SANT4 - Bulletin Officiel N°2007-3: Annonce N°63

MINISTÈRE DE LA SANTÉ
ET DES SOLIDARITÉS
    Direction de l’hospitalisation
et de l’organisation des soins

    Sous-direction de la qualité et du fonctionnement
des établissements de santé
    Bureau : qualité et sécurité
des soins en établissements de santé
    Direction générale de la santé

    Sous-direction : pathologies et santé de santé
    Bureau : maladies infectieuses
et de la politique vaccinale
Cellule infections nosocomiales

Circulaire DGS/DHOS/SD5C/E2 n^o 2007-78 du 6 mars 2007 relative au bilan standardisé des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé pour l’année 2006

Date d’application : immédiate.
Références :
        Article R. 6111-2 du code de la santé publique (décret n^o 99-1034 du 6 décembre 1999 relatif à l’organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé).
        Arrêté du 5 mars 2007 relatif au bilan annuel des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé et son annexe.
Textes abrogés ou modifiés : Circulaire DGS/SD. 5C-DHOS/E2/2006-115 du 9 mars 2006 relative au bilan standardisé des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé pour l’année 2005.
Annexes :
         I.  -  Calendrier des étapes de recueil et de traitement des bilans standardisés des activités 2006 de lutte contre les infections nosocomiales
        II.  -  Cahier des charges relatif aux consignes de remplissage et aux éléments de preuve des données déclarées dans le bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales 2006
Le directeur de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, le directeur général de la santé à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de l’hospitalisation (pour information) ; Mesdames et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour attribution]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour attribution]).
    En application de l’article R. 6111-2 du code de la Santé publique, tous les établissements de santé remplissent annuellement le bilan standardisé des activités de lutte contre les infections nosocomiales défini par l’arrêté du 5 mars 2007 cité en référence.

1. Bilan des activités de l’année 2006
a) Recueil des données par les établissements

    Les établissements de santé devront recueillir les données correspondant au bilan des activités 2006 sur support informatique, qui devra être envoyé à la DDASS au plus tard le 30 avril 2007. Seuls les bilans envoyés sous format informatique seront pris en compte par la DDASS qui n’effectuera aucune saisie pour le compte des établissements (à l’exception des établissements ne disposant que de matériel non PC compatible).
    Le contenu du bilan 2006 est modifié par rapport à 2005 (cf. arrêté du 5 mars 2007 relatif au bilan annuel des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé). Il comprend les informations nécessaires au calcul du 5^e indicateur du tableau de bord : l’indice composite du bon usage des antibiotiques (ICATB), comme indiqué ci-après.
    Le module automatisé de saisie informatique, « Clin7.exe », est donc nouveau. Ce module est disponible, avec son mode d’emploi, sur les sites Internet des C-CLIN. Les données seront sauvegardées dans un fichier « 2006.rec ». Le format papier du bilan est dans le fichier « bil2006.doc » qui s’installe automatiquement au cours de la première décompression du fichier « Clin7.exe ».
    Si l’établissement a reçu sa fiche individuelle du tableau de bord 2005 avec le score et la classe des indicateurs ICALIN et ICSHA, il n’a pas besoin de remplir la partie administrative. Si l’établissement n’a pas reçu cette fiche, il doit remplir la partie administrative. Toute modification intervenue dans les données administratives doit être signalée par écrit à la DDASS en même temps que l’envoi du fichier « 2006.rec ».
    Pour les établissements qui ne disposent pas d’Internet, il appartient aux DDASS de leur transmettre par disquette le fichier « Clin7.exe » et son mode d’emploi.
    Par ailleurs, nous vous rappelons que l’utilisation du module de saisie ne nécessite ni l’installation d’Epi-Info ni celle d’un logiciel de décompression.
    Nous mettons à la disposition des établissements un numéro de téléphone direct : 01 40 56 50 06, pour tout problème technique lié à l’installation du logiciel et à son utilisation.
    Nous attirons l’attention des établissements sur l’importance d’un recueil fiable de données, validé par le président du CLIN et le directeur de l’établissement. Le « Cahier des charges relatif aux consignes de remplissage et aux éléments de preuve des données déclarées dans le bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales 2006 » est contenu dans le module « Clin7.exe » et s’installera automatiquement lors de la décompression de ce module. Ce cahier des charges est destiné à aider les établissements à remplir le bilan 2006 des activités de lutte contre les infections nosocomiales. Il doit, en outre, servir à constituer le dossier des éléments de preuves qui doit être mis à la disposition des services déconcentrés du ministère, dès l’envoi du fichier « 2006.rec ».
    Chaque DRASS définira, en liaison avec les DDASS de leur région, les modalités de prise en compte des demandes de correction parvenues entre la date de l’envoi du fichier « 2006.rec » par les établissements et l’envoi de la base régionale des données par la DRASS à la Cellule infections nosocomiales du ministère en charge de la santé. Ces modalités seront transmises aux établissements en même temps que la présente circulaire. Les demandes de corrections ne pourront plus être recevables pour la constitution de la base nationale après transmission par la DRASS de la base de données régionale afin de permettre l’envoi des résultats aux établissements au plus tard en novembre 2007.

    Le contenu du bilan 2006 est modifié par rapport à 2005. Le module de saisie est également modifié.
    Il n’est pas nécessaire de transmettre le module de saisie sous forme de disquette aux établissements, sauf pour ceux qui ne disposent pas d’Internet. Il convient de rappeler aux établissements que le format papier du bilan est dans le fichier « bil2006.doc » qui s’installe automatiquement dans leur ordinateur quand ils décompressent le module de saisie.
    Pour les établissements qui ne disposent pas d’Internet, il appartient aux DDASS de leur transmettre par disquette le fichier « Clin7.exe » et son mode d’emploi.
    Ces différents fichiers sont également téléchargeables sur intranet (Santé, Nos missions « Pathologies et Santé », maladies infectieuses et politique vaccinale, Bilan standardisé)
    L’exhaustivité de l’envoi est très important, pour éviter les non-répondants au tableau de bord 2006. Notamment, une attention particulière sera portée aux établissements HAD, Hémodialyse et MECSS pour les inciter à envoyer leurs bilans.
    Par ailleurs, il est important d’inciter les établissements ayant une activité chirurgicale à inscrire dans leur programme de lutte contre les infections nosocomiales un programme de surveillance des infections du site opératoire (en lien avec l’indicateur SURVISO).
    La DDASS transmettra aux établissements au plus tard le lundi 26 mars 2007 :
    -  les instructions présentes ;
    -  le calendrier des étapes (annexe 1).
    Le questionnaire du Bilan des activités (Annexe de l’arrêté) et le Cahier des charges (annexe 2) sont inclus dans le module de saisie. Il n’est pas nécessaire d’en faire une transmission « papier ».
    Cet envoi doit être accompagné d’une lettre de transmission qui précisera :
    -  le nom et les coordonnées de la personne responsable du dossier à la DDASS (notamment pour l’envoi d’une disquette pour les établissements ne disposant pas d’Internet et, pour ceux qui disposent d’Internet de l’adresse de courrier électronique à laquelle ils doivent transmettre le fichier 2006.rec) ;
    -  la date limite de retour du fichier informatique (30 avril 2007) ;
    -  la nécessité d’avoir à disposition les éléments de preuve des données déclarées conformément au cahier des charges ci-joint (annexe 2) ;
    -  les modalités de renvoi du fichier informatique (par Internet ou disquette) et la nécessité ou non d’envoyer également le questionnaire papier rempli (pour vérification ou / et exploitation locale des informations non traitées par l’informatique) ;
    -  les modalités régionales, définies avec la DRASS en liaison avec les DDASS, du traitement des demandes de correction des déclarations des établissements avant la transmission de la base régionale par la DRASS.
    La DDASS suivra le retour des fichiers « 2006.rec » par les établissements pour en assurer la meilleure exhaustivité possible. Elle constituera une base de données départementale sous Epi-Info par fusion des fichiers. Un module de fusion des fichiers sera disponible sur intranet : l’accès est le suivant : Santé, Maladies infectieuses et politique vaccinale, Bilans standardisés des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé.
    La DDASS sera chargée, en liaison avec le référent régional de la lutte contre les infections nosocomiales, de procéder à la validation des données selon des modalités qui seront précisées dans une prochaine circulaire.
    La DDASS est chargée de transmettre la base départementale à la DRASS, au plus tard le vendredi 29 juin 2007.

    La DRASS est chargée de constituer une base de données régionale par l’agrégation des bases départementales au moyen de la fusion des fichiers.
    La DRASS est chargée, en liaison avec les DDASS, de définir les modalités de prise en compte des demandes de corrections des établissements, au niveau régional. Ces demandes de corrections devront être reçues et traitées par le référent régional de la DRASS avant la transmission de la base régionale à la Cellule infections nosocomiales. Après cet envoi, aucune demande de correction ne sera recevable pour la constitution de la base nationale, à l’exception de celles relevant d’erreurs commises par l’administration au cours des différentes phases de transmission des données.
    Le référent régional de la DRASS apportera son concours aux DDASS au cours des différentes phases de constitution de la base régionale, notamment pour la validation des données déclarées par les établissements sélectionnés. Une circulaire précisera les objectifs et critères de cette validation des données.
    La base de données régionale sera envoyée à la cellule infections nosocomiales du ministère chargé de la santé au plus tard le mardi 31 juillet 2007.
    A l’aide du module automatisé de synthèse mis à leur disposition, les DRASS génèreront, à partir de la base de données régionale, une synthèse régionale qui sera diffusée pour information aux établissements de la région.

Le bilan des activités sert de support au calcul des différents indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales.

Cet indicateur a pour fonction de mesurer l’adéquation des activités menées par l’établissement avec la réglementation en vigueur et les objectifs du Programme National de lutte contre les infections nosocomiales 2005-2008. Sa définition doit donc s’adapter à l’évolution de ces référentiels.
C’est pourquoi une adaptation marginale du calcul de cet indicateur a été nécessaire afin de tenir compte d’éléments réglementaires non pris en compte (désignation d’un responsable du signalement et présence d’un représentant des usagers au sein du CLIN) pour remplacer des items qui seront valorisés dans le nouvel indicateur sur le bon usage des antibiotiques (voir ci-après) et les questions sur les réseaux très contestées par les établissements et dont les éléments de preuve n’étaient ni précis ni fiables. Ces modifications marginales sont présentées dans l’introduction du Cahier des charges (annexe 2).

L’établissement doit seulement déclarer son volume brut de consommation, sans procéder au calcul pour 1 000 journées d’hospitalisation. Comme l’an dernier, le dénominateur (journées d’hospitalisation) sera extrait des déclarations des établissements à la SAE. Les modalités de calcul sont inchangées par rapport à l’année précédente.

Il sera calculé sur les années 2005 et 2006 selon les modalités définies par la Circulaire n^o DHOS/ED/DGS/SD. 5C/2006-163 du 7 avril 2006 relative au tableau de bord des infections nosocomiales. Sur la base des données recueillies en 2005, les modalités de calcul de cet indicateur sont en cours de définition par le groupe d’experts du CTINILS sur les indicateurs du tableau de bord.

Cet indicateur sera inchangé en 2006 : publication de résultats bruts sur l’existence d’une enquête d’incidence des infections du site opératoire (ISO), sur le nombre de services concernés par l’enquête et sur le nombre de services chirurgicaux totaux (chirurgie + gynéco-obstétrique)

    L’Indice Composite du bon usage des AnTiBiotiques (ICATB) est le dernier indicateur du tableau de bord des infections nosocomiales. Il sera calculé sur la base de la nouvelle formule du chapitre V.2 du Bilan des activités. Ses modalités précises de calcul sont en cours d’élaboration par le groupe d’expert du CTINILS sur les indicateurs du tableau de bord.
    Nous attirons votre attention sur l’importance de la fiabilité des données dans le cadre de la publication des résultats du tableau de bord des infections nosocomiales 2006 qui comprendra les cinq indicateurs rappelés ci-dessus. Les établissements doivent être sensibilisés sur la nécessité de déclarer des données fiables et de se donner tous les moyens pour faire des déclarations vérifiées par eux et vérifiables par les services des DDASS et des DRASS.
    La fiche individuelle de résultat du Tableau de bord des infections nosocomiales sera adressée aux établissements au plus tard en novembre 2007. Pour les deux nouveaux indicateurs, SARM et ICATB, un délai sera donné pour recueillir les difficultés rencontrées par les établissements.
    Le référent régional nommé par le directeur de la DRASS veillera au bon déroulement des opérations en liaison avec les DDASS et la Cellule infections nosocomiales DGS/DHOS.
    Vous voudrez bien nous informer de toute difficulté rencontrée pour l’application de cette circulaire.

Pour le ministre et par délégation :
La directrice de l’hospitalisation
et de l’organisation des soins,
A. Rodeur

Le chef du service politique de santé
et qualité du système de santé,
adjoint au directeur général de la santé :
Le directeur général de la santé,
D. Eyssartier

CALENDRIER DES ÉTAPES DE RECUEIL ET DE TRAITEMENT DES BILANS STANDARDISÉS DES ACTIVITÉS 2006 DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES

ACTEURS	ÉTAPES	CALENDRIER 2006
DDASS	Diffusion auprès des établissements de santé de la circulaire et de ses annexes avec lettre de transmission	au plus tard le lundi 26 mars 2007
Établissements de santé	Saisie du bilan 2006 et retour du fichier 2006.rec et du questionnaire papier à la DDASS	au plus tard le lundi 30 avril 2007
DDASS	Contrôle d’exhaustivité, validation des données déclarées par les établissements, constitution d’une base de données départementale
	Envoi de la base départementale à la DRASS	au plus tard le vendredi 29 juin 2007
DRASS	Constitution d’une base de données régionale
	Transmission de la base régionale à la cellule infections nosocomiales du ministère chargé de la santé	au plus tard le jeudi 31 juillet 2007
	Edition d’une synthèse régionale par le référent régional
Ministère chargé de la santé	Envoi des fiches individuelles de résultats aux DRASS pour transmission aux établissements de santé. Suivi d’un délai, pour les indicateurs SARM et ICATB, pour recueillir les difficultés rencontrées par les établissements.	novembre 2007

MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SOLIDARITÉS

Direction de l’hospitalisation
et de l’organisation des soins

Sous-direction de la qualité et du fonctionnement
des établissements de santé
Bureau qualité et sécurité
des soins en établissements de santé
Direction générale de la santé

Sous-direction pathologie et santé
Bureau des maladies infectieuses
et de la politique vaccinale

CAHIER DES CHARGES RELATIF AUX CONSIGNES DE REMPLISSAGE ET AUX ÉLÉMENTS DE PREUVE DES DONNÉES DÉCLARÉES DANS LE BILAN DES ACTIVITÉS DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES 2006
    Le cahier des charges présente la description de l’indice composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales (ICALIN) et du prochain indice composite du bon usage des antibiotiques (ICATB). Il a été élaboré selon la méthodologie du projet de coordination pour la mesure de la performance et l’amélioration de la qualité hospitalière (COMPAQH).
    Ce cahier des charges a été établi en tenant compte des modifications intervenues sur le questionnaire du bilan standardisé des activités de lutte contre les infections nosocomiales. Il comprend une nouvelle partie relative aux questions servant à calculer le nouvel indicateur ICATB.
    Des modifications sont intervenues dans la cotation de l’ICALIN. Deux items sont supprimés suite à la création d’ICATB ainsi que les items relatifs aux réseaux dont les éléments de preuve sont peu fiables. Deux obligations réglementaires du code de la santé publique ont été ajoutées : le représentant des usagers au sein du CLIN et la désignation d’un responsable du signalement. Le détail de ces modifications est le suivant :
    -  O132 : suppression de l’item relatif au « représentant de la COMEDIMS membre du CLIN » (- 0,5 point) ;
    -  O133 : renforcement de l’item relatif à la « présence du programme de formation en hygiène hospitalière dans le programme de formation continue de l’établissement » (+ 0,5 point) ;
    -  O221 et O222 : suppression des items relatifs aux réseaux (- 2 points) ;
    -  O221 nouveau : Création d’un nouvel item relatif à la « présence d’un représentant des usagers dans le CLIN » (+ 2 points) ;
    -  (1) : suppression de l’item relatif au « Protocole sur l’antibiothérapie de première intention », qui est transféré vers ICATB (- 2 points) ;
    -  A26 : création d’un nouvel item relatif à la « Désignation d’un responsable du signalement par le responsable légal de l’établissement » (+ 2 points).

    Chaque établissement de santé doit rassembler, dans un dossier, tous les éléments de preuve définis dans les fiches par item ci-après. Les éléments de preuve réunis en 2005 peuvent servir s’ils n’ont pas changés (protocoles, fiches de poste etc.). Le dossier de preuves 2006 est une actualisation du dossier de preuves 2005.
    Ce dossier doit rester dans l’établissement à la disposition des agents évaluateurs de la DDASS et de la DRASS.
    Tout élément de preuve manquant fera considérer l’item comme absent.

    Dans le cahier des charges, les items se suivent selon l’ordre de leur apparition dans le questionnaire du bilan standardisé des activités de LIN.
    La table des matières liste les items dans l’ordre de la nomenclature OMA de l’ICALIN.
A.  -  Cahier des charges relatif à ICALIN
Organisation
    O111 :  Projet d’établissement
    O112 :  Contrat d’objectifs et de moyens ou convention tripartite
    O121 :  Avis sur le programme d’actions
    O122 :  Avis sur le rapport d’activité
    O131 :  Livret d’accueil
    O133 :  Programme de formation en hygiène hospitalière
    O211 :  Réunions de l’instance de consultation et de suivi chargée de la LIN (CLIN)
    O212 :  Réunions des groupes de travail du CLIN
    O221 :  Représentant des usagers membre du CLIN
    O223 :  Consultation du CLIN sur le plan de formation continue de l’établissement
    O31 :  Elaboration d’un programme d’actions
    O32 :  Rapport d’activité
Moyens
    M11, M12, M13, M14 :  Equipe opérationnelle d’hygiène hospitalière (EOHH)
    M21 :  Formation en hygiène hospitalière pour les nouveaux professionnels
    M22, M23, M24 :  Formation en hygiène du personnel soignant de l’établissement
    M31, M32 :  Correspondants en hygiène médicaux et paramédicaux
    Actions
    A11 (1) :  Protocole de prise en charge des AES
    A11 (2) :  Protocole pour le réseau d’eau chaude sanitaire (ECS)
    A11 (3 à 5) :  Autres protocoles prioritaires
    A12 (1 à 10) :  Autres protocoles
    A21 (1) :  Système de déclaration des accidents d’exposition au Sang (AES)
    A21 (2) :  Actions de prévention des AES
    A22 :  Programme de maîtrise de la diffusion des bactéries multi-résistantes (BMR)
    A23 :  Enquête d’incidence ou de prévalence
    A24 :  Surveillance à partir des données du laboratoire
    A25 :  Diffusion des résultats de la surveillance
    A26 :  Désignation d’un responsable du signalement
    A31, A32 :  Actions d’évaluation
    Tableau  n^o 1 :  Pondération des items de l’ICALIN 2006 par fonctions et sous-fonctions
    Tableau  n^o 2 :  Catégories d’établissements de santé
    Tableau  n^o 3 :  Limites des classes de résultats ICALIN par catégorie d’établissements
B.  -  Cahier des charges relatif à ICATB
    ATB1 :  Instance chargée d’impulser et coordonner le bon usage des antibiotiques
    ATB2 :  Existence d’un référent en antibiothérapie
    ATB3 :  Protocoles relatifs aux antibiotiques
    ATB4 :  Existence de listes d’antibiotiques
    ATB5a :  Connexion informatique
    ATB5b :  Prescription informatisée des médicaments
    ATB6 :  Formation des nouveaux prescripteurs
    ATB7 :  Evaluation de la qualité des prescriptions d’antibiotiques
    ATB8 :  Surveillance de la consommation des antibiotiques

A. - Cahier des charges relatif à Icalin
O211 : réunions de l’instance de consultation et de suivi
chargée de la lutte contre les infections nosocomiales (CLIN)

Il peut s’agir du comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) ou d’une sous-commission de la CME, spécifique ou non à ce thème. L’appellation usitée de « CLIN » sera conservée dans le questionnaire pour parler de cette instance.
Combien y a-t-il eu de réunions plénières du CLIN durant l’année ? réunions

Par « Réunions plénières », on entend les réunions du comité lui-même ayant donné lieu à un compte rendu écrit.

    0 point sera accordé aux établissements dont le CLIN se réunit 0 fois par an ;
    2 points seront accordés aux établissements dont le CLIN se réunit 1 ou 2 fois par an ;
    6 points seront accordés aux établissements dont le CLIN se réunit 3 fois ou plus par an.

Combien y a-t-il eu de réunions de groupes de travail, mandatés par le CLIN, durant l’année ? réunions

On entend par « Réunions des groupes de travail » toutes les réunions de groupes de travail ou de commissions chargés par le CLIN de lui soumettre des propositions adoptées en séance plénière du CLIN.

    0 point sera accordé aux établissements n’ayant eu aucune réunion pendant l’année.
    1 point sera accordé aux établissements ayant eu moins ou autant de réunions de groupes de travail que de réunions plénières du CLIN.
    4 points seront accordés aux établissements ayant eu plus (strictement) de réunions de groupes de travail que de réunions plénières du CLIN.

    Liste des groupes de travail avec leur nombre de réunions et :
    comptes rendus des réunions de groupes de travail
    ou
    relevés de conclusions des groupes de travail
    ou
    comptes rendus des réunions du CLIN créant les groupes de travail, faisant état des réunions des groupes de travail ou ayant débattu des propositions d’un groupe de travail.

Si oui, ce représentant des usagers a-t-il été convoqué cette année aux réunions au cours desquelles le rapport d’activités et le programme d’action ont été débattus ?

    0 point sera accordé aux établissements dont un représentant des usagers n’est pas membre du CLIN.
    1 point sera accordé aux établissements dont le CLIN comprend un représentant des usagers.
    1 point supplémentaire sera accordé aux établissements dont le représentant des usagers a été convoqué aux réunions (ou à la réunion) au cours desquelles ont été présentés le rapport sur les activités de l’année dernière et le programme d’action de cette année.

    Liste des membres du CLIN
    et
    convocations aux réunions (ou à la réunion) au cours desquelles ont été présentés le rapport sur les activités de l’année dernière et le programme d’action de cette année (copie de la convocation individuelle ou de la convocation comprenant la liste des membres convoqués)
    ou
    compte rendu des réunions (ou de la réunion) au cours desquelles ont été présentés le rapport sur les activités de l’année dernière et le programme d’action de cette année avec liste des membres présents et excusés.

Indiquer le nombre d’équivalents temps plein (ETP) spécifiquement affectés à la lutte contre les infections nosocomiales et intervenant au sein de l’établissement :

CATÉGORIES de personnel dans l’EOHH	NOMBRE D’ETP SPÉCIFIQUEMENT affectés à la LIN ETP
Médecin
Pharmacien
Cadre infirmier
Infirmier non cadre
Technicien biohygiéniste
Secrétaire

    Ne compter que le personnel spécifiquement affecté à la LIN, à l’exclusion de tout autre personnel (ne pas compter le Président du CLIN, ni les correspondants en hygiène, ni le directeur, ni le technicien qui fait habituellement des prélèvements ou le pharmacien qui transmet des résultats).
    Si ce personnel partage son temps, au sein de l’établissement, avec d’autres activités, ne compter que la part consacrée à la lutte contre les infections nosocomiales.
    Si ce personnel est partagé avec d’autres établissements associés, ne compter que la part consacrée au sein de votre établissement.

    6 points seront accordés aux établissements dont les ETP médicaux (médecins et pharmaciens) spécifiquement affectés à la LIN intervenant dans l’établissement sont supérieurs (strictement) à 0.
    6 points seront accordés aux établissements dont les ETP paramédicaux (cadre infirmier, infirmier non cadre) spécifiquement affectés à la LIN intervenant dans l’établissement sont supérieurs (strictement) à 0.
    2 points supplémentaires seront accordés aux établissements dont le nombre d’ETP médicaux et le nombre d’ETP paramédicaux sont simultanément supérieurs (strictement) à 0.
    2 points seront accordés aux établissements dont les ETP de technicien biohygiéniste ou de secrétaire spécifiquement affectés à la LIN intervenant dans l’établissement sont supérieurs (strictement) à 0.

    Fiches de postes validées par la direction et le Président du CLIN, avec la mention de la lutte contre les infections nosocomiales dans les missions de l’agent.
    ou
    facture d’honoraires d’un intervenant libéral.

    Nombre total de services ou de secteurs d’activités :
    Existe-t-il dans les services de soins ou secteurs d’activités, des correspondants en hygiène ?
  Oui      Non
    Si oui, indiquer le nombre de services de soins où est identifié :
         au moins un correspondant médical
    services

         au moins un correspondant paramédical
    services

Il ne faut compter que les services disposant de lits ou places d’hospitalisation à l’exclusion des services médico-techniques.
S’il existe plusieurs correspondants paramédicaux pour un même service (ex : IDE + AS), ne compter qu’un seul service.

    0 point sera accordé aux établissements n’ayant pas de correspondants médicaux.
    0 point sera accordé aux établissements n’ayant pas de correspondants paramédicaux.
    3 points seront accordés aux établissements ayant un correspondant médical identifié dans au moins 1 service.
    3 points seront accordés aux établissements ayant un correspondant paramédical identifié dans au moins 1 service.
    1 point supplémentaire sera accordé aux établissements ayant un correspondant médical identifié dans strictement plus de la moitié des services.
    1 point supplémentaire sera accordé aux établissements ayant un correspondant paramédical identifié dans strictement plus de la moitié des services.

    Liste des services, validée par la direction, et liste des correspondants par service, validée par :
    la direction
    ou
    la direction des soins (paramédicaux) ou le président de CME (médicaux).
    ou
    le CLIN

    L’établissement a-t-il adopté un projet d’établissement
  Oui      Non
    Si oui, Les objectifs généraux en matière de lutte contre les infections nosocomiales sont-ils définis dans le projet d’établissement ?
  Oui      Non

0 point sera accordé aux établissements n’ayant pas adopté un projet d’établissement ou dont le projet d’établissement ne définit pas des objectifs généraux en matière de lutte contre les infections nosocomiales.
1 point sera accordé aux établissements ayant adopté un projet d’établissement contenant la définition d’objectifs généraux en matière de lutte contre les infections nosocomiales.

Extrait du projet d’établissement contenant les objectifs généraux en matière de lutte contre les infections nosocomiales.

    L’établissement a-t-il signé avec l’ARH un contrat d’objectifs et de moyens (COM) ou une convention tripartite pour le secteur privé
  Oui      Non
    Si oui, le COM ou la convention tripartite définit des objectifs et des moyens relatifs à la lutte contre les infections nosocomiales
  Oui      Non

    0 point sera accordé aux établissements n’ayant pas signé un COM avec l’ARH ou ayant signé un COM avec l’ARH qui ne contient pas d’objectifs et de moyens relatifs à la lutte contre les infections nosocomiales
    2 points seront accordés aux établissements ayant signé un COM avec l’ARH et dont le COM contient des objectifs et des moyens relatifs à la lutte contre les infections nosocomiales.
    Si le précédent COM ou la précédente convention tripartite contenait des objectifs et des moyens relatifs à la lutte contre les infections nosocomiales, les 2 points pourront être accordés à condition que les objectifs aient été réalisés et que les moyens aient été mis en oeuvre (sinon, ils auraient dus figurer dans le contrat actuel).

Extrait du COM ou de la convention tripartite en cours contenant les objectifs et les moyens relatifs à la lutte contre les infections nosocomiales.
A défaut, extrait du COM ou de la convention tripartite précédent contenant les objectifs et les moyens relatifs à la lutte contre les infections nosocomiales, accompagné des éléments permettant de juger de la réalisation des objectifs et de la mise en oeuvre des moyens (rapport d’évaluation, etc.).

    L’établissement a-t-il publié un livret d’accueil ?
  Oui      Non
    Si oui, ce livret d’accueil contient-il ou est-il distribué avec une information synthétique sur la lutte contre les infections nosocomiales dans l’établissement ?
  Oui      Non

0 point sera accordé aux établissements n’ayant pas de livret d’accueil ou, ayant un livret d’accueil et n’ayant pas distribué d’information synthétique sur la lutte contre les infections nosocomiales dans le livret d’accueil ou dans un document joint au livret d’accueil.
1 point sera accordé aux établissements ayant publié une information synthétique sur la lutte contre les infections nosocomiales dans le livret d’accueil ou dans un document joint au livret d’accueil.

    Information spécifique sur la lutte contre les infections nosocomiales dans l’établissement, contenue dans :
    le livret d’accueil
    ou
    le document joint au livret d’accueil.

Cette année, un programme d’actions en matière de lutte contre les infections nosocomiales a-t-il été élaboré par le CLIN avec l’EOHH ?
Oui Non

0 point sera accordé à l’établissement n’ayant pas de programme d’actions en matière de lutte contre les infections nosocomiales élaboré par le CLIN avec l’EOHH.
9 points seront accordés à l’établissement ayant un programme d’actions en matière de lutte contre les infections nosocomiales élaboré par le CLIN avec l’EOHH.

    Programme d’actions et :
    Compte rendu de la réunion du CLIN au cours de laquelle le programme d’actions a été présenté
    ou
    éléments de preuve de l’item O121 (avis des instances).

    Le programme d’actions de cette année a-t-il été :        soumis à l’avis de la conférence ou commission médicale de l’établissement (CME) ?
  Oui      Non
        soumis à l’avis de la commission du service de soins infirmiers (CSSI) (secteur public uniquement) ?
  Oui      Non
        soumis pour délibération au conseil d’administration (CA) (ou équivalent dans le secteur privé) ?
  Oui      Non
        transmis, après délibération du CA, au Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail (CHSCT) ?
  Oui      Non

    0 point sera accordé à l’établissement n’ayant pas de programme d’actions en matière de lutte contre les infections nosocomiales ou, ayant un programme d’actions, ne l’a soumis à l’avis que d’une seule des 4 instances pour les établissements publics ou d’aucune des 3 instances (CME, CHSCT, CA) pour les établissements privés ou PSPH.
    0,5 points seront accordés à l’établissement ayant un programme d’actions en matière de lutte contre les infections nosocomiales lorsque celui-ci a été soumis à l’avis d’au moins 2 des 4 instances pour les établissements publics ou d’au moins 1 des 3 instances (CME, CHSCT, CA) pour les établissements privés ou PSPH.
    1 point sera accordé à l’établissement ayant un programme d’actions en matière de lutte contre les infections nosocomiales lorsque celui-ci a été soumis à l’avis d’au moins 3 des 4 instances pour les établissements publics ou d’au moins 2 des 3 instances (CME, CHSCT, CA) pour les établissements privés ou PSPH.

    Compte rendu de la réunion des instances (CME, CSSI, CA ou équivalents de chacune d’entre elles) au cours de laquelle a été présenté le programme d’actions pour avis ou délibération
    et
    notification de la transmission du programme d’actions au CHSCT.

Un rapport annuel, sur les activités de l’année précédente, a-t-il été élaboré par le CLIN ?
Oui Non

0 point sera accordé à l’établissement n’ayant pas de rapport annuel sur les activités de lutte contre les infections nosocomiales de l’année précédente, élaboré par le CLIN.
4 points seront accordés à l’établissement ayant un rapport annuel sur les activités de lutte contre les infections nosocomiales de l’année précédente, élaboré par le CLIN.

    Rapport d’activité
    ou
    compte rendu de la réunion du CLIN au cours de laquelle le rapport d’activité a été présenté
    ou
    éléments de preuve de l’item O122 (avis des instances).

    Ce rapport d’activité a-t-il été :
        soumis à l’avis de la conférence ou commission médicale de l’établissement ?
  Oui      Non
        soumis à l’avis de la commission du service de soins infirmiers (secteur public uniquement) ?
  Oui      Non
        soumis pour délibération au conseil d’administration (ou équivalent dans le secteur privé) ?
  Oui      Non
        transmis, après délibération du CA, au comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail ?
  Oui      Non

0 point sera accordé à l’établissement n’ayant pas de rapport annuel sur les activités de l’année précédente ou ayant un rapport annuel sur les activités de l’année précédente élaboré lorsque celui-ci n’a été soumis à l’avis d’aucune ou d’une seule instance (CME, CSSI, CA, CHST ou équivalents de chacune d’entre elles).
0,5 point seront accordés à l’établissement ayant un rapport annuel sur les activités de l’année précédente, lorsque celui-ci a été présenté à au moins deux instances (CME, CSSI, CA, CHST ou équivalents de chacune d’entre elles).

    Compte rendu de la réunion des instances (CME, CSSI, CA ou équivalents de chacune d’entre elles) au cours de laquelle a été présenté le rapport d’activité pour avis ou délibération
    et
    notification de la transmission du rapport d’activité au CHSCT.

A22 : programme de maîtrise de la diffusion
des bactéries multi-résistantes (BMR)

    Répondre oui si le programme BMR comprend au moins :
    -  la définition des BMR prioritaires pour l’établissement ;
    -  l’organisation d’une surveillance annuelle des BMR sur l’ensemble de l’établissement ;
    -  l’existence d’un protocole sur les « techniques d’isolement » (protocole n^o 8).

0 point sera accordé aux établissements dans lesquels il n’existe pas de programme de maîtrise de la diffusion des BMR.
4 points seront accordés aux établissements dans lesquels il existe un programme de maîtrise de la diffusion des BMR contenant les 3 éléments décrits ci-dessus.

    Compte rendu de la réunion du CLIN (ou document validé par le CLIN) évoquant ce programme avec au moins :
    La définition des BMR prioritaires pour l’établissement
    et
    l’organisation d’une surveillance annuelle des BMR sur l’ensemble de l’établissement
    et
    un protocole sur les « techniques d’isolement » (protocole n^o 8).

Existe-t-il un système de déclaration des AES en collaboration avec la médecine du travail ?
Oui Non

0 point sera accordé aux établissements où il n’existe pas de système de déclaration des AES en collaboration avec la médecine du travail.
1 point sera accordé aux établissements où il existe un système de déclaration des AES en collaboration avec la médecine du travail.

    Procédure de déclaration des AES, diffusée et datée
    ou
    Rapport AES de l’année.

Protocole validé par le CLIN, à l’exclusion d’un protocole interne à un service sans validation externe au service.

0 point sera accordé aux établissements où il n’existe pas un protocole de prise en charge en urgence des AES.
2 points seront accordés aux établissements où il existe un protocole de prise en charge en urgence des AES.

    Protocole « conduite à tenir en cas d’AES » daté et validé par la médecine du travail ou le CLIN
    ou
    compte rendu de la réunion du CLIN ayant validé le protocole.

L’établissement a-t-il mené des actions de prévention des AES cette année ?
Oui Non

L’achat régulier de matériel à usage unique ne peut pas être considéré comme une action de prévention des AES.
Une action de prévention doit être décidée et mise en oeuvre au cours de l’année. Il peut s’agir d’une formation spécifique, d’une évaluation des pratiques relatives à la prévention des AES, de la mise en place d’un nouveau matériel, de la création d’affiches didactiques, etc.

0 point sera accordé aux établissements n’ayant pas mené des actions de prévention des AES cette année.
2 points seront accordés aux établissements ayant mené des actions de prévention des AES cette année.

    Document relatif à la décision de l’action, validé par le chef d’établissement
    ou
    compte rendu de la réunion du CLIN au cours de laquelle a été approuvée l’action ou rendu compte de sa réalisation.

    L’eau a-t-elle fait l’objet d’une surveillance microbiologique cette année en ce qui concerne :
    Le réseau d’eau chaude sanitaire ?
  Oui avec un seuil d’alerte défini
  Oui sans seuil d’alerte défini
  Non

0 point sera accordé aux établissements dont le réseau d’eau chaude sanitaire n’a pas été l’objet d’une surveillance microbiologique cette année ou a été l’objet d’une surveillance microbiologique cette année sans seuil d’alerte défini.
2 points seront accordés aux établissements dont le réseau d’eau chaude sanitaire a été l’objet d’une surveillance microbiologique cette année avec un seuil d’alerte défini.

    Protocole ou document « Conduite à tenir en cas de réseau d’eau chaude contaminé par légionelles » avec seuil d’alerte défini de façon explicite. Ce document doit être daté et validé par les services techniques et l’EOHH (ou à défaut le président du CLIN ou le directeur)
    et
    bilan ou résultats des prélèvements relatifs à cette surveillance microbiologique (cela peut-être un compte rendu du CLIN au cours duquel ont étés abordés les résultats de la surveillance).

THÈMES DES PROTOCOLES	PROTOCOLES EXISTANTS
1. Hygiène des mains	Oui Non
2. Précautions « standard »	Oui Non
4. Sondage urinaire	Oui Non

Validés par le CLIN, à l’exclusion des protocoles internes à un service sans validation externe au service.

Pour chaque protocole, 0 point sera accordé aux établissements si le protocole n’existe pas.
Pour chaque protocole, 2 points seront accordés aux établissements si le protocole existe.

    Protocoles datés et validés par le CLIN
    ou
    pour chaque protocole, compte rendu de la réunion du CLIN ayant validé le protocole.

THÈMES DES PROTOCOLES	PROTOCOLES EXISTANTS
5. Dispositifs intra-vasculaires	Oui Non
8. Techniques d’isolement	Oui Non
10. Soins préventifs d’escarres	Oui Non
11. Pansements	Oui Non
12. Antiseptiques	Oui Non
13. Désinfectants	Oui Non
14. Traitement des DM (endoscopes, etc.)	Oui Non
15. Entretien des locaux	Oui Non
16. Elimination des déchets	Oui Non
17. Circuit du linge	Oui Non

Validés par le CLIN, à l’exclusion des protocoles internes à un service sans validation externe au service.

Pour chaque protocole, 0 point sera accordé aux établissements si le protocole n’existe pas.
Pour chaque protocole, 0,5 points seront accordés aux établissements si le protocole existe.

    Protocoles datés et validés par le CLIN
    ou
    pour chaque protocole, compte-rendu de la réunion du CLIN ayant validé le protocole.

    Une enquête de prévalence a-t-elle été réalisée cette année ?
  Oui      Non
    Une enquête d’incidence a-t-elle été réalisée cette année ?
  Oui      Non

0 point sera accordé aux établissements n’ayant pas réalisé d’enquête de prévalence ou d’enquête d’incidence.
3 points seront accordés aux établissements ayant réalisé au moins une enquête de prévalence ou d’incidence.

Résultats d’une enquête ou compte rendu d’une réunion du CLIN au cours de laquelle les résultats ont été présentés.

    L’établissement dispose-t-il d’un laboratoire de microbiologie ?
Interne
Externe avec convention
  Non
    Si le laboratoire est interne ou externe avec convention, durant l’année, y a-t-il eu une surveillance des infections nosocomiales à partir des données du laboratoire de microbiologie (urologie, hémoculture...) ?
  Oui      Non

0 point sera accordé aux établissements ne disposant pas d’un laboratoire de microbiologie interne ou externe avec convention, ainsi qu’aux établissements avec laboratoire de microbiologie interne ou externe avec convention n’ayant pas fait cette année de surveillance des infections nosocomiales à partir des données du laboratoire de microbiologie ou ayant fait une surveillance sans édition d’une liste ou d’un récapitulatif des prélèvements positifs.
1 point sera accordé aux établissements disposant d’un laboratoire de microbiologie interne ou externe avec convention qui ont fait une surveillance des infections nosocomiales cette année à partir des données du laboratoire de microbiologie avec édition d’une liste ou d’un récapitulatif des prélèvements positifs.

Edition d’une liste ou d’un récapitulatif des prélèvements positifs, correspondant à l année du bilan.

    Les résultats de la surveillance ont-ils été diffusés aux services participants ?
    Résultats de la ou des enquêtes ?
  Oui      Non
    Données du laboratoire ?
  Oui      Non

0 point sera accordé aux établissements n’ayant pas organisé de surveillance (pas d’enquête de prévalence ni d’enquête d’incidence, ni de surveillance à partir des données du laboratoire de microbiologie) ou ayant organisé de la surveillance mais sans diffuser ses résultats aux services participants.
1 point sera accordé aux établissements ayant organisé de la surveillance et diffusé ses résultats aux services participants.

0 point sera accordé aux établissements n’ayant pas désigné de responsable du signalement des infections nosocomiales.
2 points seront accordés aux établissements ayant désigné un responsable du signalement des infections nosocomiales.

Acte du responsable légal de l’établissement désignant nommément le responsable du signalement des infections nosocomiales.

    1.  Un programme de formation en hygiène hospitalière a-t-il été élaboré cette année ?
  Oui      Non
    Ce programme de formation a-t-il été inscrit dans le plan de formation continue de l’établissement ?
  Oui      Non

    0 point sera accordé aux établissements n’ayant pas de programme de formation en hygiène hospitalière cette année.
    1 point sera accordé aux établissements ayant un programme de formation en hygiène hospitalière cette année, mais n’ayant pas inscrit ce programme dans le plan de formation continue de l’établissement.
    0,5 point supplémentaire sera accordé aux établissements ayant un programme de formation en hygiène hospitalière cette année et ayant inscrit ce programme dans le plan de formation continue de l’établissement.

    Le programme de formation en hygiène hospitalière de cette année.
    ou/et
    extrait du plan de formation continue de l’établissement contenant la partie relative à la formation en hygiène hospitalière.

O223 : consultation du CLIN
sur le plan de formation continue de l’établissement

Le CLIN a-t-il été consulté sur le plan de formation continue de l’établissement ?
Oui Non

Répondre OUI si le CLIN a été consulté sur le plan de formation de l’établissement (il ne s’agit pas du seul programme de formation en hygiène hospitalière dont il doit être le promoteur).
Le CLIN doit être en mesure de s’assurer que le plan de formation continue de l’établissement contient une partie sur l’hygiène hospitalière et de signaler son accord ou désaccord.

0 point sera accordé aux établissements n’ayant pas consulté le CLIN sur le plan de formation continue de l’établissement.
1 point sera accordé aux établissements ayant consulté le CLIN sur le plan de formation continue de l’établissement.

Compte rendu de la réunion du CLIN donnant son avis sur le plan de formation continue de l’établissement.

        3.  Une formation en hygiène hospitalière (formation inscrite au plan de formation continue de l’établissement) a-t-elle été prévue pour les catégories de personnels suivantes :
        nouveaux personnels recrutés ?
  Oui      Non
        personnels intérimaires ?
  Oui      Non
  Sans objet
        étudiants (médicaux, paramédicaux, autres) ?
  Oui      Non
  Sans objet

Même si l’établissement n’a pas recruté de nouveaux personnels au cours de cette année, il doit avoir une procédure de formation disponible lorsque l’occasion se présente de recruter définitivement ou temporairement du personnel.
Répondre oui, si cette procédure de formation est effectivement prévue par l’établissement et a été approuvée par le CLIN.

    0 sera accordé aux établissements où une formation en hygiène n’a pas été prévue pour les nouveaux professionnels de l’établissement recrutés, intérimaires ou étudiants.
    1,5 point sera accordé aux établissements qui ont prévu une formation en hygiène hospitalière pour les nouveaux professionnels recrutés.
    0,5 point sera accordé aux établissements qui ont prévu une formation en hygiène hospitalière pour au moins 1 des deux autres catégories : intérimaires ou étudiants.

    Descriptif des dispositions mises en oeuvre lors de l’arrivée d’un nouveau personnel pour le former aux mesures adoptées par l’établissement en matière de lutte contre les infections nosocomiales, comprenant le programme de la formation
    et
    compte rendu de la réunion du CLIN ayant approuvé ces dispositions.

M22, M23, M24 : formation en hygiène du personnel
soignant de l’établissement

Tableau des formations relatives à la lutte contre les infections nosocomiales ou à l’hygiène hospitalière suivies au cours de l’année par le personnel soignant de l’établissement (au sein ou à l’extérieur de l’établissement) :

    Ne pas compter le personnel répondant à l’item M21 (nouveaux personnels recrutés, intérimaires ou étudiants), ni le personnel membre de l’EOH (items M11 à M14).
    La formation des sages-femmes est à comptabiliser dans la formation médicale.
    VALORISATION
    0 point pour les établissements ayant formé 0 médecin ou pharmacien, 0 personnel infirmier, 0 autre personnel permanent au cours de cette année.
    3 points seront accordés aux établissements ayant formé au moins 1 médecin ou pharmacien au cours de cette année.
    3 points seront accordés aux établissements ayant formé au moins 1 personnel infirmier au cours de cette année.
    1 point sera accordé aux établissements ayant formé au moins 1 personnel permanent autre.

    Convocations aux formations en hygiène hospitalière et feuilles de présence aux sessions de formation
    ou
    extrait relatif à la formation en hygiène hospitalière du rapport faisant le bilan de la formation Continue de l’année
    ou
    extrait du rapport d’activité de LIN de l’année contenant le bilan de la formation en hygiène hospitalière.

    Des actions d’évaluation ont-elles été menées durant l’année ?
  Oui      Non
    Si oui, un audit des pratiques (au moins) a-t-il été réalisé dans l’année ?
  Oui      Non

    0 point sera accordé aux établissements n’ayant pas mené d’actions d’évaluation durant cette année.
    2 points seront accordés aux établissements ayant mené au moins une action d’évaluation durant cette année.
    3 points supplémentaires seront accordés aux établissements ayant mené au moins un audit de pratique parmi les actions d’évaluation durant cette année.

    Résultats de l’évaluation ou/et de l’audit dans un document validé par le CLIN
    ou
    compte rendu de la réunion du CLIN au cours de laquelle les résultats de l’évaluation et/ou de l’audit ont été présentés.

Tableau n^o 1. - Pondération des items de l’ICALIN 2006 par fonctions et sous-fonctions

Tableau n^o 2. - Catégories d’établissements de santé utilisées
pour le classement de l’ICALIN

INTITULÉ DES CATÉGORIES d’établissement	DÉFINITIONS
1. - CHR-CHU	Centres hospitaliers régionaux - Centres hospitaliers universitaires
2 et 3. - CH-CHG ≤ à 300 lits et places ou > 300 lits et places	Centres hospitaliers généraux - Etablissements pluridisciplinaires publics - Etablissements pluridisciplinaires participant au service public hospitalier (PSPH) par intégration sous dotation globale
4. - Etablissements psy	Etablissements de psychiatrie n’ayant que du psy +/- du soins de suite et de réadaptation (SSR) lié au psy
5. - Etablissements locaux	Hôpitaux locaux publics - Etablissements de soins médicaux PSPH par intégration sous dotation globale
6 et 7. - Cliniques MCO ≤ à 100 lits et places ou > 100 lits et places	Etablissements de santé privés avec médecine et/ou chirurgie et/ ou obstétrique (MCO) et/ou autres disciplines - Etablissements MCO PSPH par concession sous OQN
8. - Hôpitaux des armées	Hôpitaux des armées
9. - SSR-SLD	Etablissements n’ayant que des soins de suite et de réadaptation et/ou des soins de longue durée (sans court séjour)
10. - CLCC-CANCER	Etablissements classés Centre de lutte contre le cancer (L. 6162-3 du code de la santé publique)
11. - HAD	Hospitalisation à domicile : exclusif ou très prédominant
12. - Hémodialyse	Centre de dialyse : exclusif ou très prédominant
13. - MECSS	Maisons d’enfants à caractère sanitaire et social, pouponnières et autres établissements sanitaires pour enfants (hors court séjour)
14. - Ambulatoire	Etablissements avec une capacité comprenant strictement plus de 80 % de places ambulatoires sur son total des lits et places

Tableau n^o 3. - Limites des classes de résultats par catégorie
d’établissements de santé

CATÉGORIES D’ÉTABLISSEMENTS de santé	PERCENTILE 10	PERCENTILE 30	PERCENTILE 70	PERCENTILE 90
1. - CHR-CHU	65,75	86	94,25	97,75
2. - CH-CHG < à 300 lits	44,5	62,5	79,5	88,5
3. - CH-CHG à 300 lits	67.5	79	89	95,5
4. - Etablissements psychiatriques	36	50,65	73	84,45
5. - Hôpitaux locaux	16,4	31,5	59	74,1
6. - Cliniques MCO < à 100 lits	36	55	73	85,1
7. - Cliniques MCO à 100 lits	52	63,5	79,5	89
8. - Hôpitaux des armées	66	86,9	95,3	97,1
9. - SSR-SLD	23	45	69,5	82
10. - CLCC-CANCER	63,7	72,7	85,1	94,3
11. - HAD	19	28,75	49,75	64,5
12. - Hémodialyse	29,6	51,4	69,7	80,35
13. - MECSS	26,5	38,25	78	84,5
14. - Ambulatoire	28,5	43,2	71,2	76

    Classes de résultats : E <        ≤ D <        ≤ C<        ≤ B<        ≤ A
    Nota bene : Les bornes supérieures sont « strictement supérieures » à l’intervalle et les bornes inférieures sont « inférieures ou égales » à l’intervalle.
    Exemple : Un score de 19 pour les HAD est classé D.

B. - Cahier des charges relatif à ICATB
ATB1 : instance chargée d’impulser et coordonner
le bon usage des antibiotiques

    1.  L’établissement a-t-il une instance, propre ou partagée avec d’autres structures, chargée d’impulser et coordonner les actions en matière de bon usage des antibiotiques ? (commission des antibiotiques de la circulaire)
  Oui      Non
    Si oui, nombre de réunions de cette instance au cours de l’année

Le terme « commission des antibiotiques » sera utilisé pour faire référence à cette instance.

    Existence de l’instance : il existe une instance dont la composition est disponible et qui est officiellement chargée, par le responsable légal de l’établissement ou le président d’une autre instance dont elle est l’émanation, du bon usage des antibiotiques.
    Cette instance est communément appelée « commission des antibiotiques ». Il ne s’agit pas de la « commission des médicaments », mais elle peut en être une émanation.
    Dans les petits établissements, l’existence effective de réunions de la commission des médicaments ou du CLIN, au cours desquelles est spécifiquement traitée la question du bon usage des antibiotiques pourra être assimilée à l’existence de cette instance chargée du bon usage des antibiotiques.
    Nombre de réunions : compter les réunions effectives de cette instance quand elle a une existence autonome ou, dans les petits établissements, le nombre de réunions de la commission des médicaments ou du CLIN, au cours desquelles a été spécifiquement traitée la politique du bon usage des antibiotiques dans l’établissement.

Ces deux questions seront cotées ensemble. L’absence de réunion entraînera automatiquement une réponse négative à la question de l’existence de l’instance (comme pour le CLIN dans ICALIN).

Comptes rendus des réunions de l’instance spécifiques ou, dans les petits établissements, des réunions des instances en faisant office (commission des médicaments, CLIN...).

2. Existe-t-il au sein de l’établissement un référent en antibiothérapie désigné par le représentant légal de l’établissement ?
Oui Non

    Acte du représentant légal de l’établissement désignant nommément le référent en antibiothérapie. Ce document doit comporter :
    -  le nom du référent ;
    -  la mention « référent en antibiothérapie ».

    3a.  Existe-t-il des protocoles, validés par l’instance ci-dessus, sur l’antibioprophylaxie chirurgicale et basés sur un référentiel reconnu ?
  Oui      Non
  Non concerné
    3b.  Existe-t-il un protocole, validé par l’instance ci-dessus, sur l’antibiothérapie de première intention dans les principales infections ?
  Oui      Non
    Est-il celui en vigueur dans le secteur des urgences ?
  Oui      Non
  Non concerné

Répondre oui au protocole sur l’antibioprophylaxie chirurgicale, lorsqu’il a été défini à partir du référentiel de la SFAR dont la dernière actualisation date à ce jour de 1999 (http ://www.sfar.org/antibiofr.html). Ce protocole doit concerner toutes les spécialités chirurgicales représentées dans l’établissement ou il doit exister autant de protocoles que de spécialités représentées.
Le protocole sur l’antibiothérapie de première intention doit comprendre au moins deux des principales infections répertoriées dans l’établissement.

    Le premier protocole (3.a) ne concerne que les établissements disposant de chirurgie ou/et d’obstétrique.
    La question subsidiaire du 2^e protocole (3.b) ne concerne que les établissements disposant d’un service d’urgence.
    Afin de ne pas pénaliser les établissements ne disposant pas de ces disciplines ou secteur d’activités, il sera défini une valorisation différente pour ces différentes catégories d’établissements :
    -  établissements avec chirurgie ou/et obstétrique : valorisation spécifique des deux protocoles ;
    -  établissements sans chirurgie ou/et obstétrique : la valorisation du protocole sur l’antibiothérapie de 1^ère intention pour un nombre de point égal à la somme des points affectés aux deux protocoles pour la catégorie d’établissements précédente ;
    -  établissements avec service d’urgence : la valorisation du protocole sur l’antibiothérapie de 1^ère intention (3.b) comprendra un bonus si ce protocole est celui en vigueur dans le secteur des urgences ;
    -  établissements sans service d’urgence : la valorisation du protocole sur l’antibiothérapie de 1^r^e intention (3.b) sera égale au nombre de points totaux, avec le bonus, affecté à cet item.

    Protocoles datés et validés par la commission des antibiotiques ou l’instance en faisant office
    ou
    pour chaque protocole, compte-rendu de la réunion de l’instance ayant validé le protocole
    et
    pour le protocole sur l’antibioprophylaxie chirurgicale, référence aux recommandations de la SFAR et liste des spécialités chirurgicales présentes dans l’établissement.

    4.  L’instance ci-dessus a-t-elle établi une liste des antibiotiques disponibles dans l’établissement ?
  Oui      Non
    Si oui : 4.1.  Dans cette liste, l’instance a-t-elle définie une liste des antibiotiques à dispensation contrôlée selon des critères définis par l’instance ?
  Oui      Non
    Si oui : 4.1.1.  Les antibiotiques à dispensation contrôlée sont-ils dispensés et délivrés pour une durée limitée, permettant une justification du traitement après 48-72 heures ? (3)
  Oui      Non

Cet item sera valorisé de façon graduée, la valorisation maximale étant accordée quand il est répondu oui aux trois questions.

    4.  Liste des antibiotiques disponibles : liste validée par la commission des antibiotiques ou l’instance en faisant office
    ou
    Compte rendu de la réunion de la commission des antibiotiques ou de l’instance en faisant office mentionnant l’approbation de cette liste.
    4.1.  Liste des antibiotiques à dispensation contrôlée : liste validée par la commission des antibiotiques ou l’instance en faisant office et définition des critères de prescription de ces antibiotiques
    ou
    Compte rendu de la réunion de la commission des antibiotiques ou de l’instance en faisant office mentionnant l’approbation de cette liste et des critères de prescription.
    4.1.1.  Durée limitée, permettant une justification du traitement après 48-72 heures : il existe un support de prescription nominatif transmis à la PUI (pharmacie à usage interne) avec une durée limitée à 72 heures au maximum pour les antibiotiques à dispensation contrôlée.

5.a. Existe-t-il une connexion informatique entre les services prescripteurs, le laboratoire de microbiologie et la pharmacie ?
Oui Non

Répondre oui si, au minimum, le système d’information de l’hôpital permet aux services prescripteurs et à la pharmacie à usage intérieur d’accéder aux données individuelles du laboratoire de microbiologie.

Liste des droits d’accès des utilisateurs au système d’information du laboratoire de microbiologie (accès à l’antibiogramme).

    5.b. La prescription du médicament est-elle informatisée ?
  Oui      Non
        Partiellement ou totalement :
Part. Total

Le système d’information doit permettre une prescription informatisée de l’ensemble des médicaments au sein du service, avec une transmission automatique des données à la PUI pour tout ou partie des secteurs d’activité de l’établissement.

    6. Une formation des nouveaux prescripteurs, permanents ou temporaires, est-elle prévue par l’établissement pour le bon usage des antibiotiques ?
  Oui      Non

    Même si l’établissement n’a pas recruté de nouveaux prescripteurs au cours de cette année, il doit avoir une procédure de formation prête lorsque l’occasion se présente de recruter définitivement ou temporairement ce personnel.
    Répondre oui, si cette procédure de formation est effectivement prévue par l’établissement et a été approuvée par la Commission des antibiotiques ou l’instance en faisant office.
    Il peut s’agir de sessions de formation, de la distribution systématique d’un guide du prescripteur, ou de tout autre moyen permettant de donner aux nouveaux prescripteurs les moyens d’appliquer les dispositions adoptées par l’établissement en matière de bon usage des antibiotiques.

Il existe un support documentaire institutionnel sur le sujet et au moins une séance de formation/information sur le sujet a été organisée si l’établissement a accueilli dans l’année un nouveau prescripteur permanent ou temporaire.

7. Une action d’évaluation de la qualité des prescriptions d’antibiotiques a-t-elle été réalisée au cours de l’année de ce bilan ?
Oui Non

    Résultats de l’évaluation dans un document validé par la commission des antibiotiques ou l’instance en faisant office
    ou
    compte rendu de la réunion de la commission des antibiotiques ou de l’instance en faisant office au cours de laquelle les résultats de l’évaluation ont été présentés.

    8. Existe-t-il une surveillance de la consommation d’antibiotiques en doses définies journalières (DDJ) pour 1 000 journées d’hospitalisation ? (8)
  Oui      Non
    Si oui,    Résultat global de l’année en DDJ pour 1 000 journées d’hospitalisation, toutes familles d’antibiotiques confondues
         Résultats annuels (DDJ/1000 JH) selon les niveaux ATC3 :
         J01A - Tétracyclines
         JO1B - Phénicolés
         IJO1C - Pénicillines
         JO1D - Céphalosporines, Monobactams et Carbapénèmes
         JO1E - Sulfamides et Triméthoprime
         JO1F - Macrolides et apparentés
         JO1G - Aminosides
         JO1M - Fluoroquinolones
         JO1X - Autres antibiotiques dont glycopeptides

Il ne sera valorisé que la réponse à la question sur l’existence d’une surveillance de la consommation des antibiotiques.
Le résultat global et les résultats détaillés de l’année exprimés en DDJ pour 1 000 journées d’hospitalisation ne seront pas publiés et ne serviront pas au calcul de l’indicateur ICATB. Ils permettront de constituer une base de données pour préparer un indicateur de résultats permettant de mesurer le degré d’atteinte de l’objectif du programme national. Cet indicateur de résultat sera publié l’année suivante avec les résultats des deux années.

    Résultats de la surveillance de la consommation des antibiotiques comprenant les données listées ci-dessus (résultat global et par familles d’antibiotiques)
    ou
    compte rendu de la réunion de la commission des antibiotiques ou de l’instance en faisant office au cours de laquelle les résultats de la surveillance de la consommation ont été présentés.

	NOMBRE TOTAL de personnels formés	NOMBRE TOTAL d’heures de formation
Médecins ou pharmaciens
Personnels infirmiers
Autres personnels permanents