Circulaire DHOS/M2 no 2005-469 du 14 octobre 2005 relative au contrôle de lactivité libérale, au rôle de la commission locale, à la procédure à suivre dans le cas dune suspension ou dun retrait de lautorisation dexercer une activité libérale et à certaines dispositions relatives à cette activité
NOR : SANH0530414C
Date dapplication : immédiate.
Textes de référence : articles L. 6154-1 à L. 6154-6 et R. 6154-1 à R. 6154-27 du code de la santé publique.
Textes complétés :
Circulaire no 34 du 28 août 1995 relative à la procédure à suivre dans le cas de suspension ou de retrait de lautorisation dexercer une activité libérale ;
Circulaire no 561 du 26 novembre 2001 relative à lapplication des dispositions relatives à lactivité libérale des praticiens hospitaliers à temps plein dans les établissements publics de santé ;
Circulaire no 485 du 13 octobre 2003 relative à lentrée en vigueur de lordonnance no 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de lorganisation administrative et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création détablissement ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation.
Le ministre de la santé et des solidarités à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de lhospitalisation ; Mesdames et Messieurs les directeurs généraux et Mesdames et Messieurs les directeur des établissements publics de santé.
Les articles L. 6154-1 à L. 6154-7 et R. 6154-1 à R. 6154-27 du code de la santé publique fixent les conditions dexercice de lactivité libérale des praticiens statutaires à temps plein.
La présente circulaire a pour objet de rappeler ou de préciser certains points réglementaires concernant le contrôle de lactivité libérale, le rôle de la commission locale de lactivité libérale, la procédure à suivre en cas de suspension ou de retrait de cette activité, prononcés par le directeur de lagence régionale de lhospitalisation ainsi que les modalités dexercice de cette activité notamment les dispositions relatives à linformation des patients, au contrat dactivité libérale et au tableau de service.
I. - CONTRÔLE DE LACTIVITÉ LIBÉRALE
Les articles L. 6154-2 et L. 6154-3 disposent que :
« la durée de lactivité libérale ne doit pas excéder 20 % de la durée de service hospitalier hebdomadaire à laquelle sont astreints les praticiens »,
« le nombre de consultations et dactes effectués au titre de lactivité libérale doit être inférieur au nombre de consultations et dactes effectués au titre de lactivité publique »,
« les organismes gestionnaires dun régime de base dassurance maladie communiquent au directeur et au président de la commission de lactivité libérale de létablissement les informations sur les recettes, le nombre de consultations et le volume des actes que le praticien effectue ».
Le conseil dEtat, consulté sur linterprétation quil convient de donner à la comparaison de lactivité publique/privée, a considéré quil convient de tenir compte de lensemble des éléments de décompte et de comparaison utilisables pour chacune des activités exercées à savoir consultations, soins en hospitalisation et actes médico-techniques.
Dans ces conditions :
Concernant les consultations (représentant uniquement lexamen clinique et lacte intellectuel) :
- il convient de considérer que ce sont les seules consultations externes effectuées au cabinet du praticien, comptabilisées par létablissement sous ce mode dadmission, qui doivent être prises en compte pour la comparaison du nombre de consultations publiques/privées.
Concernant lhospitalisation et les actes médico-techniques (ceux destinés au diagnostic et aux actes figurant dans la NGAP ou la CCAM) :
- lordonnance du 4 septembre 2003 a introduit, à larticle L. 6154-3 susvisé, la notion « du volume » des actes. Le volume des actes correspond, selon le cas, aux coefficients affectés aux lettres clés figurant dans la NGAP ou à la valorisation tarifaire des actes codés par la CCAM.
Afin dapprécier la similitude entre la nature de lactivité publique et celle de lactivité privée, il convient de rapprocher les coefficients des lettres clés et la valorisation tarifaire rapportée à la valeur moyenne des actes effectués dans le cadre de lactivité publique à celle des actes effectués dans le cadre de lactivité libérale.
II. - COMMISSION LOCALE DE LACTIVITÉ LIBÉRALE
La commission a pour mission de veiller au respect des dispositions législatives et réglementaires qui régissent lactivité libérale ainsi que des stipulations des contrats des praticiens.
Elle doit se réunir au moins une fois par an et établir un rapport sur lensemble des conditions dexercice et sur les informations financières qui lui sont communiquées (tous les six mois) par les organismes de sécurité sociale.
Ce rapport est transmis à la commission médicale détablissement, au conseil dadministration, au directeur de lagence régionale de lhospitalisation et au préfet (article R. 6154-11 du CSP).
Il est rappelé que le contrôle de lactivité libérale repose dabord sur la commission locale de lactivité libérale. Celui-ci ne peut se faire qua posteriori.
Le praticien doit fournir à létablissement un état récapitulatif de lexercice de son activité libérale. Une périodicité trimestrielle est souhaitable afin, notamment, de permettre, conformément à larticle R. 6152-3, le paiement trimestriel de la redevance.
Il appartient à la commission de lactivité libérale de vérifier que le nombre des actes et le nombre de consultations effectués au titre de lactivité libérale nexcède pas celui effectué au titre de lactivité publique ainsi que de sassurer que les praticiens qui exercent une activité libérale exercent bien à titre principal une activité publique de même nature en se référant notamment au volume des actes.
Pour ce faire, la commission doit tenir à jour des tableaux dactivité répertoriant lactivité libérale des praticiens hospitaliers concernés (suivant les statistiques nationales inter-régime - SNIR fournies par les caisses dassurance maladie) et sassurer que ces données concordent avec celles fournies par les praticiens eux-mêmes.
De plus, il appartient à la commission, avec laide de la direction de létablissement, de fixer des règles communes de recueil et danalyse des données. Il est indispensable que les établissements se dotent dun outil fiable permettant de mesurer lactivité publique et lactivité libérale dun praticien, lactivité publique semblant souvent difficile à recueillir.
La commission est obligatoirement consultée par le directeur de lagence régionale de lhospitalisation en cas de suspension ou de retrait de lactivité libérale dun praticien hospitalier (article R. 6154-11 du CSP).
III. - RÔLE DU DIRECTEUR DES AGENCES RÉGIONALES DE LHOSPITALISATION ET PROCÉDURE À SUIVRE EN CAS DE SUSPENSION OU DE RETRAIT DE LACTIVITÉ LIBÉRALE
Les modalités dexercice de lactivité libérale font lobjet dun contrat signé par le directeur de létablissement et le praticien concerné. Il doit recueillir les avis de la commission médicale détablissement et du conseil dadministration. Le directeur de lagence régionale de lhospitalisation a deux mois pour lapprouver.
Lactivité libérale ne peut donc être mise en oeuvre quà partir du moment où le directeur de lagence régionale de lhospitalisation a approuvé explicitement le contrat ou après lexpiration dun délai de deux mois correspondant à une approbation tacite.
Larticle 6154-6 du CSP prévoit que lautorisation peut être suspendue ou retirée par le directeur de lagence régionale de lhospitalisation lorsque le praticien méconnaît les obligations qui lui incombent en vertu des lois et règlements et les dispositions du contrat.
Cette décision est prise après avis ou sur proposition de la commission de lactivité libérale de létablissement selon que linitiative de la procédure a été prise par le directeur de lagence régionale de lhospitalisation ou par la commission elle-même.
En cas de suspension ou de retrait de lexercice dune activité libérale par le directeur de lagence régionale de lhospitalisation, le ministre chargé de la santé est obligatoirement saisi dun recours hiérarchique déposé par le praticien concerné, avant tout recours contentieux. Il doit statuer dans un délai de quatre mois après avoir recueilli lavis de la commission nationale de lactivité libérale.
Au vu des différents recours hiérarchiques qui ont été soumis à la commission nationale de lactivité libérale, il convient de formuler un certain nombre de préconisations afin que les dossiers des praticiens dont la situation est examinée par cette commission soient plus complets.
Les services de lagence régionale de lhospitalisation doivent, de manière régulière, suivre lactivité libérale des praticiens, et pour chaque dossier de suspension ou de retrait, mener une investigation au premier degré afin détayer la décision du directeur de lagence régionale de lhospitalisation, qui, en application de la loi no 79-587 du 11 juillet 1979 modifiée relative à la motivation des actes administratifs et à lamélioration des relations entre ladministration et le public, devra être motivée.
IV. - CONTRAT DACTIVITÉ LIBÉRALE
Le contrat signé par le directeur et le praticien concerné doit être rédigé par référence au contrat-type. Les clauses contenues dans le contrat-type constituent un minimum que doit obligatoirement comporter tout contrat. Des précisions complémentaires peuvent être ajoutées après accord des deux parties, mais elles ne peuvent, en aucun moment, être en contradiction avec les textes législatifs et réglementaires.
Cest au vu de ce contrat, approuvé par le directeur de lagence régionale de lhospitalisation, que le praticien peut exercer une activité libérale.
En cas de renouvellement, il est rappelé que cest au praticien hospitalier den faire la demande au moins trois mois avant son expiration.
V. - INFORMATION DES PATIENTS SUIVIS
EN ACTIVITÉ LIBÉRALE
Larticle R. 6154-7 du CSP dispose que pour tout acte ou consultation le patient qui choisit dêtre traité au titre de lactivité libérale doit, au préalable, être informé des règles applicables en la matière et quen cas dhospitalisation il doit formuler expressément par écrit son choix dêtre traité au titre de lactivité libérale dun praticien.
Sur ce dernier point, et pour faire suite à un arrêt dune cour administrative dappel (Arrêt de la cour administrative dappel de Marseille - Assistance publique de Marseille C/Mme Troncon en date du 7 avril 2005), il revient à létablissement hospitalier de sassurer, lors de lentrée du patient, quil a choisi dêtre traité au titre de lactivité libérale dun praticien et quil a émis ce choix par écrit pour que la responsabilité de létablissement ne soit pas mise en cause en cas de faute.
Enfin il est rappelé que les heures et jours de consultations, ainsi que les tarifs des honoraires, doivent impérativement être affichés dans la salle dattente.
VI. - TABLEAUX DE SERVICE
A partir du tableau général de service qui établit lorganisation annuelle du temps de présence médicale, le directeur arrête mensuellement le tableau de service nominatif sur proposition du responsable de la structure. Les périodes ou les demi périodes correspondant à lactivité libérale doivent y être clairement identifiées pour chaque praticien.
VII. - REDEVANCES
Lexercice dune activité libérale donne lieu au versement dune redevance (art. L. 6154-3 du CSP).
Un projet de décret est actuellement en cours délaboration afin de tenir compte de la mise en place de la CCAM. Des instructions vous seront données dès que possible.
Vous voudrez bien me faire connaître les difficultés que vous pourriez rencontrer dans lapplication de ces mesures.
Pour le ministre et par délégation : Le directeur de lhospitalisation et de lorganisation des soins, J. Castex |