'un justificatif à l'enquêteur ?

SURVEILLANCE DES INTOXICATIONS AU MONOXYDE DE CARBONE
FORMULAIRE ANALYTIQUE C « SOURCE »
Essais pratiques

Fonctionnement des appareils :
Quantité de CO dans les gaz de combustion : ppm
Précisions sur le fonctionnement des appareils :

Prélèvements d'atmosphère :

surveillance des intoxications au monoxyde de carbone
formulaire D « synthèse enquête »

Nombre d'enquêteurs :
Un autre service public est-il concerné par cette affaire ?

Si OUI, lequel ou lesquels et quel est le nombre d'enquêteurs en charge de l'affaire :
CRAM

Préciser
Nombre d'enquêteurs :
Un expert privé a-t-il été sollicité pour cette affaire ?

Nombre de déplacements à domicile : ......
Date de la première visite :
.../.../...... (jj/mm/aaaa)
Date de la dernière visite :
.../.../...... (jj/mm/aaaa)
(s'il y a eu plus d'une visite)
Enquête effectuée ?OUI NON
Si NON, pour quel motif :
Mauvaise adresse

Pas de contact

Refus

Scellés

Autre
Préciser :
Source identifiée ?OUI NON
Affaire n°

surveillance des intoxications au monoxyde de carbone
formule d « synthèse enquête »
Conclusions de l'enquête

Nombre de pièces habitables : (selon les conventions de l'immobilier : 4 pièces = 1 séjour + 3 chambres. La cuisine, les toilettes etc. ne sont pas comptées)
Superficie du logement : m²
Statut d'occupation :

Locataire logement vide
Locataire HLM
Locataire meublé
Logé gratuitement
Propriétaire
Autre
préciser :
NSP

Chauffage collectif
Central individuel
Tout électrique
Autre
préciser :
NSP
Travail
Chantier clos
Sous-sol
Puit, fosse
Autre
préciser :
Véhicule en mouvement
Lieu hébergeant du public
préciser :
Lieu recevant du public sans hébergement
Restaurant
Lieu de culte
Etablissement sportif
préciser :
Parc de stationnement
Etablissement scolaire
Autre
préciser :
Autre lieu
préciser :

SURVEILLANCE DES INTOXICATIONS AU MONOXYDE DE CARBONE
FORMULAIRE D « SYNTHÈSE ENQUÊTE »

Antécédents CO dans le même local ? OUI NON NSP
Si oui, Date : // (jj/mm/aaaa)
Nombre d'occupants : habituellement : Le jour de l'incident :
Catégorie socioprofessionnelle du chef de famille :
Agriculteurs exploitants

Mesure de CO atmosphérique le jour de l'enquête (si plusieurs noter la plus haute) :

A l'intérieur du local : ppm A l'extérieur du local : ppm
Type de CO testeur utilisé :

Diagnostic de conclusion :
Circonstances :
Appareils :
Appareils présents :
Appareils en cause :

Chauffe-bain/chauffe-eau
Chauffe-bain/chauffe-eau
Chaudière
Chaudière
Foyer ouvert
Foyer ouvert
Foyer fermé/insert
Foyer fermé/insert
Poêle/radiateur
Poêle/radiateur
Cuisinière
Cuisinière
Chauffage mobile d'appoint
Chauffage mobile d'appoint
Panneaux radiants
Panneaux radiants
Générateur d'air chaud
Générateur d'air chaud
Brasero/barbecue
Brasero/barbecue
Automobile/moto
Automobile/moto
Groupe électrogène
Groupe électrogène
Engin de chantier
Engin de chantier
Autre
Autre
Préciser
Préciser

SURVEILLANCE DES INTOXICATIONS AU MONOXYDE DE CARBONE
FORMULAIRE D « SYNTHÈSE ENQUÊTE »

Dispositions immédiates :

L'interruption de l'alimentation en combustible a-t-elle
été effectuée ? OUI NON NSP
Travaux prescrits OUI NON NSP
Si oui, à la charge de l'occupant (locataire ou propriétaire)
À la charge du bailleur
Date d'expiration du délai d'exécution : (jj/mm/aaaa)
Détail des travaux prescrits :

Travaux sur les appareils :

Travaux sur l'installation :

Entretien :

Les données suivantes ne sont pas enregistrées sur support informatique.
Nom du bailleur : , téléphone :
Fax :
Affaire n°

Date du constat : (jj/mm/aaaa)
Les travaux ont-ils été effectués ? OUI NON
Si OUI :
Constat effectué :

Travaux :
Complètement réalisés ? Partiellement effectués ?
Si travaux partiellement réalisés, préciser :

Travaux réalisés :

Date de la facture ou de l'attestation délivrée par le professionnel ayant effectué les travaux : (jj/mm/aaaa)

INTOXICATIONS PAR LE MONOXYDE DE CARBONE
Enquête nationale 2002 : principaux résultats

L'enquête nationale sur les intoxications par le monoxyde de carbone a été lancée par la circulaire DGS/PGE/1.B n° 274 du 19 mars 1985.
Toute direction départementale des affaires sanitaires et sociales doit transmettre à la direction générale de la santé, sous forme de fiche, dont le modèle est fourni par la circulaire précitée, les données concernant chaque cas d'intoxication individuelle ou collective ayant eu lieu dans son ressort.
Les données présentées dans ce document sont issues de l'exploitation des fiches adressées à la direction générale de la santé pour l'année 2002.

- 724 fiches d'intoxications collectives ou individuelles reçues pour 2002.
Ce volume d'affaires est inférieur de 39 % à celui de 2001 (961 affaires).
1987 : 471 affaires
1988 : 769 affaires
1989 : 371 affaires
1990 : 734 affaires
1991 : 725 affaires
1992 : 562 affaires
1993 : 752 affaires
1994 : 690 affaires
1995 : 461 affaires
1996 : 815 affaires
1997 : 795 affaires
1998 : 526 affaires
1999 et 2000 : pas d'enquête
2001 : 961 affaires
2002 : 724 affaires
Tableau 1 : nombre de signalements par années
Ces signalements émanaient :

Remarque : il a été procédé à l'exclusion des fiches d'intoxications dues à des incendies et aux suicides certains pour ne conserver que les intoxications de causes environnementales (domestiques et professionnelles).
Le nombre d'affaires signalées à la DGS depuis 1987 est en fait extrêmement variable. Ces fluctuations dans le signalement ne répondent pas à des tendances claires dans le temps. D'une part, le suivi de ce dossier est directement lié à la capacité des services à répondre à un phénomène longtemps considéré comme contingent. D'autre part, d'autres facteurs aléatoires interviennent, plus liés à la nature du phénomène, comme les écarts de température d'une année sur l'autre.
Nous retrouvons, en 2002, ces deux caractéristiques qui expliquent, en partie, la différence de volume avec 2001 : une année clémente du point de vue climatique associée à un déficit en matière de remontée des données

En 2001, l'identité du premier informateur avait été obtenue, c'est-à-dire celui qui a signalé l'intoxication oxycarbonée au SSE de la DDASS concernée.
Cette donnée est importante à connaître car elle pourrait bien conditionner la nature du profil des événements (biais à la notification) comme aussi l'efficacité de la prévention (biais au signalement). Cette donnée, indicative, ne nécessitait pas d'être révisée en 2002.
Avec un fort signalement par les hôpitaux et un signalement plus faible par les services d'incendie et de secours, le recueil actuel favorise les cas extrêmes du point de vue des symptômes et de la gravité au détriment de la nature du risque. L'affaire est signalée dans un contexte aigu, très rarement dans un contexte de symptomatologie à « bas bruit » (exposition à des doses faibles ou moyennes, à long ou moyen termes).

On peut établir deux zones : une France du Nord et une France du Sud, cette dernière constituée des régions suivantes : Rhône-Alpes, Provence-Alpes-Côtes d'Azur, Languedoc-Roussillon, Midi-Pyrénées, Aquitaine, Poitou-Charentes.
On note une sous-représentation du Sud pour les intoxications.
En effet, les régions du Sud représentent 17,3 % des intoxications pour 30 % de la population métropolitaine.

Figure 1 : nombre de fiches d'intoxication CO
reçues par département pour 2002
1.4. Le nombre de personnes impliquées par affaire

2017 personnes ont été signalées en 2002 par les DDASS comme ayant été « impliquées » d'une manière ou d'une autre dans une intoxication oxycarbonée, c'est-à-dire présentes à l'exposition d'une source de monoxyde de carbone.
(3 666 personnes impliquées en 2001 et 2275 personnes en 1998).
Remarque : la notion de « personne impliquée » est floue pour les déclarants. En effet, certains SSE considèrent qu'un exposé est en fait un hospitalisé ; ainsi il n'est pas rare de constater que, là où toute la famille a été exposée au CO, seuls figurent dans le signalement les membres de cette famille qui ont été hospitalisés. Or ceux qui n'ont pas été hospitalisés parce que ne présentant pas des symptômes évidents ont pourtant été exposés (de manière chronique ou de manière aiguë) et peuvent développer une symptomatologie qui, par la suite, ne sera pas rattachée à cette intoxication.
2,8 personnes impliquées par affaire (3,8 en 2001).
Les intoxications familiales sont fréquentes, mais le nombre des personnes isolées est considérable : 190 affaires concernent une seule personne exposée, soit plus du quart des affaires en 2002.
Cela pose le problème de santé publique de l'isolement des personnes âgées.

Figure 2 : nombre de personnes exposées par affaire en 2002
2. Données sur le risque
2.1. La morbidité

La morbidité n'est connue que très indirectement, la méconnaissance du poids de la pathologie chronique et des séquelles en terme d'incidence et de prévalence est totale. C'est donc la fréquentation hospitalière qui pourra nous donner actuellement une idée de la gravité de l'impact des intoxications.
Nombre de personnes hospitalisées : 1332 en 2002, soit 66,0 % des impliqués
(2001 : 2412 personnes, soit 65,8 % des impliqués).
1998 : 1472
1989 : 615
1990 : 1359
1991 : 1109
1992 : 1110
1993 : 1483
1994 : 1432
1995 : 1150
1996 : 1702
1997 : 2125
1998 : 1317
1999 et 2000 : pas d'enquête
2001 : 2412
2002 : 1332

Nombre de personnes traitées en caisson hyperbare : 301 en 2002, soit 22,6 % des hospitalisés (2001 : 586 avec 24,3 % des hospitalisés).
Remarque : le nombre des caissonnés apparaît être un indicateur peu stable de l'incidence des intoxications domestiques dues au CO, dans la mesure où il dépend de l'évolution des pratiques sur quinze ans et de la part relative d'inclusion des incendies ou des suicides au cours des années.
Le sexe-ratio des hospitalisés
Hommes : 44 %
Femmes : 56 %
Les moins de quinze ans constituent un effectif surreprésenté.
Ils représentent 23,9 % des hospitalisés en 2002 pour 18,1 % de cette classe d'âge au recensement de 1999.
Le fait est communément acquis que l'intoxication oxycarbonée touche essentiellement les sujets jeunes ; il reste à prouver qu'il ne soit pas imputable à un biais de recrutement hospitalier.
On ne retrouve pas en 2002, comme en 2001, la sous-représentation des plus de cinquante ans dans la population intoxiquée hospitalisée.
Les plus de soixante-quinze ans restent cependant les populations les plus difficiles à cerner, quant au risque d'intoxication au CO : du point de vue morbidité (pathologie déficitaire masquant les troubles neurologiques de l'oxycarbonisme, au plan des fonctions cérébrales supérieures, à commencer par la mémoire), mais également du point de vue mortalité (problématique des causes reportées sur les certificats de décès).

Nombre de personnes décédées : 40 en 2002, soit 1,98 % des impliqués
(2001 : 41 morts, soit 1,33 % des impliqués)
Remarque : il est à noter que la mortalité réelle due aux intoxications oxycarbonées reste une inconnue.
Au fil des ans, on constate une décroissance des cas, corrélée sans doute avec l'exclusion progressive des incendies et des suicides dans les déclarations. Il conviendrait que la part des décès dus au CO et non diagnostiqués puisse être identifiée par la médecine légale.
1985 : 113 (R1 = 4,8 %, R2 = 5,8 %)
1986 : 66 (R1 = 3,9 %, R2 = 4,4 %)
1987 : 71 (R1 = 6,6 %, R 2 inconnu)
1988 : 119 (R 1 = 6,3 %, R2 = 8 %)
1989 : 46 (R1 = 5,4 %, RZ = 7,4 %)
1990 : 91 (R1 = 5,1 %, R2 = 6,7 %)
1991 : 39 (R1 = 1,9 %, R2 = 3,5 %)
1992 : 56 (R 1 = 3,9 %, R2 = 2,5 %)
1993 : 66 (R1 = 2,5 %, R2 = 6,2 %)
1994 : 68 (R1 = 3,5 %, R2 = 4,7 %)
1995 : 30 (R1 = 2 %, R2 = 2,6 %)
1996 : 41 (R1 = 1,8 %, R2 = 2,4 %)
1996 : 41 (R1 = 1,8 %, R2 = 2,4 %)
1997 : 43 (R1 = 1,6 %, R2 = 2 %)
1998 : 40 (R1 = 1,7 %, R2 = 3 %)
2001 : 48 (R1 = 1,3 %, R 2 = 1,99 %
2002 : 40 (R1 = 1,98 %, R2 = 3 %)
R 1 = pourcentage des décès par rapport aux sujets impliqués
R 2 = pourcentage des décès par rapport aux sujets hospitalisés de la même année
Tableau 3 : nombre de décès par année

3. Données sur les causes présumées du risque en 2002
3.1. Les causes présumées du risque

Ont été exclus de la saisie en 2002, les suicides qui ont représenté en 2001, 1 % des signalements, et les incendies qui en représentaient 4 %.
Les appareils concernés
On constate, par rapport à 2001, le maintien de la forte présence des chaudières (lié à l'extension du marché des chaudières à gaz).
Des causes secondaires correspondent à d'autres appareils qui forment un contingent important (10 % des affaires) et difficile à subdiviser, car les contextes sont anecdotiques ou très spécifiques. Ces appareils restent cependant, comme en 2001, essentiellement de quatre types : les appareils à pétrole non raccordés, les appareils faisant usage de bois, raccordés, les inserts, les appareils professionnels (31 affaires).

Les combustibles concernés (sur les 586 affaires renseignées sur cet item).
Il y a une nette confirmation des dangers de la chaudière à gaz : les chaudières à gaz ont été causes d'intoxications au CO repérées, dans 229 affaires en 2002 (266 en 2001).

Figure 4 : combustibles concernés en 2002
3.2. Les contextes favorisants
(sur les 586 affaires renseignées sur cet item en 2002)

Nette confirmation du rôle des anomalies d'aération (de ventilation) du logement dans les accidents.

Confirmation des anomalies d'évacuation des gaz dans la genèse des intoxications.

Figure 6 : comparaison des types d'anomalies
d'évacuation des gaz en 2001 et 2002
3.3. Les autres causes

Ce sont principalement les causes professionnelles ou apparentées, soit 39 affaires signalées en 2002.

Remarque : les causes professionnelles font l'objet d'un suivi par l'Institut national de l'environnement industriel et des risques (INERIS), grâce à une base de données factuelles sur les accidents du travail depuis 1988 (EPICEA).

La météorologie (cf. Figure 6).
En dehors de la température qui n'est pas à proprement parler une cause d'intoxication (puisque la température n'est que la raison de la mise en chauffe), il existe une cause directe, immédiate, qui est le statut météorologique : influence des brumes et des brouillards, effet de « redoux », où l'inversion de température se conjugue avec un placage des fumées à un sol plus froid, provoquant un tirage défectueux des appareils.
L'isolement à domicile (190 affaires en 2002) apparaît plus net qu'en 2001, où 109 affaires avaient concerné des occupants vivant seuls.

LIEUX de prélèvement	TEMPS DE FONCTIONNEMENT de l'appareil (minutes)	TENEUR EN CO EN PPM (cm³/m³)

Circulaire interministérielle DGS/7 C n° 2004-540 du 16 novembre 2004 et DGS/SD7C/DDSC/SDDCPR relative à la surveillance des intoxications au monoxyde de carbone et aux mesures à mettre en oeuvre