Circulaire DSS/DAC no 2005-275 du 27 mai 2005 relative aux conditions dinscription dans le parcours de soins des assurés dun régime étranger recevant des soins en France et des assurés dun régime français recevant des soins à létranger
NOR : SANS0530327C
Date dapplication : immédiate.
Référence : loi no 2004-810 du 13 août 2004 relative à lassurance maladie.
Annexe : tableau récapitulatif des catégories dassurés soumises ou non au parcours de soins.
Le ministre des solidarités, de la santé et de la famille à Monsieur le directeur général de la Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salariés ; Monsieur le directeur général de la Caisse nationale dassurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles ; Monsieur le directeur de la Caisse centrale de mutualité sociale agricole, sous couvert de Monsieur le ministre de lagriculture, de lalimentation, de la pêche et des affaires rurales ; Mesdames et Messieurs les directeurs ou responsables des caisses, organismes ou services assurant la gestion dun régime spécial ou autonome de sécurité sociale ; Monsieur le directeur du centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale ; Mesdames et Messieurs les préfets de région, directions régionales des affaires sanitaires et sociales, direction interrégionale de sécurité sociale des Antilles-Guyane, direction départementale de la sécurité sociale de la Réunion.
Larticle L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, issu de la loi no 2004-810 du 13 août 2004 relative à lassurance maladie, organise un nouveau parcours de soins, coordonné par un médecin traitant librement choisi par lassuré (ou par layant droit âgé dau moins seize ans) et chargé de suivre son état de santé et de lorienter vers dautres médecins en cas de nécessité.
A partir du 1er juillet 2005, lorsque ce nouveau parcours de soins nest pas respecté, au sens où lassuré na pas désigné son médecin traitant ou consulte, sans orientation préalable de son médecin traitant, un autre praticien, lassuré subira un moindre remboursement des frais pris en charge par lassurance maladie, ainsi quune possible majoration des honoraires pratiqués par ce praticien, lorsque ce dernier est un médecin spécialiste en secteur à tarif opposable. Il est rappelé que lassuré ayant désigné son médecin traitant, peut accéder directement à un médecin gynécologue, ophtalmologue ou psychiatre, sans supporter de majoration de son reste à charge ou des honoraires pratiqués par le praticien (spécialiste en secteur à tarif opposable).
Toutefois, ces dispositions (remboursement minoré et dépassement dhonoraires) ne sont pas applicables lorsque la consultation dun autre médecin que le médecin traitant se fait en cas durgence ou en dehors du lieu de résidence stable et durable de lassuré.
La présente circulaire a pour objectif de déterminer dans quels cas les assurés dun régime étranger recevant des soins en France et les assurés dun régime français recevant des soins à létranger, quils soient en situation de résidence ou de séjour temporaire (voyage touristique, déplacement professionnel, études universitaires, séjour pour raison médicale, etc.), sont tenus de sinscrire dans ce nouveau parcours de soins ou peuvent en être exclus.
I. - ASSURÉS RECEVANT DES SOINS EN FRANCE
A. - Assurés dun régime dun autre État membre de lUnion européenne, partie à laccord sur lEspace économique européen ou dun régime suisse
1. Assurés résidant en France
Il peut sagir de pensionnés, de travailleurs frontaliers ou de certains détachés.
Au titre des règlements (CE) no 1408/71 et no 574/72 de coordination des régimes de sécurité sociale en UE-EEE-Suisse, ces assurés dun régime communautaire résidant en France bénéficient des prestations en nature servies par lassurance maladie française pour le compte de leur Etat daffiliation, qui rembourse ensuite la France des frais exposés. Ces assurés sont ainsi traités comme sils étaient affiliés à un régime français : ils sont inscrits auprès dune CPAM sur présentation dun document communautaire ad hoc et disposent en principe dune carte Vitale.
Les assurés dun régime dun autre Etat membre de lUE-EEE-Suisse résidant en France (pensionnés, travailleurs frontaliers et, dans certains cas, détachés) doivent donc pleinement sinscrire dans le nouveau parcours de soins.
Ils sont notamment tenus de désigner un médecin traitant et de le consulter avant de se rendre chez un spécialiste, pour bénéficier dun remboursement optimal et dun tarif de consultation non majoré.
Dautres détachés dun régime communautaire, dont la mission en France est dassez courte durée, ne se font pas enregistrer auprès dune CPAM et doivent être considérés comme en séjour temporaire en France (cf. point I - A - 2).
2. Assurés en séjour temporaire en France
Au titre des règlements communautaires précités, dès lors quils présentent aux professionnels de santé consultés en France un document communautaire garantissant quils ont des droits ouverts en matière dassurance maladie maternité dans leur Etat daffiliation, les assurés dun régime dun autre Etat membre de lUE-EEE-Suisse doivent être traités et se faire rembourser leurs soins reçus en France à loccasion dun séjour temporaire, comme sils étaient assurés dun régime français.
Ces assurés demeurant à létranger peuvent être considérés comme se trouvant en dehors de leur lieu de résidence stable et durable lorsquils reçoivent des soins en France.
Les assurés dun régime communautaire en séjour temporaire en France ne sont donc pas tenus de suivre le nouveau parcours de soins (désignation dun médecin traitant, consultation de ce dernier en cas de visite prévue chez un spécialiste, etc).
Les dispositions en cas de non-respect du parcours de soins (moindre remboursement et dépassement dhonoraires) ne doivent pas leur être appliquées.
B. - Assurés dun régime français résidant dans un autre État membre de lUnion européenne, partie à laccord sur lEspace économique européen ou en Suisse
Il faut distinguer le cas des pensionnés, des travailleurs frontaliers et des détachés.
Les pensionnés dun régime français résidant dans un autre Etat membre, lorsquils viennent en séjour temporaire en France, sont en règle générale munis dun document communautaire délivré par leur Etat de résidence, qui garantit la prise en charge par cet Etat de leurs soins reçus en France.
Pour les soins reçus en France à loccasion dun séjour temporaire, les pensionnés dun régime français résidant dans un autre Etat membre doivent ainsi être traités comme les assurés communautaires en séjour temporaire en France (cf. point I - A - 2) et donc être dispensé de suivre le nouveau parcours de soins, se trouvant en dehors de leur lieu de résidence stable et durable.
Les dispositions en cas de non-respect du parcours de soins ne doivent pas leur être appliquées.
Les travailleurs frontaliers (travaillant en France, mais résidant dans lEtat frontalier) ont le choix de se faire soigner de part et dautre de la frontière. En tant que résidents dun autre Etat membre, ils sont gérés par une caisse étrangère pour leurs soins reçus dans cet Etat. En tant que travailleurs en France et assurés dun régime français, ils sont également inscrits auprès dune caisse française pour leurs soins reçus en France. Ils disposent à ce titre de la carte Vitale.
Pour les soins reçus en France, les travailleurs frontaliers doivent dès lors pleinement sinscrire dans le nouveau parcours de soins, notamment désigner un médecin traitant et le consulter avant de se rendre chez un médecin spécialiste, pour bénéficier dun remboursement optimal et dun tarif de consultation non majoré.
Les détachés dun régime français dans un autre Etat membre, qui ont choisi de sinscrire auprès dune caisse étrangère pour bénéficier du remboursement de leurs soins reçus dans leur Etat de travail sur la base de la réglementation appliquée par cet Etat, continuent toutefois de relever dune caisse française de rattachement (caisse de leur point dattache en France, sils ont conservé une adresse en France ou caisse de leur employeur) pour leurs soins reçus en dehors de leur Etat de travail, y compris en France.
Pour les soins reçus en France à loccasion dun séjour temporaire, ces détachés (établis à létranger) doivent ainsi être traités comme tout assuré dun régime français recevant des soins en dehors de son lieu de résidence stable et durable.
Ils ne sont donc pas contraints de respecter le nouveau parcours de soins (consultation du médecin traitant avant de se rendre chez un spécialiste, etc).
Les dispositions en cas de non-respect du parcours de soins (moindre remboursement et dépassement dhonoraires) ne doivent pas leur être appliquées.
En revanche, les ayants droit résidant en France, alors que louvrant droit demeure dans un autre Etat membre, doivent sinscrire dans le nouveau parcours de soins.
C. - Assurés dun régime dun État tiers
Parmi ces assurés dun régime extra-communautaire, il convient de distinguer les assurés dun régime dun Etat lié à la France par une convention bilatérale de sécurité sociale leur offrant une couverture maladie pour les soins reçus en France et les autres assurés.
1. Assurés bénéficiaires dune convention bilatérale
pour leurs soins reçus en France
Le cas de ces assurés doit être examiné sur la base des dispositions prévues pour les assurés dun régime dun autre Etat membre de lUE-EEE-Suisse recevant des soins en France (cf.point I - A - 1 et 2).
2. Assurés non bénéficiaires dune convention bilatérale
pour leurs soins reçus en France
Il peut sagir aussi bien dassurés dun régime dun Etat lié à la France par une convention ne leur offrant pas de couverture maladie pour les soins reçus en France que dassurés dun régime dun Etat non lié à la France par conventioun, de bénéficiaires dune assurance privée ou de personnes non assurées.
Lassurance maladie française na pas à connaître des dépenses de santé de ces personnes, qui, conformément à la loi no 2003-1119 du 26 novembre 2003 relative à la maîtrise de limmigration, le séjour des étrangers et la nationalité (MISEFEN), doivent impérativement être munies, à leur entrée sur le territoire français, dune assurance maladie maternité les couvrant pour toute la durée de leur séjour en France.
Ces personnes ne sont donc pas tenues de sinscrire dans le nouveau parcours de soins et ne doivent ni désigner de médecin traitant, ni le consulter avant de se rendre chez un spécialiste, quelles soient en situation de séjour temporaire ou de résidence en France. Les conditions de prise en charge de leurs soins sont fixées par leur assurance maladie maternité.
Ces assurés, non bénéficiaires dune convention bilatérale pour leurs soins reçus en France, ne sont pas concernés par les obligations du nouveau parcours de soins.
II. - ASSURÉS RECEVANT DES SOINS À LÉTRANGER
A. - Assurés dun régime français recevant des soins dans un autre État membre de lUnion européenne, partie à laccord sur lEspace économique européen ou en Suisse
1. Assurés résidant dans un autre Etat membre de lUnion européenne, partie à laccord sur lEspace économique européen ou en Suisse
Il peut sagir de pensionnés, de travailleurs frontaliers ou de certains détachés.
Au titre des règlements communautaires précités, ces assurés dun régime français résidant sur le territoire dun autre Etat membre de lUE-EEE-Suisse sont traités comme sils étaient affilés au régime local et soumis aux règles daccès et de prise en charge des soins appliquées par leur Etat de résidence.
Pour les soins reçus dans leur Etat de résidence, les assurés dun régime français résidant en UE-EEE-Suisse (pensionnés, frontaliers et, dans certains cas, détachés) se situent donc systématiquement hors du nouveau parcours de soins.
En revanche, les ayants droit résidant en France, alors que louvrant droit demeure dans un autre Etat membre, doivent sinscrire dans le nouveau parcours de soins.
Toutefois, dautres détachés dun régime français, dont la mission à létranger est de courte durée, se considèrent comme en séjour temporaire dans lEtat membre au sein duquel ils travaillent. En cas de soins, ils utilisent alors leur document communautaire délivré par la France ou envoient directement leurs factures à leur caisse daffiliation pour se faire rembourser des dépenses de santé exposées dans leur Etat de travail. Leur cas doit être examiné sur la base des dispositions prévues pour les assurés dun régime français en séjour temporaire en UE-EEE-Suisse (cf. point II - A - 2).
2. Assurés séjournant temporairement dans un autre Etat membre de lUnion européenne, partie à laccord sur lEspace économique européen ou en Suisse
En règle générale, les assurés dun régime français en séjour temporaire dans un autre Etat membre peuvent être considérés comme se trouvant en dehors de leur lieu de résidence stable et durable établi en France, lorsquils reçoivent des soins dans lEtat de séjour.
Pour leurs soins reçus dans lEtat de séjour, les assurés dun régime français - y compris les détachés qui travaillent temporairement à létranger et qui ont choisi de continuer à être gérés directement par une caisse française pour la prise en charge de leurs soins dans leur Etat de travail - ne sont donc pas tenus de respecter le nouveau parcours de soins (consultation du médecin traitant avant de rendre visite à un médecin spécialiste, etc.).
Les dispositions en cas de non-respect du parcours de soins (moindre remboursement et dépassement dhonoraires) ne doivent pas leur être appliquées.
Toutefois, lorsquun assuré habite et travaille en France, à proximité dune frontière, il peut devenir plus intéressant pour lui de consulter, comme ly autorise la jurisprudence de la Cour de justice des Communautés européennes relative à la libre prestation de services et à la libre circulation des marchandises en matière de soins de santé, intégrée en droit français aux articles R. 332-3 et suivants du code de la sécurité sociale, un spécialiste installé de lautre côté de la frontière, sans passer par son médecin traitant.
Dès lors, hors lhypothèse de lurgence, dans le cas où il peut être considéré que le lieu des soins en UE-EEE-Suisse se situe dans le périmètre du lieu de résidence stable et durable de lassuré et que ce dernier na pas fait usage dun document communautaire lui permettant dêtre traité comme un assuré du régime du lieu des soins et donc de ne pas être tenu de respecter le nouveau parcours de soins français, mais que lintéressé a choisi de faire lavance intégrale des frais, afin de se faire rembourser par sa caisse française, sur la base des tarifs français, les dispositions prévues en cas de non-respect du parcours de soins (moindre remboursement et dépassement dhonoraires) doivent être appliquées.
B. - Assurés dun régime dun autre État membre résidant en France et séjournant dans un autre État membre, y compris dans lÉtat daffiliation
Lorsque les frais exposés pour les soins reçus dans un autre Etat membre doivent être pris en charge par linstitution française de résidence, ces assurés doivent être traités de la même manière que les assurés dun régime français résidant en France et séjournant temporairement dans un autre Etat de lUE-EEE-Suisse(cf. point II - A - 2).
C. - Assurés dun régime français
recevant des soins dans un État tiers
1. Assurés couverts par une convention bilatérale
Pour leurs soins reçus dans leur Etat de résidence ou de séjour, comme pour ceux reçus lors dun séjour temporaire en France, sils sont résidants dans lEtat partenaire, ces assurés se situent hors du nouveau parcours de soins (cf. point II - A - 1 et 2).
En revanche, les ayants droit résidant en France, alors que louvrant droit demeure dans lautre Etat, doivent sinscrire dans le nouveau parcours de soins.
2. Assurés non couverts par une convention bilatérale
Conformément aux dispositions de larticle R. 332-2 du code de la sécurité sociale, ces assurés dun régime français qui ont reçu des soins à létranger peuvent se les faire rembourser dans certaines conditions et sous réserve de laccord de leur caisse daffiliation.
Ils se situent hors du nouveau parcours de soins, ayant reçu des soins en dehors de leur lieu de résidence stable et durable.
Dans un souci de suivi et de continuité des soins, les assurés dun régime français ou dun régime dun Etat lié à la France par un engagement international en matière de sécurité sociale, qui résident en France et qui ont reçu des soins à létranger à loccasion dun séjour temporaire, doivent, à leur retour en France, informer leur médecin traitant des soins dont ils ont bénéficié.
D. - Cas particulier des assurés de la CFE
et des détachés hors convention
Les expatriés assurés de la Caisse des Français de létranger et les détachés en vertu de larticle L. 761-2 du code de la sécurité sociale ne sont pas concernés par les nouvelles dispositions du parcours de soins, introduites dans une partie du code qui ne sapplique pas à eux.
Pour leurs soins reçus dans leur Etat de travail ou de résidence, comme à loccasion dun séjour temporaire en France, ces assurés dun régime français doivent donc être exclus du nouveau parcours de soins (et ne sont pas contraints de désigner un médecin traitant, ni de le consulter avant une visite prévue chez un spécialiste, etc.).
Les dispositions en terme de moindre remboursement par les caisses daffiliation (dont la Caisse des Français de létranger) ne sont pas applicables.
En revanche, les ayants droit résidant en France, alors que louvrant droit demeure dans lautre Etat, doivent sinscrire dans le nouveau parcours de soins.
E. - Cas particulier des pensionnés résidant à létranger
(non assurés de la CFE)
Larticle L. 131-7-1 du code de la sécurité sociale prévoit quune cotisation particulière dassurance maladie est précomptée sur les pensions des personnes de nationalité française et des personnes de nationalité étrangère titulaires de la carte de résident « retraité » et pouvant attester une durée dassurance dau moins quinze années, qui résident hors du territoire de lUE-EEE-Suisse.
Cette cotisation ouvre le droit aux prestations - immédiatement nécessaires pour les personnes étrangères - en cas de séjour temporaire en France, mais ne couvre pas les soins dans lEtat de résidence.
Pour les soins reçus en France, à loccasion dun séjour temporaire, ces pensionnés dun régime français établis hors UE-EEE-Suisse ne sont pas tenus de respecter le nouveau parcours de soins, ayant reçu des soins en dehors de leur lieu de résidence stable et durable.
Les dispositions en termes de moindre remboursement et de dépassement dhonoraires ne doivent pas leur être appliquées.
En revanche, les ayants droits résidant en France, alors que louvrant droit demeure dans un autre Etat, doivent sinscrire dans le nouveau parcours de soins.
III. - CHOIX DUN MÉDECIN TRAITANT
ÉTABLI HORS DE FRANCE
Du fait de la libre prestation de services en UE-EEE, le choix de désigner un médecin traitant établi hors de France doit impérativement être laissé aux assurés dun régime français ou dun régime étranger gérés par une caisse française, tenus de respecter le nouveau parcours de soins, notamment aux assurés de langue étrangère et/ou situés près dune frontière, qui risquent dêtre les plus nombreux à vouloir choisir leur médecin traitant à létranger.
Toutefois, cette possibilité doit rester encadrée.
Ainsi, pour être reconnu comme médecin traitant par la caisse de lassuré layant désigné comme tel, le professionnel de santé établi dans un autre Etat membre, non conventionné de fait avec lassurance maladie française, devra légalement exercer son activité dans son Etat dinstallation, dune part, et accepter de jouer pleinement le rôle de médecin traitant pour le compte dun assuré dun régime français, dautre part.
Un conventionnement spécifique avec les professionnels de santé intéressés, comprenant les engagements minimaux que les médecins traitant étrangers doivent respecter est en cours délaboration par la CNAMTS.
Compte tenu des caractéristiques des accords qui nous lient à ces Etats, ces dispositions sont élargies aux assurés qui souhaitent choisir leur médecin traitant en Suisse ou à Monaco.
Vous voudrez bien diffuser la présente circulaire aux organismes intéressés et me saisir des difficultés éventuelles quelle pourrait soulever.
Pour le ministre et par délégation :
Le directeur de la sécurité sociale, D. Libault |
Tableaux récapitulatifs des catégories dassurés
soumises ou non au parcours de soins
Assurés dun régime extra-communautaire
recevant des soins en France
ASSURÉS COUVERTS par une convention bilatérale de SS conclue avec la France |
ASSURÉS NON COUVERTS par une convention bilatérale de SS conclue avec la France |
||
---|---|---|---|
dans parcours de soins si résident en France hors parcours de soins si en séjour en France | hors parcours de soins |
Assurés dun régime communautaire recevant des soins en France
ASSURÉS RÉSIDANT EN FRANCE | ASSURÉS EN SÉJOUR EN FRANCE | ||
---|---|---|---|
dans parcours de soins | hors parcours de soins |
Assurés dun régime français recevant des soins en UE-EEE-Suisse
Assurés résidant en UE-EEE-Suisse
ASSURÉS RÉSIDENT en UE-EEE-Suisse |
ASSURÉS EN SÉJOUR EN UE-EEE-SUISSE | |
---|---|---|
Soins reçus dans lEtat de résidence et soins reçus en cas de séjour en France | Loin du lieu de résidence |
Près du lieu de résidence |
hors parcours de soins | hors parcours de soins | hors parcours de soins (présentation dun document communautaire) dans parcours de soins (non présentation dun document communautaire) |
Assurés dun régime français recevant des soins
hors UE-EEE-Suisse
ASSURÉS COUVERTS par une convention bilatérale de SS conclue avec lEtat au lieu des soins |
ASSURÉS NON COUVERTS par une convention bilatérale de SS conclue avec lEtat au lieu des soins |
|
---|---|---|
Soins reçus dans lEtat de résidence ou de séjour et soins reçus lors dun séjour en France en cas de résidence dans lEtat partenaire | hors parcours de soins | |
hors parcours de soins |
Assurés à la CFE, détachés hors convention et pensionnés résidant hors UE-EEE-Suisse
SOINS REÇUS EN FRANCE | SOINS REÇUS HORS DE FRANCE | |
---|---|---|
hors parcours de soins si résidence hors de France dans parcours de soins (ayants droit) | hors parcours de soins si résidence hors de France hors parcours de soins (ayants droit) |