Circulaire DGAS/SD2C no 2006-217 du 17 mai 2006 relative aux modalités de médicalisation et de tarification des soins dans les établissements dhébergement pour personnes âgées dépendantes dune capacité inférieure à 25 places autorisées
NOR : SANA0630262C
Date dapplication : immédiate.
Références :
Articles L. 232-5, L. 312-1, L. 313-12, R. 232-20, R. 232-21, R. 313-16, R. 314-105, D. 313-17 à D. 313-24 du code de laction sociale et des familles ;
Arrêté du 22 décembre 2005 fixant le montant plafond du forfait journalier mentionné au 1o de larticle D. 313-17 du code de laction sociale et des familles.
Le ministre de la santé et des solidarités à Madame et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour exécution]).
Larticle L. 313-12 du code de laction sociale et des familles dispose, dans son I, que les établissements dhébergement pour personnes âgées dépendantes, dont le GIR moyen pondéré (GMP) est supérieur à 300, doivent passer une convention pluriannuelle avec le préfet de département et le président du conseil général.
Le II du même article ouvre, pour les établissements dont la capacité est inférieure à 25 places autorisées et dont le GIR moyen pondéré est supérieur à 300, la possibilité de déroger à la règle prévoyant que la tarification des prestations de soins remboursables aux assurés sociaux est arrêtée par le préfet de département après avis du président du conseil général et de la caisse régionale dassurance maladie, cest-à-dire est retracée dans leurs budgets sous forme dune section tarifaire « soins ». Cette disposition législative permet à ces établissements de déroger à lobligation de passer une convention pluriannuelle telle que prévue au I de larticle L. 313-12 (convention tripartite).
Les règles de médicalisation et de tarification des soins remboursables aux assurés sociaux hébergés dans ces établissements ont été fixées par les articles D. 313-17 à D. 313-24 du code de laction sociale et des familles issus du décret no 2005-118 du 10 février 2005.
La présente circulaire vous indique les règles applicables aux résidents de ces établissements au regard de lallocation personnalisée dautonomie (1), au regard des réponses aux besoins de médicalisation (2) ainsi que les règles spécifiques applicables aux personnes bénéficiant dune prise en charge dans un accueil de jour non rattaché à un établissement dhébergement pour personnes âgées dépendantes (3).
1. Lallocation personnalisée dautonomie dans les établissements de moins de 25 places autorisées et dont le GMP est supérieur à 300
Par dérogation aux règles relatives au versement de lallocation personnalisée dautonomie en établissement, larticle L. 232-5 du code de laction sociale et des familles prévoit que les résidents hébergés dans un établissement de moins de 25 places autorisées et dont le GIR moyen pondéré (GMP) est supérieur à 300 bénéficient de lallocation personnalisée dautonomie (APA) dans les mêmes conditions que celles prévues pour une personne résidant à domicile.
Le plan daide de ces bénéficiaires de lallocation personnalisée dautonomie est élaboré par léquipe médico-sociale telle que mentionnée à larticle L. 232-3 et définie à larticle R. 232-7 du code de laction sociale et des familles. Il doit prendre en compte les charges afférentes à la dépendance de létablissement soit :
- 100 % des rémunérations et des charges sociales et fiscales des auxiliaires de vie, des auxiliaires de gériatrie, des psychologues, des maîtresses de maison et, à lexception du cas particulier des accueils de jour autonomes traité au 3 de la présente circulaire, des aides-soignants et des aides médico-psychologiques ;
- 30 % des rémunérations et des charges sociales et fiscales des agents de service et des veilleurs de nuit ;
- les couches, alèses et produits absorbants.
Chaque établissement calcule ses tarifs afférents à la dépendance en prenant en compte le niveau de dépendance de chaque résident et en appliquant aux charges ci-dessus définies les modalités de calcul précisées au b et au c de lannexe 3-1 du code de laction sociale et des familles (partie réglementaire).
Le plan daide doit prendre en compte le tarif dépendance de létablissement ainsi que les éventuelles interventions supplémentaires, extérieures à létablissement, qui sont nécessaires au résident concerné et qui ne sont pas assurées par ledit établissement.
Dans ces établissements, cest donc le plan daide des résidents classés en GIR. 1 à 4 qui finance en totalité les charges afférentes à la dépendance et il ny a donc pas lieu de calculer un tarif dépendance GIR. 5-6, un tel tarif ne pouvant pas être facturé aux résidents non dépendants.
Jappelle tout particulièrement votre attention sur ce mode de calcul de lallocation personnalisée dautonomie et sur le fait quil convient de sassurer que les services du conseil général font une exacte application de ces dispositions législatives et réglementaires. Le calcul du montant dAPA pour les résidents des établissements de moins de 25 places et dont le GMP est supérieur à 300 est très étroitement corrélé au périmètre du forfait soins de ces établissements.
2. Les différentes modalités de médicalisation
La combinaison des articles L. 313-12-I et D. 313-17 du code de laction sociale et des familles permet trois modalités de médicalisation pour les établissements de moins de 25 places autorisées et dont le GMP est supérieur à 300. Je vous rappelle quil appartient au directeur de chaque établissement concerné de choisir une des trois options avant le 19 mai 2006.
2.1. La signature dune convention pluriannuelle
Si le II de larticle L. 313-12 permet aux établissements susmentionnés de déroger à lobligation de signature dune convention pluriannuelle avec le préfet de département et le président du conseil général, ces établissements peuvent néanmoins, de droit commun, opter pour cette forme de réponse aux besoins de médicalisation de leurs résidents.
Dans ce cas, cest lensemble des droits et obligations liés à la signature de la convention tripartite qui sapplique à ces établissements et, notamment, le cahier des charges fixé par larrêté du 26 avril 1999 modifié, à lexception des points suivants :
- les recommandations relatives à linstallation dun système fixe de rafraîchissement de lair : pour ces établissements, les conditions et modalités de mise en oeuvre dun dispositif de pièces rafraîchies, fixées par larticle D. 312-161 du code de laction sociale et des familles, sont adaptées : ils ne sont pas tenus daménager une pièce ou un local équipés dun système fixe et ont la possibilité dutiliser des systèmes individuels de rafraîchissement constitués dappareils mobiles autonomes placés dans la pièce ou le local à rafraîchir ;
- lobligation de se doter dun médecin coordonnateur : larticle D. 312-156 du code de laction sociale et des familles précise que cette obligation nest applicable quaux établissements dont la capacité autorisée est supérieure à 25 places.
Jappelle votre attention sur le fait que si le directeur de létablissement choisit loption « convention tripartite » cette obligation est remplie avant même que la convention soit signée.
2.2. Le bénéfice dun forfait soins
Les dépenses afférentes aux soins dispensés aux résidents peuvent être prises en compte dans le cadre dun forfait journalier de soins fixé annuellement par le préfet de département dans la limite dun plafond fixé par arrêté des ministres chargés de laction sociale et de la sécurité sociale.
Le forfait journalier de soins prend en compte les dépenses afférentes aux rémunérations et aux charges sociales et fiscales des infirmiers salariés ainsi quau paiement des honoraires des infirmiers libéraux intervenant dans létablissement. Je vous rappelle que les dépenses afférentes aux rémunérations et aux charges sociales et fiscales des aides-soignants et des aides médico-psychologiques sont prises en charge par le tarif dépendance solvabilisé par le plan daide APA des résidents
Le budget annuel de soins de létablissement correspond au forfait journalier de soins multiplié par le nombre prévisionnel de journées de prise en charge, qui ne peut être supérieur à la capacité autorisée de létablissement, multiplié par 365.
Un arrêté ministériel fixe, chaque année, le montant plafond du forfait journalier de soins. Il vous appartient, au regard de la situation de chaque établissement, détablir le montant de son forfait journalier de soins qui ne sera pas nécessairement égal au montant plafond fixé par larrêté ministériel.
Les crédits relatifs à ces forfaits soins émargent sur lenveloppe médicalisation qui vous est notifiée annuellement.
Les établissements qui font le choix de loption prévue au 1o de larticle D. 313-17, cest-à-dire pour une organisation interne de la médicalisation (forfait journalier de soins), dispensent des prestations susceptibles dêtre prises en charge par lassurance maladie et sont donc soumis aux dispositions du b de larticle L. 313-3 du code de laction sociale et des familles, cest-à-dire relèvent dune autorisation conjointe du préfet et du président du conseil général.
Pour les établissements qui bénéficient déjà dune autorisation délivrée par le président du conseil général au titre du a de larticle L. 313-3, un nouvel avis du comité régional de lorganisation sociale et médico-sociale (CROMS) nest pas nécessaire avant larrêté dautorisation préfectoral.
Afin de ne pas alourdir la procédure administrative pour ces établissements, le courrier du directeur de létablissement vous informant quil opte pour le forfait soins doit être considéré comme une demande dautorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux sur la base de laquelle vous instruirez ce dossier et rédigerez, éventuellement, larrêté dautorisation, à soumettre à la signature du préfet.
2.3. Lintervention dun service de soins infirmiers à domicile
Afin de respecter les projets spécifiques de certains établissements de petite taille, ceux qui ne disposent pas de personnels de soins salariés (infirmier diplômé dEtat, aide-soignant) peuvent organiser la réponse aux besoins de médicalisation de leurs résidents par lintervention dun service de soins infirmiers à domicile (SSIAD).
Lintervention dun service de soins infirmiers à domicile suppose que cette intervention a fait lobjet, pour les résidents concernés, dune prescription médicale.
Dans ce cas, le coût de la médicalisation est pris en charge par le budget du SSIAD dans les conditions définies par le 3o du VII de larticle R. 314-105, cest-à-dire sous la forme dune dotation globale versée au service de soins infirmiers à domicile.
Dans les établissements qui optent pour cette forme de réponse aux besoins de médicalisation de leurs résidents, lintervention dinfirmiers libéraux rémunérés à lacte par les résidents est possible pour ceux dentre eux qui ne bénéficient pas de lintervention dun service de soins infirmiers à domicile.
Cette possibilité dintervention dun SSIAD au bénéfice des résidents dune « petite unité de vie » ne doit pas donner lieu à une autorisation spécifique de places pour le SSIAD. Les indicateurs joints au rapport dactivité des SSIAD, notamment lindicateur no 2, publié par larrêté du 27 juillet 2005, doivent vous permettre de calculer le budget du SSIAD en intégrant cette nouvelle possibilité dintervention dans les charges prises en compte au titre de la dotation globale.
Par ailleurs, jappelle votre attention sur le fait que, si larticle D. 313-17 prévoit deux modalités de médicalisation pour répondre aux besoins des résidents hébergés dans les « petites unités de vie », seul le 1o de cet article prévoit que les établissements doivent avoir obtenu lautorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux. En conséquence il ressort très clairement de cet article et, notamment de sa subdivision en un 1o et un 2o , que seuls les établissements qui demandent à bénéficier du forfait journalier de soins, cest-à-dire ceux qui souhaitent une organisation des soins intégrée à la structure, doivent avoir obtenu lautorisation de dispenser des soins. Les établissements qui opteraient pour une médicalisation par lintervention dun SSIAD ne sont pas tenus à cette obligation dobtenir une autorisation de dispenser des soins.
Le choix par un établissement de répondre aux besoins de médicalisation de ses résidents par lintervention dun service de soins infirmiers à domicile ne peut se faire quau terme dun rapprochement et dune entente préalables entre le directeur de létablissement et le responsable du SSIAD territorialement compétent.
3. Le cas particulier des accueils de jour « autonomes »
Par « accueils de jour autonomes » il faut comprendre les accueils de jour qui ne sont pas rattachés juridiquement à un établissement hébergeant des personnes âgées.
Il convient tout dabord de rappeler que, sils constituent un élément essentiel de la politique publique mise en place pour assurer une qualité de prise en charge à domicile pour les personnes âgées dépendantes, les accueils de jour sont des établissements médico-sociaux au sens du 6o du I de larticle L. 312-1 du code de laction sociale et des familles.
Ils sont, à ce titre, soumis à la procédure dautorisation prévue pour lensemble des établissements et services sociaux et médico-sociaux (article L. 313-1 du code de laction sociale et des familles).
Les personnes bénéficiant dune prise en charge en accueil de jour fréquentent, en règle générale, cette structure 2 à 3 fois par semaine, voire moins, et, de ce fait, sont, au-delà des nuitées, le reste du temps présents à leur domicile où ils ont besoin de prestations permettant de prendre en charge leurs besoins liés aux conséquences de la perte dautonomie.
Cest pour prendre en compte cette particularité et pour que le tarif dépendance des accueils de jour ne sature pas les plans daide de lallocation personnalisée dautonomie que les modalités de calcul du tarif soins applicables dans ces structures ont été adaptées, en élargissant le périmètre des charges prises en compte par lassurance maladie et en diminuant dautant celui des charges prises en compte par lallocation personnalisée dautonomie.
Outre la possibilité de faire appel à un service de soins infirmiers à domicile, les accueils de jour peuvent opter pour un forfait soins prenant en compte :
- 100 % de la rémunération et des charges sociales et fiscales des infirmiers salariés ;
- 100 % du remboursement des honoraires des infirmiers libéraux ;
- 70 % de la rémunération et des charges sociales et fiscales des aides-soignants et des aides médico-psychologiques.
Cet élargissement du périmètre du forfait soins a pour conséquence directe une diminution des charges afférentes à la dépendance servant de base au calcul du tarif dépendance de laccueil de jour qui sera pris en compte pour lélaboration et la valorisation du plan daide des bénéficiaires de lallocation personnalisée dautonomie.
Ces charges afférentes à la dépendance se répartissent comme suit :
- 100 % de la rémunération et des charges sociales et fiscales des auxiliaires de vie, des auxiliaires de gériatrie, des psychologues, des maîtresses de maison ;
- 30 % de la rémunération et des charges sociales et fiscales des aides-soignants, des aides médico-psychologiques, des agents de service et des veilleurs de nuit, le cas échéant ;
- les couches, alèses et produits absorbants.
Le mode de calcul des tarifs dépendance des accueils de jour est identique à celui de droit commun tel que défini au 1 de la présente circulaire.
Enfin je vous rappelle que les crédits mentionnés dans les circulaires budgétaires annuelles pour la création de places daccueil de jour et dhébergement temporaire ne sont pas spécifiquement réservés à la prise en charge des seules personnes atteintes de la maladie dAlzheimer ; les places daccueil de jour doivent donc être financées sur lenveloppe spécifique des crédits notifiés à cet effet. Le plan « vieillissement et solidarités » 2004-2007 prévoit également que peuvent être financées dautres structures de répit, telles que, notamment, les accueils de nuit et les gardes itinérantes afin daccompagner les aidants et leur permettre de « souffler » dans la prise en charge au long cours à domicile de proches, malades et dépendants.
4. Le droit doption
Larticle 2 du décret no 2006-181 du 17 février 2006 fixe au 19 mai 2006 la date à laquelle les établissements de moins de 25 places autorisées et dont le GMP est supérieur à 300 devront avoir exercé le droit doption qui leur est ouvert par les dispositions législatives et réglementaires. La mise en oeuvre de ce droit doption est donc effective dès que celui-ci a été exercé et il conviendra de mettre en place lorganisation de la médicalisation qui en résulte dans les meilleurs délais compatibles avec vos propres moyens.
Lexercice de ce droit doption, notamment en ce qui concerne le choix de la signature dune convention tripartite, ne doit pas être corrélé avec laccord du conseil général de sengager dans la signature dune telle convention. Un directeur détablissement peut opter pour un tel choix même si les deux autorités administratives parties à la convention nont pas encore donné leur accord pour une telle signature.
Le directeur général de laction sociale, J.-J. Trégoat |