Circulaire DGS/SD5 C/SD7 A/DESUS no 2005-323 du 11 juillet 2005 relative à la diffusion du guide dinvestigation et daide à la gestion dun ou plusieurs cas de légionellose
NOR : SANP0530291C
Date dapplication : pour diffusion et mise en oeuvre immédiate.
Références :
Code général des collectivités territoriales et notamment ses articles L. 2212-1 et suivants, relatifs à la police municipale, et larticle L. 2215-1, relatif aux pouvoirs du représentant de lEtat dans le département ;
Code de la santé publique et notamment dans sa partie I, livre III, titre II relatif à la sécurité sanitaire des eaux et des aliments et dans sa partie III, livre I, titre 1er relatif à la lutte contre les épidémies et certaines maladies transmissibles ;
Code de lenvironnement et notamment son livre V titre 1er relatif aux installations classées pour la protection de lenvironnement ;
Loi relative à la politique de santé publique no 2004-806 du 9 août 2004 ;
Décret no 2004-1331 du 1er décembre 2004 modifiant la Nomenclature des installations classées et créant la rubrique 2921 relative aux installations de refroidissement par dispersion deau dans un flux dair ;
Décret no 77-1133 du 21 septembre 1977, pris pour lapplication de la loi no 76-663 du 19 juillet 1976 relative aux installations classées pour la protection de lenvironnement ;
Arrêtés ministériels du 13 décembre 2004, fixant les dispositions à respecter par les installations de la rubrique 2921 ;
Arrêté du 23 juin 1978 relatif aux installations fixes destinées au chauffage et à lalimentation en eau chaude sanitaire des bâtiments dhabitation, de bureaux ou locaux recevant du public ;
Arrêté du 14 octobre 1937 modifié relatif à lanalyse des sources deaux minérales (modifié par larrêté du 19 juin 2000 relatif au contrôle des sources minérales) ;
Circulaire DGS/SD7 A/DHOS/E 4 no 2005-286 du 20 juin 2005 relative au référentiel dinspection des mesures de prévention des risques liés aux légionelles dans les établissements de santé ;
Circulaire du 24 février 2004 relative au recensement des tours aéro-réfrigérantes humides dans le cadre de la prévention du risque sanitaire lié aux légionelles ;
Circulaire DHOS/E 2-DGS/SD5 C no 21 du 22 janvier 2004 relative au signalement des infections nosocomiales et à linformation des patients des établissements de santé ;
Circulaire DGS/SD7A no 633 du 30 décembre 2003 relative à lapplication des articles R. 1321-1 et suivants du code de la santé publique concernant les eaux destinées à la consommation humaine, à lexclusion des eaux minérales naturelles ;
Circulaire DGS no 2002-273 du 2 mai 2002 relative à la diffusion du rapport du Conseil supérieur dhygiène publique de France relatif à la gestion du risque lié aux légionelles ;
Circulaire DGS/SD7 A/SD5 C-DHOS/E 4 no 2002-243 du 22 avril 2002 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé ;
Circulaire DGS/SD7 A no 2001-575 du 29 novembre 2001 relative à lenquête sur le bilan de la mise en oeuvre de larrêté du 19 juin 2000 modifiant larrêté du 14 octobre 1937 modifié relatif au contrôle des sources deaux minérales ;
Circulaire DGS/VS 4 no 2000-336 du 19 juin 2000 relative à la gestion du risque microbien lié à leau minérale dans les établissements thermaux ;
Circulaire DGS no 98-771 du 31 décembre 1998 relative à la mise en oeuvre de bonnes pratiques dentretien des réseaux deau dans les établissements de santé et aux moyens de prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements à risque et dans celles des bâtiments recevant du public ;
Note DGS/SD5 B no 03-058 du 21 février 2003 diffusant la procédure dalerte DGS/Services déconcentrés/InVS/CIRE ;
Guide de gestion du risque lié aux légionelles - Conseil supérieur dhygiène publique de France - novembre 2001.
Texte abrogé : circulaire DGS no 97-311 du 24 avril 1997 relative à la surveillance et à la prévention de la légionellose.
Annexe : le risque lié aux légionelles - Guide dinvestigation et daide à la gestion (1er juillet 2005)
Le ministre de la santé et des solidarités à Mesdames et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour attribution]) ; Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de lhospitalisation (pour information).
Loccurrence de cas de légionellose nosocomiale ou communautaire signalés aux autorités sanitaires ces dernières années, liés à la contamination de réseaux deau chaude sanitaire ou à celle de tours aéroréfrigérantes humides (TAR) a renforcé la nécessité pour les services de lEtat de disposer déléments actualisés sur la maladie et les différentes sources de contamination par les légionelles.
Dans ce contexte, la direction générale de la santé a décidé dactualiser et de compléter par des outils daide à la gestion du risque, le guide dinvestigation dun ou plusieurs cas de légionellose annexé à la circulaire DGS/VS2 no 97-311 du 24 avril 1997.
Le guide annexé à la présente circulaire est destiné principalement aux médecins inspecteurs de santé publique et aux ingénieurs du génie sanitaire des DDASS.
Ce guide a pour objectif de limiter le risque dépidémie de légionellose en définissant la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de légionellose et face à une contamination environnementale par les légionelles. Il inclut les données les plus récentes sur lagent pathogène, la légionellose et les bases juridiques et techniques de la prévention et de la gestion du risque lié aux légionelles.
Cette information, présentée sous forme de fiches, doit permettre aux services déconcentrés daméliorer les délais de prise en charge diagnostique et thérapeutique des cas de légionellose sporadiques ou groupés ainsi que les délais dintervention environnementale afin de maîtriser les sources de diffusion daérosols deau susceptibles dêtre contaminés.
Aussi je vous demande de diffuser cette circulaire et le guide annexé, dans les plus brefs délais, aux médecins inspecteurs de santé publique et aux ingénieurs du génie sanitaire. Vous diffuserez également ce guide aux DRIRE, STIIIC et DDSV (services de linspection des installations classées) et aux services communaux dhygiène et de santé (SCHS), pour une meilleure coordination des différents services dans la gestion du risque lié aux légionelles.
Ce guide est téléchargeable depuis le site Internet du ministère chargé de la santé (adresse Internet : www.sante.gouv.fr, rubrique santé, dossier légionellose).
Je vous serai obligé de me faire part des difficultés que vous pourriez rencontrer dans lutilisation de ce guide.
Pour le ministre et par délégation : Le directeur général de la santé, Pr D. Houssin |
CONSEIL SUPÉRIEUR DHYGIÈNE PUBLIQUE DE FRANCE SECTION DES MALADIES TRANSMISSIBLES - 27 MAI 2005 SECTION DES EAUX - 7 JUIN 2005
Le risque lié aux légionelles
Guide dinvestigation et daide à la gestion
1er juillet 2005
SOMMAIRE
INTRODUCTION ET GÉNÉRALITÉS
FICHE 1. La légionellose
Agent infectieux
Epidémiologie
Fréquence
Réservoir
Transmission
Incubation
Facteurs de risque individuels
Diagnostic
Diagnostic clinique
Diagnostic radiologique
Diagnostic biologique
Traitement
Traitement curatif
Traitement antibiotique prophylactique
FICHE 2. Surveillance de la légionellose en France
Déclaration obligatoire : signalement et notification
Signalement des infections nosocomiales
La surveillance bactériologique par le Centre national de référence (CNR)
Réseau européen de surveillance des légionelloses acquises lors de voyages
PARTIE 1. - Conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de légionellose
FICHE 3. Définition des cas
Cas de légionellose
Cas confirmé
Cas probable
Cas groupés de légionellose
Légionellose nosocomiale
Légionellose communautaire
FICHE 4. Investigation et gestion dun cas isolé
Confirmation du diagnostic
Identification des expositions à risque
Légionellose nosocomiale
Légionellose communautaire
Cas particulier des légionelloses contractées lors dun voyage
Communication
FICHE 5. Investigation épidémiologique de cas groupés
Enquête descriptive
Définition de cas
Recherche de cas
Formulation des hypothèses sur lorigine des contaminations
Cas particulier des cas groupés de légionellose liés au voyage
FICHE 6. Enquête environnementale : investigation des sources potentielles de contamination dans lenvironnement en présence de cas groupés
Identification des sources potentielles de contamination hors ICPE
Identification des points critiques favorables à une prolifération de légionelles dans les installations à risque hors ICPE
Remarque sur le réseau de distribution publique deau
Définition dun programme de prélèvements
Identification des anomalies de fonctionnement et actions correctives immédiates
Suspension de fonctionnement dune installation à risque
Cas particulier des tours aéroréfrigérantes humides
FICHE 7. Envoi de prélèvements ou souches au CNR, comparaison des souches cliniques et environnementales
Recommandations pour les envois au CNR
Prélèvements et souches dorigine clinique
Souches dorigine environnementale isolées de sites liés à un ou plusieurs cas
Modalités réglementaires dexpédition
Typage moléculaire des souches dorigines clinique et environnementale
FICHE 8. Interprétation des résultats analytiques à lexclusion des TAR - Aide à la définition de mesures de gestion recommandées devant des cas groupés
Mesures de gestion hors cas des TAR
Suspension des usages/expositions à risque (à partir des seuils proposés dans les textes et guides mentionnés ci-dessus)
Mesures correctives
Levée des restrictions
FICHE 9. Communication autour des cas groupés : professionnels de santé et grand public
Professionnels de santé
Communication au public (cf. annexe III)
PARTIE 2. - Conduite à tenir face à une contamination environnementale
FICHE 10. Contamination dun réseau de distribution deau chaude
Eau chaude sanitaire : établissement de santé
Eau chaude sanitaire : hors établissement de santé
Cas des dispositifs médicaux de traitement respiratoire
Brumisateurs
FICHE 11. Contamination de leau minérale naturelle dans un établissement thermal
Définition et cadre réglementaire
Mesures de décontamination à court terme
Mesures de prévention à long terme
Amélioration de la filtration et/ou de la recirculation de leau et vidange
Désinfection
Surveillance de la qualité de leau thermale
FICHE 12. Contamination dune tour aéroréfrigérante humide
1. Si la concentration en Legionella species mesurée est supérieure ou égale à 1 000 UFC/L et inférieure à 100 000 UFC/L
2. Si le résultat définitif de lanalyse rend impossible la quantification de Legionella species en raison de la présence dune flore interférente
3. Si la concentration en Legionella species est supérieure ou égale à 100 000 UFC/L
PARTIE 3. - Annexes
Annexe I. - Bases juridiques
Eau minérale naturelle utilisée à des fins thérapeutiques dans les établissements thermaux
Eau destinée à la consommation humaine à lexception des eaux minérales naturelles
Législation des installations classées (cf. http//aida.ineris.fr)
Transmission obligatoire de données individuelles à lautorité sanitaire - Signalement des infections nosocomiales
Transport de matières infectieuses
Annexe II. - Information des professionnels de santé
Exemple : information aux médecins hospitaliers
Exemple : information aux médecins généralistes
Exemple : information aux médecins généralistes dun établissement dhébergement pour personnes agées
Annexe III. - Information grand public
Points à faire figurer dans un communiqué de presse ou dans un courrier
Exemple de communication grand public
Annexe IV. - Information ciblée dune population
Voyages et croisières
Exemple : information aux personnes au retour de voyage
Exemple : information aux personnes ayant séjourné dans un établissement de tourisme
Etablissement thermal
Habitat collectif
Exemple : contamination dun réseau deau chaude : communication locale par affichage ou distribution de courriers (pas de cas de légionellose signalés relatifs à cette exposition)
Annexe V. - Envoi de souches environnementales pour typage moléculaire isolées selon la norme NFT 90-431
Annexe VI. - Questionnaire dinvestigation dun cas de légionellose et fiche de notification
Bibliographie
Glossaire
ADR :
Accord européen sur le transport des matières dangereuses par route
BCYE :
Buffered charcoal yeast extract
C.CLIN :
Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales
CIRE :
Cellule interrégionale dépidémiologie
CLIN :
Comité de lutte contre les infections nosocomiales
CNR-L :
Centre national de référence des Legionella
CSHPF :
Conseil supérieur dhygiène publique de France
DDASS :
Direction départementale des affaires sanitaires et sociales
DGS :
Direction générale de la santé
DGSNR :
Direction générale de la sûreté nucléaire et de la radioprotection
DO :
Déclaration obligatoire
DPPR :
Direction de la prévention des pollutions et des risques
DRIRE :
Direction régionale de lindustrie, de la recherche et de lenvironnement
DSNR :
Division de sûreté nucléaire et de radio protection
DDSV :
Direction départementale des services vétérinaires
ELISA :
Enzyme linked immuno sorbant assay
EOH :
Equipe opérationnelle dhygiène
ERP :
Etablissement recevant du public
EWGLI :
European working group for Legionella infections
GVH :
Graft versus host (réaction du greffon contre lhôte)
IATA :
International air transport association
ICPE :
Installation classée pour la protection de lenvironnement
IFI :
Immuno fluorescence indirecte
IIC :
Inspection des installations classées
InVS :
Institut de veille sanitaire
LBA :
Lavage broncho-alvéolaire
ONU :
Organisation des Nations unies
PFGE :
Pulsed field gel electrophoresis (électrophorèse en champ pulsé)
PCR :
Polymerase chain reaction
SCHS :
Service communal dhygiène et de santé
SIN :
Signalement des infections nosocomiales
STIIIC :
Service interdépartemental dinspection des installations classées
TAR :
Tour aéroréfrigérante
UFC :
Unité formant colonie
VIH :
Virus de limmunodéfiscience humaine
VPN :
Valeur prédictive négative
VPP :
Valeur prédictive positive
INTRODUCTION ET GÉNÉRALITÉS
Depuis le renforcement de la surveillance de la légionellose en 1997 et la sensibilisation des professionnels de santé, le nombre de signalements de cas de légionellose auprès des autorités sanitaires a augmenté pour atteindre 1202 cas en 2004. De nombreuses épidémies liées à des tours aéroréfrigérantes (TAR) dorigine communautaire (Paris 1998, Lens 2003-2004, etc.) ou nosocomiale (Meaux, Sarlat 2002) ont été observées. Leurs investigations ont souligné limportance de mettre à disposition des professionnels en charge de la surveillance et du contrôle de la légionellose dans les services déconcentrés, des informations actualisées sur la maladie, les différentes sources de contamination et les méthodes dinvestigation épidémiologique et environnementale compte tenu de :
- la multiplicité des sources de contamination possible;
- la coordination dans lévaluation et la gestion des risques entre les partenaires publics (collectivités, services de lEtat) et privés (exploitants dinstallations à risque du type TAR, réseaux de distribution deau, etc.) ;
- la nécessité de raccourcir les délais de prise en charge diagnostique et thérapeutique des cas de légionellose isolés ou groupés ;
- la nécessité dintervention environnementale pour maîtriser les sources de diffusion daérosols deau susceptible dêtre contaminée.
Ce document, soumis en 2005 à lavis du Conseil supérieur dhygiène publique de France (section des eaux et section des maladies transmissibles), se substitue au guide dinvestigation dun ou plusieurs cas de légionellose, guide annexé à la circulaire DGS/VS2 no 97/311 du 24 avril 1997 et édité dans le cadre du BEH 20-22/1997. Il est prioritairement destiné aux Directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS), aux services de linspection des installations classées (DRIRE, STIIIC, DDSV...) et aux services communaux dhygiène et de santé (SCHS), pour une coordination et une meilleure gestion du risque lié aux légionelles.
Ce guide a été élaboré par un groupe de travail multidisciplinaire mis en place par la Direction générale de la santé en 2004.
Composition du groupe de travail :
- ministère de la santé et des solidarités, direction générale de la santé : Marie Bâville, Jacques Chemardin, Paule Deutsch, Delphine Forestier, Philippe Harmant, Jean Nicolas Ormsby ;
- ministère de lécologie et du développement durable, direction de la prévention des pollutions et des risques : Françoise Ricordel ;
- Conseil supérieur dhygiène publique de France : Gilles Beaucaire, Christian Perronne (section des maladies transmissibles), Marie Annick Prat (section des eaux) ;
- Centre national de référence des légionelles : Sophie Jarraud ;
- institut de veille sanitaire : Christine Campese, Didier Che.
Comité de relecture :
- les médecins inspecteurs de santé publique et ingénieurs du génie sanitaire en charge de la surveillance de la légionellose et de la prévention dans les milieux dans les DDASS 06, DDASS 26, DDASS 31, DDASS 57, DDASS 65, DDASS 75, DDASS 80, DDASS 95.
Que soient remerciées toutes les personnes sollicitées par la DGS, pour leur contribution à lélaboration de ce guide.
FICHE 1
La légionellose
La légionellose est une maladie respiratoire provoquée par la bactérie du genre Legionella qui se développe dans les milieux aquatiques naturels ou artificiels.
Elle se manifeste sous deux formes cliniques : la maladie du légionnaire et la fièvre de Pontiac. En raison du caractère bénin de la fièvre de Pontiac et de la rareté de son diagnostic, seule la maladie des légionnaires est abordée dans ce document et correspond au terme « légionellose ».
Agent infectieux
Legionella est un bacille intracellulaire Gram négatif, cultivable sur milieu spécifique BCYEa. Le genre comprend 49 espèces et plus de 64 sérogroupes.
Legionella pneumophila sérogroupe 1 (Lp1) est le plus fréquemment retrouvé en pathologie humaine (environ 90 % des cas), suivi du sérogroupe 6. A ce jour, outre L. pneumophila, 19 espèces ont été documentées comme pathogènes pour lhomme (L. longbeachae, L. anisa, L. dumofii, L. gormanii, etc.).
Epidémiologie
Fréquence
Le nombre de cas déclarés en France (cf. note 1) en 2004 est de 1202, soit une incidence de 2,0 cas pour 100 000 habitants. La létalité est de 14 % en 2004 (138 décès pour 1013 cas avec évolution connue). Elle peut atteindre 40 % chez les malades hospitalisés, tout particulièrement en présence dun terrain favorisant, notamment une immunodépression ou du fait du retard au diagnostic et/ou dun délai à la prise en charge thérapeutique adaptée (cf. note 2) .
La légionellose est responsable de 0,5 à 5 % des pneumonies communautaires nécessitant une hospitalisation (cf. note 3) (cf. note 4) (cf. note 5) .
Les légionelloses nosocomiales représentaient 9 % des cas déclarés en 2003 et 6 % en 2004.
Réservoir
Les légionelles colonisent de façon ubiquitaire les eaux douces naturelles et les sols humides ainsi que de nombreux milieux artificiels. Les sources de contamination par les bactéries pathogènes les plus souvent incriminées sont les installations dont la température de leau est comprise entre 25 et 42o C et qui produisent des aérosols. La présence de dépôts de tartre ou de corrosion est un facteur favorisant le développement des légionelles (niche écologique, protection contre les oxydants, etc.). Les légionelles peuvent en outre coloniser dautres micro-organismes (amibes ou autres protozoaires ciliés, etc.) dans lesquels elles survivent, se développent et contaminent le milieu après lyse de leur hôte (cf. note 6) (cf. note 7) (cf. note 8) .
Certaines publications indiquent que cette interaction avec dautres micro-organismes pourrait augmenter la pathogénicité des légionelles. La présence de biofilms est un facteur favorisant la survie, voire le développement de légionelles (cf. note 9) .
Les principales installations pouvant produire des aérosols contaminés par des légionelles sont les suivants :
- circuits de distribution deau chaude sanitaire alimentant par exemple des douches, des douchettes, etc. ;
- systèmes de refroidissement et tours aéroréfrigérantes humides ;
- bassins utilisés pour la détente, la balnéothérapie ou le thermalisme dans lesquels leau est chaude (> 30o) et dispersée sous forme daérosols ou aérée par des systèmes dinjection dair (bains à remous, bains à jet, etc.) ;
- équipements médicaux pour traitements respiratoires par aérosols ;
- eaux minérales naturelles utilisées à des fins thérapeutiques dans des établissements thermaux ;
- fontaines décoratives.
Parmi toutes ces sources, les circuits deau chaude sanitaire et les tours aéroréfrigérantes sont les plus fréquemment impliqués dans la survenue de cas de légionellose.
Transmission
La légionellose est transmise par inhalation de micro-gouttelettes deau contaminée diffusées en aérosols.
Aucun cas de transmission inter-humaine na été rapporté.
Incubation
La durée dincubation de la légionellose (et donc la période dexposition) varie de 2 à 10 jours. Des incubations longues, au-delà de 14 jours, ont été exceptionnellement rapportées au cours dépidémies pour lesquelles des patients avaient une date unique dexposition (cf. note 10) .
Facteurs de risque individuels (cf. note 11) (cf. note 12) (cf. note 13) (cf. note 14)
Le risque de contracter la légionellose pour une personne après avoir été exposée à de leau contaminée dépend de certains facteurs : les caractéristiques de lexposition ainsi que létat de santé de la personne exposée.
- Sont considérés comme personnes à haut risque, les immunodéprimés sévères et particulièrement les immunodéprimés :
- après transplantation ou greffe dorgane ;
- par corticothérapie prolongée (0,5 mg/kg de prednisone pendant 30 jours ou plus, ou équivalent) ou récente et à haute dose (cest-à-dire supérieure à 5 mg/kg de prednisone pendant plus de 5 jours).
- Sont considérées comme personnes à risque, les personnes ayant un système immunitaire fortement diminué du fait :
- dune pathologie, notamment les personnes atteintes dhémopathie maligne, en particulier la leucémie à tricholeucocytes et les patients présentant une maladie du greffon contre lhôte (GVH), les cancers, surtout les cancers bronchopulmonaires ;
- dun traitement immunodépresseur.
Dans le cas particulier des patients infectés par le VIH, la légionellose est une pathologie intercurrente possible, mais relativement rare.
- Dautres facteurs associés à la maladie ont été retrouvés dans la littérature :
- lâge supérieur à 50 ans, lincidence augmentant avec lâge (cf. note 15) ;
- le sexe masculin ;
- les fumeurs ;
- le diabète ;
- les antécédents dune intervention chirurgicale récente (cf. note 16) ;
- les pathologies chroniques cardiaques, pulmonaires ou linsuffisance rénale ;
- lalcoolisme nest pas toujours retrouvé dans la littérature.
- La maladie du légionnaire est rare chez les personnes de moins de 20 ans (cf. note 17) . De très rares cas de légionellose ont été rapportés en pédiatrie chez les enfants immunodéprimés.
- Un certain nombre de cas sobservent chez des sujets nayant pas de facteur de risque rapporté (cf. note 18) .
Diagnostic
Diagnostic clinique
Le diagnostic de la légionellose sappuie sur lexistence dune pneumonie confirmée radiologiquement. Elle peut être de gravité variable, parfois mortelle.
Le tableau clinique sinstalle de façon progressive sur 2 à 3 jours :
- une asthénie ;
- une fièvre modérée au début, qui sélève à 39 - 40o C vers le 3e jour ;
- des myalgies et des céphalées ;
- une toux initialement non productive, puis ramenant une expectoration mucoïde, parfois hémoptoïque.
Peuvent être associés à ce tableau :
- des troubles digestifs avec diarrhée, nausées et vomissements ;
- des troubles neurologiques (confusion et délire).
Linfection peut entraîner une insuffisance respiratoire, une insuffisance rénale aiguë, ainsi que des manifestations extra-pulmonaires (endocardites, abcès rénaux, etc.) et une rhabdomyolyse.
Parmi les facteurs qui influencent le pronostic de la maladie sont particulièrement déterminants :
- les pathologies sous-jacentes ;
- lâge avancé ;
- le retard à la mise en route dun traitement adapté.
Diagnostic radiologique
La radiographie pulmonaire montre :
- une image de pneumonie le plus souvent systématisée avec un syndrome alvéolaire ou alvéolo-interstitiel ;
- cette pneumonie est souvent bilatérale ;
- la condensation alvéolaire peut saccompagner dune cavitation chez les immunodéprimés.
Diagnostic biologique
La présence dune pneumonie est indispensable pour confirmer le diagnostic de légionellose.
Dans la mesure où les résultats des diagnostics de laboratoire sont un élément essentiel de la définition dun cas de légionellose, il est important de connaître les différentes méthodes et leur valeur diagnostique (cf. tableau 1).
1. Culture :
La recherche de Legionella par la mise en culture de prélèvements broncho-pulmonaires est recommandée devant tout cas de légionellose.
Cette culture devra notamment être systématique devant toute positivité de la recherche dantigènes urinaires positive. Elle est indispensable pour identifier les cas groupés.
La culture peut être réalisée à partir dexpectorations ainsi que de tout autre type de prélèvements broncho-pulmonaires (aspiration trachéale, lavage broncho-alvéolaire...).
En cas de suspicion de légionellose, tout prélèvement broncho-pulmonaire doit être ensemencé même en labsence de polynucléaires. La culture des légionelles est lente (réponse après 3 à 10/jours) et nécessite des milieux spécifiques tel le BCYE (Buffered charcoal yeast extract).
En cas de traitement par antibiotique avant le prélèvement, la mise en culture peut être néanmoins effectuée ; toutefois, la sensibilité peut être diminuée.
2. Recherche dantigènes solubles de Legionella dans les urines.
La recherche dantigènes solubles de Legionella dans les urines est primordiale pour poser un diagnostic rapide (15 minutes par immunochromatographie sur membrane et 4 heures par ELISA), précoce. Elle reste possible même après un traitement antibiotique adapté.
Les antigènes apparaissent précocement, dans les 2 à 3 jours suivant lapparition des signes cliniques. Lexcrétion est longue et variable suivant les patients : de quelques jours à 2 mois en moyenne, elle peut atteindre 1 an chez certains patients.
Linconvénient majeur de cette méthode est que les tests actuellement commercialisés ne détectent que Legionella pneumophila sérogroupe 1 ; ce sérogroupe est néanmoins responsable denviron 90 % des légionelloses.
La sensibilité de la technique est nettement améliorée (70 à 88 %) si les urines sont préalablement concentrées. La spécificité est de 99 % avec une valeur prédictive positive (VPP) de 86 % et une valeur prédictive négative (VPN) de 95 %.
3. Immunofluorescence directe
Lexamen direct de prélèvements pulmonaires par immunofluorescence directe permet un diagnostic de légionellose à L. pneumophila sérogroupe 1 à 14. Les résultats peuvent être obtenus en 2 à 4 heures, mais cette technique reste peu sensible et des réactions croisées existent avec certaines bactéries comme Pseudomonas sp., Stenotrophomonas maltophilia ou Bordetella pertussis par exemple.
4. Sérologie
La sérologie ne permet quun diagnostic tardif voire rétrospectif et le résultat na souvent que peu dimpact sur la décision thérapeutique. Elle permet le diagnostic de légionellose à Legionella autre que Legionella pneumophila sérogroupe 1 non diagnostiqué par le test urinaire et a dans ce contexte un intérêt épidémiologique. Seule la mise en évidence dune augmentation du titre des anticorps multiplié par 4, mesuré par immunofluorescence indirecte (IFI) ou par ELISA permet de confirmer le diagnostic de légionellose. Les anticorps peuvent apparaître 1 semaine à 2 semaines après le début de laffection, le pic étant atteint 4 à 5 semaines plus tard.
Il est donc conseillé de réaliser un prélèvement sanguin dès les premiers jours de la maladie, le second après 3 à 6 semaines dévolution. Il existe néanmoins de grandes variations selon les malades. La disparition des anticorps est également variable (2 à 18 mois).
De nombreuses réactions croisées ont été décrites avec les mycobactéries, les leptospires, Chlamydia, Mycoplasma, Citrobacter, Campylobacter et Coxiella burnetii. Des réactions croisées sont également rencontrées entre les différents sérogroupes et entre les différentes espèces de Legionella. La réaction croisée la plus fréquemment rencontrée concerne le sérogroupe 1 et le sérogroupe 6.
5. Détection par amplification génomique (PCR)
La PCR permet un diagnostic rapide de légionellose. Néanmoins, cette méthode nest pas normalisée et ne figure pas actuellement dans les critères de définition des cas de légionellose dans les pays de lUnion européenne.
Tableau 1. - Sensibilité et spécificité des méthodes diagnostiques de la légionellose (cf. note 19)
TEST | DÉLAI DE RÉSULTAT | ÉCHANTILLON | SENSIBILITÉ % | SPÉCIFICITÉ % | COMMENTAIRES |
---|---|---|---|---|---|
Culture | 3-10 jours | Respiratoire | < 10-80 | 100 | Détecte toutes les espèces et sérogroupes |
Sang | < 10 | 100 | Peu sensible pour être utilisée en pratique clinique | ||
Immuno-fluorescence directe | < 4 heures | Respiratoire | 25-70 | > 95 | |
Détection de lantigène urinaire | < 1 heure | Urine | 70-90 | > 99 | Ne permet la détection que de Legionella pneumophila sérogroupe 1. Une concentration des urines avant analyse est recommandée |
Sérologie | 3-10 semaines | Sérum | 60-80 | > 95 | Doit être utilisée en phase aiguë et de convalescence pour déterminer les séroconversions ; les titres uniques doivent être interprétés avec précaution |
PCR | < 4 heures | Respiratoire | 80-100 | > 90 | |
Sérum | 30-50 | > 90 | |||
Urine | 46-86 | > 90 | Technique non encore incluse dans les critères de définition des cas et sérogroupes. Détecte toutes les espèces |
Traitement (cf. note 20)
Traitement curatif
La légionellose se traite par antibiotiques.
Principes du traitement antibiotique (cf. note 21)
Le choix du traitement antibiotique repose sur la connaissance de lactivité des antibiotiques, sur lépidémiologie microbienne générale et locale et sur le terrain.
En cas de légionellose confirmée, le traitement fait habituellement appel aux macrolides, parfois à dautres classes dantibiotiques.
Rationnel du choix des antibiotiques et de leurs associations
- macrolides : traitement de référence de la légionellose ;
- fluoroquinolones ;
- rifampicine : elle doit être utilisée en association.
Les béta-lactamines ne doivent pas être proposées lorsquune légionellose est suspectée du fait dune résistance in vivo due à la sécrétion dune céphalosporinase inactivant les pénicillines et les céphalosporines.
Stratégie thérapeutique
- Le choix thérapeutique dépend de la sévérité de la maladie et du terrain (troubles hépatiques, digestifs, interférences médicamenteuses).
- La durée du traitement est classiquement de 14 à 21 jours chez limmunocompétent. Elle peut être allongée à 30 jours chez limmunodéprimé ou dans les formes sévères.
- Gravité légère à modérée : macrolide ou fluoroquinolone.
- Gravité élevée et/ou immunodépression : association éventuelle de 2 antibiotiques au sein des 3 types de molécules suivantes :
- macrolides ;
- fluoroquinolones ;
- rifampicine.
Traitement antibiotique prophylactique
En milieux de soins
Lantibioprophylaxie de la légionellose nétant actuellement justifiée par aucun argument scientifique, elle ne saurait être mise en oeuvre à titre systématique en présence de cas groupés, et a fortiori devant la seule présence de légionelles dans leau.
Cependant, en présence de cas groupés de légionellose nosocomiale, et en sus des indispensables mesures de protection des patients contre lexposition et de désinfection du réseau, le Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) ou le Comité des antibiotiques, prenant en compte lexposition à la source de contamination et létat dimmunodépression des patients dune part, et le risque, chez ces mêmes patients, deffets indésirables liés à la prescription dun macrolide dautre part, peuvent proposer une prescription dantibioprophylaxie par un macrolide chez les sujets les plus à risque. En raison de la durée dincubation, la durée de cette antibioprophylaxie ne devrait pas excéder 10 jours après la dernière situation dexposition au risque. (avis du CSHPF du 27 mai 2005) (cf. note 22) .
Des expériences de traitement par macrolides administrés par voie orale dans des unités de transplantés sont rapportées, mais les données sont parcellaires.
En milieu communautaire
Le Conseil supérieur dhygiène publique de France, section des maladies transmissibles, interrogé en janvier 2004 lors la survenue de cas groupés de légionellose communautaire, na pas recommandé dantibioprophylaxie des sujets à risque et de la population générale dans la zone géographique concernée (cf. note 23) .
FICHE 2
Surveillance de la légionellose en France
En France, la surveillance de la légionellose repose sur plusieurs systèmes complémentaires.
Déclaration obligatoire : signalement et notification
La déclaration obligatoire (DO) a été instituée en 1987, avec pour objectif de suivre lévolution de lincidence, de détecter les cas groupés et dorienter les mesures de prévention. Depuis le début de lannée 1996, ce système est coordonné et centralisé au niveau national par lInstitut de veille sanitaire (InVS). En 1997, le système de surveillance a été renforcé et le diagnostic par détection des antigènes solubles urinaires a été ajouté aux critères de déclaration. En 2003, le système de la déclaration obligatoire a été actualisé avec la mise en place du signalement et de la notification des maladies à déclaration obligatoire.
Le signalement (art. R. 3113-4 code de la santé publique).
Les médecins et les biologistes qui diagnostiquent un cas de légionellose doivent le signaler sans délai et par tout moyen approprié (téléphone, télécopie) au médecin inspecteur de santé publique de la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS) de leur lieu dexercice.
La notification (art. R. 3113-1 à 3 du code de la santé publique).
Ce signalement est suivi dune notification sur une fiche spécifique et permet à la DDASS de réaliser une enquête afin didentifier les expositions à risque, de rechercher dautres cas liés à ces expositions et de prendre les mesures environnementales de contrôle appropriées. La DDASS transmet les fiches validées à lInVS.
Au niveau national, elle a pour objectif de connaître la fréquence, les tendances et les principales caractéristiques épidémiologiques de cette maladie et didentifier des cas groupés.
Au niveau européen, lobjectif principal est didentifier des cas groupés pouvant être rattachés à une source commune dexposition lors dun voyage afin de prendre les mesures de prévention appropriées.
Signalement des infections nosocomiales
Le décret du 26 juillet 2001 impose aux établissements de santé de signaler certains cas dinfections nosocomiales « rares ou particulières » simultanément au C.CLIN et à la DDASS à laide dune fiche standardisée notamment lors dinfections suspectes dêtre causées par un germe présent dans leau ou dans lair environnant et à lorigine de maladies à déclaration obligatoire.
Le C.CLIN sur la base des informations reçues, peut assister létablissement de santé dans linvestigation des cas et lélaboration de recommandations à sa demande ou à celle de la DDASS.
La DDASS :
- vérifie lapplication des mesures de contrôle et coordonne les investigations menées ;
- vérifie que chaque signalement dinfection nosocomiale a donné lieu à lenvoi dune fiche de notification obligatoire par létablissement ;
- transmet les fiches validées à lInVS qui peut apporter un soutien à linvestigation.
La surveillance bactériologique
par le Centre national de référence (CNR)
Chaque souche dorigine clinique isolée en France doit être envoyée au CNR des Legionella.
Le CNR des Legionella :
- notifie à lInVS chaque cas de légionellose pour lequel une souche a été isolée et/ou reçue au CNR afin de compléter les informations et les transmettre aux DDASS ;
- a un rôle dalerte auprès de lInVS en signalant lidentification de souches présentant le même profil génomique ;
- apporte aux DDASS et à lInVS ses compétences microbiologiques lors des enquêtes épidémiologiques quil sagisse dépisodes épidémiques ou denquêtes ponctuelles pour confirmer la nature groupée (même souche) de cas liés épidémiologiquement ;
- assure également lidentification précise et le typage moléculaire des souches dorigine clinique et environnementale ;
- met en place une collection bactérienne et une sérothèque nationale qui ont pour but didentifier lextension de la transmission bactérienne et lorigine des cas groupés, grâce au typage moléculaire systématique de toutes les souches de légionelles ;
- participe au réseau européen EWGLI : échange et comparaison de souches, travaux de recherche.
Par ailleurs, le CNR reçoit des sérums, des urines et des produits pathologiques accompagnés dinformations sur les cas pour confirmation de diagnostic ou diagnostic de première intention.
Réseau européen de surveillance
des légionelloses acquises lors de voyages
(EWGLI - European Working Group for Legionella Infections, http ://www.ewgli.org/)
La France participe au réseau européen de la surveillance des légionelloses acquises lors des voyages. Ce réseau qui regroupe actuellement 36 pays signale aux autorités sanitaires du pays concerné, tout cas de légionellose survenu chez une personne ayant voyagé pendant la période dincubation en précisant les dates et lieux de séjour afin didentifier des cas groupés. Les pays européens suivent les procédures décrites dans le guide européen de contrôle et prévention des cas de légionellose associés au voyage qui a été approuvé par la commission européenne.
Figure 1. - Organisation de la collecte des données des cas de légionellose en France
Légende :
DO : Déclaration Obligatoire
SIN : Signalement des Infections Nosocomiales
PARTIE 1
Conduite à tenir devant un
ou plusieurs cas de légionelosse
FICHE 3
Définition des cas
Cas de légionellose
Toute personne présentant des signes cliniques et radiologiques de pneumonie accompagnés dau moins un des signes biologiques suivants :
Cas confirmé
Identification de Legionella par culture ;
Immunofluorescence directe dans un prélèvement clinique ;
Présence dantigènes solubles de Legionella dans les urines ;
Augmentation des titres danticorps de 4 fois (soit 2 dilutions) avec un deuxième titre minimum de 1/128.
Cas probable
Titre unique élevé danticorps ≥ 1/256.
Cas groupes de légionellose
Cas groupés : au moins 2 cas, survenus dans un intervalle de temps et despace géographique susceptible dimpliquer une source commune de contamination.
Ces notions de temps et despace sont à discuter et à déterminer en fonction de chaque situation.
Temps : jour, semaine, mois. Il est recommandé de ne pas étendre la recherche de cas au delà des deux ans précédant le cas signalé.
Espace géographique :
- établissements recevant du public : hôtel, camping, établissement de soins thermaux, établissements dhébergement pour personnes âgées, etc.
- zone géographique : quartier, commune, agglomération, etc.
Dans un premier temps, la décision de déterminer sil sagit dune situation de cas groupés est prise par les services de la DDASS en charge de la surveillance avec lappui de la CIRE et ou de lInVS qui devront quoiquil en soit en être informés.
La déclaration de cas groupés nécessite une évaluation de la situation par les différents partenaires chargés de lévaluation et de la gestion du risque prenant en compte le contexte local. Il est fortement recommandé face à une telle situation dorganiser rapidement une concertation par exemple par réunion téléphonique associant les services concernés : DDASS, Inspection des Installations Classées (DRIRE, STIIIC, DDSV), CIRE, et en tant que de besoin : mairie et service communal dhygiène et de santé, etc. (cf. fiche 5).
Légionellose nosocomiale
Lorigine nosocomiale peut être considérée comme certaine si le malade a séjourné dans un établissement de santé pendant la totalité de la période supposée dexposition.
Lorigine nosocomiale peut être considérée comme probable si le malade a séjourné dans un établissement de santé pendant au moins 1 jour durant la période supposée dexposition.
Légionellose communautaire
Est considéré comme communautaire tout cas de légionellose pour lequel on ne retrouve pas dexposition dans un établissement de santé durant la totalité de la période supposée dexposition.
Les légionelloses liées à la fréquentation dun établissement thermal sont considérées comme communautaires. Linvestigation et la gestion relèvent des compétences de la DDASS (cf. fiche 11).
FICHE 4
Investigation et gestion dun cas isolé
Linvestigation a pour objectif de confirmer le diagnostic clinique et biologique, didentifier les lieux fréquentés par le malade où se situerai(en)t la (ou les) source(s) potentielle(s) de la contamination (lieux « à risque »), de rechercher dautres cas cliniques en relation avec ces mêmes expositions et de prendre des mesures systématiques de contrôle du risque de contamination (cf. figure 1).
Sauf dans le cas particulier des légionelloses nosocomiales ou survenues lors dune cure thermale où létablissement concerné doit faire lobjet dune enquête avec prélèvements, lenquête autour dun cas isolé ne doit pas, en général, donner lieu à des prélèvements environnementaux systématiques au domicile du malade ou dans les tours aéroréfrigérantes à proximité, en raison de la médiocre efficience de cette démarche (multiplicité des sources potentielles, ubiquité des légionelles dans lenvironnement) (cf. note 24) .
Linvestigation des cas isolés de légionellose communautaire relève de la responsabilité de la DDASS qui évalue lopportunité de réaliser ou non des prélèvements environnementaux. Les cas isolés pour lesquels une exposition nosocomiale et une exposition communautaire sont mises en évidence devront être investigués conjointement par la DDASS (exposition communautaire) et le CLIN concerné (exposition nosocomiale). Enfin, les établissements de santé (CLIN et équipes opérationnelles dhygiène) sont responsables des investigations de cas isolés nosocomiaux certains.
Figure 2. - Démarche dinvestigation et de gestion dun cas isolé de légionellose
Confirmation du diagnostic
La première étape de linvestigation vise à confirmer le diagnostic clinique et biologique de légionellose (cf. fiches 1 et 3).
Pour les cas considérés comme probables, lintervalle entre les deux prélèvements sanguins devra être au moins égal à 3 semaines (optimum : 6 semaines). Si cet intervalle est plus court, il est souhaitable dobtenir une nouvelle sérologie pour augmenter les chances de mettre en évidence une séroconversion. Il est recommandé dobtenir une confirmation du ou des résultats par le CNR.
Pour des cas récents, une confirmation rapide peut être obtenue par la recherche dantigènes urinaires, sil sagit dun sérogroupe 1.
Identification des expositions à risque
La durée dincubation de la légionellose (entre deux et dix jours) permet de déterminer la période durant laquelle les malades ont été exposés à la source de contamination. Lidentification des expositions permet de déterminer si la légionellose est dorigine nosocomiale, communautaire ou liée à un voyage (cf. fiche 3).
Il est nécessaire, dans linterrogatoire, dobtenir demblée une description précise notamment sur :
- les lieux fréquentés, plus particulièrement les lieux « à risque » : notamment les établissements recevant du public : établissements de santé ou thermaux, hôtels, campings, etc. ;
- les déplacements géographiques (travail, loisirs, etc.) et la notion dun voyage récent en France ou à létranger avec les dates et lieux fréquentés ;
- les dates de séjour et trajets du malade, couvrant les 10 jours qui ont précédé la date de lapparition des symptômes.
LInVS met à disposition des DDASS un questionnaire standardisé de recueil des informations relatives aux caractéristiques du patient et à ses activités (cf. annexe VII). Ce recueil dinformations couvre la période des 14 jours précédant la date de début des signes. En effet, il est fréquent que la date de début des signes cliniques soit réévaluée a posteriori et que la période initialement supposée dexposition soit modifiée. Le questionnaire sur la période des 14 jours permet ainsi déviter un nouvel interrogatoire du patient.
Les informations recueillies dans le questionnaire sont reportées sur la fiche de déclaration obligatoire (DO) ou sur la fiche de signalement. Ces fiches complétées sont ensuite rapidemment transmises à lInVS (par fax ou par courrier électronique).
Légionellose nosocomiale
Les légionelloses dorigine nosocomiale probable ou certaine doivent systématiquement faire lobjet dune enquête par le CLIN, si besoin en liaison avec le centre coordinateur régional (C.CLIN).
Dans tous les cas, même en présence dun cas supposé isolé, cette enquête environnementale est indispensable afin de :
- rechercher une exposition « à risque » : douches, autres humidificateurs doxygénothérapie, aérosols, lavage des canules à leau du réseau, etc. ;
- vérifier la maintenance des réseaux deau chaude sanitaire et des éventuelles tours aéroréfrigérantes avec les services techniques de létablissement ;
- vérifier les résultats des derniers prélèvements sur les TAR de lhôpital et les réseaux deau chaude sanitaire pouvant être à lorigine du cas et réaliser systématiquement de nouveaux prélèvements. Les investigations doivent être étendues aux TAR à proximité de létablissement (cf. fiche 6) ;
- comparer les éventuelles souches isolées chez le malade et dans lenvironnement (avec des techniques de typage moléculaire disponibles au CNR).
La fiche de notification obligatoire dinfection nosocomiale (cf. fiche 2) doit être transmise le plus rapidement possible à la DDASS, sans attendre les résultats des investigations.
Les cliniciens de létablissement sont informés par le CLIN afin de rechercher dautres cas de légionellose nosocomiaux.
Légionellose communautaire
En présence dun cas de légionellose communautaire, il conviendra systématiquement de suspecter la survenue dautres cas de légionellose.
La DDASS a pour mission de :
- rechercher dautres cas de légionellose confirmés ou probables déjà déclarés en relation avec la fréquentation des mêmes lieux dexposition éventuels (établissements de santé ou thermaux, établissements sociaux et médico-sociaux, hôtels, campings, etc.) ou unités géographiques (quartier, commune, agglomération...). Cette recherche impliquera toutes les DDASS concernées dans le cas où le patient a effectué des trajets ou séjours dans plusieurs départements (par exemple résidant et travaillant dans deux départements, patient se déplaçant, etc.). Dans le cas des grandes agglomérations, la recherche/définition du lieu commun dexposition doit être limitée au maximum ; le quartier ou larrondissement peuvent être retenus comme entité géographique. Lidentification dautres cas entraîne une investigation plus approfondie (cf. fiche 5).
- recenser les expositions potentielles pour chaque cas pour mettre en oeuvre les mesures de préventions adaptées :
Etablissements recevant du public
La DDASS sensibilise les propriétaires et gestionnaires au risque lié aux légionelles sur la base des recommandations figurant dans le guide du CSHPF de 2002 (« Gestion du risque lié aux légionelles », disponible sur www.sante.gouv.fr). Elle leur rappelle les obligations réglementaires et leur adresse des recommandations adaptées à la situation avec des plaquettes dinformation ou un courrier.
Habitat collectif
En présence dun réseau deau chaude sanitaire collectif, la DDASS sensibilise les propriétaires et syndics de copropriétés au risque lié aux légionelles sur la base des recommandations figurant dans le guide du CSHPF de 2002 (« Gestion du risque lié aux légionelles », disponible sur www.sante.gouv.fr). Elle leur rappelle les obligations réglementaires et leur adresse des recommandations adaptées à la situation avec des plaquettes dinformation ou un courrier. La même démarche peut être appliquée pour lhabitat individuel.
Tours aéroréfrigérantes humides
La DDASS informe le service dinspection des installations classées de la survenue dun cas en précisant les lieux de résidence et fréquentés par ce cas sur la base des données épidémiologiques recueillies. Elle demande les derniers résultats de la surveillance des TAR situées à proximité des lieux identifiés par la DDASS afin de confronter ces données aux données épidémiologiques. En labsence de cas groupés, la réalisation de nouveaux prélèvements sur une TAR ne se justifie généralement pas.
Etablissements thermaux
Une enquête environnementale sera systématiquement conduite par la DDASS avec un renforcement du contrôle analytique des eaux thermales et des eaux chaudes sanitaires de létablissement thermal fréquenté. Il est également nécessaire de vérifier que la source de la contamination nest pas extérieure à létablissement thermal (ex. : lieu dhébergement, hôtel). Il conviendra de rechercher les dates et les motifs dinterruptions de cures thermales dautres curistes survenues depuis la période dincubation du cas index. Cette information permettra de recenser les personnes ayant interrompu la cure pour raison médicale et de rechercher les interruptions pouvant être liées à une légionellose.
Milieu de travail
La DDASS signalera le cas, de façon anonymisée, au service de santé au travail dont dépend lentreprise, afin que celui-ci puisse faire, le cas échéant, les investigations environnementales sur le lieu de travail du cas en collaboration, si nécessaire, avec les services en charge de linspection des installations classées et les DDASS (cf. note 25) afin :
- didentifier les installations à risque ;
- didentifier les expositions à risque ;
- de rappeler la réglementation et les recommandations (TAR, eau chaude sanitaire, process industriels générant des aérosols...).
Le médecin inspecteur régional du travail et de la main doeuvre (MIRTMO) sera tenu informé sous une forme qui garantisse le respect du secret médical - du (ou des) cas dont lorigine professionnelle est suspectée - afin de procéder, le cas échéant, à une investigation et à une surveillance épidémiologique en lien avec le médecin du travail concerné, la DDASS et la CIRE.
Cas particulier des légionelloses contractées lors dun voyage
Il est important de rechercher les établissements fréquentés dans les 10 jours précédant la date de début des signes cliniques du cas. La DDASS doit sassurer de la bonne transmission des informations concernant les dates et les lieux de séjour du cas (adresse si possible et numéro de chambre) à lInVS qui effectuera la notification à EWGLI.
Dans ces établissements, la DDASS rappelle au(x) gestionnaire(s) la réglementation et les recommandations. Elle veillera également à lapplication des bonnes pratiques dentretien dun réseau deau chaude sanitaire et à la vérification par le gestionnaire de la maintenance et de lentretien des éventuelles TAR, bains à remous, fontaines décoratives, etc. Devant un cas isolé, il nest pas souhaitable de rechercher systématiquement des Legionella dans lenvironnement.
Si un cas de légionellose est signalé au retour dun voyage organisé (en France ou à létranger), la DDASS contacte lagence de voyages afin didentifier lensemble des touristes concernés et de procéder à la recherche dautres cas. La DDASS informera les autres DDASS des départements de résidence des voyageurs concernés. Il appartient ensuite à lagence de voyages de faire parvenir aux touristes concernés dans les meilleurs délais une lettre qui mentionne les lieux, dates du séjour et surtout les signes évocateurs (fièvre et toux) pour lesquels une consultation rapide (avec mention du risque de légionellose au médecin sollicité) est nécessaire. La DDASS propose à lagence le contenu de la lettre.
Communication
Dune manière générale, une communication au public ne se justifie pas en présence dun cas isolé de légionellose.
FICHE 5
Investigation épidémiologique de cas groupés
Lobjectif de linvestigation est didentifier une source commune de contamination pour adapter les mesures de contrôle et de prévention.
La DDASS est responsable du recensement des cas et de lanalyse descriptive des données épidémiologiques. La DDASS informe tout dabord lInVS et la CIRE de la situation et les sollicite pour linvestigation. LInVS informe le Centre national de référence (CNR).
A la suite de cette première analyse, la DDASS informe le(s) service(s) chargé(s) de linspection des installations classées afin de favoriser lidentification des sources potentielles de contamination.
Dès quune situation de cas groupés est identifiée, la DDASS informe les partenaires locaux qui peuvent être concernés (DRIRE, DDSV, services communaux dhygiène et de santé, etc.).
La DDASS informe les médecins (généralistes, hospitaliers, service de garde...) du secteur géographique concerné pour renforcer leur vigilance vis-à-vis du diagnostic de la légionellose (cf. fiche 9).
Pour faciliter les investigations et les relations inter-services, un coordonnateur est identifié par la DDASS, la CIRE et lInVS.
Enquête descriptive
Lenquête descriptive est réalisée à partir des questionnaires systématiquement complétés par la DDASS auprès de chaque cas. La synthèse des données descriptives recueillies est effectuée à laide dun tableau récapitulatif qui précise :
- le no du cas ;
- les 4 premières lettres danonymat ;
- lâge et le sexe ;
- la date de début des signes ;
- les dates et lieux dhospitalisation ;
- le diagnostic clinique et radiologique ;
- le diagnostic biologique (méthode et résultat) ;
- le classement des cas entre certains et probables ;
- lévolution de létat de santé du patient ;
- le domicile ;
- les différents lieux fréquentés au cours des dix jours précédant la date de début des signes.
Ces données de lenquête descriptive sont destinées aux personnes chargées de lanalyse épidémiologique.
Définition de cas
Lanalyse descriptive, simple en termes de temps, lieux et personnes permet dans un premier temps détablir une définition de cas pour lépisode et dorienter les investigations complémentaires. La définition de cas doit combiner des éléments cliniques et biologiques (cf. fiche 3) ainsi que des éléments épidémiologiques intégrant les notions de temps et despace (fréquentation dun lieu et période). Cette définition de cas peut évoluer au cours de linvestigation.
Recherche de cas
Lidentification des cas est effectuée par la DDASS qui recherche activement dautres cas auprès des établissements de santé (ex. : maladies infectieuses, pneumologie, réanimation) et des laboratoires de biologie médicale publics, privés de la région concernée.
Cette recherche de cas peut selon les situations être étendue aux DDASS de la région concernée ou à toutes les DDASS et au réseau européen EWGLI via le coordinateur.
Formulation des hypothèses sur lorigine des contaminations
A ce stade, il convient de formuler des hypothèses sur les sources potentielles de contamination à partir des informations recueillies sur les activités et lieux fréquentés par les cas pendant les dix jours précédant la date dapparition des premiers signes cliniques de la maladie. Pour faciliter lenquête descriptive, il est utile de représenter les résidences des cas ainsi que les lieux fréquentés sur une carte géographique. Ces informations permettront de déterminer un lieu ou une zone géographique de fréquentation commune à lensemble des cas. Elles seront confrontées aux informations sur les implantations géographiques des installations à risque recensées, reportées sur une carte géographique (SIG : système dinformation géographique). Les hypothèses sur les sources potentielles de contamination peuvent être difficiles à formuler, notamment lors de contaminations en plein air par des TAR. Ces hypothèses permettront dorienter lenquête environnementale.
La confrontation des résultats des enquêtes épidémiologiques, environnementales (identification des sources potentielles et résultats des prélèvements) et microbiologiques (isolement, caractérisation et comparaison des souches) permettront de confirmer les hypothèses formulées.
En cas de forte présomption épidémiologique fondée sur :
- la survenue de plusieurs cas dans un délai inférieur à dix jours ;
- et dune notion dune fréquentation par des cas dun même site comportant des expositions à risque,
des mesures de prévention peuvent être prises avant lobtention de tous les résultats des analyses réalisées afin déviter la survenue dautres cas. Ces mesures ne peuvent être proposées que sur la base dune analyse conduite en concertation avec la CIRE, lInVS et les autorités de tutelle (DDASS, DRIRE, DGS, DPPR).
Cas particulier des cas groupés de légionellose liés au voyage
Sont considérés comme cas groupés liés au voyage deux cas (ou plus) de légionellose ayant séjourné dans un même établissement de tourisme (hôtel, camping, bateaux, etc.) dans une période de deux ans.
A la suite dune notification du réseau EWGLI, une investigation systématique doit être effectuée par la DDASS.
Selon la réglementation européenne, si dans les six semaines suivant la notification du réseau européen, les mesures de contrôle ne sont pas jugées suffisantes par la DDASS, le nom de lhôtel est mentionné jusquà obtention de résultats satisfaisants sur le site Internet public du réseau EWGLI (www.ewgli.org).
FICHE 6
Enquête environnementale : investigation des sources potentielles de contamination dans lenvironnement en présence de cas groupés
Une enquête environnementale doit être mise en place dès quun site a été fréquenté par au moins 2 des cas de légionellose.
Elle a pour objectifs :
- didentifier la ou les sources potentielles de contamination définies sur la base des hypothèses de lenquête épidémiologique (cf. fiche 5) ;
- de maîtriser rapidement les sources potentielles de contamination pour éviter lapparition de nouveaux cas.
Il convient de distinguer :
- les investigations portant sur les ICPE (TAR) qui relèvent des compétences des services de linspection des installations classées (DRIRE, DDSV, STIIIC) (cf. fiche 4 p. 23 et fiche 12) ;
- les investigations portant sur les installations à risque hors ICPE (réseau de distribution deau dalimentation, eaux thermales, etc.) qui relèvent des compétences de la DDASS pour les épisodes communautaires en liaison le cas échéant avec le SCHS ;
- les investigations portant sur les sources potentielles au sein dun établissement de santé relèvent du CLIN pour les épisodes nosocomiaux ;
- les investigations portant sur les TAR non ICPE des centrales nucléaires de production délectricité, qui relèvent de la compétence des DSNR et des DDASS ;
- les données de lenquête seront reportées sur une carte géographique (SIG : système dinformation géographique).
Identification des sources potentielles
de contamination hors ICPE
Sur la base des investigations épidémiologiques, lenquête environnementale devra prendre en compte les sources potentielles de contamination des cas et notamment :
- les réseaux deau : production deau chaude collective (ballons, stockage, etc.), distribution (réseaux deau chaude intérieurs, eau froide des réseaux intérieurs réchauffée lors de leur transit dans les bâtiments, etc.) et points dusage (robinets, douches, douchettes, etc.) ;
- les usages deau à risque dans les établissements de santé, les établissements de soins thermaux (piscines, jets, douches, etc.), établissements de remise en forme, de thermo-ludisme, etc. ;
- les autres types de points susceptibles de générer des aérosols deau : bains à remous, fontaines décoratives, brumisateurs, humidification par ruissellement, etc.
Identification des points critiques favorables à une prolifération
de légionelles dans les installations à risque hors ICPE
La DDASS, en présence du gestionnaire de létablissement ou du responsable de linstallation à risque, effectue une enquête sur place. Lenquête visera à recueillir des informations sur :
- les résultats de la surveillance de la qualité de leau (température, résultats microbiologiques, dont recherches antérieures de légionelles dans leau) ;
- lexamen du carnet sanitaire ;
- la nature et les résultats des mesures correctives appliquées antérieurement en présence de contamination de légionelles ;
- les caractéristiques du ou des réseau(x) dont notamment :
- les plans ou à défaut synoptiques, schémas du réseau et de ses équipements ainsi que de son fonctionnement, types de matériaux, etc. ;
- la description du mode de production deau chaude sanitaire (ballons de stockage, production instantanée, etc.) ;
- lutilisation dun traitement associé (adoucissement, traitement filmogène, filtration, etc.) et les conditions de sa maintenance ;
- les modalités de distribution (bouclage, présence de mitigeurs, etc.) ;
- létat de vétusté du réseau et de ses équipements (entartrage, corrosion, etc.) ;
- la présence de zones à risque de prolifération de légionelles (zones de température entre 25 et 50o C, bras morts structurels et fonctionnels (ex. : lavabo non utilisé...), passage du réseau de distribution deau froide dans des zones surchauffées, etc. ;
- létat des robinetteries (pommeaux de douches, etc.) et de leur maintenance ;
- léquilibrage du réseau (hydraulique) ;
- la surveillance (modalités et résultats) des températures de leau en production, distribution (points dusage) et retour de chaque boucle.
Dans le cas particulier du thermalisme, les recommandations de bonnes pratiques sanitaires dans les établissements thermaux peuvent servir de référence. Dans le cas du thermo-ludisme, il convient dinvestiguer les installations à risque (jacuzzi, hammam, etc.) pouvant générer des aérosols deau.
En cas de TAR présente sur le site, il convient de sassurer que linstallation est connue des services de linspection des installations classées.
Remarque sur le réseau de distribution publique deau
Les prélèvements sur le réseau de distribution publique deau ne devront être effectués quen fonction des résultats de lenquête épidémiologique, du contexte local et non de manière systématique. Les critères de justification de tels prélèvements prendront en compte les caractéristiques de la ressource ou du réseau (forages deaux présentant des températures naturellement supérieures à 25o C, eau distribuée à plus de 25o C dans le réseau...).
Si des prélèvements sont jugés nécessaires en dehors de ces cas, il est fortement recommandé de les limiter à la sortie de la station de traitement/production deau ou au réservoir de stockage alimentant le réseau de distribution publique.
Définition dun programme de prélèvements
En fonction des résultats de lidentification des points critiques, les lieux de prélèvement sont définis sur tous les points représentatifs du réseau ou des autres installations diffusant des aérosols : production, retour de boucle, points dusages défavorables, points dusage utilisés par le ou les cas.
Les prélèvements, leur stockage, envoi et analyse doivent être réalisés selon les normes existantes. La recherche de légionelles dans leau sera effectuée par mise en culture selon la seule méthode normalisée NFT 90-431, la recherche par PCR nétant pas à ce jour normalisée.
Dès lors que lon disposera de souches cliniques, la DDASS demande au laboratoire chargé de lanalyse des prélèvements environnementaux :
- denvoyer la ou les souches au CNR (cf. fiche 7) afin de la comparer à celle des cas cliniques et à dautres souches environnementales ;
- de conserver les autres souches environnementales jusquà la fin de lenquête épidémiologique (cf. fiche 7).
Les prélèvements déchantillons deau au domicile des cas ne doivent pas être réalisés de façon systématique. Ils sont décidés au cas par cas si lhypothèse dune contamination du réseau deau intérieur domestique est retenue.
Le financement des prélèvements et des analyses est à la charge des responsables des installations deau du réseau au titre de larticle R. 1321-17 du code de la santé publique. Le financement des prélèvements et des analyses dans les établissements thermaux est à la charge du gestionnaire.
Identification des anomalies de fonctionnement
et actions correctives immédiates
Les informations recueillies au terme de lenquête sur le réseau deau du site investigué permettent de faire des recommandations immédiates de gestion du risque. Ces recommandations portent sur les défaillances relevées sur la conception, la maintenance des installations, la température de production, léquilibrage du réseau de distribution, la suppression de bras mort, la purge et le nettoyage de ballons ou de points dusages non utilisés, la remise en état de la robinetterie, le calorifugeage du réseau de distribution, etc.
Les résultats de lenquête font lobjet dun rapport qui est adressé par la DDASS au gestionnaire du réseau et/ou des installations à risque. Ce rapport décrit les anomalies de fonctionnement et rappelle les obligations réglementaires. La mise en oeuvre des actions incombe au gestionnaire du réseau et/ou des installations défaillantes. Il est recommandé que ces actions soient prises en charge par des prestataires spécialisés dont le choix relève de la responsabilité des gestionnaires des installations. La DDASS demandera une obligation de résultats, attestée par des résultats analytiques.
Suspension de fonctionnement dune installation à risque
Toute décision visant à suspendre le fonctionnement dune installation à risque doit :
- sappuyer sur un faisceau de présomptions ;
- être précédée dans tous les cas dun prélèvement environnemental ;
- identifier labsence dautres solutions simples, efficaces et au moindre coût permettant de maîtriser le risque éventuel ;
- être assortie dune définition des conditions environnementales et épidémiologiques justifiant ultérieurement dune remise en fonctionnement.
Cas particulier des Tours aéroréfrigérantes humides
Ces installations de refroidissement par dispersion deau dans un flux dair sont soumises à la législation des installations classées (sauf en ce qui concerne les TAR situées dans des installations nucléaires de base soumises à une législation spécifique contrôlée par la DGSNR). Elles peuvent être situées dans tout type détablissement : ERP, tertiaires, industriels, militaires.
Dans les périmètres investigués incluant des TAR relevant dune installation nucléaire, la DRIRE et la DSNR doivent être saisies.
Un recensement des TAR doit être réalisé dans un périmètre proche autour des domiciles des cas et des zones fréquentées, pouvant être progressivement élargi selon les données des investigations.
Sur la base du fichier de leur recensement, les informations relatives aux TAR (périodes de fonctionnement de linstallation, dates et résultats des prélèvements des dernières analyses) situées dans le périmètre de recherche sont transmises à lorganisme coordonnant lenquête, par le service de lIIC (Inspection des installations classées), conformément à larrêté du 13 décembre 2004 et à la circulaire DPPR-DGS (cf. note 26) . En fonction des résultats de ces investigations, le service de lIIC propose au préfet de faire prendre à lexploitant des mesures de type analytique et/ou de nettoyage-désinfection.
FICHE 7
Envoi de prélèvements ou souches au CNR, comparaison
des souches cliniques et environnementales
Recommandations pour les envois au CNR
Prélèvements et souches dorigine clinique
Le laboratoire qui réceptionne les prélèvements cliniques (expectorations, aspirations trachéales, lavages broncho-alvéolaires LBA, etc.) rentrant dans le cadre dune investigation de cas groupés, doit, après mise en culture, les conserver à + 4o C ou à - 20o C jusquà la fin de lenquête épidémiologique. Dans le cas où le laboratoire nest pas équipé pour réaliser cette culture de façon optimale, les prélèvements cliniques peuvent être transmis directement au CNR (à température ambiante).
Toute souche clinique isolée doit être envoyée au CNR le plus rapidement possible.
Lenvoi de souches cliniques doit comporter :
- le nom, prénom, sexe et date de naissance du patient ;
- le numéro de référence de la souche et les coordonnées du laboratoire expéditeur ;
- la date du prélèvement clinique ;
- la date du premier isolement de la souche ;
- la date densemencement du milieu gélosé expédié.
Souches dorigine environnementale isolées
de sites liés à un ou plusieurs cas
Seules les souches issues de prélèvements environnementaux entrant dans le cadre dinvestigations pour lesquelles on dispose dune souche clinique sont envoyées au CNR par le laboratoire qui a effectué les analyses. Cet envoi doit être accompagné dune fiche didentification (cf. annexe V).
Le médecin inspecteur demande au CNR la comparaison de la (des) souche(s) clinique(s) et des souches environnementales.
Les laboratoires sont soumis à une obligation de conservation des souches Legionella dorigine environnementale dans les conditions fixées par le code de la santé publique et la réglementation relative aux installations classées pour la protection de lenvironnement.
Dans le cadre de linvestigation de cas groupés, le nombre de souches envoyées pourra être discuté avec le CNR (en général 5 colonies par prélèvement, selon la norme NFT 90-431), les autres colonies sont conservées par le laboratoire jusquà la fin de lenquête épidémiologique et environnementale.
Lenvoi porte en priorité sur les souches du même sérogroupe que les souches cliniques isolées lors de lenquête (exemple : Legionella pneumophila sérogroupe 1).
Lenvoi de souches environnementales doit comporter :
- le lieu exact du prélèvement (TAR, douche, robinet, ballon deau chaude sanitaire, ...) ;
- le site géographique exact du prélèvement (ville et nom de la société, hôpital, centre commercial,...) ;
- la date du prélèvement ;
- le numéro de référence de la souche et les coordonnées du laboratoire expéditeur ;
- la date densemencement du milieu gélosé expédié.
En période dalerte et en concertation avec les différents partenaires de linvestigation, les souches identifiées doivent être envoyées dès que possible (à J3 ou J5) sans attendre les résultats définitifs tels que préconisés à J10 par la norme NFT 90-431.
Modalité de conservation et denvoi des souches : la conservation des souches peut se faire à - 20o C ou à - 80o C en cryotube.
Modalités réglementaires dexpédition
En ce qui concerne lexpédition, les cultures de légionelles sont soumises aux recommandations de lONU et sont encadrées par la réglementation du transport des matières dangereuses (ADR par route ou IATA par air).
Les cultures de légionelles
Elles font partie de catégorie A des matières infectieuses. Elles sont classées dans la division 6.2, no ONU 2814 (matière infectieuse pour lhomme). Il appartient donc à lexpéditeur de préparer lenvoi des souches dorigine clinique et environnementale en respectant les 3 niveaux dexigences réglementaires suivants (instructions ADR ou IATA du 1er janvier 2005) :
Un triple emballage agrée et étiqueté (se reporter aux sections ADR : P620 et IATA : 602).
Un triple emballage agréé est de rigueur, appelé 6.2 (cf. schéma ci-dessous. Ex. : polairpack, labomoderne...).
Il se compose de la manière suivante :
- un récipient primaire étanche contenant la ou les souches (boites ou tubes) ;
- ce récipient est inséré dans une boîte secondaire étanche, résistante aux chocs et tapissée dun matériau absorbant en quantité suffisante ;
- enfin, lensemble est placé dans un emballage tertiaire extérieur résistant.
Létiquetage (se reporter aux sections correspondantes de lADR et de IATA) sur la paroi externe de lemballage tertiaire est obligatoire. Cet étiquetage doit permettre lidentification claire du destinataire et de lexpéditeur avec le nom et le numéro de téléphone dun responsable. Il est nécessaire de préciser la classe de danger (étiquette normalisée) et le numéro didentification ONU de la matière dangereuse (ONU 2814 pour les légionelles).
Les conditions de température doivent également être clairement identifiées à lextérieur du paquet.
Un document dexpédition formalisé :
Des documents daccompagnement usuels et des documents réglementaires de déclaration du danger doivent accompagner tout échantillon biologique (se reporter aux sections correspondantes de lADR et de IATA).
Ces documents accompagnant le prélèvement doivent être placés à lextérieur de lemballage secondaire, en aucun cas au contact des tubes de prélèvement.
Des conditions dacheminement spécifiques : garantie de sécurité, traçabilité, délais dacheminement, etc. (se reporter aux sections correspondantes de lADR et de IATA).
Les prélèvements (LBA, sérum) de légionelles
Ils font partie de la catégorie B des matières infectieuses. Ils sont classés dans la division 6.2 affectés du no ONU 3373 (échantillons de diagnostic ou échantillons cliniques). Lorsque lenvoi concerne des prélèvements cliniques, il doit respecter les instructions demballage ADR : P650 ou IATA 650 :
- triple emballage, « de bonne qualité, suffisamment solide » dans les conditions normales du transport et des incidents usuels de transbordement, avec absorbant, calage et les mêmes caractéristiques que pour les instructions P620 ou 602 ;
- étiquetage sur lemballage extérieur : marquage du No ONU 3373 dans un losange orthogonal dune couleur contrastée. Mentionner clairement : « Echantillon clinique », ainsi que le nom, ladresse et le numéro de téléphone du responsable de lexpédition à joindre en cas dincident ;
- concernant les documents dexpédition et les conditions dacheminement se reporter aux sections correspondantes de lADR et de IATA.
Tout transport routier même privé de matières infectieuses seffectue de manière réglementaire (emballage, étiquetage, déclaration...) afin que les autorités sanitaires puissent prendre les mesures nécessaires en cas dincident.
Typage moléculaire des souches
dorigines clinique et environnementale (cf. note 27) (cf. note 28) (cf. note 29)
Le typage moléculaire des souches de légionelles a deux objectifs :
- Identification des cas groupés par lanalyse de toutes les souches dorigine clinique isolées en France et la constitution dune base de données de profils électrophorètiques par le CNR ;
- Identification des sources de contamination par la comparaison de souche(s) dorigine clinique à des souches isolées denvironnement « épidémiologiquement relié ».
Lanalyse des profils de macrorestriction de lADN génomique des souches par électrophorèse en champ pulsé (« pulsed-Field Gel Electrophoresis » ou PFGE) est la technique de référence utilisée par le CNR. Cette technique a un fort pouvoir discriminant (> 8 %) pour typer des souches de légionelles. Cependant, prise isolément sans argument épidémiologique, lidentité des souches nest pas suffisante pour établir une relation causale.
Le typage par électrophorèse en champ pulsé est long (minimum 4 jours). Un résultat plus rapide (1 jour) peut être obtenu par une technique basée sur lamplification aléatoire (AP-PCR). Le pouvoir discriminant de cette technique étant plus faible (92 %), les résultats devront être confirmés par PFGE.
Pour permettre un échange européen des données du typage moléculaire des souches de légionelles, une technique basée sur le séquençage nucléotidique (Sequence based typing) a été développée. Cette technique permet léchange inter-européen de résultat de séquences et non plus de souches.
FICHE 8
Interprétation des résultats analytiques à lexclusion des TAR (cf. note 30) - aide à la définition de mesures de gestion recommandées devant des cas groupés
Après lenquête environnementale qui a déjà fait lobjet dun rapport et le cas échéant a recommandé des mesures correctives immédiates, les résultats danalyse permettent dune part de décider si des mesures de restriction doivent être imposées et dautre part si des recommandations complémentaires sont nécessaires.
Dans cet objectif, les résultats des prélèvements réalisés sont comparés aux seuils de concentrations maximales admissibles recommandés par les textes ou recommandations en vigueur (cf. tableau ci-dessous) auxquels il convient de se reporter.
Les mesures de gestion doivent reposer sur des résultats obtenus par des méthodes analytiques normalisées. Les résultats intermédiaires positifs peuvent être pris en compte pour orienter les mesures de gestion. Les résultats non interprétables pour cause de flore interférente doivent être considérés comme des résultats positifs, cest-à-dire nécessitant la prise de mesures de gestion immédiates.
Tableau 2. - Récapitulatif des références à utiliser
pour définir les mesures de gestion
TYPE dinstallation |
CONCENTRATIONS | MESURES | RÉFÉRENCES |
---|---|---|---|
Réseau deau chaude Cas général |
A partir de 1 000 UFC Legionella pneumophila/L A partir de 10 000 UFC Legionella pneumophila/L |
Niveau dalerte : renforcer les mesures dentretien, renforcer les contrôles et le cas échéant vérifier lorigine des écarts par rapport aux résultats danalyses antérieures. Niveau daction : mettre en oeuvre une intervention technique pour supprimer lexposition, interdire les usages à risque type douche et mettre en place des moyens curatifs immédiats. |
CSHPF, guide « Gestion du risque lié aux légionelles » publié en 2002. (Aucun texte réglementaire fixant une concentration maximale admissible de Legionella) |
Réseau deau chaude Etablissement de santé |
A partir de 1 000 UFC Legionella pneumophila/L (patients à risque : inférieur au seuil de détection) | Niveau daction : cf. Circulaire du 22 avril 2002. | Circulaire du 22 avril 2002 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé |
Réseau deau thermale | Absence de Legionella sp. ou Legionella pneumophila au seuil de détection de la technique analytique à lémergence et aux différents points dusage | Si présence : niveau daction : cf. arrêté et circulaire du 19 juin 2000 ; circulaire du 29 novembre 2001 | Arrêté et circulaire du 19 juin 2000 |
TAR | 1 000 UFC Legionella species/L. 100 000 UFC Legionella species/L | cf. arrêtés ministériels du 13 décembre 2004. | Arrêtés ministériels du 13 décembre 2004 |
Mesures de gestion hors cas des TAR
Suspension des usages/expositions à risque (à partir des seuils
proposés dans les textes et guides mentionnés ci-dessus)
La suspension dusage ou la mise en place de mesures alternatives de réduction des expositions à risque (ex. : mise en place de filtres terminaux) doit être discutée en fonction des critères suivants :
- vraisemblance du lieu et de la source de contamination ;
- identification et persistance dune exposition à risque ;
- facteurs de risque et vulnérabilité de la population concernée ;
- obtention de résultats danalyse intermédiaires ou définitifs supérieurs ou égaux aux seuils daction ci-dessus ;
- faisabilité et estimation de limpact des mesures de restriction ou de sécurisation.
Lorsque les niveaux dalerte et daction sont dépassés, les actions préconisées doivent être maintenues jusquà obtention de résultats danalyses de légionelles conformes aux niveaux cibles ci-dessus.
Mesures correctives
Elles sont à définir en fonction de la situation et après expertise des installations. Elles peuvent être réévaluées en fonction des résultats danalyses et concernent en général :
- les mesures de nettoyage et désinfection ;
- la maîtrise des températures, de la corrosion et de lentartrage ;
- le diagnostic global sur la production, linstallation et le réseau ;
- la réalisation de travaux sur le réseau (suppression bras morts, équilibrage hydraulique, etc.).
Ces mesures sont proposées et mises en oeuvre par des professionnels en tenant compte des caractéristiques des installations.
Certaines dentre elles peuvent également être mises en place de façon préventive, sans attendre les résultats danalyse, si lenquête environnementale concernant linstallation montre des dysfonctionnements.
Levée des restrictions
La levée des mesures de restriction ne peut être réalisée quaprès contrôle de lefficacité des mesures correctives en fonction des seuils préconisés.
Les prélèvements de contrôle doivent être réalisés a minima 48 heures après les traitements de désinfection, en des points représentatifs comprenant au moins ceux ayant montré une contamination.
En fonction de la situation (cas des ERP) et sauf si elles sont déjà prévues par la réglementation (cas des établissements de santé), des mesures renforcées de surveillance peuvent également être demandées et définies en lien avec le gestionnaire des installations : surveillance des températures, prélèvements pour recherche de légionelles et suivi des qualités physico-chimiques de leau, par exemple.
Pour les ERP, il convient de se référer à la circulaire DGS no 98/771 du 31 décembre 1998 (cf. annexe I) et de veiller à lapplication des dispositions législatives et réglementaires applicables en matière de distribution deau potable adoptées depuis 1998. Dans le cas des établissements de santé, la surveillance est prévue par la réglementation (circulaire DGS/SD7A/SD5C-DHOS/E4 no 2002/243 du 22 avril 2002, cf. annexe I).
FICHE 9
Communication autour des cas groupés :
professionnels de santé, laboratoires et grand public
En présence de cas groupés de légionellose et aux différents stades de linvestigation, il importe dinformer les professionnels de santé et la population.
Professionnels de santé
La communication aux professionnels de santé a pour objectif de :
- accélérer la déclaration déventuels autres cas de légionellose ;
- chercher à raccourcir les délais de diagnostic et de prise en charge thérapeutique déventuels nouveaux cas de légionellose.
En présence de cas groupés de légionellose, la DDASS recommandera aux professionnels de santé (médecins généralistes, médecins et biologistes des hôpitaux, autres établissements médicalisés) du secteur géographique concerné une vigilance particulière vis-à-vis des cas de pneumopathie pour lesquels une recherche de légionellose sera nécessaire.
De plus, ces professionnels doivent être informés de la nécessité de transmettre dans les meilleurs délais à la DDASS tout signalement de cas de légionellose ainsi diagnostiqué (cf. annexe II).
Si des cas de légionellose sont susceptibles de survenir dans des départements limitrophes de celui où se situe la source avérée ou présumée de la contamination, il appartient à chaque DDASS dinformer les professionnels de santé de son département.
Si des cas de légionellose sont susceptibles de survenir sur tout le territoire national (ex. : contamination avérée ou présumée sur un site touristique), il appartient à la DGS dinformer les professionnels de santé.
Si des cas de légionellose sont susceptibles de survenir dans les zones frontalières, il appartient à lInVS détablir les contacts avec les pays limitrophes.
Les laboratoires effectuant des analyses de recherche de légionelles (à la suite dun prélèvement clinique ou environnemental) doivent être informés de la nécessité de conserver les souches et les prélèvements pour envoi éventuel au CNR (cf. fiche 7).
Communication au public (cf. annexe III)
La communication au public sappuie sur des données analysées et validées par les services compétents :
- elle ne se justifie pas en présence dun cas isolé de légionellose ;
- elle est nécessaire lorsquune population spécifique est supposée avoir été exposée à une source de contamination (immeuble, hôtel, établissement thermal, milieu de travail, etc.). Font également lobjet dune information les personnes présentes et les personnes ayant quitté létablissement dans les dix jours précédents. Cette communication doit faire état des recommandations (ex : arrêt de lutilisation des douches) en plus de la situation épidémique, des mesures prises et signes évocateurs nécessitant une consultation médicale ;
- elle relève de la compétence du préfet, sur proposition des services déconcentrés (DDASS, IIC) ;
- elle relève de ladministration centrale (DGS, DPPR), en liaison avec les partenaires locaux impliqués dans la gestion des risques, dans certaines situations notamment quand les cas sont liés à la fréquentation de lieux touristiques et/ou lorsque plusieurs départements sont concernés ;
- elle est généralement réalisée sous forme dun communiqué de presse (cf. annexe III) ;
- cette communication a pour objectifs de :
- signaler lexistence de cas groupés dans le temps et lespace ;
- informer sur la maladie (notamment modalités de contamination) ;
- inciter les personnes présentant des signes évocateurs à consulter rapidement leur médecin traitant ;
- informer sur lavancée des investigations épidémiologiques et environnementales ;
- préciser la nature des mesures de gestion du risque ;
- signaler le début et la fin de lépidémie.
PARTIE 2
Conduite à tenir
face à une contamination environnementale
FICHE 10
Contamination dun réseau de distribution deau chaude
Lobjet de cette fiche est de rappeler succinctement les mesures de gestion (cf. tableaux ci-dessous) prévues dans les textes de portée juridique ou guides dexperts applicables à leau chaude sanitaire. Les établissements thermaux et les TAR sont respectivement évoquées dans les fiches nos 11 et 12.
EAU CHAUDE SANITAIRE : ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ
Tableau 3. - Mesures de gestion en cas de contamination dun réseau deau chaude sanitaire en établissement de santé
RESPONSABLE des investigations |
RECOMMANDATIONS DE LA CIRCULAIRE DGS/SD7A/SD5C-DHOS/E4 no 2002/243 du 22 avril 2002 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé |
|||
---|---|---|---|---|
Concentrations limites |
Mesures de gestion | |||
COMMUNICATION | BASES JURIDIQUES (cf. annexe I) |
|||
CLIN avec appui du CCLIN si nécessaire | A partir de 1 000 UFC Legionella pneumophila/L. Absence de légionelles au seuil de détection analytique dans les services accueillant les patients à haut risque : |
Niveau daction : - éviter la stagnation et assurer une bonne circulation de leau. - lutter contre lentartrage et la corrosion, par une conception et un entretien adapté à la qualité de leau et aux caractéristiques de linstallation. - maintenir leau à une température élevée dans les installations (production et distribution), notamment mitiger leau au plus près des points dusage. |
Lorsquelle est nécessaire, la communication vers les patients est de la responsabilité du directeur de létablissement. | Code la santé publique et notamment ses articles L. 1321-4, R. 1321-2, R. 1321-23, 1321-25, R. 1321-27. Le préfet peut imposer des mesures permettant de rendre conforme linstallation aux règles dhygiène. |
Tableau 4. - Mesures de gestion en cas de contamination
dun réseau deau chaude sanitaire (hors établissement de santé)
RESPONSABLE des investigations |
RECOMMANDATIONS DU CSHPF GUIDE « Gestion du risque lié aux légionelles » 2002 |
|||
---|---|---|---|---|
Concentrations limites |
Mesures de gestion | |||
COMMUNICATION | BASES JURIDIQUES (cf. annexe I) |
|||
- Responsable de la production et de la distribution deau aux usagers, - Gestionnaires dERP. |
A partir de 1 000 UFC Legionella pneumophila/L A partir de 10 000 UFC Legionella pneumophila/L |
Niveau dalerte : - renforcer les mesures dentretien. - renforcer les contrôles et le cas échéant vérifier lorigine des écarts par rapport aux résultats danalyses antérieures. Niveau daction : Mettre en oeuvre une intervention technique pour supprimer lexposition. - interdire les usages à risque type douche. - mettre en place des moyens curatifs immédiats. Les responsables ou les gestionnaires des installations devront mettre en place, à leur frais, les mesures préventives et curatives adéquates ; il leur est recommandé de faire appel à une société spécialisée. Il est également de leur responsabilité dinformer les usagers des restrictions dusage et des mesures mises en oeuvre avec appui de la DDASS (cf. annexe IV). Pour les établissements faisant lobjet de fermetures annuelles (hôtels, campings, installations sportives, internats...), il est recommandé aux gestionnaires des installations de réaliser des prélèvements. Il doit être tenu compte des délais nécessaires pour obtenir les résultats danalyse dune part et pour réaliser les éventuels travaux correctifs nécessaires dautre part |
La DDASS informera les responsables ou les gestionnaires des installations concernant : - les risques liés aux légionelles, - les moyens curatifs et préventifs existants, - les bonnes pratiques dentretien. Diffusion large du guide du CSHPF« Gestion du risque lié aux légionelles » 2002 pour information. |
Code la santé publique et notamment ses articles L. 1321-4, R. 1321-2, R. 1321-23, 1321-25, R. 1321-27 : Le préfet peut imposer des mesures permettant de rendre conforme linstallation aux règles dhygiène. Circulaire DGS no 98/771 du 31 décembre 1998 relative à la mise en oeuvre de bonnes pratiques dentretien des réseaux deau. |
Cas des dispositifs médicaux de traitement respiratoire :
- Utilisation de matériel à usage ou patient unique ou, à défaut, nettoyage, désinfection, puis stérilisation entre chaque utilisation.
- Dans les équipements de traitement respiratoires, utilisation uniquement deau stérile à la fois pour le rinçage et pour le remplissage.
- Proscrire les remises à niveau de liquide dans les réservoirs de nébuliseurs.
Brumisateurs :
La circulaire DHOS/E4/E2/DGAS/2C/DGS/7A no 377 du 3 août 2004 relative aux matériels de prévention et de lutte contre les fortes chaleurs dans les établissements de santé et les établissements dhébergement pour personnes âgées indique quil est conseillé par précaution dutiliser pour les brumisateurs rechargeables individuels de leau conditionnée (eau de source ou eau minérale naturelle) ou de leau stérile pour irrigation. Lutilisation de leau de distribution du réseau public qui ne serait pas contrôlée spécifiquement dans létablissement au point de puisage ainsi que leau des fontaines réfrigérantes est à proscrire dans ces équipements, sauf si elle respecte les seuils suivants :
- teneur en Pseudomonas aeruginosa inférieure ou égale à 1 UFC/100 mL,
- et absence de Legionella pneumophila, cest-à-dire un résultat inférieur à 250 UFC/L. Lexpression du résultat devra porter le commentaire suivant : « Legionella et L. pneumophila non détectées » (norme NF T90-431 de septembre 2003).
Lorsque le réservoir des brumisateurs rechargeables est presque vide, les remises à niveau de liquide sont à proscrire : le liquide restant doit être vidé avant de procéder à un nouveau remplissage. Le brumisateur doit être lavé tous les jours :
- soit au lave-vaisselle,
- soit en limmergeant dans une solution de détergent désinfectant agréé « contact alimentaire » pendant le temps préconisé par le fabricant, avant de le rincer abondamment, de légoutter et den sécher la partie extérieure.
Le stockage de ces brumisateurs individuels rechargeables ou pré-remplis à usage unique ne doit pas être réalisé dans des endroits susceptibles de dégrader la qualité du contenant et de leau.
FICHE 11
Contamination de leau minérale naturelle
dans un établissement thermal
Définition et cadre réglementaire
Larrêté et la circulaire du 19 juin 2000 définissent les modalités du contrôle sanitaire et les normes de qualité microbiologique de leau minérale naturelle utilisée à des fins thérapeutiques dans les établissements thermaux. Cette réglementation impose labsence de Legionella sp. et de Legionella pneumophila dans leau minérale naturelle.
La circulaire du 29 novembre 2001 précise les modalités de gestion des non-conformités de la qualité de leau minérale naturelle selon lampleur de la contamination et les lieux affectés par la contamination. Le contrôle sanitaire et la gestion des non-conformités de la qualité de leau relèvent de la compétence des DDASS.
La réglementation proscrit le traitement de désinfection de leau minérale naturelle utilisée pour les soins thermaux. Toutefois, le traitement préventif des contaminations peut être mis en oeuvre sur la base des recommandations relatives à la gestion du risque microbien lié à leau minérale dans les établissements thermaux du Conseil supérieur dhygiène public de France (CSHPF) section des eaux (mai 1999).
Ce dispositif sapplique à lutilisation de leau minérale naturelle dans les établissements thermaux, aux points dusage : robinets, bassins, douches et autres installations à risque de diffusion daérosols.
Les mesures ci-après qui concernent les bassins thermaux complètent les recommandations en vigueur de gestion des risques microbiologiques.
Mesures de décontamination à court terme
Lorsque la fréquentation dun bassin thermal est mise en cause dans la survenue de cas de légionellose, il convient de prescrire la vidange totale de lensemble de linstallation (circuits deau, bassin avec, pour ce dernier, le nettoyage et la désinfection du fond et des parois) ainsi que le lavage-décolmatage des filtres associés à une désinfection thermique ou chimique (chlore), voire le remplacement de la masse filtrante.
Mesures de prévention à long terme
En fonction des résultats analytiques (autosurveillance et contrôle sanitaire) et du diagnostic fait par lexploitant sur linstallation de production/distribution deau minérale naturelle dans létablissement thermal, la DDASS pourra demander à lexploitant de mettre en oeuvre des mesures de prévention du risque de prolifération :
Amélioration de la filtration et/ou de la recirculation de leau et vidange
Le temps de recirculation de 30 minutes applicable réglementairement aux pataugeoires est le maximum acceptable pour les bassins à remous. Selon son volume et son taux de fréquentation, un bassin à remous devrait être vidangé en totalité 2 à 3 fois par semaine (voire tous les jours si nécessaire) et, en tout état de cause, au minimum une fois par semaine. De même il convient de procéder chaque semaine à la désinfection du (ou des) filtre(s).
Désinfection
Lintroduction de désinfectant doit se faire en amont de larrivée dans le bassin (après filtration et réchauffage de leau) et non pas directement dans le bassin. Le désinfectant utilisé doit impérativement faire partie de la liste des produits ayant reçu un avis favorable du Conseil supérieur dhygiène publique de France. Parmi ceux-ci, les produits chlorés semblent préférables compte tenu de la flore bactérienne rencontrée dans ce type de bassin. Toutefois, ils doivent être utilisés à des concentrations suffisantes (teneurs réglementaires) et stables dans le temps. Il convient également que les traitements de filtration et désinfection et donc, la recirculation de leau ne soient jamais interrompus même si le bassin nest pas utilisé.
Surveillance de la qualité de leau thermale
Il convient que le responsable du bassin procède très fréquemment dans la journée au contrôle de la concentration en désinfectant de leau du bassin ainsi quà la mesure du pH.
FICHE 12
Contamination dune tour
aéroréfrigérante humide
Les tours aéroréfrigérantes humides (TAR) sont des installations de refroidissement par dispersion deau dans un flux dair qui relèvent de la législation des installations classées pour la protection de lenvironnement (ICPE). Le contrôle de lapplication de cette réglementation est assuré par linspection des installations classées sous lautorité du préfet.
Les installations de refroidissement par dispersion deau dans un flux dair font lobjet de la rubrique 2921 de la Nomenclature des installations classées créée par décret du 1er décembre 2004. Les prescriptions générales applicables aux installations soumises à déclaration ou autorisation sous cette rubrique sont précisées dans les arrêtés ministériels du 13 décembre 2004, publiés au Journal officiel du 31 décembre 2004.
Ces dispositions prévoient notamment :
- la mise en place dun plan de nettoyage et désinfection de linstallation, afin que la concentration en Legionella species dans leau du circuit de refroidissement reste inférieure à la concentration de 1 000 UFC/l ;
- la mise en place dun plan de surveillance destinée à sassurer de lefficacité du nettoyage et de la désinfection : dans ce cadre, la fréquence des prélèvements et des analyses des Legionella species selon la norme NF T 90-431 sera, au minimum, trimestrielle.
Ces dispositions prévoient également que :
1. Si la concentration en Legionella species mesurée est supérieure ou égale à 1 000 UFC/l et inférieure à 100 000 UFC/l : lexploitant met immédiatement en oeuvre des actions correctives, notamment le nettoyage et la désinfection de linstallation ; la fréquence des prélèvements et des analyses des Legionella species selon la norme NF T 90-431 est ensuite, au minimum pendant douze mois continus, bimestrielle ou mensuelle selon quil sagit dune installation soumise à déclaration ou soumise à autorisation.
2. Si le résultat définitif de lanalyse rend impossible la quantification de Legionella species en raison de la présence dune flore interférente : lexploitant prend des dispositions pour nettoyer et désinfecter linstallation de manière à sassurer dune concentration en Legionella species inférieure à 1000 UFC/l.
3. Si la concentration en Legionella species est supérieure ou égale à 100 000 UFC/l : lexploitant en informe immédiatement linspection des installations classées et met en oeuvre des actions correctives, notamment la vidange, le nettoyage et la désinfection de linstallation. Lexploitant réalise un prélèvement 48 heures après remise en service de linstallation, puis tous les 15 jours pendant trois mois. Linstallation est de nouveau arrêtée si le résultatdune de ces mesures met en évidence un résultat supérieur à 10 000 UFC/l en Legionella species.
Linspection des installations classées informe la DDASS dun résultat mettant en évidence une concentration en Legionella species supérieure ou égale à 100 000 UFC/l (date du prélèvement, concentration en Legionella species mesurée et situation géographique de linstallation).
Sur cette base, la DDASS effectue aussitôt une recherche des cas compatibles avec les résultats du prélèvement de la TAR :
- auprès des laboratoires effectuant habituellement des diagnostics de légionellose ;
- et parmi les cas de légionellose déjà déclarés,
dans un périmètre proche pouvant être progressivement élargi selon les données des investigations.
La DDASS évalue, en fonction de la situation géographique de la TAR contaminée, lopportunité de transmettre, par ses soins, linformation aux professionnels de santé concernés : urgences, établissements de santé (services de réanimation, pneumologie...), médecins généralistes, médecin du travail...
Si des cas groupés sont mis en évidence, les enquêtes épidémio-logiques et environnementales telles que décrites dans la première partie du présent guide doivent être lancées.
PARTIE 3
Annexes
ANNEXE I
BASES JURIDIQUES
Eau minérale naturelle utilisée à des fins thérapeutiques
dans les établissements thermaux
Code la santé publique et notamment ses articles L. 1322-1, L. 1322-2 et R. 1322-1 à R. 1322-36.
Arrêté du 14 octobre 1937 modifié relatif à lanalyse des sources deaux minérales (modifié par larrêté du 19 juin 2000 relatif au contrôle des sources minérales).
Circulaire DGS/VS4 no 2000-336 du 19 juin 2000 relative à la gestion du risque microbien lié à leau minérale dans les établissements thermaux.
Circulaire DGS/SD7 A no 2001-575 du 29 novembre 2001 relative à lenquête sur le bilan de la mise en oeuvre de larrêté du 19 juin 2000 modifiant larrêté du 14 octobre 1937 modifié relatif au contrôle des sources deaux minérales.
Eau destinée à la consommation humaine
à lexception des eaux minérales naturelles
Code la santé publique et notamment ses articles L. 1321-4, R. 1321-2, R. 1321-23, R. 1321-25, R. 1321-27 à R. 1321-30.
Circulaire DGS/SD7 A no 633 du 30 décembre 2003 relative à lapplication des articles R. 1321-1 et suivants du code de la santé publique concernant les eaux destinées à la consommation humaine, à lexclusion des eaux minérales naturelles.
Arrêté du 23 juin 1978 relatif aux installations fixes destinées au chauffage et à lalimentation en eau chaude sanitaire des bâtiments dhabitation, de bureaux ou locaux recevant du public.
Circulaire DGS no 2002-273 du 2 mai 2002 relative à la diffusion du rapport du Conseil supérieur dhygiène publique de France relatif à la gestion du risque lié aux légionelles.
Circulaire DGS/SD7 A/SD5 C-DHOS/E 4 no 2002-243 du 22 avril 2002 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé.
Circulaire DGS no 98-771 du 31 décembre 1998 relative à la mise en oeuvre de bonnes pratiques dentretien des réseaux deau dans les établissements de santé et aux moyens de prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements à risque et dans celles des bâtiments recevant du public.
Législation des installations classées
(cf. http//aida.ineris.fr)
Décret du 1er décembre 2004 (JO du 7 décembre 2004) créant la rubrique 2921 de la nomenclature des installations classées.
Arrêté ministériel du 13 décembre 2004 (JO du 31 décembre 2004) relatif aux installations de refroidissement par dispersion deau dans un flux dair soumises à autorisation au titre de la rubrique no 2921.
Arrêté ministériel du 13 décembre 2004 (JO du 31 décembre 2004) relatif aux prescriptions générales applicables aux installations classées pour la protection de lenvironnement soumises à déclaration sous la rubrique no 2921 installations de refroidissement par dispersion deau dans un flux dair.
Transmission obligatoire de donnees individuelles
à lautorité sanitaire - Signalement des infections nosocomiales
Code de la santé publique et notamment partie III, livre Ier, titre Ier relatif à la lutte contre les épidémies et certaines maladies transmissibles (art. L. 3113-1, R. 3113-1 à R. 3113-5, D. 3113-6 à D. 3113-7) ;
Circulaire DHOS/E 2-DGS/SD5 C no 21 du 22 janvier 2004 relative au signalement des infections nosocomiales et à linformation des patients des établissements de santé.
Transport de matieres infectieuses
Arrêté du 20 décembre 2004 modifiant larrêté du 1er juin 2001 modifié relatif au transport des marchandises dangereuses par route (dit « arrêté ADR »).
ANNEXE II
INFORMATION DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
Exemple :
information aux médecins hospitaliers
XX cas de légionellose ont été diagnostiqués (période) au centre hospitalier de Ces patients sont domiciliés ou sesont rendus dans les 10 jours précédents leurs signes cliniques dans (préciser la zone géographique) , ce qui suggèreune source commune de contamination.
Une investigation menée par la DDASS, en lien avec lInstitut de veille sanitaire, est en cours afin didentifier la source de contamination.
En conséquence, nous vous demandons une vigilance accrue devant toute pathologie laissant suspecter une légionellose.
Nous vous recommandons de demander également une recherche systématique dantigène soluble urinaire devant tout signe évocateur de cette maladie : pneumopathie, syndrome pseudo-grippal mal étiqueté, plus particulièrement chez les sujets âgés ou ayant un terrain favorisant.
Chez les patients présentant une légionellose il est important de compléter cette recherche de lantigène soluble urinaire par des prélèvements broncho-pulmonaires (isolement de Legionella possible sur des crachats) afin que le Centre national de référence des Legionella puisse effectuer la comparaison des souches cliniques et environnementales pour confirmer la source de contamination.
Par ailleurs, nous vous remercions de nous informer le plus rapidement possible des cas que vous auriez diagnostiqués. Nous rappelons que la légionellose est une maladie à déclaration obligatoire :
- contact DDASS ;
- téléphone.
Exemple :
information aux médecins généralistes
XX cas de légionellose ont été diagnostiqués (période) au centre hospitalier de Ces patients sont domiciliés ou sesont rendus dans les 10 jours précédents les signes cliniques dans (préciser la zone géographique) , ce qui suggèreune source de contamination commune.
Une investigation menée par la DDASS, en lien avec lInstitut de veille sanitaire, est en cours afin didentifier la source de contamination.
En conséquence, nous vous demandons une vigilance accrue devant toute pathologie laissant suspecter une légionellose : pneumopathie, syndrome pseudo-grippal mal étiqueté, plus particulièrement chez les sujets âgés ou ayant un terrain favorisant.
Ce diagnostic peut être facilement confirmé par une recherche systématique dantigène soluble urinaire. Le traitement par macrolides ou fluoroquinolones est dautant plus efficace sil est mis en oeuvre rapidement.
Nous vous remercions de nous informer le plus rapidement possible des suspicions et des cas avérés. Nous rappelons que la légionellose est une maladie à déclaration obligatoire :
- contact DDASS ;
- téléphone.
Exemple :
information aux médecins généralistes
dun établissement dhébergement pour personnes âgées
Un cas de légionellose a été diagnostiqué à la date du chez une personne résidant à la maison de retraite Y (nom, adresse, code postal).
En conséquence, nous vous demandons une vigilance accrue devant toute pathologie laissant suspecter une légionellose.
Nous vous recommandons de faire effectuer également une recherche systématique dantigène soluble urinaire devant tout signe évocateur de cette maladie : pneumopathie, syndrome pseudo grippal mal étiqueté,...
Par ailleurs, nous souhaiterions être informés le plus rapidement possible des suspicions et des cas avérés. Nous rappelons que la légionellose est une maladie à déclaration obligatoire :
- contact DDASS ;
- téléphone.
ANNEXE III
INFORMATION GRAND PUBLIC
Points à faire figurer dans un communiqué
de presse ou dans un courrier
La problématique mise en évidence (de façon factuelle) ;
La zone concernée ;
Les mesures de gestion prises ;
Un rappel rapide sur la légionellose ;
Linvitation à la consultation médicale en cas dapparition de symptômes (à décrire), doù la nécessaire information en parallèle des professionnels de santé ;
Les éventuelles mesures individuelles à prendre ;
Lévolution prévisible de la situation ;
Le ou les contacts (avec un numéro de téléphone) ;
Pour les communiqués de presse, préciser le ou les contacts presse (avec un numéro de téléphone).
Exemple de communication grand public
Du (date) au (date) xx cas de légionellose ont été diagnostiqués au centre hospitalier de................ou identifiés dans (préciser la zone géographique).....................
Ces patients sont domiciliés ou se sont rendus dans les 10 jours précédant le début des signes cliniques dans (préciser la zone géographique)........................... Ces éléments suggèrent une source de contamination commune.
Une investigation est en cours menée par la direction départementale des affaires sanitaires et sociales et la Cellule interrégionale dépidémiologie afin didentifier la source de contamination.
A ce jour, xx cas de légionellose ont été identifiés dans la zone de........................ (région ou zone géographique) depuis le xx xx. Ces patients ont présenté des signes de pneumopathie et le diagnostic de légionellose a été biologiquement confirmé. xx femmes âgées entre xx et xx ans et xx hommes âgés entre xx et xx ans ont été atteints. xx personnes sont décédées et xx sont toujours hospitalisées.
La date de début des signes cliniques des cas séchelonne entre le xx mois et le xx mois 200x.
Lenquête menée auprès des cas montre que la majorité des patients (xx %) réside dans les communes situées xxx ou ont fréquenté cette zone géographique. Les investigations environnementales menées par la DDASS et la DRIRE ont été centrées autour de la zone géographique de xx à partir des informations recueillies auprès des patients. Elles concernent les tours aéroréfrigérantes (TAR) ainsi que lensemble des systèmes de pulvérisation deau (xx, xx....). Des prélèvements et des contrôles ont été effectués et des mesures xxxx ont été prises pour les systèmes de pulvérisation deau pouvant représenter un risque éventuel de contamination.
A ce jour les premiers résultats disponibles indiquent que :
- xx TAR de la zone géographique ont été identifiées ;
- xx TAR sont encore en cours de vérification et de contrôle ;
- xx prélèvements effectués sont en cours danalyse.
Bilan de la situation à ce jour : (évolution prévisible de lépidémie...., résultats environnementaux attendus, résultats des analyses microbiologiques..................).
La légionellose est une infection pulmonaire qui affecte essentiellement les adultes et plus particulièrement les personnes fragilisées (personnes âgées, personnes atteintes de maladies respiratoires chroniques, diabète, maladies affaiblissant les défenses immunitaires,...).
La légionellose ne se transmet pas de personne à personne.
La contamination se fait par voie respiratoire, par inhalation deau contaminée diffusée en aérosol (TAR, douche, bain bouillonnant,...). Les sources de contamination sont principalement les systèmes de refroidissement par voie humide et les réseaux deau.
Elle se traduit dabord par un état grippal avec de la fièvre et une toux qui peuvent saccompagner éventuellement dautres signes (douleurs musculaires, anorexie...).
Elle peut saggraver rapidement.
La période dincubation de la maladie est de 2 à 10 jours.
Dans la majorité des cas, sous traitement antibiotique adapté, lévolution est favorable. Le traitement est dautant plus efficace quil est mis en oeuvre rapidement.
Les personnes ayant séjourné/habitant dans la zone géographique..... sont invitées à consulter rapidement leur médecin devant lexistence ou lapparition dun ou plusieurs de ces signes.
- contact DDASS ;
- téléphone ;
ANNEXE IV
INFORMATION CIBLÉE DUNE POPULATION
Voyages et croisières
Exemple : information aux personnes au retour de voyage
Madame, Monsieur,
Vous avez participé à un voyage organisé par à du au et séjourné à (hôtel, camping ou autre)
A la suite de ce séjour, xx personne(s) a (ont) dû être hospitalisée(s) pour une légionellose.
La légionellose est une infection pulmonaire qui affecte essentiellement les adultes et plus particulièrement les personnes fragilisées (personnes âgées, personnes atteintes de maladies respiratoires chroniques, diabète, maladies affaiblissant les défenses immunitaires...).
La légionellose ne se transmet pas de personne à personne.
La contamination se fait par voie respiratoire, par inhalation deau contaminée diffusée en aérosol (douche, bain bouillonnant, ...). Les sources de contamination sont principalement les systèmes de refroidissement par voie humide et les réseaux deau.
Elle se traduit dabord par un état grippal avec de la fièvre et une toux qui peuvent saccompagner éventuellement dautres signes (douleurs musculaires, anorexie...).
Elle peut saggraver rapidement.
La période dincubation de la maladie est de 2 à 10 jours.
Dans la majorité des cas, sous traitement antibiotique adapté, lévolution est favorable. Le traitement est dautant plus efficace quil est mis en oeuvre rapidement.
Les personnes ayant séjourné/habitant dans la zone géographique sont invitées à consulter rapidement leur médecin devant lexistence ou lapparition dun ou plusieurs de ces signes dans les 10 jours suivant leur séjour dans cet établissement.
Si vous souhaitez des informations complémentaires, vous pouvez contacter la DDASS de votre département.
Coordonnées de la DDASS :
Exemple : information aux personnes ayant séjourné
dans un établissement de tourisme
Madame, Monsieur,
Vous avez séjourné dans la période du au dans létablissement (hôtel, camping ou autre) :
Nom :
Adresse :
Code postal :
A la suite dun séjour dans cet établissement, xx personnes ont dû être hospitalisées pour une légionellose.
La légionellose est une infection pulmonaire qui affecte essentiellement les adultes et plus particulièrement les personnes fragilisées (personnes âgées, personnes atteintes de maladies respiratoires chroniques, diabète, maladies affaiblissant les défenses immunitaires...).
La légionellose ne se transmet pas de personne à personne.
La contamination se fait par voie respiratoire, par inhalation deau contaminée diffusée en aérosol (douche, bain bouillonnant...). Les sources de contamination sont principalement les systèmes de refroidissement par voie humide et les réseaux deau.
Elle se traduit dabord par un état grippal avec de la fièvre et une toux qui peuvent saccompagner éventuellement dautres signes (douleurs musculaires, anorexie...).
Elle peut saggraver rapidement.
La période dincubation de la maladie est de 2 à 10 jours.
Dans la majorité des cas, sous traitement antibiotique adapté, lévolution est favorable. Le traitement est dautant plus efficace quil est mis en oeuvre rapidement.
Les personnes ayant séjourné/habitant dans la zone géographique sont invitées à consulter rapidement leur médecin devant lexistence ou lapparition dun ou plusieurs de ces signes dans les 10 jours suivant leur séjour dans cet établissement.
Si vous le souhaitez vous pouvez prendre contact avec la DDASS de votre département
Coordonnées de la DDASS :
Etablissement thermal
Exemple de courrier transmis, par le responsable de létablissement thermal, aux curistes ayant fréquenté létablissement dans les 10 jours précédents
Madame, Monsieur,
Vous avez récemment effectué une cure thermale dans létablissement Je viens dêtre informé par la direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS) du département dede la survenue de X cas de légionellose chez des personnes ayant fréquenté mon établissement.
La légionellose est une infection pulmonaire qui affecte essentiellement les adultes et plus particulièrement les personnes fragilisées (personnes âgées, personnes atteintes de maladies respiratoires chroniques, diabète, maladies affaiblissant les défenses immunitaires,...).
La légionellose ne se transmet pas de personne à personne.
La contamination se fait par voie respiratoire, par inhalation deau contaminée diffusée en aérosol (douche, bain bouillonnant,...). Les sources de contamination sont principalement les systèmes de refroidissement par voie humide et les réseaux deau y compris les eaux thermales.
Elle se traduit dabord par un état grippal avec de la fièvre et une toux qui peuvent saccompagner éventuellement dautres signes (douleurs musculaires, anorexie, ...).
Elle peut saggraver rapidement.
La période dincubation de la maladie est de deux à dix jours.
Dans la majorité des cas, sous traitement antibiotique adapté, lévolution est favorable. Le traitement est dautant plus efficace quil est mis en oeuvre rapidement.
Les contrôles sanitaires effectués jusquà ce jour dans mon établissement nont pas mis en évidence (ont mis en évidence) la présence de bactéries de type Legionella dans leau thermale. (Des mesures de contrôles ont été prises et) De nouveaux contrôles effectués par la D.D.A.S.S. sont en cours danalyse.
Devant lexistence ou lapparition dun des signes cliniques de la légionellose, dans les dix jours qui suivent la fin de votre cure, je vous incite à consulter rapidement votre médecin et à lui montrer cette lettre.
Je vous prie dagréer, Madame, Monsieur, lexpression de mes salutations distinguées.
Coordonnées de la DDASS :
Habitat collectif
Exemple - contamination dun réseau deau chaude : communication locale par affichage ou distribution de courriers (pas de cas de légionellose signalés relatifs à cette exposition)
Des analyses ont été réalisées sur leau chaude de votre immeuble ont mis en évidence un taux anormal de légionelles...
Il nous a paru nécessaire de vous informer sur cette bactérie et sur la pathologie quelle peut engendrer dans de très rares cas, ainsi que des mesures à prendre suite aux résultats danalyses.
Les légionelles et la légionellose
Les légionelles sont des bactéries présentes naturellement dans leau et peuvent se multiplier dans les réseaux deau chaude où leur prolifération est favorisée par les dépôts de tartre.
La légionellose est une infection pulmonaire qui affecte essentiellement les adultes et plus particulièrement les personnes fragilisées (personnes âgées, personnes atteintes de maladies respiratoires chroniques, diabète, maladies affaiblissant les défenses immunitaires,...).
La légionellose ne se transmet pas de personne à personne.
La contamination se fait par voie respiratoire, par inhalation deau contaminée diffusée en aérosol (douche, bain bouillonnant,...). Les sources de contamination sont principalement les systèmes de refroidissement par voie humide et les réseaux deau.
Elle se traduit dabord par un état grippal avec de la fièvre et une toux qui peuvent saccompagner éventuellement dautres signes (douleurs musculaires, anorexie,...).
Elle peut saggraver rapidement.
La période dincubation de la maladie est de deux à dix jours.
Dans la majorité des cas, sous traitement antibiotique adapté, lévolution est favorable. Le traitement est dautant plus efficace quil est mis en oeuvre rapidement.
Devant lexistence ou lapparition dun de ces signes, il vous est recommandé de consulter rapidement votre médecin.
Les mesures de prévention
Le taux de bactéries trouvées au niveau dun ou plusieurs points du réseau deau chaude de limmeuble nécessite la mise en oeuvre :
1. De mesures préventives et/ou curative de la part de votre syndic qui ont pour objectifs de renforcer :
- les mesures dentretien des installations de production et de distribution deau chaude de votre immeuble ;
- les contrôles de légionelles en différents points de linstallation. A cet effet, le syndic a été alerté par nos soins.
2. De certaines précautions à prendre à votre domicile dues à la stagnation de leau et la présence de tartre qui favorisent la prolifération des bactéries :
- après tout arrêt prolongé dutilisation du réseau deau chaude (vacances, par exemple) il est utile de purger le réseau en faisant couler leau pendant quelques minutes ;
- les pommeaux de douche et les cols de cygne de robinets doivent être régulièrement démontés, détartrés et désinfectés (détartrage manuel ou chimique avec du vinaigre, rinçage, désinfection par trempage pendant au moins 1 heure dans de leau de Javel diluée au 1/10 et rinçage avant remontage) ;
- pour les personnes fragilisées, une purge de la douche sera effectuée tous les jours pendant une à deux minutes par un membre de la famille.
On peut continuer :
- de boire leau du robinet, car pas de transmission par ingestion deau ;
- de laver la vaisselle ou le linge avec lalimentation en eau prévue à cet effet.
ANNEXE V
ENVOI DE SOUCHES ENVIRONNEMENTALES POUR TYPAGE MOLÉCULAIRE ISOLÉES SELON LA NORME NFT 90-431
ANNEXE VI
QUESTIONNAIRE DINVESTIGATION DUN CAS
DE LÉGIONELLOSE ET FICHE DE NOTIFICATION
NOTE (S) :
(1) Campèse C., Jarraud S., Bitar D., Maine C., Che D. Les légionelloses survenues en France en 2004. Bull Epidemio Hebd 26 2005, 129-32.
(2) Mudder RR, Yu VL, Fang GD. Community acquired Legionnaires disease. Semin Respir Infect 1989 ; 4 : 32-9.
(3) Fang GD Medicine (Baltimore) 1990 ; 69 : 307-16.
(4) Marrie TJ, Clin infect dis 1994, 18 : 501-15.
(5) Marston Arch intern mad 1997 ; 157 : 1709-18.
(6) Barbaree JM : Appl Env Microbiol, 1986 ; 51(2) : 422-24. Kilvington S. et Price J. « Survival of Legionella pneumophila within cysts of Acanthamobea polyphaga following chlorine exposure » Journal of applied bacteriology, 68, 519-525, 1990.
(7) Abu Kwaik Y., Gao L.Y., Stone B.J., Venkataraman C. et Harb O.S. « Invasion of protozoa by Legionella pneumophila and its role in bacterial ecology and pathogenesis », Applied and environmental microbiology, 64, 3127-3133, 1998.
(8) Kilvington S. et Price J. « Survival of Legionella pneumophila within cysts of Acanthamobea polyphaga following chlorine exposure » Journal of applied bacteriology, 68, 519-525, 1990.
(9) Murga R., Forster T.S., Brown E., Pruckler J.M., Fields B.S. et Donlan R.M., « Role of biofilms in the survival of Legionella pneumophila in a model potable water system ».
(10) Emerg Infect Dis. 2002 Jan ; 8(1) : 37-43. ; Public Health. 2003 Mar ;117(2) :117-24.
(11) CDC MMWR volume 56/ no RR-1 january 3, 1997.
(12) Légionelles et légionellose office fédéral de la santé publique Suisse 1999.
(13) National institute of health medical encyclopedia : legionnaires disease 2003 UK.
(14) CDC Legionellosis www.cdc.gov
(15) Campèse C., Che D., .Maine C., Decludt B. Les légionelloses déclarées en France en 2002. Bull Epidemio Hebd 32 2003 154.
(16) Prévention des infections nosocomiales à légionelles Swiss Noso volume 4 no 2 juin 1997 pp. 9-12.
(17) Emerg Infect Dis. 2002 Jan. ; 8(1) : 37-43. ; Public Health, 2003 Mar ; 117(2) : 117-24.
(18) Campèse C., Jarraud S., Decludt B., Jacquier G., Che D. Les légionelloses déclarées en France en 2003. Bull Epidemio Hebd 36-37 2004, 174-176.
(19) David R Murdoch. Diagnosis of Legionella infection, Clin Infect Dis, 2003 ; 36(1) : 64-69.
(20) Afssaps. Mise au point sur la légionellose. www.afssaps.sante.fr
(21) Rappel des bonnes pratiques - Afssaps 1999.
(22) Avis du CSHPF du 27 mai 2005 relatif à la place de lantibioprophylaxie dans la prévention des légionelloses nosocomiales.
(23) Avis du CSHPF du 16 janvier 2004 relatif à une éventuelle indication dantibioprophylaxie de légionellose dans le Pas-de-Calais.
(24) Rapport pratique des DDASS devant un cas isolé de légio - à préciser.
(25) Dossier médico-technique légionelles et milieu de travail. INRS, 2004 ; 98 :173-99.
(26) Circulaire DPPR-DGS en cours de finalisation sur lorganisation des services de lEtat en cas de survenue de cas groupés de légionellose.
(27) FRY, N. K., S. Alexiou-Daniel, J.-M. Bangsborg, S. Bernander, M. Castellani Pastoris, J. Etienne, B. Forsblom, V. Gaia, J.-H. Helbig, D. Lindsay, P.-C. Lück, C. Pelaz, S.-A. Uldum, AND T. G. Harrison. 1999. A Multicenter Evaluation of Genotypic Methods for the Epidemiologic typing of Legionella pneumophila serogroup 1 : Results of a Pan-European Study. Clin. Microbiol. Infect. 5 :462-477.
(28) Gaia, V., N.-K. Fry, T.-G. Harrison and R. Peduzzi. 2003. Sequence-based typing of Legionella pneumophila serogroup 1 offers the potential for true portability in legionellosis outbreak investigation. J. Clin. Microbiol. 41 : 2932-9.
(29) Pruckler, J. M., L.-A. Mermel, R.-F. Benson, C. Giorgio, P.-K. Cassiday, R.-F. Breiman, C.-G. Whitney and B.-S. Fields. 1995. Comparison of Legionella pneumophila isolates by arbitrarily primed PCR and pulsed-field gel electrophoresis : analysis from seven epidemic investigations. J. Clin. Microbiol. 33 : 2872-2875.
(30) Concernant les TAR, se reporter à la fiche 12.