SANT4 - Bulletin Officiel N°2007-1: Annonce N°32

Direction de l’hospitalisation
et de l’organisation des soins

Sous-direction des affaires financières
Bureau du financement de l’hospitalisation publique
et des activités spécifiques de soins
pour les personnes âgées (F2)
Bureau du financement
de l’hospitalisation privée (F3)

DHOS/F2

Direction de la sécurité sociale

Sous-direction du financement
du système de soins

Circulaire DHOS/F2-F3/DSS/1A n^o 2006-515 du 8 décembre 2006 relative à la campagne tarifaire 2006 des établissements de santé

Date d’application : immédiate
Références :
        Code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-22-6, L. 162-22-13, L. 174-1-1, R. 162-32 et suivants et R. 162-42 et suivants
        Code de la santé publique, notamment les articles L. 6145-1 et suivants, R. 6145-10 et suivants
        Loi n^o 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale modifiée et notamment son article 33
        Loi n^o 2005-1579 du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale pour 2006, notamment les articles 61 et 67
        Arrêté du 6 janvier 2006 pris pour l’application du A du V de l’article 33 de la loi n^o 2003-1199 du 18 décembre 2003
        Arrêté du 5 mars 2006 modifié fixant pour l’année 2006 les ressources d’assurance maladie des établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale exerçant une activité de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (modification par l’arrêté du 25 août 2006 - JO du 31 août 2006)
        Arrêté du 5 mars 2006 modifié fixant pour l’année 2006 les montants régionaux des dotations annuelles complémentaires, les dotations régionales de l’objectif des dépenses d’assurance maladie et les dotations régionales affectées aux missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation (modification par l’arrêté du 11 août 2006 - JO du 5 septembre 2006 et arrêté du 4 décembre 2006 à paraître)
        Circulaire n^o DHOS/F4/2005-35 du 2 décembre 2005 relative à la mise en oeuvre en 2006 du nouveau régime budgétaire et comptable applicable aux établissements de santé publics et privés antérieurement financés sous dotation globale
        Circulaires n^o DHOS/F2/DSS/1A/2006/81 du 24 février 2006 et n^o DHOS/F2/DSS/1A/2006/350 du 1^e^r août 2006 relatives à la campagne tarifaire 2006 des établissements de santé
        Circulaire n^o DHOS/F1/F4/2006/269 du 19 juin 2006 relative à la suppression du taux de conversion appliqué à la valorisation trimestrielle de l’activité des établissements de santé publics et privés désignés aux a), b) et c) de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale
        Circulaire n^o DHOS/F1/F2/F3/412 du 20 septembre 2006 relative à la campagne tarifaire des établissements de santé exerçant une activité de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie.
Annexes :
        I.1.  -  Montants régionaux MIGAC ;
        I.2.  -  Montants régionaux DAF ;
        I.3.  -  Montants régionaux DAC.
Le ministre de la santé et des solidarités à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de l’hospitalisation (pour mise en oeuvre) ; Madame et Messieurs les préfets de régions (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) : Mesdames et Messieurs les préfets de départements (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour information]).
    En complément des circulaires des 24 février et 1^e^r août 2006, la présente circulaire précise les conditions dans lesquelles vous pouvez allouer aux établissements de santé de vos régions les ressources de l’assurance maladie supplémentaires, dans la limite des montants régionaux qui sont majorés par l’arrêté du 4 décembre 2006 modifiant une seconde fois l’arrêté du 5 mars 2006.
    Compte tenu des informations du ministère de la santé et des solidarités concernant les activités de soins réalisés par les établissements de santé antérieurement financés par dotation globale, lors des 3 premiers trimestres de l’année, 115 millions d’euros, mis en réserve au mois d’août 2006, peuvent aujourd’hui être alloués.
    La modification des montants régionaux conduit à vous allouer près de 320 millions d’euros supplémentaires dont plus de 80 millions d’euros intégrés dans les dotations régionales affectées aux missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation, près de 130 millions d’euros intégrés dans les dotations régionales de l’objectif des dépenses d’assurance maladie (hors USLD) et plus de 110 millions d’euros intégrés dans les montants régionaux des dotations annuelles complémentaires. Au total, en intégrant les ressources attribuées aux établissements de santé hors dotations régionales (Assistance publique - Hôpitaux de Paris et l’établissement public de santé de Mayotte) et les unités de soins de longue durée, ce sont plus de 330 millions d’euros supplémentaires qui pourront être alloués aux établissements de santé avant la fin de cette année.
    Cette modification des dotations régionales est la troisième et dernière de l’année 2006.
    Une instruction particulière vous sera adressée concernant le financement des mesures de prévention prises, dans les unités de soins de longue durée, en vue d’épisodes caniculaires cet été. Les montants régionaux de l’ODAM correspondant, fixés par l’arrêté du 5 mars 2006 de seconde référence, ont été augmentés en conséquence.

    Les montants régionaux « DAC », « DAF » et « MIGAC » intègrent les montants destinés à compenser l’effet de revalorisations salariales et de créations d’emplois sur décision de l’Etat, pour la part à couvrir en moyenne par l’assurance maladie. Les montants intégrés aux DAC résultent de l’application du complément à la fraction du tarif, soit 65 %.
    Conséquences financières du décret 2004-1541 du 30 décembre 2004 pour l’accueil familial thérapeutique :
    Une enquête a été réalisée auprès des établissements de santé pratiquant l’accueil familial thérapeutique (AFT) afin d’apprécier le surcoût résultant de l’application du décret du 30 décembre 2004 qui fixe le montant minimum des rémunérations et les montants minimum et maximum des indemnités. Les montants intégrés dans vos dotations régionales intègrent la compensation de l’augmentation des charges des établissements de santé induite par l’entrée en vigueur du décret. Cette compensation est calculée par différence entre les charges de l’AFT constatées en 2004 avant l’entrée en vigueur du décret et les charges constatées en 2005 après son entrée en vigueur, charges indiquées par l’enquête.
    Toutefois, une grande diversité des pratiques de rémunération a été observée d’une région à l’autre, voire d’un établissement à l’autre dans la même région. Compte tenu des ressources financières limitées de l’assurance maladie et de l’impératif d’équité, un plafond a été imposé aux charges 2005 pour le calcul de la compensation. La rémunération d’un assistant en accueil familial thérapeutique comprend un salaire et des indemnités, l’équivalent d’un loyer et une indemnité d’entretien. Le montant mensuel de référence pour 2005, qui couvre les trois composantes du coût de l’accueil familial thérapeutique, a été plafonné à 2 400 euros. Ce montant est supérieur à la moyenne de 1 962 euros observée en France métropolitaine.
    Il n’y aura pas de compensation intégrale du surcoût supporté par les établissements qui servaient des montants déjà élevés par rapport aux minima avant l’entrée en vigueur du décret.
    Création d’emplois de personnels enseignants et hospitaliers :
    Dans la continuité de la pratique antérieure, le choix a été fait, pour cette campagne tarifaire, de majorer les dotations des établissements de santé accueillant de nouveaux praticiens hospitaliers universitaires. Ces modalités de financement ne sont pas satisfaisantes et devront être révisées, en particulier à la lueur des travaux sur les missions d’intérêt général. En effet, les ressources d’assurance maladie financent la part des frais d’hospitalisation pris en charge par les régimes obligatoires au titre des soins dispensés aux assurés sociaux dans les établissements de santé et, secondairement, des engagements de certains établissements de santé, mentionnés à leur contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.
    Les charges de rémunération des praticiens hospitaliers universitaires sont liées soit à la production de prestations d’hospitalisation, soit à l’accomplissement de missions de service public hospitalier ou d’autres missions d’intérêt général. Elles ont donc vocation à être financées par l’assurance maladie indirectement à ce titre, et non directement par l’ajustement des recettes aux charges. Il convient en effet de rappeler que, suite à la réforme du financement des établissements de santé supprimant le mécanisme de la dotation globale, la création d’emplois de personnel hospitalier ne vaut pas obligation de financement par l’assurance maladie.
    Les ressources qui vous sont allouées correspondent à la part revenant à l’assurance maladie de la rémunération sur une année des praticiens hospitaliers universitaires nommés en septembre 2006. L’effet report des charges de rémunération des praticiens hospitaliers universitaires nommés en septembre 2005 a été intégré dans vos dotations dès le début de l’année 2006.
    Renouvellement ou création d’emplois de consultants pour l’année universitaire :
    Les emplois de consultant relèvent des missions d’intérêt général.
    Comme pour la catégorie de personnel qui précède, les ressources allouées correspondent à la part revenant à l’assurance maladie de la rémunération sur une année entière des consultants nouvellement nommés par les préfets de région en septembre 2006. De même, l’effet report des charges de rémunération des consultants nommés en septembre 2005 a été intégré dans vos dotations dès le début de l’année 2006.
    Affectation des médecins et pharmaciens diplômés hors de l’Union européenne dans des emplois d’assistants associés dans le cadre de la nouvelle procédure d’autorisation d’exercice :
    L’article 60 modifié de la loi n^o 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle a créé une nouvelle procédure d’autorisation d’exercice des praticiens titulaires d’un diplôme obtenu hors de l’Union européenne, par dérogation à l’article L. 4111-1 du code de la santé publique. L’article L. 4221-12 du code de la santé publique organise une telle procédure pour les pharmaciens. Ces procédures sont mises en oeuvre par concours dont le nombre de lauréats est fixé par le ministre chargé de la santé en fonction des besoins de santé publique, par spécialité. Le caractère très sélectif et contraignant de cette procédure d’autorisation est garant de l’excellence du niveau de compétence des candidats à l’autorisation d’exercice et de leur aptitude à s’intégrer dans une communauté de travail. Cette procédure offre en outre une réponse adéquate aux besoins de professionnels de santé et à l’évolution démographique des professions médicales des prochaines années.
    Les lauréats de ce concours doivent ensuite exercer des fonctions dans un établissement de santé pendant une durée de trois ans, conformément aux dispositions des articles L. 4111-2 et L. 4221-12 du code de la santé publique, afin que soit évaluée la qualité de leur pratique professionnelle. Conformément aux articles D. 4111-6 et D. 4221-5 du même code, ces lauréats devront être affectés dans des services agréés pour recevoir des internes dont la liste est fixée par arrêté ministériel.
    Ces personnes, dont certaines sont déjà employées par les établissements de vos régions, participent à l’activité médicale et pharmaceutique. La charge de leur rémunération est une charge liée, dans la plupart des situations, à la fourniture de prestations d’hospitalisation. Dès lors qu’elles contribuent à la réalisation de prestations, prises en charge par l’assurance maladie selon les règles de droit en vigueur, et non à la réalisation de mission d’intérêt général, ces charges ne feront pas l’objet de compensation au titre de l’article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale par la dotation MIGAC. En d’autres termes, ces charges sont financées, soit par le produit des tarifs et forfaits ainsi que par les dotations annuelles complémentaires, soit par les dotations annuelles de financement pour les activités hors T2A.
    Toutefois, afin de faciliter les affectations des lauréats du concours au sein des établissements, vos dotations régionales « DAF », « DAC » et « MIGAC » - pour les emplois contribuant à la réalisation de mission d’intérêt général - sont majorées afin d’augmenter les ressources non liées à l’activité des établissements qui ont ouvert de nouveaux emplois d’assistants. Le gouvernement s’est en effet attaché non seulement à faire évoluer la procédure d’autorisation mais également à en faciliter la mise en oeuvre, dans le double objectif non seulement de garantir à notre système de santé la possibilité de recourir à des professionnels qualifiés en nombre suffisant mais aussi d’offrir à ces professionnels des débouchés professionnels valorisés.
    Les montants intégrés à vos dotations régionales ont été calculés en fonction du nombre d’emplois d’assistants associés créés dans le cadre de la procédure d’autorisation.

2. Décentralisation des instituts de formations
du personnel paramédical et des sages-femmes

    Les montants quasi définitifs de la compensation financière due par l’Etat aux régions ont été calculés sur la base de la réalisation de l’exercice 2005 et arrêtés le 17 août 2006 (JO du 27 septembre 2006).
    Dans l’attente de la fixation de la compensation définitive aux régions qui devrait intervenir en loi de finances pour 2007, le montant soustrait des dotations (DAC ou DAF) en 2006 reste celui du « débasage » opéré en début d’année. Le financement des écoles en 2006 sera assuré par la subvention régionale complétée par la subvention d’équilibre de l’établissement de santé, dans le prolongement du dispositif transitoire mis en place en 2005 et qui permet le versement d’une subvention d’équilibre du compte de résultat principal de l’établissement de santé au compte de résultat annexe des écoles.
    Suite aux informations que vous avez adressées à l’administration centrale, des ajustements de dotation ont été opérés pour tenir compte de l’entrée en service cette année de nouvelles capacités de formation.
    Par ailleurs, j’appelle votre attention sur l’arrêt du Conseil d’Etat statuant au contentieux, du 18 octobre 2006, suite à la requête de la région des Pays de la Loire demandant d’annuler pour excès de pouvoir le décret n^o 2005-723 du 29 juin 2005 relatif au régime budgétaire des écoles et instituts de formation de certains professionnels de santé relevant d’établissements publics de santé et modifiant le code de la santé publique.
    Dans son arrêt, le Conseil d’Etat considère d’une part « qu’il résulte des dispositions [...] des articles L. 4383-5, L. 4151-9 et L. 4244-1 du code de la santé publique que la loi a mis à la charge des régions l’ensemble des dépenses de fonctionnement et d’équipement de ces écoles et instituts » et d’autre part que « les charges de fonctionnement recouvrent nécessairement l’ensemble des dépenses d’exploitation courantes, les charges financières afférentes aux emprunts contractés pour les investissements et les dotations aux comptes d’amortissement des biens meubles et immeubles [...] » ;
    Le Conseil d’Etat juge que c’est à bon droit que l’article R. 6145-56 du code de la santé publique prévoit que les charges d’exploitation prises en compte pour le calcul de la subvention de fonctionnement à la charge de la région comprennent les charges financières relatives aux emprunts contractés pour les investissements destinés aux écoles et instituts et les charges exceptionnelles, ainsi que les dotations aux comptes d’amortissements des biens meubles ou immeubles nécessaires à la réalisation des activités de formation et les dotations aux comptes de provision.
    Le Conseil d’Etat considère en outre « que le décret attaqué, en organisant les modalités du contrôle de la région dans le cadre de la procédure contradictoire de fixation des subventions versées aux écoles et instituts de formation, a mis à même la région d’exercer effectivement la compétence qu’elle tient de la loi à l’égard des établissements dont il s’agit et n’a pas porté atteinte, en tout état de cause, à l’autonomie financière des collectivités territoriales garantie par la Constitution ».
    L’obligation pour les régions de prendre en compte les dépenses relatives aux biens immobiliers nécessaires au fonctionnement des écoles ou instituts est ainsi confirmée.

3. Compensation de charges liées à des missions
d’intérêt général et aide à la contractualisation

    Prise en charge financière de l’intervention des services départementaux d’incendie et de secours à la demande du centre 15 en cas de carence des transporteurs privés
    Conformément aux dispositions de l’article L. 1424-42 du code général des collectivités territoriales, les interventions effectuées par les services d’incendie et de secours (SDIS) à la demande de la régulation médicale du centre 15, lorsque celle-ci constate le défaut de disponibilité des transporteurs sanitaires privés, et qui ne relèvent pas des missions des SDIS définies à l’article L. 1424-2, font l’objet d’une prise en charge financière par les établissements de santé, sièges des services d’aide médicale d’urgence.
    Le code général des collectivités territoriales renvoie à une convention entre le SDIS et l’établissement siège de SAMU la fixation des conditions de cette prise en charge, déterminées selon des modalités fixées par arrêté conjoint du ministre de l’intérieur et du ministre chargé de la sécurité sociale. Cet arrêté est à publier. En l’attente de sa publication, la circulaire du 29 mars 2004 relative au rôle des SAMU, des SDIS et des ambulanciers dans l’aide médicale urgente précise que « la carence est avérée quand les ambulanciers sont dans l’impossibilité de répondre à la demande de transport sanitaire faite par le centre 15, faute de moyens matériels ou humains mobilisables dans des délais compatibles avec l’état de santé du patient. »
    Le constat du nombre d’interventions effectuées par les SDIS sur demande du SAMU en cas d’indisponibilité des transporteurs sanitaires doit être dressé contradictoirement et partagé entre les deux parties, SAMU et SDIS.
    Dans l’attente de la publication de l’arrêté, le coût forfaitaire pour solder le paiement de ces interventions est fixé pour l’année 2006 à 105 euros.
    Afin d’assurer la compensation de cette charge pour les établissements de santé concernés au titre du règlement des dépenses engagées en 2006 ainsi que du reliquat des dépenses engagées les années antérieures pour certaines régions, vos dotations régionales MIGAC ont été majorées. La répartition des ressources correspondantes a été effectuée sur la base de l’enquête effectuée par mes services début 2006 et pour laquelle vous avez été sollicités. Les résultats indiquent une diminution du nombre de ces interventions effectuées par les SDIS sur les années 2003 à 2005. Pour autant, l’enquête montre des disparités départementales fortes puisque le nombre d’interventions SDIS en cas d’indisponibilité des ambulanciers privés s’échelonne de moins de 2 interventions pour 10 000 habitants à plus de 164 interventions pour 10 000 habitants, avec une moyenne à 26 interventions pour 10 000 habitants.
    Dans ce contexte, vous voudrez bien demander aux établissements sièges de SAMU de votre région qui se situent au-dessus de la moyenne d’étudier les raisons de cette situation. Par ailleurs, vous voudrez bien inviter les établissements sièges de SAMU à travailler avec les SDIS à la détermination d’un forfait annuel qui garantirait une gestion moins comptable de ce dispositif, tout en suivant toutefois le nombre d’interventions. En tout état de cause, ce forfait ne pourra être supérieur au taux moyen de 26 pour 10 000, appliqué à la population du département concerné, avec une majoration éventuelle de 20 % et au tarif de 105 .
    Mesures spécifiques aux établissements de santé privés visés au d) de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale :
    Les ressources intégrées à vos dotations MIGAC représentent 4,77 MEuro dont 0,88 MEuro au titre des missions d’intérêt général et 3,89 MEuro au titre de l’aide à la contractualisation (dont 0,48 MEuro reconductibles). Elles ont pour objet d’assurer les financements suivants.
    Au titre des missions d’intérêt général, l’enveloppe (NR) est prévue pour le financement des établissements participant à l’étude nationale de coûts dite ENC privée portant sur les coûts 2005.
    Dans le cadre de l’aide à la contractualisation, conformément aux engagements pris, un soutien à titre exceptionnel (NR) est accordé à certains établissements ayant une activité d’obstétrique en raison des difficultés financières qu’ils rencontrent. Faisant suite aux travaux du groupe opérationnel sur les dispositifs médicaux implantables, un effort particulier est prévu en faveur des établissements posant des implants neurologiques. Le solde des crédits est destiné, outre des mesures ponctuelles, aux établissements que vous estimerez devoir faire bénéficier d’un soutien particulier.
    Compensation des charges d’achat de médicaments sous autorisation temporaire d’utilisation :
    Vos dotations régionales MIGAC comprennent les ressources supplémentaires destinées à la prise en charge par l’assurance maladie de certains médicaments sous autorisation temporaire d’utilisation (ATU) nominative ou de cohorte en application des dispositions de l’article L. 5121-12 du code de la santé publique au titre des activités de soins réalisées à des fins expérimentales ou de la dispensation des soins non couverts par les nomenclatures ou les tarifs visés au 1^o de l’article D. 162-6 du code de la sécurité sociale.
    Les produits concernés, qui dispose par ailleurs d’autorisation de mise sur le marché, sont le Naglazyme (R) (galsulfase) du laboratoire BioMarin, le Myozyme (R) du laboratoire Genzyme et l’Elaprase (R) (Idursulfase) du laboratoire Shire Human Genetic Therapies Inc.
    Je vous demande de faire en sorte qu’aucun obstacle d’ordre financier ne puisse s’opposer à la prise en charge des patients pouvant bénéficier de ces ATU par les établissements de santé de vos régions.
    Le Naglazyme (R) a été inscrit sur la liste des médicaments facturés en sus des prestations d’hospitalisation, prévue à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, par arrêté du 25 août 2006 mais son tarif de responsabilité n’est pas encore fixé par le comité économique des produits de santé (CEPS) suite à un désaccord avec le prix déclaré par le laboratoire fabricant. La date buttoir des soixante-quinze jours ayant été atteinte le 6 novembre dernier, le tarif va être fixé par le CEPS et publié.
    L’arrêté inscrivant le Myozyme (R) sur la liste de l’article L. 162-22-7 devrait être publié vers la fin du mois de novembre et son prix sera donc fixé au plus tard soixante-quinze jours après, c’est-à-dire à la mi-février 2007.
    L’Elaprase (R) a vocation à être inscrit sur cette même liste au 2^e trimestre 2007.
    Il vous appartiendra d’ajuster, le cas échéant, les dotations MIGAC pour l’année 2007 des établissements de santé concernés, en fonction de la réalité des charges constatées. Les charges d’achat de ces médicaments sous ATU dépendront en définitive des dates auxquelles ils seront pris en charge sur la liste de l’article L. 162-22-7.
    Activités de haute technicité et missions de service public hospitalier imposées à des établissements de santé de régions insulaires :
    Certains services très spécialisés et très coûteux, notamment la chirurgie cardiaque et le traitement des grands brûlés, doivent être maintenus dans quelques centres hospitaliers des départements insulaires et/ou ultramarins alors même que l’activité et les recettes générées par ces services sont insuffisantes pour compenser les charges fixes induites, du fait de la relative faiblesse de la population des territoires de santé concernés. Le coefficient géographique, qui s’applique uniformément à l’ensemble de l’activité MCO des établissements d’une même zone insulaire et/ou ultramarine ne peut suffire à compenser tous les surcoûts du maintien de ces services alors qu’ils sont indispensables à l’offre de soins.
    Cette contrainte de service public spécifique aux territoires de santé insulaires a vocation à être compensée par la dotation nationale de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation mentionnée à l’article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, au titre des engagements relatifs à la mise en oeuvre des orientations du schéma régional d’organisation sanitaire et visant à répondre aux priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire.
    Première étape d’un programme de travail ambitieux, une étude pilote a été menée par la DHOS sur le CHU de Fort-de-France afin d’évaluer de façon précise les surcoûts ainsi constitués et d’isoler dans la formation des coûts la seule part qui correspond à cette obligation de service public par rapport au fonctionnement de services identiques dans des CHU de métropole. Dans l’attente de la finalisation de cette étude et du calcul définitif de la compensation du maintien des services économiquement non rentables mais nécessaires, la dotation MIGAC de cet établissement sera majorée à titre provisionnel.
    Cette étude a été complétée par une deuxième étude menée dans un établissement métropolitain d’un territoire de santé montagneux, présentant des caractéristiques proches de l’insularité.
    Charges liées à la réalisation d’analyses à la demande des centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie :
    La réalisation d’analyses à la demande des centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie mentionnés à l’article L. 312-1 9^o du code de l’action sociale et de la famille a fait l’objet de modalités de prise en charge par l’assurance maladie dérogatoires, en vertu de la circulaire n^o 2002-262 du 29 avril 2002 relative à la prise en charge financière des frais d’analyse urinaire des personnes toxicomanes traitées par méthadone dans les centres spécialisés de soins pour toxicomanes ayant passé convention avec l’Etat.
    Toutefois, la réalisation de ces analyses ne constitue pas une mission d’intérêt général au sens des articles L. 162-22-13 et D. 162-6 du code de la sécurité sociale et ne peut faire l’objet d’une compensation par l’assurance maladie à ce titre. Une instruction vous sera prochainement adressée sur les modalités de prise en charge par l’assurance maladie des dépenses des centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie.

4. Mesures spécifiques aux établissements de santé
des départements d’outre-mer

Au titre du rattrapage, les départements d’outre-mer - ainsi que Mayotte dont les ressources sont fixées par un arrêté spécifique - bénéficient de majorations de dotations MIGAC et DAF en vue de financer les priorités de santé publique selon les modalités convenues avec la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins.
Les établissements privés antérieurement financés par dotation globale des départements d’outre-mer bénéficieront d’un soutien particulier, dans les même conditions que les établissements de métropole, exposées à la partie 4 de la circulaire du 1^e^r août 2006 en référence.

    Les parts de l’augmentation de vos montants régionaux figurant sous l’intitulé « mesures ponctuelles » correspondent à :
    -  des aides à l’investissement en complément du plan « hôpital 2007 » au titre du financement des engagements des établissements à répondre aux priorités nationales ou locales en matière de politique hospitalière et en particulier visant le maintien ou le développement de l’offre de soins sur certains territoires de santé ;
    -  des ajustements de dotation liés à la définition du périmètre des missions d’intérêt général, dans la continuité des ajustements opérés en 2005 ;
    -  des compensations des frais engagés par les établissements pour les renforts en personnel envoyés à la Réunion au plus fort de l’épidémie de chikungunya ; dans le cas d’espèce, la dotation MIGAC compense « la rémunération, les charges sociales, frais professionnels et avantages en nature des agents mis à disposition auprès des services de l’Etat chargés de la définition et de la mise en oeuvre de la politique hospitalière ainsi que de la gestion des crises sanitaires » au titre de « la veille sanitaire, la prévention et la gestion des risques sanitaires liés à des circonstances exceptionnelles », conformément à l’article D. 162-6, 2^o du code de la sécurité sociale et à l’arrêté pris pour son application ;
    -  des compensations par la dotation MIGAC, au même titre, de frais engagés par les établissements pour le renfort des missions d’appui aux réformes hospitalières.
    Les montants retracés dans la présente circulaire synthétisent l’ensemble des mesures qui ont donné lieu à des instructions particulières qui vous ont été adressées au cours de l’année.

    Les montants régionaux intègrent également, à titre non reconductible, les ressources qui vous sont nécessaires pour faire face aux difficultés financières de certains établissements de santé. Près de 148 millions d’euros vous sont ainsi alloués répartis entre vos dotations DAF (110 MEuro), DAC (38 MEuro). La répartition entre les régions a été réalisée en tenant compte des états périodiques de suivi et d’analyse de l’exécution de l’état des prévisions de recettes et de dépenses des établissements de santé.
    Dans l’allocation de ces ressources, vous assurerez un traitement équitable entre les établissements de santé de votre région antérieurement financés par dotation globale, quel que soit leur statut, en donnant la priorité aux établissements de psychiatrie et de santé mentale ainsi qu’à ceux dont l’activité est indispensable à l’offre de soins et aux établissements qui ont effectivement déjà fait des efforts de redressement mais pour lesquels une aide ponctuelle se révèle indispensable.
    En application du D et du E du V de l’article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, la compensation entre montants régionaux « DAC » et « DAF » est autorisée. En revanche, le dépassement de la dotation MIGAC n’est pas autorisé.
    Ces ressources vous permettront, le cas échéant, d’assurer le règlement des opérations de conversion d’activités ou d’autres évolutions affectant le régime juridique ou le régime de financement des établissements de santé dont vous avez la charge (opérations donnant lieu à fongibilité).
7.  Le versement des recettes d’assurance maladie auxétablissements de santé antérieurement financés par dotation globale
    Pris en application du décret portant diverses dispositions relatives aux établissements de santé à paraître, l’arrêté relatif aux modalités de versement pour l’exercice 2006 des ressources des établissements publics de santé et des établissements privés mentionnés aux b et c de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, par les caisses d’assurance maladie mentionnées à l’article L. 174-2 du code de la sécurité sociale, confirmera les dispositions exposées dans la circulaire du 1^e^r août dernier.

    Afin que les services de l’administration centrale puissent suivre et contrôler l’allocation des ressources de l’assurance maladie sous forme de dotations aux établissements de santé, je vous demande de renseigner précisément l’outil ARBUST et de l’adresser à la DHOS dans le délai d’un mois après la diffusion de la présente circulaire.
    La nouvelle version de l’outil ARBUST MIG, intégrant le détail des compensations au titre des MIG génériques allouées aux établissements de santé vous a été transmise. Une première version d’un module spécifique aux compensations et aides sous forme d’« aide à la contractualisation » (AC) est intégrée à l’outil afin de suivre l’utilisation de ces crédits.
    Construit notamment à partir des données d’ARBUST MIG, un rapport sur l’utilisation faite de la dotation nationale de financement des MIGAC a été remis au Parlement conformément à la loi et a été mis en ligne sur le site Internet du ministère de la santé et des solidarités après vous avoir été adressé. Ce rapport retrace pour 2005, première année de pleine application de la réforme de la tarification à l’activité et donc de mise en oeuvre des dotations MIGAC, l’évolution de la dotation nationale et des dotations régionales. Il explicite également les critères d’attribution par les agences régionales de l’hospitalisation des dotations « MIGAC » aux établissements de santé et fournit un bilan régional détaillé par mission. Ce bilan 2005 est, en outre, mis en perspective par les premières données disponibles pour 2006.
    Afin d’asseoir ce rapport sur des données fiables, il conviendrait de porter une attention particulière sur la qualité des informations fournies dans le cadre de l’outil ARBUST MIGAC.

    Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 vient d’être adopté par le Parlement. Certaines de ses dispositions concernent très directement vos services et les établissements de santé de vos régions.
    Les ressources dévolues aux établissements de santé devraient progresser de 3,5 % :
    Sous réserve de sa promulgation, l’article 99 de la loi fixe le montant de l’ONDAM à 144,8 milliards d’euros dont 47,5 milliards d’euros pour le sous-objectif « dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l’activité » - qui regroupe en pratique l’ODMCO et la dotation nationale de financement des MIGAC - et 18,3 milliards d’euros pour le sous-objectif « autres dépenses relatives aux établissements de santé » qui regroupe notamment l’ODAM, l’OQN et la dotation au FMESPP.
    Les dates de prise d’effet des éléments de tarification fixés par arrêté des directeurs d’ARH sont harmonisées :
    Sous réserve de sa promulgation, l’article 69-I de la loi prévoit l’harmonisation de la date d’entrée en vigueur des forfaits annuels avec celle des dotations annuelles (DAC, DAF, MIGAC), au 1^e^r janvier de l’année. Les tarifs nationaux des prestations d’hospitalisation continuent à prendre effet au 1^e^r mars de l’année.
    Le dispositif transitoire substitutif de la facturation directe des prestations d’hospitalisation aux caisses d’assurance maladie est prolongé et modifié pour permettre une valorisation de l’activité à intervalles rapprochés :
    Sous réserve de sa promulgation, la loi diffère la mise en oeuvre de la facturation directe des prestations d’hospitalisation aux caisses par les établissements. Corrélativement, le calcul de la participation de l’assuré est maintenu sur la base des tarifs journaliers de prestation (TJP) fixés par le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation pour chaque établissement et non sur la base des tarifs de groupes homogènes de séjours (GHS). Cette prolongation des dispositions transitoires prévues à l’article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 est imposée par les délais nécessaires pour modifier profondément les systèmes d’information des caisses d’assurance maladie et des établissements de santé.
    Par ailleurs, dans ce même article 33, à la notion de valorisation « trimestrielle » de l’activité est substituée la notion de « valorisation périodique ». En effet, en vue d’éviter des difficultés de trésorerie aux établissements de santé antérieurement financés par dotation globale et aujourd’hui soumis à la T2A, le paiement par les caisses pivots de l’activité de soins réalisée, sur la base de la valorisation effectuée par les ARH, doit être avancé dans le temps.
    Le principe d’une valorisation mensuelle de l’activité mesurée par le PMSI a été retenu, avec un objectif d’application à partir des données d’activité du mois d’avril 2007.
    Le dispositif de contrôle des dépenses est renforcé :
    Sous réserve de sa promulgation, l’article 69 de la loi prévoit que les établissements qui ne transmettent pas les informations du PMSI dans les conditions et les délais fixés par voie réglementaire sont passibles d’une pénalité prononcée par le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation après avis de la commission exécutive dans la limite de 5 % de leurs recettes annuelles d’assurance maladie. Par ailleurs, les établissements qui font obstacle à la préparation et à la réalisation du contrôle de la facturation des prestations prévu à l’article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale sont passibles d’une sanction dont le montant ne peut excéder la limite fixée à l’alinéa précédent.
    Les missions du FMESPP sont simplifiées et les règles d’emploi de ces ressources seront revues :
    Le Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés est un instrument contribuant au financement des dépenses d’investissement et de fonctionnement des établissements de santé et des groupements de coopération sanitaire, ainsi que des trois missions chargées de favoriser la mise en oeuvre des réformes mises en oeuvre depuis 2003 dans le champ de l’hospitalisation.
    Sous réserve de la promulgation de la loi, l’article 40 de la loi n^o 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 qui fixe les missions et les règles d’emploi du fonds est en partie réécrit afin d’en faciliter la lecture, en vertu du principe à valeur constitutionnelle d’intelligibilité de la loi.
    Le financement de la création d’activités nouvelles et de certaines opérations d’investissement requiert souvent des subventions mais parfois simplement des avances sur les recettes d’activités qu’induiront le démarrage ou le développement de l’activité ou la mise en service d’un bâtiment ou d’un équipement. L’Etat ne disposant pas actuellement d’instrument financier permettant de faire ces avances, cette mission est confiée au fonds de modernisation. Outre le versement de subventions, il pourra verser des avances dans le cadre d’opérations de modernisation et de restructuration de ces établissements et groupements ou de réorganisation de l’offre de soin. Ces avances seront remboursées par les établissements en ayant bénéficié.
    Aux ressources du fonds constituées par une participation des régimes obligatoires d’assurance maladie - dont le montant a été fixé par le Parlement à 376 MEuro pour 2006 - est ajoutée une ressource supplémentaire issue du reversement des fonds publics reçus par les établissements privés en cas de fermeture définitive de ces établissements.
    Les règles d’emploi du fonds seront revues et fixées par voie réglementaire, afin de préserver à la fois la souplesse d’utilisation du fonds et les garanties et contrôles exigés par sa nature de fonds publics. Le décret n^o 2001-1242 du 21 décembre 2001 modifié relatif au fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés sera profondément modifié ou abrogé au début de l’année 2007.
    L’expérimentation en matière de financement des activités de soins de suite ou de réadaptation et de psychiatrie reçoit une assise législative :
    Dans la perspective d’étendre la tarification à l’activité aux activités de soins de suite ou de réadaptation et ultérieurement aux activités de psychiatrie, sous réserve de sa promulgation, la loi prévoit la possibilité d’expérimenter à compter de 2007 pour une période de cinq années, en conditions réelles, les modèles de financement dans certaines régions ou pour certains établissements, en vue d’une généralisation les années suivantes.

RÉGIONS	DOTATIONS MIGAC 11 août 2006	TRANSFERTS inter-régionaux - Corrections (R)	DIVERSES mesures de santé publique	CONSULTANAT (NR)	CRÉATION de postes HU	AFFECTATION PADUE	SDIS (NR)	ATU (NR)	COMPENSATION participation ENC Ets privés ex-OQN	COMPLÉMENT enveloppe contractualisation Ets privés ex-OQN	COMPLÉMENT enveloppe contractualisation Ets privés ex-OQN (NR)	MESURES ponctuelles (R)	MESURES ponctuelles (NR)	S/TOTAL mesures nouvelles	DOTATIONS régionales au 1^e^r décembre 2006
Alsace	164 008,67			384,81	105,33	0,00	294,00		40,66		24,76	1 271,00	0,00	2 120,55	166 129,23
Aquitaine	229 907,16			384,81	184,83	17,33	791,86		63,61	27,00	141,19	0,00	25,29	1 635,92	231 543,08
Auvergne	110 958,53			128,27	174,35	17,33	210,00			30,61		35,65	288,45	1 306,28	2 190,94	113 149,47
Bourgogne	117 050,86			192,40	174,35	0,00	1 417,75	284,05	0,00		317,39	0,00	2,89	2 388,83	119 439,69
Bretagne	201 900,96			192,40	334,77	17,33	1 123,48	434,00	44,08		67,02	0,00	17,32	2 230,40	204 131,36
Centre	166 976,36	1 400,61		448,94	94,85	17,33	999,83	888,11	12,58	400,00	0,00	0,00	817,81	5 080,06	172 056,43
Champagne-Ardenne	118 607,91			320,67	184,83	0,00	404,78	175,50	43,94		119,17	0,00	3,02	1 251,92	119 859,83
Corse	16 718,76				0,00	0,00	147,00		0,00		64,50	0,00	0,00	211,50	16 930,26
Franche-Comté	95 583,28			384,81	145,08	0,00	584,04		0,00		21,00	0,00	6 000,00	7 134,93	102 718,20
Ile-de-France (hors AP-HP)	466 539,91			256,54	67,27	17,33	850,50		74,72		164,86	6 692,92	142,54	8 266,68	474 806,59
Languedoc-Roussillon	183 116,28		57,48	513,08	184,83	0,00	873,88		114,81	19,00	234,54	1 129,20	184,04	3 310,85	186 427,13
Limousin	75 239,07			128,27	89,99	0,00	118,13		26,71		380,58	6 100,00	11,52	6 855,18	82 094,25
Lorraine	195 577,97	22,90	7,60	320,67	50,23	17,33	2 861,02	1 082,00	15,24		53,44	-0,93	6,18	4 435,68	200 013,66
Midi-Pyrénées	235 051,97	-29,64		833,75	188,00	0,00	782,25		66,79	13,00	30,56	142,21	272,39	2 299,31	237 351,29
Nord - Pas-de-Calais	298 728,72			320,67	134,53	17,33	556,50	526,50	52,27	3,00	125,15	11,92	1,30	1 749,18	300 477,90
Basse-Normandie	122 724,93				94,85	17,33	406,35		13,60	4,00	149,01	0,00	1,73	686,87	123 411,80
Haute-Normandie	154 174,20			320,67	129,74	0,00	535,50		29,57		167,51	292,00	21,71	1 496,70	155 670,90
Pays-de-la-Loire	200 036,75			192,40	290,16	0,00	427,88	175,50	60,50	3,00	327,97	86,28	-0,00	1 563,69	201 600,44
Picardie	131 922,31			128,27	239,93	0,00	2 329,36		47,13		58,84	7 000,00	0,00	9 803,52	141 725,83
Poitou-Charentes	109 798,15			64,13	39,75	0,00	559,27		59,88		56,80	10,00	4,23	794,06	110 592,21
Provence - Alpes - Côte d’Azur	420 339,67	18,26		1 218,56	334,84	0,00	1 391,25	526,50	34,42		622,50	39,92	37,28	4 223,53	424 563,20
Rhône-Alpes	551 130,36	- 7,60		577,21	424,76	0,00	1 187,55	2 574,00	52,36	8,00	212,57	424,61	519,21	5 972,67	557 103,04
France métropolitaine	4 366 092,78	1 404,53	65,08	7 311,33	3 667,26	138,68	18 852,16	6 666,16	883,47	477,00	3 375,00	23 487,58	9 374,74	75 702,98	4 441 795,76
Guadeloupe	57 511,20	3,70	68,65		39,75	17,33	94,50	- 11,50			16,10	0,00	0,00	228,54	57 739,74
Guyane	104,31											0,00	0,00	0,00	104,31
Martinique	56 345,29		2 787,24		94,85	0,00	1 435,04					0,00	8,07	4 325,20	60 670,49
Réunion	82 936,86		173,36			0,00	94,50				23,01	0,00	0,00	290,87	83 227,73
DOM	196 897,66	3,70	3 029,25	0,00	134,60	17,33	1 624,04	- 11,50	0,00	0,00	39,11	0,00	8,07	4 844,61	201 742,27
Total dotation régionales	4 562 990,44	1 408,23	3 094,33	7 311,33	3 801,86	156,01	20 476,20	6 654,66	883,47	477,00	3 414,12	23 487,58	9 382,81	80 547,59	4 643 538,03

RÉGIONS	DOTATIONS régionales DAF au 11 août 2006	SOUTIEN ETS PRIVÉ (NR)	DIVERSES mesures de santé publique	CRÉATION de postes HU	AFFECTATION PADUE	SURCOÛT AFT	ATU (NR)	AJUSTEMENT FIN de campagne (NR)	MESURES ponctuelles (R)	MESURES ponctuelles (NR)	S/TOTAL mesures nouvelles	DOTATIONS régionales au 1^e^r décembre 2006
Alsace	374 001,28				39,29	0,00		4 083,47	0,00	0,00	4 122,77	378 124,04
Aquitaine	615 552,13				19,65	0,00		6 720,81	0,00	0,00	6 740,45	622 292,59
Auvergne	322 619,93				19,65	323,15		3 522,47	0,00	0,00	3 865,27	326 485,20
Bourgogne	299 668,96				0,00	0,00		3 271,89	0,00	0,00	3 271,89	302 940,85
Bretagne	748 462,24				117,88	216,23		8 141,74	0,00	0,00	8 475,85	756 938,09
Centre	416 359,06				39,29	52,37		326,49	0,00	0,00	418,15	416 777,21
Champagne-Ardenne	225 193,83				0,00	114,60		2 458,74	0,00	0,00	2 573,34	227 767,17
Corse	56 364,43				0,00	0,00		615,41	0,00	0,00	615,41	56 979,84
Franche-Comté	252 616,97			39,75	19,65	99,46		2 758,16	0,00	0,00	2 917,02	255 533,99
Ile-de-France (hors AP-HP)	1 965 405,62				255,40	629,12		21 022,23	50,68	60,12	22 017,55	1 987 423,17
Languedoc-Roussillon	447 880,18				19,65	224,96		4 851,46	0,00	0,00	5 096,06	452 976,25
Limousin	188 509,97		- 100,00	39,75	19,65	7,71		2 033,38	0,00	15,00	2 015,49	190 525,45
Lorraine	540 723,57			94,85	39,29	262,00		5 864,36	23,82	0,00	6 284,32	547 007,89
Midi-Pyrénées	544 009,28		100,00	55,09	0,00	98,78		1 691,24	247,00	0,00	2 192,11	546 201,39
Nord - Pas-de-Calais	806 637,30			39,75	19,65	512,64		8 895,75	0,00	0,00	9 467,79	816 105,09
Basse-Normandie	305 821,43				0,00	151,18		3 339,06	0,00	0,00	3 490,24	309 311,68
Haute-Normandie	305 667,55				58,94	0,00		3 337,38	0,00	0,00	3 396,32	309 063,88
Pays-de-la-Loire	687 279,60			39,75	0,00	316,49		7 503,95	0,00	0,00	7 860,20	695 139,80
Picardie	428 911,31				19,65	914,20		4 683,00	0,00	0,00	5 616,85	434 528,15
Poitou-Charentes	330 008,11				19,65	301,13		3 147,74	0,00	0,00	3 468,52	333 476,63
Provence - Alpes - Côte d’Azur	822 624,15				39,29	407,35		449,08	10,70	0,00	906,43	823 530,58
Rhône-Alpes	1 197 638,68			94,85	104,01	334,75		8 389,26	300,00	0,00	9 222,87	1 206 861,54
France métropolitaine	11 881 955,59	0,00	0,00	403,80	850,56	4 966,12	0,00	107 107,09	632,20	75,12	114 034,88	11 995 990,47
Guadeloupe	83 777,41				19,65			914,71	0,00	0,00	934,36	84 711,76
Guyane	173 547,87	600,00	120,75		13,95		11,50	947,43	0,00	11 206,60	12 900,23	186 448,10
Martinique	103 136,64				0,00	412,18		1 126,08	0,00	0,00	1 538,26	104 674,90
Réunion	101 576,76				0,00			554,52	0,00	0,00	554,52	102 131,29
DOM	462 038,68	600,00	120,75	0,00	33,59	412,18	11,50	3 542,74	0,00	11 206,60	15 927,37	477 966,05
Total montants régionaux	12 343 994,27	600,00	120,75	403,80	884,15	5 378,30	11,50	110 649,83	632,20	11 281,72	129 962,25	12 473 956,52

RÉGIONS	DOTATIONS régionales DAC au 11 août 2006	TRANSFERTS inter-régionaux- corrections (R)	AFFECTATION PADUE	SOUTIEN Ets privé (NR)	DIVERSES mesures de santé publique	ECOLES - correctif « débasage »	ECOLES - charges nouvelles	AJUSTEMENT fin de campagne (NR)	MESURES ponctuelles (R)	MESURES ponctuelles (NR)	S/TOTAL mesures nouvelles	DOTATIONS régionales au 1^e^r décembre 2006
Alsace	657 855,74		209,23					1 442,91	2 000,00	2 000,00	5 652,14	663 507,88
Aquitaine	796 742,86	-80,00	111,59					2 364,10	0,00	1 600,00	3 995,69	800 738,55
Auvergne	390 659,26		153,44				677,00	953,79	275,00	0,00	2 059,23	392 718,49
Bourgogne	477 552,06		223,18					1 483,23	0,00	0,00	1 706,41	479 258,47
Bretagne	861 883,95		334,77					2 774,60	0,00	0,00	3 109,37	864 993,32
Centre	612 427,30	-1 400,61	306,87			944,00		1 349,71	0,00	0,00	1 199,97	613 627,27
Champagne-Ardenne	404 007,68		181,33					732,51	0,00	0,00	913,84	404 921,52
Corse	70 548,46		0,00					11,38	3 000,00	4 000,00	7 011,38	77 559,84
Franche-Comté	344 341,86		125,54					55,56	0,00	0,00	181,10	344 522,96
Ile-de-France (hors AP-HP)	1 935 617,74		864,82				1 699,50	8 734,45	0,00	267,71	11 566,49	1 947 184,23
Languedoc-Roussillon	594 215,37	80,00	139,49					458,13	0,00	9 800,00	10 477,62	604 692,99
Limousin	249 154,78		55,80					40,20	350,00	0,00	446,00	249 600,78
Lorraine	805 305,88		139,49					1 135,89	11 000,00	0,00	12 275,38	817 581,26
Midi-Pyrénées	681 882,64		83,69				693,82	1 556,29	0,00	1 500,00	3 833,80	685 716,44
Nord - Pas-de-Calais	1 155 402,79		376,62					1 662,99	0,00	1 250,00	3 289,61	1 158 692,39
Basse-Normandie	485 199,43		139,49					1 563,93	0,00	0,00	1 703,42	486 902,84
Haute-Normandie	457 074,78		362,67			2 325,02		1 300,67	0,00	0,00	3 988,36	461 063,14
Pays-de-la-Loire	808 601,23		83,69			852,00		2 286,90	0,00	0,00	3 222,59	811 823,83
Picardie	534 512,58		306,87					432,94	3 000,00	0,00	3 739,81	538 252,39
Poitou-Charentes	464 639,77		69,74					986,20	0,00	3 000,00	4 055,95	468 695,72
Provence-Alpes-Côte d’Azur	1 423 267,60		292,92					2 114,69	15 000,00	4 000,00	21 407,62	1 444 675,21
Rhône-Alpes	1 625 790,09		334,77					3 365,86	0,00	2 400,00	6 100,63	1 631 890,72
France métropolitaine	15 836 683,85	-1 400,61	4 896,02	0,00	0,00	4 121,02	3 070,32	36 806,93	34 625,00	29 817,71	111 936,39	15 948 620,25
Guadeloupe	125 951,56		0,00					406,44	0,00	0,00	406,44	126 358,00
Guyane
Martinique	167 456,41		0,00		948,00			27,02	0,00	0,00	975,02	168 431,43
Réunion	201 889,37		13,95	1 200,00				325,74	0,00	0,00	1 539,69	203 429,06
DOM	495 297,34	0,00	13,95	1 200,00	948,00	0,00	0,00	759,20	0,00	0,00	2 921,15	498 218,48
Total dotation régionales	16 331 981,19	-1 400,61	4 909,97	1 200,00	948,00	4 121,02	3 070,32	37 566,13	34 625,00	29 817,71	114 857,54	16 446 838,73