Circulaire DSS/DACI no 2005-232 du 18 mai 2005 relative aux conditions de prise en charge des soins reçus hors des territoires métropolitain et polynésien par des assurés d’un régime polynésien résidant en métropole et des assurés d’un régime métropolitain résidant en Polynésie française
NOR : SANS0530205C
Date d’application : immédiate.
Référence : décret no 94-1146 du 26 décembre 1994 portant coordination des régimes métropolitains et polynésiens de sécurité sociale.
Textes complétés :
Circulaire DSS/DCI/95/43 du 10 mai 1995 ;
Note d’information no DSS/DAEI/96/150 du 26 février 1996.
Le ministre des solidarités, de la santé et de la famille à Monsieur le directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés ; Monsieur le directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles ; Monsieur le directeur de la caisse centrale de mutualité sociale agricole, sous couvert de Monsieur le ministre de l’agriculture, de l’alimentation, de la pêche et des affaires rurales ; Mesdames et Messieurs les directeurs ou responsables des caisses, organismes ou services assurant la gestion d’un régime spécial ou autonome de sécurité sociale ; Monsieur le directeur du centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale ; Mesdames et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales, direction interrégionale de sécurité sociale des Antilles-Guyane, direction départementale de la sécurité sociale de la Réunion).
Après échange de vues avec les autorités polynésiennes et face aux difficultés rencontrées par les assurés d’un régime métropolitain résidant en Polynésie française et des assurés d’un régime polynésien résidant en métropole ou dans les départements d’outre-mer pour se faire rembourser leurs soins de santé reçus à l’occasion d’un séjour temporaire hors des territoires métropolitain et polynésien, il a été décidé de modifier les règles de prise en charge de ces soins.
La présente circulaire vise à préciser ces nouvelles conditions de remboursement (à rapprocher de celles qui prévalent pour la prise en charge des soins de santé reçus à l’occasion d’un séjour temporaire hors des territoires métropolitain et calédonien par des assurés des régimes métropolitain et calédonien résidant sur l’autre territoire, cf. circulaire DSS/DACI/444 du 16 septembre 2003).
I. - DROIT À UNE PRISE EN CHARGE DES SOINS REÇUS HORS DES TERRITOIRES MÉTROPOLITAIN ET POLYNÉSIEN
Le décret no 94-1146 du 26 décembre 1994 portant coordination des régimes métropolitains et polynésiens de sécurité sociale prévoit que les assurés d’un régime métropolitain résidant en Polynésie française et les assurés d’un régime polynésien résidant en métropole ou dans les départements d’outre-mer, ainsi que leurs ayant droits, bénéficient des prestations en nature servies par l’institution de leur territoire de résidence, selon les dispositions de la réglementation qu’elle applique, à la charge de leur régime d’affiliation.
Sont concernés les pensionnés et, s’ils en font le choix, sous certaines conditions, les détachés, les personnels navigants des entreprises de transport aérien, les fonctionnaires, les magistrats et les ouvriers de l’Etat affiliés au régime d’un territoire mais occupés sur l’autre (cf. art. 19, 20 et 21 du décret précité).
Les régimes métropolitains et polynésiens mettent chacun en oeuvre une réglementation spécifique relative à la prise en charge des soins reçus hors de leur territoire à l’occasion d’un séjour temporaire :
Le régime métropolitain laisse la possibilité aux organismes de sécurité sociale de « procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés [...] aux assurés sociaux et aux membres de leur famille qui sont tombés malades inopinément, sans que celui-ci puisse excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins en France » (cf. 1er alinéa de l’article R. 332-2 du code de la sécurité sociale).
La réglementation polynésienne en matière d’assurance maladie assure, indépendamment du caractère inopiné ou programmé et sans condition d’urgence ou d’immédiate nécessité des soins, le remboursement des soins reçus hors du territoire, sur la base des tarifs polynésiens en vigueur et dans la limite des dépenses engagées par l’assuré.
Toutefois, le décret précité ne prévoit pas explicitement la prise en charge des frais médicaux engagés à l’occasion d’un séjour temporaire hors du territoire de résidence des assurés (excepté dans les départements de métropole et d’outre-mer ou en Polynésie française, selon que les assurés résident sur l’un ou l’autre des territoires métropolitain ou polynésien).
Il résulte de cette situation que, jusqu’à présent, les soins reçus hors des territoires métropolitain et polynésien par des assurés d’un régime métropolitain résidant en Polynésie française et des assurés d’un régime polynésien résidant en métropole ou dans les départements d’outre-mer n’étaient pas considérés comme remboursables par l’institution du territoire de résidence et restaient à la charge des intéressés.
Or, le décret no 94-1146 du 26 décembre 1994 prévoit l’égalité de traitement entre assurés des régimes métropolitains et polynésiens résidant sur le même territoire (cf. art. 4 du décret précité).
Ce principe permet à tous les bénéficiaires de ce décret de se voir appliquer la législation en vigueur sur leur territoire de résidence, donc y compris celle relative au remboursement des soins reçus en dehors de ce territoire.
Dès lors, les règles de prise en charge des soins reçus hors de métropole et de Polynésie par des assurés d’un régime métropolitain résidant en Polynésie française et des assurés d’un régime polynésien résidant en métropole ou dans les départements d’outre-mer, nécessitent d’être modifiées.
II. - PROCÉDURE DE PRISE EN CHARGE DES SOINS HORS
DES TERRITOIRES MÉTROPOLITAIN ET POLYNÉSIEN
Les régimes métropolitains et polynésiens mettant chacun en oeuvre une réglementation spécifique relative à la prise en charge des soins de santé reçus hors de leur territoire, les services du ministère des solidarités, de la santé et de la famille et ceux de la Caisse de prévoyance sociale de la Polynésie française ont convenu par échange de courriers de rendre compétente l’institution du territoire de résidence pour prendre en charge, selon les dispositions de la réglementation qu’elle applique, les frais médicaux engagés lors d’un séjour temporaire hors des territoires métropolitain et polynésien. L’institution du territoire de résidence se fait ensuite rembourser des frais exposés par le régime d’affiliation sur la base des pièces justificatives relatives aux dépenses engagées pour ses assurés, sans possibilité de contester l’opportunité de la prise en charge.
Dès lors, le remboursement des soins reçus hors des territoires métropolitain et polynésien par des assurés d’un régime polynésien résidant en métropole ou dans un département d’outre mer doit s’effectuer sur la base de l’article R. 332-2 du code de la sécurité sociale (CSS), y compris pour les frais médicaux exposés dans un Etat membre de l’Union européenne, partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, les assurés d’un régime polynésien n’étant pas couverts par les règlements (CE) no 1408/71 et no 574/72 de coordination des régimes de sécurité sociale en Europe, ni visés par la jurisprudence de la Cour de justice des Communautés européennes relative à la libre prestation de services et à la libre circulation des marchandises en matière de soins de santé, intégrée en droit interne aux articles R. 332-3 et suivants du CSS.
Pour les cas particuliers qui sont déjà posés, il convient de procéder à un nouvel examen des dossiers, dans la mesure où ils ne sont pas atteints par la prescription biennale prévue à l’article L. 332-1 du code de la sécurité sociale, sur la base de cette interprétation extensive de la notion de prestations en nature servies par l’institution de résidence, dans les conditions prévues par sa législation - donc y compris hors de son territoire - couplée à celle d’égalité de traitement entre assurés.
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Vous voudrez bien diffuser la présente circulaire aux organismes intéressés et me saisir des difficultés éventuelles qu’elle pourrait soulever.
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Pour le ministre et par délégation : Le directeur de la sécurité sociale, D. Libault |