Direction de lhospitalisation
et de lorganisation des soins
Sous-direction de lorganisation
du système de soins
Bureau des dispositifs nationaux
et centralisés de loffre de soins
Bureau O4
Circulaire DHOS/O4 no2007-108 du 22 mars 2007 relative à la place des unités neuro-vasculaires dans la prise en charge des patients présentant un accident vasculaire cérébral
NOR : SANH0730171C
Date dapplication : immédiate
Références :
Circulaire DHOS/DGS/DGAS no 517 du 3 novembre 2003 relative à la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux ;
Circulaire DHOS/O/2004/101 du 5 mars 2004 relative à lélaboration des SROS de troisième génération ;
Loi no 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique (notamment la mesure 72 de son annexe) ;
Décrets nos 2006-576 et 2006-577 du 22 mai 2006 relatifs à la médecine durgence.
Textes abrogés ou modifiés : néant
Annexes :
Annexe I. - Annexe de la circulaire DHOS/O1/2007/65 relative à la prise en charge des urgences, concernant le répertoire opérationnel des ressources.
Annexe II. - Codes descriptifs de lhémiplégie et de laphasie récentes.
Annexe III. - Proposition dindicateurs de suivi de lactivité et dévaluation du dispositif.
Le ministre de la santé et des solidarités à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de lhospitalisation (pour exécution et diffusion) ; Mesdames et Messieurs les préfets de régions (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de départements, directions départementales des affaires sanitaires et sociales (pour information).
Laccident vasculaire cérébral, qui touche de 120 000 à 150 000 personnes en France chaque année (soit un AVC toutes les quatre minutes en moyenne), représente la troisième cause de décès et la première cause de handicap acquis de ladulte dans les pays développés. Son poids croissant, lié au vieillissement de la population et aux facteurs de risque de cette pathologie, justifie la mise en oeuvre dune politique globale de prévention et de prise en charge structurée afin den diminuer lincidence et la gravité.
La loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004 (mesure 72) a fixé lobjectif de « réduire la fréquence et la sévérité des séquelles fonctionnelles associées aux accidents vasculaires cérébraux. »
A ce titre, des campagnes régulières de formation et déducation du public et des médecins à lurgence de la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux ont été et seront conduites. La Haute Autorité de santé et les sociétés savantes concernées ont élaboré plusieurs référentiels, qui seront encore complétés.
La circulaire DHOS/DGS/DGAS no 517 du 3 novembre 2003 relative à la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux a pour objet la mise en place dune filière dorganisation des soins, laquelle prévoit notamment, par la création dunités neuro-vasculaires (UNV), de structurer lhospitalisation à la phase aiguë dun AVC.
Les expériences internationales de mise en place dunités spécialisées daccueil en urgence des AVC ont en effet montré tout leur intérêt, tant pour le patient que pour la société. Les UNV contribuent fortement à la diminution de la mortalité et des séquelles liées à cette pathologie, en raison de la rapidité daccès aux soins, de la disponibilité dune expertise neurologique permettant un diagnostic fin, de la simultanéité de la prise en charge diagnostique et thérapeutique incluant notamment le début précoce de la rééducation quelles permettent.
Un premier bilan des dispositions prévues dans les schémas régionaux dorganisation sanitaire publiés au 31 mars 2006 et des interrogations liées à la mise en place de la tarification à lactivité (T2A) me conduisent à préciser certains des éléments de la circulaire du 3 novembre 2003.
Dès à présent, la prise en charge à la phase aiguë des patients atteints dAVC semble pouvoir être améliorée, par un développement plus large dunités neuro-vasculaires organisées, disposant en permanence de lensemble des moyens techniques et humains nécessaires à une prise en charge précoce et complète des malades, bien insérées dans la filière de soins régionale.
Cette nouvelle circulaire complète la précédente, en clarifiant certains points : elle énonce les principes qui doivent guider lorganisation et la structuration de lhospitalisation à la phase aiguë dans les unités neuro-vasculaires et précise les modalités de financement de la phase hospitalière en UNV des AVC.
I. - DÉFINITION ET MISSIONS
DE LUNITÉ NEURO-VASCULAIRE
Lunité neuro-vasculaire (UNV) assure en permanence, 24 heures sur 24, la prise en charge des patients présentant une pathologie neuro-vasculaire aiguë compliquée ou non daccident vasculaire cérébral ou daccident ischémique transitoire (AIT, infarctus cérébral ou hémorragie cérébrale), qui lui sont adressés notamment par le dispositif de régulation de la permanence des soins. Pôle dexpertise diagnostique et thérapeutique, elle permet deffectuer un bilan diagnostique précis et précoce, en réalisant rapidement les investigations les plus appropriées ; dassurer la surveillance de létat neurologique et des constantes vitales des patients ; de débuter rapidement les traitements médicamenteux et de rééducation adéquats afin de limiter le handicap.
Insérée dans la filière régionale de prise en charge des patients atteints daccident vasculaire cérébral (AVC) définie dans le cadre du schéma régional dorganisation sanitaire (SROS), lUNV est un rouage essentiel à la prise en charge précoce et globale des patients. A cet égard, une organisation structurée des transports damont est indispensable, afin dassurer à tous les patients, dans les meilleurs délais, une réelle accessibilité à des soins adaptés.
La composition et lorganisation de lunité neuro-vasculaire visent à répondre efficacement, par des soins spécialisés adaptés et par la mobilisation immédiate de lensemble des intervenants, aux situations durgence médicale que représentent les AVC. Cest pourquoi elle comprend notamment des lits de soins intensifs. LUNV permet dassurer linformation et léducation thérapeutique du patient et de son entourage, de prévenir au mieux les complications secondaires et de mettre en place, le plus rapidement possible, le projet de rééducation et de réadaptation personnalisé de chaque patient. Elle assure ou participe à la formation initiale et continue des personnels médicaux et paramédicaux dans son domaine dintervention, conduit ou participe à des actions de recherche et de prévention.
Par le vecteur de la télémédecine, elle remplit une mission dexpertise pour les structures extérieures qui font appel à elle.
Selon les principes qui ont guidé la refonte de lactivité de médecine durgence, il nest plus fait de distinction entre UNV et UNVR comme le prévoyait la circulaire du 3 novembre 2003. Lunité neuro-vasculaire est capable daccueillir en permanence les patients atteints ou suspects dAVC et de leur prodiguer lensemble des investigations et traitements immédiatement nécessaires, sous la responsabilité dun médecin neurologue présent ou accessible à tout moment. A noter que les structures ne répondant pas aux critères techniques et humains décrits dans la présente circulaire ne pourront être considérées comme des unités neuro-vasculaires.
II. - ORGANISATION
Lunité neuro-vasculaire regroupe des moyens dhospitalisation adaptés et implique la présence dune équipe formée à la prise en charge des AVC, aux missions bien définies et coordonnées.
Cest une unité fonctionnellement individualisée, placée sous la responsabilité dun médecin neurologue à la formation et lexpérience en pathologie neuro-vasculaire reconnues, par exemple par la possession du DIU de pathologie neuro-vasculaire ou la validation des acquis de lexpérience par le Conseil national pédagogique du DIU de pathologie neuro-vasculaire (cf. note 1) Elle assure la prise en charge, à la phase initiale de leur maladie, dau moins trois cents patients par an, sans discrimination dâge, de gravité ou de nature (accident ischémique ou hémorragique). La mobilisation rapide et intense de lensemble des compétences médicales et paramédicales doit ainsi permettre des séjours de courte durée en UNV, relayée par les structures daval adaptées.
Lorganisation des ressources humaines et matérielles nécessaires au fonctionnement efficient de lUNV doit être en adéquation avec le nombre de patients quelle prend en charge, notamment en urgence, et avec leurs besoins de soins. Le regroupement des compétences et la mutualisation des moyens sont à rechercher, afin dassurer en permanence une prise en charge de qualité adaptée aux besoins des malades, depuis lappel en urgence jusquà la sortie du patient. Il peut être fait appel, en tant que de besoin, à des intervenants extérieurs à létablissement au sein duquel est implantée lUNV.
LUNV est un plateau technique spécialisé au sens de larticle R. 6123-32-1 du code de la santé publique (cf. note 2) , ayant passé convention avec une ou plusieurs structures des urgences, accueillant 24 heures sur 24, directement dans la mesure du possible, les patients qui relèvent de ses missions.
LUNV doit faire partie du pôle ou de la structure médicale prenant en charge les pathologies neurologiques. Afin doptimiser la qualité des soins et lutilisation des ressources hospitalières, lorganisation interne de létablissement doit éviter, autant que possible, de fractionner la prise en charge des AVC en court séjour entre plusieurs structures ou pôles médicaux ou médico-techniques.
Les modalités du recours au plateau technique, à lintervention et à lexpertise des médecins spécialistes - notamment les neuroradiologues et les neurochirurgiens - et des personnels paramédicaux impliqués dans la prise en charge des AVC, au sein et en dehors de létablissement, sont formalisées dans un protocole ou une convention. Ce document doit être validé et cosigné par lensemble des acteurs concernés. En particulier, le recours de principe en permanence, 24 heures sur 24, tous les jours de lannée, à limagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) ou, à défaut, à la tomodensitométrie, doit être organisé.
III. - FONCTIONNEMENT
III.1. Des moyens dhospitalisation adaptés
Une UNV dispose de deux catégories de lits, regroupés autant que possible géographiquement :
- les lits de soins intensifs (cf. note 3) : ils permettent dassurer dès la phase initiale de la prise en charge, pour les patients qui le nécessitent (cf. note 4) , ladministration des traitements durgence (et, en particulier, la thrombolyse), la surveillance médicale et infirmière rapprochée, le maintien des constantes vitales et le début de la rééducation.
- des lits dédiés aux AVC : ils permettent dassurer non seulement la prise en charge immédiate des autres patients, en particulier leur surveillance, mais aussi les suites thérapeutiques après passage dans les lits de soins intensifs, et la mise en route ou la poursuite du projet médico-social adapté à chaque patient.
III.2. Une équipe formée
La caractéristique de lUNV est de réunir des médecins et des personnels paramédicaux de plusieurs spécialités, expérimentés, formés à la prise en charge spécifique des AVC et travaillant en coordination.
Cette équipe pluridisciplinaire doit être en nombre suffisant pour prendre en charge 24 h/24, tous les jours de lannée, des patients atteints dAVC. Un neurologue est en permanence sur place ou en astreinte à domicile pour assurer lexpertise nécessaire au contrôle de la prise en charge des patients admis dans lUNV.
Le fonctionnement de lUNV requiert la présence permanente de personnel infirmier et aide soignant ; lintervention quotidienne de professionnels de kinésithérapie et dorthophonie ; celle de psychologue, assistantes sociales et ergothérapeutes.
Léquipe de lUNV peut être constituée de personnels exerçant à titre principal au sein de létablissement ou en dehors de celui-ci ; les modalités de leur intervention sont formalisées dans un protocole ou une convention validé et cosigné par lensemble des acteurs concernés.
III.3. Linsertion dans une filière coordonnée
Lunité neuro-vasculaire a vocation à dispenser en urgence les soins les plus précoces possibles aux patients qui les nécessitent. Une intervention dans un délai bref, favorisée par une bonne coordination de lensemble des acteurs, est en effet un élément de pronostic favorable.
Après la phase pré-hospitalière, qui doit être la plus brève possible, lUNV assure la prise en charge en hospitalisation de courte durée des patients présentant une pathologie vasculaire aiguë qui lui sont adressés. Un relais rapide doit ensuite être pris, au sein ou en dehors de létablissement daccueil initial, afin de poursuivre les soins aigus puis de réadaptation adaptés à chaque patient. En particulier, un accès rapide à des lits de soins de suite et de réadaptation, disposant des moyens humains adéquats, est organisé. Le projet thérapeutique rédigé à ladmission en soins de suite et de réadaptation sinsère naturellement dans la continuité du projet de rééducation et de réadaptation personnalisé du patient élaboré dans lUNV.
Les modalités de cette prise en charge globale des malades, correspondant aux référentiels de bonne pratique publiés par la Haute Autorité en santé ou les sociétés savantes concernées, sont à formaliser entre les acteurs et structures impliqués.
La filière régionale de prise en charge des AVC, décrite dans le schéma dorganisation sanitaire, traduit ces principes. La régulation du flux des patients concernés permet ainsi un accès équitable à des soins de qualité adaptés à chaque malade.
Les modalités de participation de létablissement à cette filière, et en particulier lexistence dune UNV, son organisation, ses objectifs et ses moyens figurent au contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens (CPOM) conclu entre chaque établissement de santé et lagence régionale de lhospitalisation.
Pour mémoire, les informations utiles sur le fonctionnement de lUNV, régulièrement actualisées, doivent figurer dans le répertoire opérationnel des ressources de la région, défini à larticle D. 6124-25 du code de la santé publique, afin que lensemble des acteurs de lurgence médicale puissent sy référer et que laccès des patients à lUNV soit optimisé (cf. annexe).
En particulier, ce répertoire permettra de connaître la ou les UNV, à léchelon régional, qui disposent (selon lorganisation définie par le SROS) dun neurologue de garde sur place, auquel sadresser autant que de besoin.
IV. - MODALITÉS DE FINANCEMENT
Actuellement, dans le cadre de la tarification à lactivité, la rémunération des établissements concernant les séjours pour pathologie vasculaire aiguë est liée aux groupes homogènes de malades (GHM) dans lesquels sont classés ces séjours. Le GHM est fonction des éléments cliniques présentés par chaque patient, codés dans le résumé standardisé de séjour selon les règles en vigueur.
Comme pour tout passage dans une unité de soins intensifs lorsque la situation médicale du patient le justifie, chaque journée dans un lit de soins intensifs de lunité neurovasculaire définie au CPOM donnera lieu au versement du supplément « soins intensifs » (STF) défini par larrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations dhospitalisation.
En outre, la création dune UNV, figurant au contrat passé entre létablissement de santé et lagence régionale de lhospitalisation, peut donner lieu à un financement spécifique en tant quaide à la contractualisation, dans le cadre de la dotation AC régionale. Cette dotation, non pérenne, vient en complément des moyens dégagés par létablissement pour développer cette activité. Elle a pour objectif premier dassurer la mise en place dune UNV dont les frais de fonctionnement ne seraient pas, demblée, couverts par les recettes générées. Elle vise aussi à permettre le maillage territorial en UNV nécessaire pour assurer, conformément au SROS, une équité dans laccès aux soins à lensemble la population.
Les critères de constitution des UNV et dutilisation de lenveloppe financière régionale sont définis par lARH, selon les principes de transparence rappelés dans la circulaire du 21 février 2007 relative à la campagne tarifaire 2007 des établissements de santé.
Les évolutions de la classification en GHM et des modalités de financement des activités de soins de court séjour conduiront naturellement à faire évoluer le dispositif actuel. Dès à présent, il est recommandé dutiliser les codes diagnostiques précisant le degré dhémiplégie ou daphasie éventuelle créés par lAgence technique dinformation sur lhospitalisation (ATIH), qui figurent, pour mémoire, en annexe.
V. - SUIVI ET ÉVALUATION
Le dispositif ainsi mis en place doit faire lobjet, à léchelon régional, dun suivi et dune évaluation périodiques, sous légide de la section du comité technique régional de lutte contre les maladies cardio-vasculaires (COTER) dédiée aux AVC, de linstance collégiale régionale des urgences ou de la structure ad hoc mise en place par lagence régionale de lhospitalisation.
Le but du suivi et de lévaluation est de vérifier que lUNV répond aux priorités régionales et aux objectifs dorganisation de loffre de soins traduits dans le SROS. Ce qui relève des référentiels de bonne pratique, de la certification des établissements ou de laccréditation des professionnels en est exclu.
Les éléments recueillis à cette fin (cf. annexe) doivent permettre de connaître, parmi les patients atteints dune pathologie vasculaire aiguë adressés à létablissement, le nombre et la proportion de ceux qui sont pris en charge au sein de lUNV et lévolution de leur état de santé ; la nature des pathologies présentées ; certains éléments caractéristiques de leur prise en charge ; les durées de séjour et les destinations des patients.
Ils seront mis en parallèle avec les données de morbidité et de mortalité régionales, et participeront à lévaluation de la politique mise en oeuvre dans le cadre de la mesure 72 de lannexe de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, qui vise à réduire la fréquence et la sévérité des séquelles fonctionnelles associées aux AVC.
Le suivi annuel dune UNV est intégré à celui du CPOM de létablissement.
Les agences régionales de lhospitalisation renseigneront annuellement un tableau de bord relatif à la création des UNV. Le fonctionnement de la filière régionale de prise en charge des AVC fera lobjet dun suivi annuel dans le cadre du dialogue de gestion entre les ARH et le ministère.
Je vous remercie de bien vouloir assurer la plus large diffusion possible de cette circulaire et de ses annexes aux établissements de santé et aux organisations professionnelles concernées.
Je vous saurais gré de bien vouloir me tenir informé de toute difficulté rencontrée dans lapplication des dispositions de la présente circulaire, en prenant lattache du bureau O4 de la sous-direction de lorganisation du système de soins, au sein de la direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS).
Le ministre de la santé et des solidarités, X. Bertrand |
ANNEXE I
LE RÉPERTOIRE OPÉRATIONNEL DES RESSOURCES
(Annexe 2 de la circulaire DHOS/O1/2007/65 relative
à la prise en charge des urgences)
Afin doptimiser le fonctionnement du réseau ainsi décrit, un répertoire opérationnel des ressources, prévu à larticle D. 6124-25 doit être mis en place. Il est destiné à tous les professionnels de lurgence et en particulier aux SAMU, qui doivent pouvoir orienter les patients selon les motifs de recours vers létablissement le plus adapté à leur prise en charge. Il a vocation à sinscrire dans un cadre régional, voire interrégional pour certaines spécialités et pour les patients frontaliers. Aussi, le répertoire opérationnel des ressources sera transmis par lARH aux régions limitrophes.
Le répertoire opérationnel des ressources pourra également être transmis aux médecins libéraux et à lensemble des établissements participants aux réseaux des urgences.
Informations contenues dans le répertoire opérationnel des ressources
Sont mises à disposition des professionnels de lurgence des informations actualisées et fiables sur les plateaux techniques présents sur le territoire :
- les spécialités au sein de chaque établissement ;
- les fonctionnalités techniques, comme par exemple les équipements dimagerie ;
- les modalités daccès au plateau technique ou aux services dhospitalisation, via les structures des urgences ou en accès direct dans les services compétents ;
- les horaires de fonctionnement ;
- les modalités de présence des médecins, en garde ou en astreinte ;
- les capacités dhospitalisation ;
- et toute autre information jugée pertinente.
Modalités de constitution du répertoire opérationnel des ressources
Le répertoire opérationnel des ressources est élaboré à partir des informations transmises formellement par les établissements concernant leurs activités et leur fonctionnement. Ces informations sont cohérentes avec les autorisations délivrées par lARH et les engagements en matière durgence et de permanence des soins définis dans le CPOM des établissements. Lensemble des données transmises sont validées par lARH.
Lengagement de chaque établissement du réseau à participer au répertoire et à tenir à jour les informations sera mentionné dans leur CPOM.
Mise en oeuvre et modalités de mise à jour :
Le répertoire opérationnel des ressources devra être opérationnel dans un délai de deux ans suivant la notification des autorisations, comme prévu dans larticle 6 du décret no 2006-576, soit, au plus tard, le 31 mars 2009.
Cest un outil informatisé et partagé qui doit être opérationnel, simple et fiable. Il est conçu par les professionnels, et actualisé par lensemble des acteurs impliqués. Sa gestion, sa coordination et sa mise à jour sont confiées à un acteur identifié, sous légide de lARH, en lien avec les SAMU.
Loutil pourra en outre être conçu selon une logique progressive afin de pouvoir intégrer de nouvelles fonctionnalités au fur et à mesure. Il convient par exemple denvisager, à terme, lintégration de données relatives aux disponibilités en lits. De même, dautres informations pourront être progressivement intégrées, notamment en termes de cartographie, de nombre dacteurs comme, par exemple, les médecins libéraux dans le cadre de la permanence des soins, les transporteurs sanitaires privés, les structures de SSR et médico-sociales, ou de fonctionnalités techniques, telles que, par exemple, un portail Internet, une articulation avec les plates-formes ou avec les serveurs régionaux.
ANNEXE II
CODES DESCRIPTIFS DE LHÉMIPLÉGIE
ET DE LAPHASIE RÉCENTES
G81.00 Hémiplégie flasque récente, persistant au-delà de 24 heures
G81.01 Hémiplégie flasque récente, régressive dans les 24 heures
G81.08 Hémiplégie flasque, autre et sans précision
R. 47.00 Aphasie récente, persistant au-delà de 24 heures
R. 47.01 Aphasie récente, régressive dans les 24 heures
R. 47.02 Aphasie, autre et sans précision
R. 47.03 Dysphasie
Source : http ://www.atih.sante.fr/ ?id=0002200078 F
ANNEXE III
PROPOSITION DINDICATEURS DE SUIVI ET DÉVALUATION DE LORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE DES AVC DANS LES UNITÉS NEURO-VASCULAIRES
Le cadre défini ci-dessous a pour objectif dapprécier lorganisation de la prise en charge des patients présentant une pathologie vasculaire aiguë, au sein des unités neuro-vasculaires, et non dévaluer les pratiques médicales ou la qualité des soins dispensés. Chaque agence régionale de lhospitalisation, en concertation avec les professionnels concernés, peut compléter les indicateurs proposés en fonction dobjectifs spécifiques supplémentaires quelle définirait.
Certaines données sont dores et déjà produites par les dispositifs de mesure de lactivité hospitalière existants : PMSI (programme de médicalisation des systèmes dinformation), SAE (statistique annuelle des établissements de santé). Dautres proviennent de sources externes aisément accessibles (données de population produites par lINSEE). Enfin, il conviendra que chaque établissement recueille et collige des données par patient, par exemple dans le cadre dune « fiche patient » qui comprendra les éléments nécessaires.
Nota : les indicateurs proposés ci-dessous feront lobjet dune fiche technique les décrivant précisément (objectif spécifique visé par leur mesure, source, mode de calcul) qui sera diffusée ultérieurement.
I. - INDICATEURS GÉNÉRAUX
I.1. Indicateurs populationnels
- population régionale par tranches dâge ;
- taux dincidence des AVC : à léchelon de la région, et par territoire de santé ;
- taux dAVC par tranches dâge
I.2. Indicateurs doffre de soins
- nombre et implantation des UNV (faire une carte) ;
- par établissement concerné : IRM sur place ou par convention.
II. - INDICATEURS PAR ÉTABLISSEMENT
- nombre de patients présentant une pathologie neuro-vasculaire aiguë pris en charge dans létablissement, dont nombre de patients pris en charge dans lUNV (par type de pathologie) ;
- nombre de thrombolyses pour AVC, dont nombre de thrombolyses pour les patients pris en charge dans lUNV ;
- durées moyennes de séjour en UNV et dans létablissement, pour les patients présentant une pathologie neuro-vasculaire aiguë.
III. - INDICATEURS PAR PATIENT
- origine géographique ;
- nature de la pathologie présentée ;
- score NIH à ladmission, après 48 heures et à la sortie ;
- pratique dune IRM (oui/non) ; si oui : IRM de première intention ou non ;
- durée de séjour ;
- mode de sortie et destination (au sens du PMSI).
NOTE (S) :
(1) En effet, lindication que seul un « médecin spécialiste en neurologie » pouvait administrer laltéplase (Actilyse(R), seul traitement fibrinolytique de lAVC ischémique à la phase aiguë autorisé), énoncée dans lAMM de janvier 2003 de ce médicament, a été confirmée postérieurement à la circulaire du 3 novembre 2003 par les avis des groupes de travail et de la commission dautorisation de mise sur le marché des médicaments de lAFSSAPS. De ce fait, sans évolution de ces éléments, la responsabilité dune UNV ne peut actuellement pas être confiée à un médecin non neurologue.
(2) Inséré par le décret 2006-576 du 22 mai 2006 relatif à la médecine durgence et modifiant le code de la santé publique.
(3) Leur localisation, notamment au regard des autres lits de soins intensifs de létablissement, est à définir en fonction de la taille de lUNV et des principes généraux dorganisation définis par létablissement.
(4) Selon les termes de larticle D. 6124-104 du code de la santé publique, « les soins intensifs sont pratiqués dans les établissements de santé comprenant une ou plusieurs unités organisées pour prendre en charge des patients qui présentent ou sont susceptibles de présenter une défaillance aiguë de lorgane concerné par la spécialité au titre de laquelle ils sont traités mettant directement en jeu à court terme leur pronostic vital et impliquant le recours à une méthode de suppléance. »