Direction de lhospitalisation
et de lorganisation des soins
Sous-direction de lorganisation
du système de soins
Bureau des réseaux, complémentarités
et recomposition des activités de soins (O3)
Circulaire DHOS/O3 no 2006-506 du 1er décembre 2006
relative à lhospitalisation à domicile
NOR : SANH0630534C
Références :
Article L. 6121-2 CSP ;
Article L. 6122-1 et L. 6122-2 et suivants CSP ;
Article R. 6121-4 CSP ;
Article R. 6122-8, R. 6122-32 et R. 6122-38 CSP ;
Article D. 6121-8 ;
Article D. 6124-306 et suivants CSP ;
Circulaire DHOS/O no 44 du 4 février 2004 relative à lhospitalisation à domicile ;
Circulaire DHOS no 2003-485 du 13 octobre 2003 relative à lentrée en vigueur de lordonnance no 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de lorganisation administrative et du fonctionnement du système de santé ;
Circulaire no DH/EO2/2000/295 du 30 mai 2000 relative à lhospitalisation à domicile, circulaire du 11 décembre 2000 complémentaire.
Textes abrogés ou modifiés :
Circulaire DHOS/O no 44 du 4 février 2004 ;
Circulaire DHOS no 2003-485 du 13 octobre 2003 ;
Circulaire no DH/EO2/2000/295 du 30 mai 2000 relative à lhospitalisation à domicile, circulaire du 11 décembre 2000 complémentaire.
Annexes :
I. - Les missions du médecin coordonnateur ;
II. - Les modes de tarification de lHAD.
Le ministre de la santé et des solidarités, à Mesdames et Messieurs les directeurs dagences régionales de lhospitalisation (pour mise en oeuvre) ; Mesdames et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour information]).
Préambule
Loffre dhospitalisation à domicile est aujourdhui en pleine croissance en France. Ce développement doit se poursuivre et saccélérer. En effet, lessor de lHAD est essentiel pour que le système de soins réponde pleinement aux besoins médicaux et médico-sociaux des malades tout en respectant leur souhait de continuer à vivre le plus longtemps possible à leur domicile. Le Gouvernement souhaite donc renforcer le développement des structures dHAD en affichant clairement lobjectif de 15 000 places dici à 2010.
Dans cette perspective, diverses mesures sont venues faciliter votre travail : lordonnance du 4 septembre 2003 supprime lopposabilité de la carte sanitaire aux structures dhospitalisation à domicile. Les SROS intègrent dorénavant le développement de lHAD au moyen dun volet spécifique. En outre, labrogation de lancien article L. 6122-3 a permis la fin du taux de change qui limitait particulièrement le développement des places dHAD. Enfin, la mise en oeuvre dune complète tarification à lactivité est un élément favorable pour donner à lHAD une impulsion nouvelle.
Face aux évolutions de ces dernières années, il est apparu nécessaire délaborer un texte qui réaffirme les missions de lHAD à partir de lactualisation et de la clarification des textes existants (ou la régissant) et qui mette laccent sur lintérêt de sa particularité parmi les acteurs de soins.
1. LHAD est une hospitalisation alternative
Le code de la santé publique considère les structures dHAD comme des alternatives à lhospitalisation. Larticle R. 6121-4 du CSP dispose que les alternatives à lhospitalisation « ont pour objet déviter une hospitalisation à temps complet ou den diminuer la durée... Ces alternatives comprennent les activités de soins dispensées par...les structures dites dhospitalisation à domicile ». Ce même article précise que « les structures dhospitalisation à domicile permettent dassurer au domicile du malade, pour une période limitée mais révisable en fonction de lévolution de son état de santé, des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés. Ces soins se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la fréquence des actes ».
Les patients pris en charge dans des structures dHAD, en labsence dun tel service, seraient hospitalisés en établissement de santé avec hébergement. Il est important de rappeler quune hospitalisation à domicile est donc avant tout une hospitalisation. Dailleurs lhospitalisation à domicile peut être prescrite directement par le médecin traitant sans quil y ait eu séjour préalable en hospitalisation complète.
Les structures dHAD sont de fait des établissements dhospitalisation sans hébergement soumis aux mêmes obligations que les établissements hospitaliers privés et publics : accréditation, sécurité et qualité des soins, lutte contre les infections nosocomiales...
1.1. LHAD prend en charge des malades nécessitant
une charge en soins importante
Lhospitalisation à domicile peut être prescrite lorsque le patient présente des pathologies aiguës ou chroniques qui nécessitent des soins complexes ou dune technicité spécifique obligatoirement formalisés dans un protocole de soins. La charge en soins est importante en HAD.
1.2. La prise en charge est complète et souvent longue
Les critères dinclusion sont les mêmes quen établissement dhospitalisation complète. Lhospitalisation à domicile peut assurer, par la coordination des professionnels internes ou externes à la structure (voir point 2.3) quelle met en oeuvre autour du protocole de soins, une prise en charge ponctuelle ou continue. Il peut sagir de soins de réhabilitation, jusquà ce que létat du patient soit suffisamment amélioré pour quil soit pris en charge par les médecins de ville ou par des SSIAD, ou des soins daccompagnement, jusquau terme de sa vie.
1.3. Les structures dHAD sont soumises
au droit des autorisations
Larticle L. 6122-1 du code de la santé publique soumet à autorisation « la création, la conversion et le regroupement des activités de soins, y compris sous forme dalternatives à lhospitalisation », donc notamment sous forme dhospitalisation à domicile.
En application de larticle R. 6121-4, et en raison de conditions techniques de fonctionnement spécifiques, lautorisation spécifique de structures dhospitalisation à domicile est conjointe à celle des activités de soins concernées. Les deux types dautorisation figurent dailleurs sur un même document. Lorsque létablissement ne pratique que sous la forme dhospitalisation à domicile, cette autorisation vaut pour les activités de soins quelle désigne.
Lautorisation est donnée pour une durée de cinq ans renouvelable (art. L. 6122-8 et R. 6122-38 CSP).
Le renouvellement de lautorisation nautorise pas en lui-même lexercice de lactivité de soins sous dautres formes, en hospitalisation complète par exemple.
La procédure de renouvellement tacite prévue par larticle L. 6122-10 du CSP permet le renouvellement de lautorisation sans nécessairement quil y ait dépôt de dossier auprès de lARH. Cependant, le renouvellement est obligatoirement soumis aux résultats dune évaluation de lactivité de lHAD. Cette évaluation doit être transmise au plus tard quatorze mois avant léchéance de lautorisation et permet ainsi dapprécier la place tenue par lHAD dans lactivité réalisée par létablissement pour lactivité de soins en cause.
1.4. Les textes concernant les produits de santé
et leur approvisionnement sappliquent à lHAD
Larticle L. 5126-6 dispose que : « Lorsque les besoins pharmaceutiques dun établissement mentionné à larticle L. 5126-1 ne justifient pas lexistence dune pharmacie, des médicaments, produits ou objets mentionnés à larticle L. 4211-1 destinés à des soins urgents peuvent, par dérogation aux articles L. 5126-1 et L. 5126-5, être détenus et dispensés sous la responsabilité dun médecin attaché à létablissement ou dun pharmacien ayant passé convention avec létablissement ».
Les structures dHAD ne disposant pas de PUI peuvent donc détenir et dispenser aussi bien des médicaments dofficine que ceux qui sont réservés à lusage hospitalier, sous la responsabilité du médecin coordonnateur ou du pharmacien titulaire dofficine ayant passé convention avec la structure dHAD selon larticle L. 5126-6 du CSP qui précise que « la convention détermine les conditions dans lesquelles est assuré lapprovisionnement de létablissement ».
En vertu de larticle R. 5126-112 :
- les produits pharmaceutiques détenus en application de larticle L. 5126-6, autres que ceux qui sont réservés à lusage hospitalier, sont fournis aux structures dhospitalisation à domicile soit par une pharmacie dofficine sur commande écrite du médecin attaché à létablissement, soit par la pharmacie dofficine dont le titulaire a passé convention avec létablissement à cette fin. Sil sagit dun établissement de droit privé, le choix de la pharmacie dofficine est libre ; sil sagit dun établissement de droit public, le choix doit respecter les règles de mise en concurrence et de publicité en vigueur.
- les médicaments détenus en application de larticle L. 5126-6 et réservés à lusage hospitalier sont fournis aux HAD par une entreprise pharmaceutique sur commande écrite du médecin ou du pharmacien précités.
En outre, les établissements non dotés de PUI peuvent bénéficier de la délivrance par des établissements de santé disposant dune PUI des préparations pharmaceutiques reconstituées, dont les préparations de chimiothérapie en vertu de larticle 47-II de la loi de santé publique du 9 août 2004 codifiée à larticle L. 5126-2 CSP.
Les structures dHAD disposant dune PUI ne peuvent pas sapprovisionner auprès des pharmacies de ville mais ont la possibilité de passer convention avec une autre PUI pour assurer une partie de leur approvisionnement dans le cadre des nouvelles dispositions dudit article.
1.5. Les obligations relatives aux soins palliatifs
sappliquent à lHAD
Les structures dHAD sont soumises à lobligation dorganiser les soins palliatifs pour les patients en fin de vie. Larticle L. 6112-7 du CSP précise que « les établissements publics de santé et les établissements privés PSPH organisent la délivrance de soins palliatifs en leur sein ou dans le cadre de structures de soins alternatives à lhospitalisation(...). Lorsquun de ces établissements dispose dune structure de soins alternative à lhospitalisation pratiquant les soins palliatifs en hospitalisation à domicile, celle-ci peut faire appel à des professionnels de santé exerçant à titre libéral avec lesquels létablissement conclut un contrat qui précise notamment les conditions de rémunération particulières autres que le paiement à lacte. »
1.6. Les obligations concernant la continuité de soins
sappliquent à lHAD
Selon larticle D. 6124-309 du CSP, les structures dHAD sont tenues dassurer la permanence et la continuité des soins et fonctionnent 24 h/24 et 7 jours sur 7 pour répondre à lensemble des besoins en soins des patients pris en charge. Lorganisation de cette permanence doit être précisée dans le règlement intérieur de la structure. La tarification de lhospitalisation à domicile est dailleurs calculée en prenant déjà en compte les frais occasionnés par cette continuité dans la prise en charge.
A ce titre, je vous rappelle notamment que ni le SAMU ni les services durgences nont vocation à suppléer lHAD pour la prise en charge de la permanence des soins.
Vous veillerez à évoquer systématiquement cette obligation lors des discussions relatives aux contrats dobjectifs et de moyens et à en évaluer la réalité de la mise en oeuvre sur le terrain.
2. La spécificité de lHAD lui confère une organisation, des missions et des obligations propres dans un environnement particulier
2.1. Elle est par nature polyvalente et généraliste
Une des caractéristiques fondamentales de lhospitalisation à domicile tient au fait quelle prend en charge des malades « polypathologiques », ce qui rend incontournable son caractère généraliste ou polyvalent. Lexistence de « lits dédiés » est souvent un obstacle à la flexibilité recherchée des services dHAD. Il ne doit donc pas y avoir dHAD spécialisée.
Bien que généraliste et polyvalente, toute structure dHAD peut développer en son sein des compétences propres, des expertises sur des disciplines particulières dominantes qui ne remettent pas en cause la polyvalence, ces interventions étant assurées par des personnels spécialisés.
Pour les HAD spécialisées qui ont pu être autorisées par le passé, il convient dencourager, autant que faire se peut, lélargissement du champ de leurs interventions vers dautres disciplines afin quelles évoluent vers des HAD généralistes.
2.2. Elle assure des missions spécifiques
La coordination :
La prise en charge de patients souffrant en général simultanément de plusieurs affections nécessite lintervention de spécialités et de disciplines différentes. Lactivité de ces divers intervenants doit donc être coordonnée à partir du protocole de soins. Cest le rôle de lHAD au travers du médecin coordonnateur, élément clé du fonctionnement médical de la structure.
Il arrive que lhospitalisation à domicile soit prescrite comme prise en charge relais entre deux étapes du parcours du patient. Cest ainsi le cas, par exemple, entre son hospitalisation complète et sa prise en charge en ambulatoire.
Ici aussi lHAD, et tout particulièrement son médecin coordonnateur, régule linterface, coordonne les professionnels et les structures damont et daval afin de faciliter la continuité de la prise en charge.
La formation :
Si les équipes dHAD ont naturellement un rôle de formation auprès des professionnels libéraux, les structures dHAD représentent aussi des lieux privilégiés de stage pour les résidents, internes, élèves infirmiers, capacitants en gériatrie... Cette possibilité doit être favorisée dans lavenir.
2.3. LHAD coordonne des acteurs spécifiques
dans un environnement particulier
Point de rencontre entre la médecine hospitalière et la pratique ambulatoire, lHAD est une structure mixte utilisant les compétences internes de ses propres équipes et coordonnant les interventions de professionnels extérieurs tout en prenant en compte lenvironnement sanitaire et médico-social participant à la prise en charge éventuelle du patient en amont ou en aval de lHAD.
Les acteurs internes de lHAD :
Le médecin coordonnateur :
Le médecin coordonnateur est recruté et salarié par le service dHAD, ou mis à disposition de celui-ci par contrat avec un établissement de santé.
Il est responsable de la prise en charge globale du patient et dans ce cadre, il remplit un certain nombre de missions aussi bien médicales quadministratives (voir annexe 1).
Les cadres infirmiers :
Les cadres infirmiers sont salariés de la structure dHAD et assurent des fonctions de coordination des soins en appui du médecin coordonnateur auprès des paramédicaux employés ou rétribués par lHAD.
Les infirmiers :
Ils mettent en oeuvre le protocole de soins au chevet du patient et communiquent les éléments cliniques utiles dans la prise en charge du patient au travers du dossier de soins. Ils participent à lélaboration des protocoles et à leur réévaluation.
Ils peuvent êtres salariés par létablissement et/ou libéraux rétribués à lacte. Dans ce dernier cas, ils sont tenus de respecter les pratiques de la structure en ce qui concerne les protocoles de prise en soins, la continuité de soins, les modes de transmission des informations, le dossier de soins. Ils sengagent à participer régulièrement à lévaluation des pratiques et leur évolution éventuelle.
Les acteurs sociaux :
Les acteurs sociaux sont des professionnels importants dans le cadre de lhospitalisation à domicile. Le service social évalue les possibilités du réseau familial et social afin de garantir les conditions les plus adaptées du retour à domicile.
Par ailleurs, le protocole de soins prend en compte les besoins daides supplémentaires : aide ménagère, travailleuse familiale, repas à domicile, garde à domicile... Cet aspect doit également être réévalué périodiquement.
Les psychologues :
Laccompagnement psychosocial durant lhospitalisation à domicile est souvent nécessaire et parfois essentiel aussi bien auprès du malade que de sa famille et des aidants, tout particulièrement pour éviter lépuisement de ses derniers et la réhospitalisation des malades. Dans les structures dune certaine taille, un psychologue est souvent intégré à léquipe. Celle-ci peut aussi faire appel à un psychologue extérieur rémunéré à la prestation. Enfin, des conventions de mise à disposition peuvent être passées avec les services où sont hospitalisés le plus souvent les patients sils disposent dun psychologue. Cette solution a lavantage dassurer une continuité dans le suivi du patient.
Les partenaires de lHAD :
En permettant au médecin prescripteur une alternative, lHAD trouve sa place en amont ou en aval de lhospitalisation complète : elle constitue ainsi une étape relais, soit vers un retour à domicile quel que soit ce domicile, sous la seule responsabilité du médecin traitant ou avec une prise en charge en SSIAD, soit vers une hospitalisation complète. Cette intégration dans un maillage dintervenants très large, quils soient rémunérés par lHAD ou directement par lassurance maladie, nécessite de préciser larticulation entre les différents acteurs de la prise en charge sanitaire et sociale :
Le médecin traitant :
Quil soit ou non le prescripteur, le médecin traitant est le pivot dans lorganisation dune HAD. Il est responsable de la prise en charge du patient pour lequel il dispense des soins de façon périodique. Il assure le suivi médical, la surveillance des soins lors de ses visites. A cette occasion, il adapte si nécessaire les traitements et peut faire intervenir un médecin spécialiste après recueil de lavis du médecin coordonnateur ou, en cas dempêchement, information de ce dernier. Il est responsable de son diagnostic et de ses prescriptions. Il est le garant avec le médecin coordonnateur, du début à la fin de la prise en charge, de la qualité de linformation concernant le malade, de son état de santé et de son traitement.
Les structures dhospitalisation à domicile recourent le plus souvent à un médecin libéral choisi librement par le malade. De même, la prescription directe par un médecin de ville dune hospitalisation à domicile est possible. Elle reste cependant minoritaire à ce jour, faute dinformation des médecins de ville sur les structures dHAD existantes. Il vous appartient donc de renforcer au plus vite cette information.
Pour ladmission en HAD, le médecin traitant désigné par le malade est obligatoirement sollicité par le médecin coordonnateur de lHAD. Il donne son aval à lhospitalisation par la signature dun accord de prise en charge qui le lie avec léquipe de soins du service dHAD.
Avec les autres professionnels impliqués, il participe au travail délaboration du protocole de soins piloté par le médecin coordonnateur. Il valide avec ce dernier et le médecin prescripteur ce protocole qui définit entre autres le nombre et la fréquence de ses visites. Hors du cadre de ce protocole et des cas durgence, les passages dun médecin à la demande du patient ou de sa famille ne seront pas pris en charge par la structure dHAD ou lassurance maladie.
Pour la décision de sortie du patient, il est sollicité par le médecin coordonnateur qui signe cette décision. Il peut cependant demander à ce dernier de mettre fin à lhospitalisation avant terme sil considère que celle-ci nest plus adaptée à létat de santé du patient.
Ainsi, son activité médicale se trouve en permanence confrontée à lopinion de ses confrères, médecin coordonnateur de lHAD ou autres médecins intervenant au bénéfice du malade. De même la rencontre du médecin traitant et de léquipe soignante du service dHAD est de nature à faciliter la prise en charge et le suivi du patient et doit, de ce fait, être systématique et fréquente.
Laction médicale du médecin traitant auprès du malade est enregistrée dans le dossier médical au chevet de ce dernier. Le médecin traitant adresse périodiquement un relevé de ses actes à lHAD.
A ce jour, et comme pour lensemble des autres activités, les charges médicales sont incluses dans les groupes homogènes de tarifs (GHT) du secteur public ex-DG qui rémunère donc le médecin traitant à chaque acte. La rémunération des médecins traitants est exclue des GHT du secteur ex-OQN. Une réflexion sur lharmonisation de ces pratiques est en cours.
Les libéraux paramédicaux :
En dehors des professionnels associés de manière permanente à la structure dHAD, cette dernière peut avoir recours à certains paramédicaux : infirmiers, psychologues, professionnels de rééducation... rémunérés ponctuellement à la prestation.
Selon le statut de la structure dHAD, la part dintervenants libéraux est plus ou moins importante. A lexemple de certains services dHAD, il est souhaitable que la collaboration avec les professionnels de santé libéraux soit formalisée dans un contrat définissant le cadre juridique et la collaboration entre le service dHAD et les intervenants libéraux. Le professionnel libéral sengage ainsi à respecter les pratiques de la structure en ce qui concerne la continuité des soins, les modalités de transmission des informations, le dossier de soins et, en particulier, à se prêter à lévaluation de la qualité des soins.
Les structures proches de lHAD : lHAD et les autres établissements de santé.
Structures dHAD et établissements dhospitalisation complète sont associés à double titre :
La complexité des pathologies en HAD impose un renforcement de la collaboration des professionnels intervenant à domicile avec les services hospitaliers spécialisés. En effet, ces derniers ont un rôle dexpert pour certaines pathologies fréquemment traitées en HAD, comme la cancérologie, la cardiologie, la neurologie... Ces services hospitaliers organisent la mise à disposition de la structure dHAD de procédures et protocoles thérapeutiques et peuvent participer à la formation des médecins traitants et des personnels soignants de lHAD.
Le circuit de prise en charge du patient pouvant le conduire à des allers-retours entre HAD et hospitalisation complète, la continuité des soins nécessite que soient organisés les passages entre les structures afin déviter les ruptures de prise en charge.
Ainsi, les établissements dhospitalisation complète doivent être incités à passer des conventions avec des structures dHAD, où ils sengagent au minimum à réadmettre, sans délai et dans le même service, un patient transféré en HAD. Le service hospitalier doit également sengager à faire participer léquipe dHAD au protocole de soins, à informer régulièrement le médecin coordonnateur de lHAD et le médecin traitant de lévolution du patient hospitalisé. Afin de faciliter ces relations, les services ayant fréquemment recours à lHAD pour leurs patients doivent désigner un médecin correspondant.
Les conventions liant les structures dHAD et les établissements de santé devront prévoir lélaboration de protocoles de soins, les modalités de liaison avec le médecin traitant, les réhospitalisations et la prise en charge des urgences. Le projet détablissement de chaque établissement de santé, public ou privé, doit, sil y a lieu, non seulement comporter ses éventuels projets dHAD, mais aussi faire état des conventions des HAD avec lesquelles il collabore.
LHAD et les SSIAD :
LHAD est complémentaire des structures telles que les SSIAD, dont elle a vocation à prendre éventuellement le relais si la situation du malade saggrave, et a contrario auxquelles elle peut confier un malade stabilisé. Même si lHAD se distingue des SSIAD par le niveau de soins que lon y dispense et par la coordination médicale des soins, la continuité des soins entre SSIAD et HAD doit être assurée à limage de la complémentarité souhaitée avec les établissements dhospitalisation complète évoquée précédemment. Des liens conventionnels sont ici aussi particulièrement opportuns.
La création de structures mixtes ou de « plates-formes » offrant à la fois un SSIAD et une HAD, gérées par un même opérateur peut être soutenue. En effet, ce type dorganisation favorise le continuum de la prise en charge dès lors que les indications respectives sont clairement définies.
LHAD et les organismes prestataires de services :
Les organismes prestataires daide à la personne trouvent naturellement leur place dans la liste des acteurs facilitant le maintien à domicile des patients dHAD. Les structures dhospitalisation à domicile doivent ici aussi formaliser les liens avec ces organismes sur les lieux de résidence des patients pris en charge.
LHAD et les réseaux de santé :
Afin de faciliter la coordination des intervenants précédemment évoqués au sein de lenvironnement sanitaire ou de partager les expertises sur certaines pathologies et populations, il est recommandé que lHAD participe aux divers réseaux de santé implantés sur le territoire quelle dessert, en fonction des thématiques portées par ces réseaux. Au même titre que dautres établissements de santé, les structures dHAD peuvent être, dans certains cas, les promoteurs de ces réseaux.
3. Le développement de lHAD favorisé
3.1. Le développement de lHAD en région
est facilité par un cadre réglementaire assoupli
Une incitation à favoriser le développement de lhospitalisation à domicile :
Comme évoqué en préambule de la présente circulaire, afin daccompagner lessor de lHAD souhaité par le Gouvernement, lévolution réglementaire a transformé le paysage de lhospitalisation à domicile. En application de larrêté du 27 avril 2004, lHAD doit maintenant faire lobjet dun volet spécifique dans le SROS, précisant les implantations prévues par territoire de santé et mentionnant les activités de soins concernées.
Le développement de lHAD doit être ainsi intégré aux politiques régionales et se traduire par le développement des implantations existantes et la création dimplantations supplémentaires, plus spécialement encore dans les zones géographiques qui en sont dépourvues. Je vous demande donc de favoriser le développement du potentiel daccueil, notamment par la conclusion de contrats dobjectifs et de moyens avec les établissements de santé et les structures dHAD quelles soient publiques ou privées, participant ou non au service public hospitalier ou en organisant des appels doffre au sein de votre région pour intéresser déventuels promoteurs.
Compte tenu de la coordination et de la professionnalisation de ces prises en charge à organiser, on peut considérer que le niveau dactivité minimum souhaitable correspondrait à environ 9000 journées dhospitalisation par an et par structure.
Une planification régionale et un régime des autorisations simplifiés pour aider à ce développement
Les SROS doivent accompagner le développement de lHAD aussi bien dans le volet spécifique que dans tous les domaines ou lhospitalisation à domicile peut constituer une réponse aux besoins régionaux. La suppression de limputation à la carte sanitaire, la fin du « taux de change » doivent vous aider à cet accompagnement.
Le régime des autorisations a été modifié afin de suivre et de porter la dynamique de développement de lHAD. Ainsi, au terme de larticle D. 6121-8 CSP relatif aux objectifs quantifiés de loffre de soins, lHAD est exclue de la quantification en volume par territoire et par activité de soins prévue au tertio de larticle D. 6121-7 CSP. Il n y a donc pas de limitation en volume à lHAD.
En revanche, cette dernière est soumise :
- au primo de cet article, relatif aux objectifs exprimés en nombre dimplantations par territoire de santé. A chaque structure dHAD correspond une aire géographique précisée par lautorisation prévue à larticle L. 6122-1 (article R. 6121-4 du CSP). Rien ninterdit la coexistence de plusieurs structures dHAD sur une même aire géographique ;
- au secundo qui dispose que : « les objectifs peuvent également être exprimés de la manière suivante :
- temps maximum daccès, dans un territoire de santé, à un établissement exerçant lune des activités de soins définies à larticle R. 6122-25 ;
- permanence des soins pour tout ou partie dune activité de soins définie à larticle R. 6122-25 ».
Afin de mieux appréhender les objectifs de votre région, vous veillerez en particulier à solliciter les établissements de santé, en tant que partenaires privilégiés de lHAD, pour définir ensemble les perspectives de développement des substitutions hospitalisation complète -AD correspondant aux besoins des premiers et permettant de mieux cerner lévaluation du développement souhaitable des seconds.
3.2. De nouveaux modes de tarification
favorisent son activité
Depuis le vote de la loi de financement de la sécurité sociale 2006 et à compter du 1er janvier 2006, tous les établissements dhospitalisation à domicile publics, privés PSPH, associatifs non PSPH et privés à but lucratif, sont financés pour la totalité de leur activité par une tarification à lactivité.
Les modalités dutilisation de loutil T2A sont rappelées dans lannexe 2.
3.3. Un état des lieux régulier du développement
de lHAD dans vos régions
Il vous appartient de cerner les besoins de développement de lHAD correspondant aux besoins non encore pris en compte.
En vue daméliorer le suivi du développement de lhospitalisation à domicile dans chaque région, il vous est demandé de nous adresser à la fin de chaque année un tableau retraçant les objectifs que vous vous êtes assignés sur cinq ans afin dassurer une couverture de votre région par les structures dHAD et comportant au minimum sur chacune des 5 années les indicateurs suivants :
- nombre de structures ;
- nombre de journées dhospitalisation par an ;
- pourcentage du territoire couvert par ces structures ;
- nombre de journées dHAD par an rapportées à 100 000 habitants (sans être une norme, il sagit là dun indicateur permettant dapprécier la couverture des besoins notamment pour les territoires les moins bien pourvus).
Le ministre de la santé et des solidarités, X. Bertrand |
ANNEXE I
LES MISSIONS DU MÉDECIN COORDONNATEUR
DE LHOSPITALISATION À DOMICILE
Il est le référent médical de la structure, dans le respect des règles professionnelles et déontologiques en vigueur.
Il émet un avis médical signé pour toute admission dun patient dans la structure dHAD. Il sappuie pour cette décision médicale sur le protocole de soins quil signe après que ce protocole a été préalablement élaboré et validé en totale concertation avec le médecin prescripteur et le médecin traitant et au regard de lenquête médico-sociale. Il signe la sortie du patient de la structure dHAD après décision prise conjointement avec le médecin traitant.
Il ne prescrit pas, ne soigne pas, ne se substitue pas au médecin traitant sauf en cas durgence absolue mais il est le garant de la bonne exécution du protocole de soins, dont, en qualité de signataire, il est responsable du stade de lélaboration aux évolutions éventuelles qui peuvent y être apportées.
Il contribue, par la mise en place de procédures formalisées, à léchange dinformations nécessaires à une prise en charge globale et coordonnée du patient.
Il a un rôle de formateur auprès de léquipe soignante.
Il assure les contacts avec les médecins libéraux et hospitaliers impliqués dans les traitements du malade, et les informe de tout élément pouvant leur être utile.
Il coopère avec les services sociaux quils appartiennent à la structure ou non, afin de ne pas négliger les aspects familiaux, professionnels, financiers et sociaux dun accompagnement personnalisé.
Il coordonne et participe à lévaluation de la qualité du service dHAD.
Il participe aux décisions stratégiques de la structure.
Dans le cadre de la T2A, il est responsable de la qualité de la saisie de linformation médicalisée.
Il organise le fonctionnement médical de la structure. A ce titre :
- il anime et coordonne lensemble des services médicaux, paramédicaux et biomédicaux ;
- il étudie et propose les améliorations utiles à léquipement du service et à son fonctionnement ;
- il propose les orientations médico-sociales dans lesquelles le service pourrait sinvestir et définit les moyens nécessaires à leur mise en oeuvre ;
- il participe à la demande de la direction, en tant que représentant médical du service, aux instances de létablissement ainsi quaux différentes commissions départementales, régionales ou nationales concernant lHAD ;
- il impulse une politique du médicament en coopération avec le pharmacien et, en labsence de ce dernier, peut être amené à gérer la dotation pharmaceutique de la structure ;
- il assure le suivi des objectifs médicaux, et effectue des évaluations régulières des modes de prise en charge ;
- il établit chaque année un rapport retraçant les activités médicales de la structure ;
- il participe auprès du directeur de létablissement à la définition du projet détablissement, donne son avis et est force de proposition ;
- il assiste le directeur de létablissement dans ses négociations avec les organismes de tutelle et veille au maintien des relations avec les médecins-conseils des organismes dont dépend la structure.
ANNEXE II
LES MODES DE TARIFICATION DE LHAD
Le recueil de linformation médicalisée
Loutil T2A doit être pleinement utilisé, ce qui justifie le recueil dinformations médicalisées. En effet, depuis le 1er janvier 2005, les établissements de santé publics et privés ayant une activité dhospitalisation à domicile ont pour obligation de procéder à une analyse de leur activité en produisant des résumés par sous-séquence (RPSS), en application de larticle L. 6113-7 du CSP.
Une partie de ces informations est nécessaire pour la tarification des journées de présence du patient, selon des modalités précisées dans larrêté du 31 décembre 2004 relatif au recueil et au traitement des données dactivité médicale des établissements de santé publics ou privés ayant une activité dhospitalisation à domicile et à la transmission dinformations issues de ce traitement et dans le guide méthodologique de production du recueil dinformations standardisé de lhospitalisation à domicile publié en annexe de larrêté.
Le calcul de la journée en GHT
La rémunération des activités dHAD dun établissement repose sur le paiement dun forfait pour chaque journée où le patient est hospitalisé à domicile, appelé « groupe homogène de tarif » (GHT).
Le classement de chaque journée de présence dans un GHT est réalisé par un programme informatique appelé « fonction groupage » qui utilise les quatre variables tarifantes des RPSS, soit le mode de prise en charge principal, le mode de prise en charge associé (sil existe), lindice de Karnofsky (degré de dépendance du malade) et la durée de prise en charge au sein de la séquence de soins.
La facturation des journées dHAD
et des prestations externes
Larrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations dhospitalisation à domicile et pris en application de larticle L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, définit les règles de facturation des GHT aux caisses dassurance maladie. Le II de larticle 5 précise notamment : « Un forfait " groupe homogène de tarifs " est facturé pour chaque journée où le patient est hospitalisé à son domicile. Lorsque le patient est hospitalisé moins dune journée, un forfait est facturé ».
Lorsque, pendant son séjour en HAD, un patient bénéficie de soins réalisés par un établissement de santé en hospitalisation de jour (par exemple en chimiothérapie, dialyse ou radiothérapie), la règle suivante sapplique :
- létablissement prestataire des soins réalisés en hôpital de jour est rémunéré directement par le paiement dun forfait GHS ;
- létablissement dHAD est rémunéré, pour cette même journée, par un forfait GHT.
Les tarifs des structures dHAD du secteur public incluent à ce jour la rémunération du médecin traitant, contrairement aux tarifs du secteur privé. Les honoraires des médecins libéraux spécialistes, y compris ceux des radiologues, sont exclus du tarif du GHT dans les deux cas. Ces honoraires doivent être payés directement par le patient au praticien qui a délivré les soins.
Pour ce qui est de la prise en charge des frais de transports sanitaires en HAD, cest le prescripteur des soins qui paie le transport. Si la prescription dun transport sanitaire est faite par le service dHAD ou sil est prévu au protocole de soins, létablissement dHAD prend en charge les frais de transport et ceux-ci sont couverts par le tarif du GHT.
Sont facturables à lassurance maladie, en sus des GHT, les médicaments prescrits au patient pendant son hospitalisation en HAD et présents dans la liste des spécialités pharmaceutiques prises en charge par lassurance maladie en sus des prestations dhospitalisation, mentionnée à larticle L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale.