Circulaire DHOS/O no 2005-254 du 27 mai 2005 relative à lélaboration des objectifs quantifiés de loffre de soins
NOR : SANH0530315C
Date dapplication : immédiate.
Références :
Ordonnance no 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de lorganisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création des établissements ou services sociaux ou médico-sociaux ;
Loi no 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. Loi no 2004-810 du 13 août 2004 relative à lassurance maladie ;
Décret no 2005-76 du 31 janvier 2005 relatif aux objectifs quantifiés de loffre de soins prévu à larticle L. 6121-2 du code de la santé publique et modifiant ce code. Décret no 2005-434 du 6 mai 2005 relatif à lorganisation et à léquipement sanitaires ;
Arrêté du 27 avril 2004 pris en application de larticle L. 6121-1 du code de la santé publique fixant la liste des matières devant figurer obligatoirement dans les schémas régionaux dorganisation sanitaire ;
Circulaire DHOS/O no 2004-101 du 5 mars 2004 relative à lélaboration des SROS de troisième génération ;
Circulaire DHOS/O2 no 507 du 25 octobre 2004 relative à lélaboration du volet psychiatrie et santé mentale du schéma régional dorganisation sanitaire de troisième génération.
Annexe : tableau récapitulatif des modes de quantification des activités de soins.
Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de lhospitalisation (pour exécution et diffusion) ; Madame et Messieurs les préfets de régions (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de départements (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour information]).
I. - LE CONTEXTE
Lordonnance 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de lorganisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création des établissements ou services sociaux ou médico-sociaux rénove profondément le cadre de lorganisation sanitaire. Elle prévoit notamment la suppression de la carte sanitaire ainsi que des indices en lits et places à compter de la date limite de parution des SROS de 3e génération, date désormais fixée au 31 mars 2006. Le territoire de santé se substitue au secteur sanitaire et devient le niveau de lorganisation des soins. Les objectifs quantifiés encadrent, dans lannexe du SROS, la déclinaison de loffre de soins sur chaque territoire de santé.
Comme le mentionne lordonnance, cette annexe précise dune part les objectifs quantifiés de loffre de soins dans chaque territoire de santé, par activités de soins, y compris sous la forme dalternative à lhospitalisation et par équipement matériel lourd (EML), et dautre part les créations, suppressions dactivités de soins et dEML, transformations, regroupements et coopérations détablissements nécessaires à la réalisation de ces objectifs. Les objectifs quantifiés de loffre de soins sont élaborés en réponse aux besoins de santé pour lesquels la DHOS a proposé une méthodologie danalyse.
Cette même ordonnance prévoit que les objectifs quantifiés de lannexe du SROS sont déclinés dans les contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens de chaque établissement de santé.
La circulaire du 5 mars 2004 fixe les orientations stratégiques et donne les principes de référence pour les implantations. Une circulaire spécifique traitera des activités qui relèvent dune organisation interrégionale. En complément, afin de préciser les modalités dintégration de la psychiatrie et de la santé mentale dans le SROS, la circulaire DHOS/O2 no 507 du 25 octobre 2004 expose les principes fondateurs, les éléments méthodologiques dévaluation des besoins et les orientations territoriales utiles à lélaboration de ce volet du schéma. Par ailleurs, lensemble des circulaires thématiques parues depuis 2002 viennent en appui de la construction de lannexe.
La présente circulaire a pour but dexpliquer le cadre et les principes délaboration de lannexe du SROS et de vous fournir des éléments de méthode afin de définir des objectifs doffre de soins sur la durée du SROS.
II. - LES TROIS DIMENSIONS DES OBJECTIFS QUANTIFIÉS
Lannexe doit permettre de décliner, par territoire de santé et pour chaque activité ou équipement matériel lourd soumis à autorisation, loffre cible, le cas échéant phasée dans le temps sur la durée du SROS. Il ne sagit pas de décliner les objectifs quantifiés par établissement ; cette déclinaison est liée à lautorisation et se fait dans le cadre des contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens. La notion dactivité est à entendre au sens large comme visant également lensemble des matières faisant lobjet dun volet obligatoire du SROS en vertu de larrêté du 27 avril 2004. En effet, certaines matières sont formulées sous langle de modes de prises en charges et filières de soins et concernent par conséquent plusieurs activités qui doivent être identifiées dans chaque territoire de santé. Certaines matières identifiées dans larrêté du 27 avril 2004 et faisant lobjet dun volet du SROS ne sont pas désignées comme des activités soumises à autorisation : la prise en charge des personnes âgées, la prise en charge des enfants et des adolescents, la prise en charge des patients cérébro-lésés et traumatisés médullaires, les soins palliatifs. De même, les activités de soins intensifs et de surveillance continue ne sont pas soumises à autorisation mais font partie du volet réanimation. Toutes ces matières sont concernées dans la démarche de maillage du territoire et de gradation des soins.
Les objectifs quantifiés sont conçus en trois dimensions complémentaires :
- maillage et gradation des activités de santé sur le territoire ;
- organisation de laccessibilité,
- définition, pour chaque territoire, de volumes dactivité.
En aucun cas, les objectifs quantifiés ne doivent être réduits au troisième niveau qui ne vise que les volumes. Les trois niveaux forment un ensemble qui permet de définir des objectifs dorganisation des soins.
Lannexe nest pas une simple reprise de la carte sanitaire. Elle doit permettre de rendre lisible la dynamique du SROS pour mieux répondre aux besoins de santé de la population. Les missions régionales de santé participent à lanalyse de limpact des réorganisations, en tenant compte de loffre de soins ambulatoire, notamment sous langle financier. De même, les objectifs quantifiés doivent tenir compte des objectifs fixés par le PRSP en application de la loi de santé publique du 9 août 2004.
1.1. La répartition des activités de soins sur le territoire
La première étape consiste à déterminer des objectifs dimplantation. Limplantation désigne le lieu géographique de réalisation dune activité de soins, et non lentité juridique, qui peut elle-même concerner plusieurs lieux géographiques. Elle devra concilier les principes de sécurité et de proximité affirmés dans la circulaire du 5 mars 2004. Le maillage du territoire prendra en compte les besoins de la population tels quévalués, lanalyse des seuils nécessaires, ainsi que lévolution de la démographie médicale. Lévaluation des besoins de santé pourra sappuyer sur le cahier des charges transmis aux ARH en juillet 2004 et disponible sur le site du ministère.
Sur chaque territoire et pour chaque ensemble cohérent dactivités, sera définie une gradation des soins qui repose sur lidentification de différents niveaux de prise en charge depuis la proximité jusquau niveau interrégional, quel que soit le statut juridique de létablissement. Cette gradation doit permettre didentifier de véritables filières de soins, en particulier pour les urgences vitales, mais aussi pour la prise en charge des populations spécifiques.
Pour les équipements et matériels lourds, limplantation devra préciser le nombre dappareils par lieu géographique.
Le maillage doit également identifier la prise en charge en aval des urgences et, plus généralement, celle du court séjour et des soins de suite. En ce qui concerne lhospitalisation à domicile, au-delà des objectifs dimplantation de structures autorisées, il convient de vérifier la pertinence de la zone de couverture de la structure afin den assurer laccessibilité.
Pour lactivité de soin de psychiatrie, lobjectif de réponse aux besoins de santé de la population doit donner lieu à une quantification différenciée de loffre de soins dans le domaine de la psychiatrie générale et de la psychiatrie infanto-juvénile.
Le maillage du territoire implique par ailleurs quau sein du SROS un état des lieux et une étude prospective du renforcement des transports sanitaires soient effectués afin de tirer toutes les conséquences de limplantation des plateaux techniques et pour améliorer lefficience des filières.
1.2. Laccessibilité des activités de soins
Le deuxième niveau dobjectifs quantifiés a été prévu en complément du premier niveau de maillage et de gradation pour permettre aux ARH de traiter des problèmes dorganisation particulièrement sensibles.
Le diagnostic des écarts entre les besoins de santé et loffre de soins comporte aussi un aspect organisationnel, notamment en matière daccès aux soins et de permanence des soins. Le décret du 31 janvier 2005 vous permet, à la lumière du diagnostic réalisé, de fixer des objectifs, le cas échéant phasés dans le temps, en matière dorganisation.
Les objectifs dorganisation peuvent être déclinés en termes de couverture horaire et de temps daccès. Cela permettra didentifier des « zones blanches » qui, le cas échéant, pourront faire lobjet de réaménagements ou de dispositifs particuliers tels que, des coopérations entre établissements ou entre régions.
Lorganisation de laccès aux urgences hospitalières publiques et privées tient compte du dispositif de permanence des soins de chaque département.
Enfin, vous tiendrez compte, dans un principe déquité, de laccessibilité financière des soins à léchelle du territoire de santé, notamment dans le cadre des contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens.
1.3. La détermination des volumes dactivités
de soins à réaliser par territoire de santé
Ce troisième niveau permet de faire le lien entre laccès aux soins et le volume de loffre de soins réellement disponible. Or, la seule mention de limplantation ne donne pas en soi la garantie dun volume doffre suffisant. Linsuffisance de loffre risquerait daggraver les délais daccès et de susciter une inéquité dans laccès aux soins.
En effet, la carte sanitaire étant supprimée, il nexiste plus dindices de besoins définis en nombre de lits aux niveaux national et régional. Il revient donc à lannexe du SROS de définir loffre cible, non seulement en termes de maillage et dorganisation, mais aussi en termes de volumes dactivités et déquipements.
Ce troisième niveau de quantification de loffre ne concerne quune liste limitée dactivités : la médecine en hospitalisation complète et en hospitalisation à temps partiel de jour, à lexception de la chimiothérapie, lhospitalisation complète et lhospitalisation à temps partiel de jour et de nuit en psychiatrie, la chirurgie y compris la chirurgie ambulatoire, les activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie et les activités interventionnelles, par voie endovasculaire, en neuroradiologie, les soins de suite, la rééducation et la réadaptation fonctionnelles et les soins de longue durée, le traitement de linsuffisance rénale chronique par épuration extrarénale ainsi que les équipements matériels lourds définis à larticle R. 712-37-1 du code de la santé publique.
Lactivité sera prévue et évaluée en fonction de volumes qui pourront sexprimer en termes de séjours, venues ou nombre dactes, en fourchettes. Lactivité de psychiatrie est désormais quantifiée en journées pour lhospitalisation complète alors que les hospitalisations à temps partiel de jour et de nuit restent décomptées en nombre de places. Un tableau figurant en annexe reprend la liste des activités, leur unité de compte et la nomenclature de référence qui sy rapporte.
Les volets du SROS qui précisent des modes de prise en charge ne sont pas quantifiés en volume, car ils le sont au travers des activités dont ils relèvent. Ainsi, les soins palliatifs sont quantifiés au niveau des implantations et de laccessibilité, mais leur volume est compris dans lactivité de médecine.
Lappréciation du volume de lactivité de chirurgie, qui se fait en utilisant la classification en groupes homogènes de malades (GHM), portera donc uniquement sur les actes réalisés au bloc opératoire et sur la prise en charge des traumatismes, occlusions et brûlures : il sagit de quantifier le recours aux plateaux techniques. Pour autant, cela ne saurait résumer lensemble de lactivité des services de chirurgie (en particulier les surveillances sans intervention), laquelle est prise en compte dans les deux autres niveaux des objectifs quantifiés. La chirurgie des cancers est intégrée dans lobjectif quantifié en volume de chirurgie.
En revanche sont exclues de la quantification en volume, la chimiothérapie et la radiothérapie dans le cadre du traitement du cancer.
Sagissant des séjours pour activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire, en cardiologie, et activités interventionnelles par voie endovasculaire, en neuroradiologie, ils sont à décompter de lactivité de médecine.
Les volumes dactivité sont encadrés, comme lindique le décret du 31 janvier 2005, par des valeurs maximales et/ou minimales, en fourchettes. Les variations autour de la valeur centrale (la valeur cible) pourront être différentes selon les activités.
La détermination dun volume minimum dactivité de soins a aussi pour but de garantir le maintien de cette activité sur le territoire de santé, à un niveau compatible avec laccès aux soins de la population dans des conditions satisfaisantes.
Le maximum est le niveau au-delà duquel loffre serait excédentaire par rapport aux besoins et risquerait de générer des actes non fondés. La fixation de la borne supérieure doit avoir aussi une fonction de régulation de loffre entre les différents volets et les territoires de santé.
Concrètement, le calcul des bornes inférieures et supérieures pourra prendre appui sur les variations observées les années précédentes. La détermination de ces bornes autour des objectifs cibles peut de plus avoir une dimension structurante en incitant à une modification substantielle de loffre existante. La détermination des volumes dactivité devra de plus anticiper les évolutions des pratiques et des techniques médicales ainsi que des transferts dactivité qui peuvent en découler (chirurgie cardiaque/activités interventionnelles par exemple).
Les nomenclatures de référence à prendre en compte pour le calcul des volumes dactivité sont précisées dans un arrêté, conformément aux articles L. 6121-2, L. 6114-2 et L. 6122-8 du code de la santé publique et du décret no 2005-76 du 31 janvier 2005 relatif aux objectifs quantifiés de loffre de soins prévus à larticle L. 6121-2 du code de la santé publique. Lannexe de la présente circulaire mentionne les tables de nomenclatures retenues pour chaque activité de soins. Larrêté précise, quant à lui, les GHM ou les actes qui caractérisent une activité de soins ou une prise en charge, quelle soit quantifiée en volume ou permette, par exclusion, den définir dautres. Ainsi par exemple, pour lactivité de chirurgie, les GHM de chirurgie cardiaque, qui nest pas quantifiée au niveau régional, sont listés afin den être exclus.
Vous pourrez vous appuyer pour cette démarche sur lévaluation des besoins de santé et sur le diagnostic partagé ARH/URCAM. Vous veillerez aussi à prendre en compte les flux de patients et loffre existante, en recherchant une amélioration de la qualité des pratiques.
Dans un but de plus grande sécurité et de regroupement par spécialisations, vous veillerez notamment au respect des masses critiques nécessaires à un exercice de qualité. Des conventions inter-établissements ou dans le cadre des groupements de coopération sanitaire pourront contribuer à latteinte des seuils nécessaires.
Lannexe du SROS décrit précisément les opérations de transformation, de regroupement et de coopération nécessaires à la réalisation des objectifs quantifiés, conformément à larticle L. 6121-2 du code de la santé publique. Ainsi que la rappelé la Cour des comptes dans son rapport sur la sécurité sociale pour 2002, il vous est possible, si cela est nécessaire à la clarté du schéma, de désigner nominativement les établissements concernés par ces opérations ainsi que les moyens envisagés pour conduire les recompositions.
III. - SUIVI ET RÉVISION DES OBJECTIFS QUANTIFIÉS
Il sera nécessaire de mettre en place, sur chaque région, un dispositif de suivi des objectifs quantifiés, pour ce qui concerne tant la répartition réelle des activités et équipements lourds que leur accessibilité et les volumes réalisés. Concrètement, les objectifs quantifiés devront être déclinés au sein des contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens (CPOM) que vous passerez avec les établissements de santé. Cest dans ce cadre que vous pourrez en suivre lévolution et appliquer les mesures incitatives ou rectificatives nécessaires à leur respect. Le suivi des objectifs quantifiés fera également lobjet dune remontée dinformation au niveau national, notamment dans le cadre des contrats dobjectifs et de moyens ARH - Etat.
Une attention particulière devra être portée à la compatibilité entre les objectifs prévus aux contrats et ceux que vous aurez arrêtés dans lannexe du SROS ainsi quà la cohérence entre les projets des établissements et les projets médicaux de territoire (PMT).
Les volumes dactivités sont définis à léchelle de chaque territoire de santé. En cas de dépassement des objectifs par un établissement, il vous appartiendra de conduire les négociations pour maintenir les volumes dans les fourchettes de valeurs que vous aurez fixées, ou le cas échéant, de revoir lannexe du SROS si ces valeurs savéraient mal évaluées. La procédure de suivi et de révision devra être précisée dans les CPOM.
Dans la mesure où le dispositif est nouveau et où la carte sanitaire est supprimée, je vous demande de me faire parvenir un point détape pour le 31 mars 2007. Un premier bilan de la mise en oeuvre des objectifs quantifiés sera réalisé pour le 31 mars 2008.
Je vous demande également de me faire remonter toutes vos remarques sur le fonctionnement de ce dispositif. Mes services se tiennent à votre disposition pour répondre à lensemble de vos questions. Des actions de formation à destination des agences régionales de lhospitalisation et des services déconcentrés se dérouleront entre les mois de mars 2005 et mars 2006 et porteront notamment sur la mise en oeuvre des objectifs quantifiés.
Pour le ministre et par délégation : Le directeur de lhospitalisation et de lorganisation des soins, J. Castex |
ANNEXE
TABLEAU RÉCAPITULATIF DES MODES DE QUANTIFICATION DES ACTIVITÉS DE SOINS
THÉMATIQUES obligatoires du SROS (Arrêté du 27 avril 2004) |
ACTIVITÉS DE SOINS soumises à autorisation (Décret du 6 mai 2005) |
UNITÉS DE COMPTE par territoire de santé et par année (Décret du 31 janvier 2005) |
NOMENCLATURES ET RÉFÉRENTIELS UTILISÉS (Arrêté du 8 juin 2005) |
---|---|---|---|
La médecine | Médecine en hospitalisation complète et en hospitalisation à temps partiel de jour, à lexception de la chimiothérapie | Nombre dimplantations Nombre de séjours |
Activité de médecine en hospitalisation complète : nombre de séjours dau moins un jour faisant lobjet dun RSS, classés dans un GHM ; Activité de médecine en hospitalisation à temps partiel de jour : nombre de séjours de moins de un jour et nombre de séances faisant lobjet dun RSS. Les deux modes de prise en charge sont globalisés dans le même objectif quantifié. |
La chirurgie | Chirurgie y compris la chirurgie ambulatoire | Nombre dimplantations Nombre de séjours |
Pour la chirurgie en hospitalisation : nombre de séjours dau moins un jour faisant lobjet dun RSS, classés dans un GHM ; Pour la chirurgie ambulatoire : nombre de séjours de moins de un jour faisant lobjet dun RSS effectués dans une structure dalternative à lhospitalisation autorisée. Les deux modes de prise en charge sont globalisés dans le même objectif quantifié. |
Les soins de suite | Soins de suite | Nombre dimplantations Nombre de journées Nombre de venues |
Nombre de journées et nombre de venues telles que définies par la statistique annuelle des établissements, PMSI lorsquil est déployé sur lensemble de la région. |
La rééducation et la réadaptation fonctionnelle | Rééducation et réadaptation fonctionnelle | Nombre dimplantations Nombre de journées Nombre de venues |
Nombre de journées et nombre de venues telles que définies par la statistique annuelle des établissements, PMSI lorsquil est déployé sur lensemble de la région. |
Soins de longue durée | Nombre dimplantations Nombre de journées Nombre de venues |
Nombre de journées et nombre de venues telles que définies par la statistique annuelle des établissements, ou le PMSI sil est déployé sur lensemble de la région. | |
Limagerie médicale | Equipements matériels lourds définis à larticle R. 712-37-1 : 1. Caméra à scintillation munie ou non de détecteur démission de positons en coïncidence, tomographe à émissions, caméra à positons ; 2. Appareil dimagerie ou de spectrométrie par résonance magnétique nucléaire à utilisation clinique ; 3. Scanographe à utilisation médicale ; 4. Caisson hyperbare ; 5. Cyclotron à utilisation médicale. |
Nombre dimplantations disposant dun équipement matériel lourd déterminé. Pour chaque EML : nombre dappareils par territoire de santé. |
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Les techniques interventionnelles utilisant limagerie médicale | Activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie et activités interventionnelles, par voie endovasculaire, en neuroradiologie | Nombre dimplantations Nombre dactes |
Classification commune des actes médicaux (CCAM) |
La prise en charge de linsuffisance rénale chronique | Activité de traitement de linsuffisance rénale chronique par épuration extrarénale | Nombre dimplantations Nombre de patients |
Classification en GHM et CCAM |
La psychiatrie et la santé mentale | Activité de psychiatrie (en distinguant psychiatre générale et psychiatrie infanto-juvénile) | Nombre dimplantations pour les équipements et services assurant une activité de psychiatrie définis par arrêté. | - structures dhospitalisation complète - structures dhospitalisation de jour - structures dhospitalisation de nuit - services de placement familial thérapeutique - appartements thérapeutiques - centres de crise - centres de post-cure psychiatrique |
Nombre de journées dhospitalisation complète Nombre de places dhospitalisation à temps partiel de jour Nombre de places dhospitalisation à temps partiel de nuit |
Statistique Annuelle des Etablissements. Précision : la place dhospitalisation de jour permet une activité annuelle maximale de 730 demi-journées patient. La demi-journée patient correspond à la prise en charge dun patient sur une demi-journée, pour une durée de 3 à 4 heures. Exemple : une « journée patient » peut ainsi donner lieu à la prise en charge : - soit de 2 patients pour une demi-journée chacun (prise en charge « séquentielle » en hospitalisation de jour) - soit d1 patient sur 2 demi-journées (prise en charge « à temps plein » en hospitalisation de jour) |