Circulaire DGS/2B/DSS/2A no 2006-378 du 23 août 2006 relative à la mise en oeuvre du décret no 2006-773 du 30 juin 2006 portant application de l’article 32 de la loi no 2004-1370 du 20 décembre 2004 de financement de la sécurité sociale pour 2005
NOR : SANP0630401C
Date d’application : 2 juillet 2006.
Textes de référence : loi no 2004-1370 du 20 décembre 2004 de financement de la sécurité sociale pour 2005, article 32 ;
Décret no 2006-773 du 30 juin 2006 portant application de l’article 32 de la loi du 20 décembre 2004 de financement de la sécurité sociale pour 2005 ;
Arrêté du 8 janvier 1999 modifié relatif aux commissions régionales de la naissance ;
Circulaire no DHOS/01/03/CNAMTS/2006/151 du 30 mars 2006 relative au cahier des charges national des réseaux de santé en périnatalité.
Le directeur général de la santé, le directeur de la sécurité sociale à Mesdames et Messieurs les préfets de régions (directions régionales des affaires sanitaires et sociales (pour exécution, directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour information]).
L’article 32 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 prévoit, pour les femmes dont la grossesse pathologique est liée à l’exposition in utero au DES, la possibilité de bénéficier d’un congé de maternité dès le premier jour de leur arrêt de travail dans des conditions fixées par le décret no 2006-773 du 30 juin 2006 qui est paru au JO du 2 juillet 2006. Il convient de préciser qu’il s’agit non pas d’un allongement du congé légal prénatal de maternité mais d’une prise en charge, dans les mêmes conditions indemnitaires que ce congé, des grossesses pathologiques liées à cette exposition.
L’arrêt de travail est prescrit à l’aide d’un nouveau formulaire mentionné à l’article 2 du décret sus-cité, adressé par l’assurée aux services du contrôle médical de l’organisme d’assurance maladie dont elle relève. Celui-ci dispose d’un délai de 15 jours pour donner un avis favorable à l’octroi du congé maternité et consulter, le cas échéant, un expert dans le domaine des pathologies liées à l’exposition au DES in utero figurant sur une liste arrêtée par le préfet de région après consultation de la commission régionale de la naissance.
Toutefois, pour des raisons techniques, le formulaire spécifique d’arrêt de travail n’est pas encore disponible. Ce contretemps ne justifie pas toutefois le report de l’application du décret.
C’est pourquoi la présente circulaire a pour objet, d’une part de pallier l’absence provisoire de formulaire en indiquant aux médecins concernés les modalités selon lesquelles ils pourront néanmoins prescrire les arrêts de travail, d’autre part de donner des indications pour la constitution de la liste d’experts dans les conditions fixées au second alinéa de l’article 3 du décret du 30 juin 2006.
1. Les conditions d’octroi du congé de maternité
Aux termes du décret du 30 juin 2006, l’arrêt de travail doit être prescrit par un médecin spécialiste ou compétent en gynécologie médicale ou gynécologie-obstétrique, dès lors que l’examen médical et les informations biographiques ou cliniques permettent d’établir un lien entre l’exposition et la grossesse pathologique. Pour ce faire, le formulaire d’arrêt de travail comporte les éléments d’examen médical les plus caractéristiques du retentissement sur la grossesse d’une exposition au DES in utero.
Le médecin consigne ses observations dans la partie du formulaire réservée à cet effet. Le médecin conseil peut éventuellement, pendant la période de 15 jours qui lui est accordée, formuler ses observations ou consulter un médecin expert dans le domaine des pathologies liées au DES figurant sur une liste établie par le préfet de région après consultation de la commission régionale de la naissance.
A défaut d’observations dans ce délai, la demande de congé de maternité sera acceptée et la grossesse pathologique de la future mère prise en charge dans les conditions indemnitaires du congé légal de maternité dès le premier jour de son arrêt de travail.
Le dispositif de contrôle de la légitimité de ce congé a été conçu en veillant avant tout à ne pas mettre en oeuvre un dispositif trop compliqué à la fois au regard de la situation que ces femmes ont déjà à supporter du fait de leur exposition au DES et des moyens du contrôle médical des organismes.
Dans l’attente de parution du formulaire prévu à l’article 2 du décret, nous proposons que les médecins susceptibles d’établir ces certificats - spécialistes ou compétents en gynécologie médicale ou gynécologie-obstétrique - rédigent d’ores et déjà lesdits certificats sur leur papier à en-tête en précisant les arguments anamnestiques ou cliniques permettant de faire le lien entre les difficultés de la grossesse en cours et une éventuelle exposition au DES.
Un groupe de travail, constitué de spécialistes des pathologies liées à une exposition au DES a été constitué par la Direction générale de la santé pour faire le point sur l’état des connaissances sur le sujet et envisager une actualisation éventuelle de l’information des médecins en liaison avec l’AFSSAPS.
Il a aussi été sollicité sur la définition des critères médicaux les plus caractéristiques d’une exposition au DES in utero. Ces critères portent sur :
- des données cliniques : anomalies du col utérin ou bien hystérographie ou hystéroscopie évocatrices,
- ou des antécédents obstétricaux : grossesse extra-utérine, fausses couches au cours du 1er trimestre à répétition, fausses-couches tardives (après 15 semaines), accouchement prématuré.
D’autres éléments d’information médicale relatifs, notamment, aux mères des femmes concernées peuvent, bien entendu, permettre d’évoquer l’existence d’une exposition au DES.
2. La constitution de la liste d’experts
Les pathologies résultant de l’exposition au DES in utero sont prises en charge dans l’ensemble du territoire français par les spécialistes et les équipes de gynécologie et d’obstétrique mais il existe cependant une inégalité d’accès à l’information et aux soins selon les régions et selon la catégorie socio-professionnelle. Des retards dans la prise en charge la plus adaptée ou des actes chirurgicaux inappropriés en résultent. Par ailleurs les patientes victimes du DES présentent souvent un retentissement important sur le plan psychologique et cela nécessite une plus grande disponibilité des équipes.
La circulaire du 30 mars 2006 relative au cahier des charges national des réseaux en périnatalité mentionne explicitement la nécessité pour les réseaux d’identifier au sein de leur région les équipes ayant l’expérience des complications du DES afin que les personnes exposées au risque puissent être orientées vers ces équipes pour avis ou prise en charge spécifique si nécessaire. Ce sont des pôles ressource pour les patientes et pour les professionnels.
C’est donc un ou des représentants de ces équipes qui pourront solliciter leur inscription sur ladite liste d’experts préfectorale prévue par le second alinéa de l’article 3 du décret du 30 juin 2006, constituée après avis de la commission régionale de la naissance qui est l’instance la mieux à même d’identifier les besoins des patients et les ressources médicales locales susceptibles d’y répondre avec la meilleure efficacité.
Nous vous saurions gré de bien vouloir transmettre au président de la commission régionale de la naissance la lettre ci-jointe et assurer la diffusion de la présente circulaire aux services et aux réseaux de périnatalité concernés. Vous voudrez bien, par ailleurs, nous informer des difficultés éventuellement soulevées par son application.
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Le chef du service politique de santé, et qualité du système de santé, adjoint au directeur général de la santé, D. Eyssartier |
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Le directeur de la sécurité sociale, D. Libault |
MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SOLIDARITÉS
Direction générale de la santé
Sous-direction qualité du système de santé
Bureau qualité des pratiques
Monsieur le président, madame la présidente de la commission régionale de la naissance,
L’article 32 de la loi no 2004-1370 du 20 décembre 2004 de financement de la sécurité sociale pour 2005 prévoit, pour les femmes dont la grossesse pathologique est liée à l’exposition in utero au diéthylstilbestrol (DES), la possibilité de bénéficier d’un congé de maternité dès le premier jour de leur arrêt de travail dans des conditions fixées par le décret no 2006-773 du 30 juin 2006 qui est paru au Journal officiel du 2 juillet 2006. Je précise qu’il s’agit, non pas d’un allongement du congé prénatal légal de maternité, mais d’une prise en charge de cette grossesse pathologique dans les mêmes conditions indemnitaires que le congé légal de maternité.
Aux termes de ce décret, l’arrêt de travail doit être prescrit par un médecin spécialiste ou compétent en gynécologie médicale ou gynécologie-obstétrique, dès lors que l’examen médical et les informations biographiques ou cliniques permettent d’établir un lien entre l’exposition et la grossesse pathologique. Pour ce faire, le formulaire d’arrêt de travail comporte les éléments d’examen médical les plus caractéristiques du retentissement sur la grossesse d’une exposition au DES in utero.
Le médecin consigne alors ses observations dans la partie du formulaire d’avis d’arrêt de travail, réservée à cet effet. Le médecin conseil peut éventuellement, pendant la période de quinze jours qui lui est accordée formuler ses observations
A défaut d’observations dans ce délai, la demande de congé maternité sera acceptée et la future mère prise en charge dans les conditions indemnitaires du congé légal de maternité dès le début de son arrêt de travail.
Le dispositif de contrôle de la légitimité de ce congé a été conçu en veillant avant tout à ne pas mettre en oeuvre un dispositif trop compliqué à la fois au regard de la situation que ces femmes ont déjà à supporter du fait de leur exposition au diéthylstilbestrol (DES) et du contrôle médical des caisses.
L’absence provisoire de formulaire nous conduit à proposer aux médecins susceptibles d’établir ces certificats, spécialistes ou compétents en gynécologie médicale ou gynécologie-obstétrique à rédiger d’ores et déjà lesdits certificats sur leur papier à en-tête en précisant les arguments anamnestiques ou cliniques permettant de faire le lien entre les difficultés de la grossesse en cours et une éventuelle exposition au DES.
Un groupe de travail, constitué de divers spécialistes des pathologies du DES a été constitué par la direction générale de la santé pour faire le point sur l’état des connaissances sur ce sujet et envisager une actualisation éventuelle de l’information des médecins en liaison avec l’AFSSAPS.
Les critères médicaux les plus caractéristiques qui ont été retenus par le groupe de travail sont cliniques et/ou biographiques :
- anomalies du col utérin ou bien hystérographie ou hystéroscopie évocatrices ;
- antécédents obstétricaux : grossesses extra-utérines, fausses couches au cours du 1er trimestre à répétition, fausses couches tardives (après quinze semaines), accouchement prématuré.
D’autres éléments d’information médicale relatifs, notamment, aux mères des femmes enceintes concernées peuvent, bien entendu, permettre d’évoquer l’existence d’une exposition au DES.
Le décret prévoit également que le médecin conseil peut consulter un médecin expert dans le domaine des pathologies liées au DES, la liste de ces médecins étant établie par le préfet de région après consultation de la commission régionale de la naissance. Cette disposition prolonge les recommandations de la circulaire du 30 mars 2006 relative au cahier des charges national des réseaux en périnatalité qui mentionne explicitement la nécessité pour les réseaux d’identifier au sein de leur région les équipes ayant l’expérience des complications du DES afin que les personnes exposées au risque puissent être orientées vers ces équipes pour avis ou prise en charge spécifique si nécessaire. Ce sont des pôles ressource pour les patientes et pour les professionnels.
En effet même si les pathologies résultant de l’exposition au DES in utero sont prises en charge sur l’ensemble du territoire français par des spécialistes et des équipes de gynécologie et d’obstétrique on constate cependant qu’il existe une inégalité d’accès à l’information et aux soins selon les régions et selon la catégorie socio-professionnelle. Des retards de diagnostic, de prise en charge thérapeutique, ou des actes chirurgicaux inappropriés peuvent grever le pronostic obstétrical, voire vital des patientes. Par ailleurs les victimes du DES présentent souvent un retentissement important sur le plan psychologique qui nécessite une plus grande disponibilité des équipes.
Il me semble donc opportun que la liste préfectorale d’experts du DES puisse être constituée après consultation des réseaux de périnatalité.
Je vous saurais gré de bien vouloir informer les membres de la commission régionale de la naissance de ces nouvelles dispositions et de me tenir informé des difficultés qu’elles peuvent soulever.
Je vous remercie pour votre collaboration et vous prie d’agréer, Monsieur le président, Madame la présidente, l’expression de ma considération distinguée.
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Le chef du service politique de santé et qualité du système de santé, adjoint au directeur général de la santé : D. Eyssartier |