Direction de lhospitalisation
et de lorganisation des soins
Sous-direction de lorganisation
du système de soins
Bureau de lorganisation régionale
des soins et populations spécifiques (O2)
Circulaire DHOS/02 no 2007-117 du 28 mars 2007
relative à la filière de soins gériatriques
NOR : SANH0730182C
Date dapplication : immédiate.
Références :
Plan solidarité grand âge 2007-2012.
Circulaire DHOS/O2/DGS/SD. 5D/2002/157 du 18 mars 2002 relative à lamélioration de la filière de soins gériatriques.
Annexe :
Annexe I. - Référentiel dorganisation des soins pour la filière de soins gériatriques ;
Annexe II. - Référentiel dorganisation des soins pour le court séjour gériatrique ;
Annexe III. - Référentiel dorganisation ses soins pour léquipe mobile gériatrique ;
Annexe IV. - Référentiel dorganisation des soins pour lunité de consultations et dhospitalisation de jour gériatrique ;
Annexe V. - Référentiel dorganisation des soins pour les soins de suite et de réadaptation pour les personnes âgées polypathologiques dépendantes ou à risque de dépendance (soins de suite et de réadaptation gériatriques) ;
Annexe VI. - Convention type relative aux modalités de coopération entre un établissement de santé et un établissement dhébergement pour personnes âgées dans le cadre dune filière de soins gériatriques.
Le ministre de la santé et des solidarités, le ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de lhospitalisation (pour diffusion et mise en oeuvre) ; Mesdames et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour mise en oeuvre]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour mise en oeuvre]).
Le Plan solidarité grand âge 2007-2012, présenté le 27 juin 2006 par le ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille est destiné à permettre ladaptation des dispositifs de prise en charge des personnes âgées à lévolution démographique dans le respect du libre choix des personnes en assurant une continuité de la prise en charge entre le domicile, létablissement médico-social et létablissement de santé.
Dans cet objectif le système hospitalier doit pouvoir faire face, non seulement à laccroissement du nombre de personnes âgées, notamment des personnes de plus de soixante-quinze ans, mais aussi répondre aux besoins spécifiques des personnes âgées, souvent polypathologiques et fragiles et ainsi prévenir la perte dautonomie qui touche aujourdhui 6 à 7 % des personnes âgées de plus de soixante ans.
Les patients âgés doivent pouvoir bénéficier dun continuum de prises en charge, sans rupture, au fur et à mesure de la gradation des soins requis. Seule une offre de soins adaptée est susceptible de leur assurer un parcours sans perte de chance et de réduire le risque dinstallation ou daggravation dune dépendance.
Laxe 3 du Plan solidarité grand âge propose les mesures permettant la poursuite de cette politique.
Ces mesures visent à la structuration territoriale de la prise en charge des patients âgés grâce au développement de filières gériatriques hospitalières intégrant les hôpitaux locaux en amont et en aval des plateaux techniques gériatriques et très fortement maillées avec les professionnels intervenant au domicile et les établissements dhébergement pour personnes âgées dépendantes.
Les dispositions de la présente circulaire viennent conforter lorganisation des soins mentionnée dans la circulaire du 18 mars 2002 et cherchent à dynamiser les démarches entreprises en ce sens dans le cadre de la mise en oeuvre des volets des SROS III consacrés aux personnes âgées.
1. Généraliser et renforcer les dispositions
de la circulaire du 18 mars 2002
La filière de soins gériatriques doit permettre à chaque personne âgée, quel que soit son lieu de résidence, de pouvoir accéder à une prise en charge globale médico-psycho-sociale, graduée, répondant aux besoins de proximité mais aussi au nécessaire recours à un plateau technique.
Sur son territoire dimplantation, une filière propose les dispositifs de soins couvrant lintégralité des parcours possibles du patient âgé prenant en compte le caractère évolutif et non toujours prévisible de ses besoins de santé. Elle assure ainsi les évaluations gériatriques adaptées aux différentes situations cliniques et sociales et à lobjectif diagnostique et thérapeutique poursuivi, quil sagisse de prévenir, de gérer une crise aiguë ou de réinsérer. Elle garantit au patient âgé son orientation rapide en fonction de ses besoins, soit au sein de la filière, soit vers un service de spécialité non gériatrique.
Au sein dune filière gériatrique, le patient âgé peut ainsi bénéficier :
- dune palette complète de prises en charge spécifiques en gériatrie dans le cadre dhospitalisations programmées et non programmées en fonction du niveau de complexité de sa situation clinique et sociale. Ces prises en charge sont assurées en consultations, en hospitalisation de jour, en hospitalisation complète dune durée plus ou moins longue suivant quil sagit dune situation clinique aiguë relevant dun bilan court programmable et dune réinsertion rapide ou bien dune situation clinique aiguë nécessitant un bilan approfondi ou une réadaptation, voire une institutionnalisation ;
- dun avis gériatrique quel que soit le service dans lequel il sera hospitalisé, si possible préalablement à lhospitalisation quand celle-ci est programmée ;
- dun accès aux plateaux techniques dans les délais requis par son état de santé pour éviter toute perte de chance ;
- dun accompagnement de la sortie dhospitalisation afin de réduire le risque de réhospitalisation.
Outre ces missions, une filière de soins gériatriques assure également un rôle de « ressources » dans le domaine de la gériatrie pour les acteurs de ville et le secteur médico-social et social. Elle est le garant de la diffusion de la culture gériatrique et du niveau de formation des personnels de létablissement de santé et des acteurs externes à lhôpital intervenant auprès des personnes âgées.
Du fait de sa dimension territoriale, une filière doit par conséquent sentendre comme une organisation qui fédère plusieurs « maillons » de lactivité gériatrique que sont le court séjour gériatrique, noyau dur de la filière, léquipe mobile de gériatrie, lunité de consultations et dhospitalisation de jour gériatrique, les soins de suite et de réadaptation appropriés aux besoins des personnes âgées polypathologiques dépendantes ou à risque de dépendance (SSR gériatriques), les soins de longue durée. Lexpression de cette fédération est confortée par lélaboration dune convention liant tous les établissements membres dune filière et précisant son mode de fonctionnement.
Une filière de soins gériatriques sappuie de surcroît, nécessairement, sur de solides partenariats au sein de son territoire dimplantation. Le développement des conventions de coopération entre établissement de santé et EHPAD répond notamment à cet objectif.
2. Inscrire les filières de soins gériatriques dans une dynamique dorganisation territoriale négociée dans le cadre des contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens sur la base de référentiels dorganisation des soins
Une filière de soins gériatriques revêt une dimension fonctionnelle majeure qui doit se traduire par une amélioration effective de la prise en charge des personnes, une plus grande fluidité de leur parcours au sein des différentes unités de soins.
En ce sens la valeur ajoutée dune filière est dassocier sur son territoire dimplantation lensemble des acteurs concourrant à la prise en charge des personnes âgées et de servir de levier à la coordination de leurs actions au service des personnes âgées. Elle doit ainsi contribuer à fournir le juste niveau de prise en charge en rappelant le rôle essentiel joué par le médecin traitant et celui de premier niveau dhospitalisation assuré par les hôpitaux locaux en cohérence avec le projet médical de territoire. Les réseaux de santé « personnes âgées » peuvent aussi venir très utilement compléter lorganisation territoriale en filière et favoriser la mise en place dune réelle coordination des professionnels.
Le Plan solidarité grand âge vise à impulser un engagement fort des communautés hospitalières afin quelles contribuent activement, en collaboration avec les partenaires concernés, à une organisation en filière avec le souci de résultats concrets et lisibles pour les usagers.
Dans le prolongement et en application des SROS III, cette reconnaissance donnera lieu à la définition de plans dactions dans le cadre des contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens des établissements de santé contribuant à la filière, sur la base des référentiels dorganisation des soins relatifs à la filière gériatrique dans son ensemble et à chacune de ses composantes (cf. annexes).
Plutôt que de se limiter au seul constat statique et réducteur dun taux déquipement ou dun ratio dencadrement conforme aux préconisations, le plan daction contractualisé prendra en compte laspect dynamique de la démarche de création ou damélioration dune filière, en considérant la situation initiale de léquipement et les actions mises en oeuvre pour structurer loffre de soins, afin dassurer une prise en charge graduée de qualité aux patients âgés et atteindre ainsi progressivement les cibles mentionnées dans les référentiels.
A noter que ces cibles concernent à la fois les locaux, les équipements et les personnels ne constituent en aucun cas des normes opposables.
Les contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens que vous serez amenés à négocier avec les établissements de santé devront ainsi préciser, pour chaque établissement de santé concerné, ses missions au sein dune filière de soins gériatriques, les actions programmées, le calendrier de mise en oeuvre et les modalités dévaluation.
Vous devrez fournir pour le 1er décembre de chaque année un état des lieux des filières de soins gériatriques. Ce bilan a vocation à être articulé avec le dialogue de gestion annuel au cours duquel est examinée la mise en oeuvre du contrat passé entre lEtat et lARH et à faire lobjet dun suivi dans le cadre du tableau de bord prodige.
Je vous demande de bien vouloir assurer la diffusion de cette circulaire et de ses annexes aux établissements de santé.
Je vous saurais gré de bien vouloir me faire part des difficultés éventuelles que vous pourriez rencontrer dans la mise en oeuvre de cette circulaire.
La directrice de lhospitalisation et de lorganisation des soins, A. Podeur |
ANNEXE I
FILIERE DE SOINS GERIATRIQUES
Référentiel dorganisation des soins
1. Préambule
La filière de soins gériatriques hospitalière constitue une modalité dorganisation cohérente et graduée des soins gériatriques sur un territoire donné et a pour objet de couvrir lintégralité des parcours possibles du patient âgé en tenant compte du caractère évolutif de ses besoins de santé et du niveau de recours au plateau technique. Elle sinscrit dans une politique globale de prise en charge des personnes âgées.
2. Zone de couverture
Les ARH sont chargées de définir le territoire dimplantation des filières de soins gériatriques en fonction des caractéristiques de chaque région et du découpage territorial retenu dans les SROS III en tenant compte de loffre gériatrique existante et de lorganisation territoriale du secteur médico-social arrêté dans les schémas gérontologiques.
La région doit être couverte en totalité par plusieurs filières des soins gériatriques.
Une filière doit sattacher à prendre en charge en priorité les personnes âgées résidant sur son territoire dimplantation.
3. Missions
Sans prétendre à lexhaustivité, trois grandes catégories de besoins ont pu être identifiées que la filière doit être en mesure de prendre en charge :
- les hospitalisations non programmables pour lesquelles les services durgence associés aux équipes mobiles de gériatrie et les courts séjours gériatriques joueront un rôle de tout premier plan ;
- les hospitalisations programmables, qui vont mobiliser en première intention, en fonction de la pathologie observée et du niveau de recours nécessaire au plateau technique, les services de courts séjours gériatriques, les lits de médecine des hôpitaux locaux ou les lits de SSR. Ces hospitalisations programmées peuvent être poursuivies au sein des unités de soins de longue durée. Par ailleurs une hospitalisation à domicile ou une HAD en EHPAD peut prendre le relais ;
- les bilans réalisés à froid, qui relèvent de lhôpital de jour ou de la consultation gériatrique. Les services de court séjour peuvent le cas échéant être sollicités pour des hospitalisations de bilan très courtes au bénéfice de personnes dont lisolement nest pas compatible avec une prise en charge en hôpital de jour.
Au-delà de ces trois grandes catégories, il convient dajouter lobligation pour la filière dêtre en mesure de faire bénéficier les patients et les équipes soignantes de lavis gériatrique dune équipe mobile quel que soit le service dhospitalisation demandeur dès lors quil relève de la zone de couverture de la filière mais quil ne comporte pas en propre de compétence gériatrique. Cette obligation doit pouvoir être mise en oeuvre à toutes les phases du séjour, y compris préalablement à une hospitalisation programmée.
Au sein de la filière gériatrique les soins palliatifs doivent être mis en oeuvre pour répondre aux besoins des personnes âgées. Cette prise en charge doit sappuyer sur le dispositif mis en place dans les régions en matière de soins palliatifs, en sappuyant notamment sur les équipes mobiles et lunité de soins palliatifs.
Afin de répondre aux besoins des personnes prises en charge par la filière gériatrique, il est nécessaire que ses différents éléments comportant de lhospitalisation complète disposent de lits identifiés, quil sagisse dunité de court séjour gériatrique, de soins de suite et de réadaptation ou de soins de longue durée.
Une bonne articulation territoriale entre les réseaux de santé « personnes âgées », de soins palliatifs et le cas échéant les réseaux de cancérologie est en outre indispensable.
La filière doit également organiser laccompagnement et les soins pour les personnes atteintes de la maladie dAlzheimer ou de maladies apparentées.
Il apparaît clairement que la filière gériatrique ne peut être résumée à la seule juxtaposition des éléments qui la composent et quelle revêt une dimension fonctionnelle majeure qui doit se traduire par une amélioration effective de la prise en charge des personnes, une plus grande fluidité de leur parcours au sein des différentes unités de soins. Laccompagnement de la sortie dhospitalisation doit notamment contribuer à réduire les taux de réhospitalisations précoces.
La filière a également vocation à prendre en charge les problèmes psychogériatriques.
Elle doit de surcroît sarticuler avec les structures psychiatriques pour la prise en charge des troubles psychiatriques des personnes âgées afin de proposer un dispositif gradué reposant sur les équipes mobiles sectorielles ou intersectorielles composées de professionnels de la psychiatrie susceptibles dintervenir à la demande au sein de la filière. Ce dispositif doit par ailleurs être associé à de petites unités de gérontospychiatrie, au sein des établissements psychiatriques, destinées à prendre en charge en milieu spécialisé et pour des durées courtes, les personnes présentant une symptomatologie trop importante pour relever des seuls soins ambulatoires.
Les partenaires de la filière sont multiples et de compétences diverses. Le rôle dexpertise de la filière et sa reconnaissance pour la prise en charge des situations complexes peut favoriser des partenariats et par suite lorganisation de réseaux de santé « personnes âgées » associant notamment les hôpitaux de jour, les professionnels de ville et les établissements médico-sociaux. Elle joue un rôle dans la diffusion de la culture gériatrique et dans la formation des personnels des établissements de santé voire celle des acteurs extérieurs à lhôpital intervenant dans les prises en charge des personnes âgées.
4. Organisation
Puisquune structure de soins donnée de la filière contribue à plusieurs missions et quune mission donnée nécessite en règle générale lintervention successive de plusieurs « maillons », il est recommandé quune filière gériatrique comprenne les structures de soins suivantes :
- un court séjour gériatrique situé dans létablissement de santé support de la filière ;
- une équipe mobile de gériatrie ;
- une unité de consultations et dhospitalisation de jour gériatrique de court séjour ;
- un ou plusieurs soins de suite et de réadaptation appropriés aux besoins des personnes âgées polypathologiques dépendantes ou à risque de dépendance (SSR gériatriques) à temps complet ou en hôpital de jour ;
- un ou plusieurs soins de longue durée (SLD) redéfinis au sens de larticle 46 de la loi no 2005-1579 du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale.
Une filière de soins gériatriques implique un ou plusieurs établissements de santé quel que soit le statut ou la catégorie de létablissement. La mission de chacun dentre eux, au sein de la filière, dépend du type de structures de soins dont il dispose.
Pour chaque filière, le rôle et les obligations réciproques des établissements qui en sont membres sont formalisés par convention. Cette dernière prévoit une coordination administrative de la filière ainsi quune coordination médicale qui doit être assurée par un gériatre. Cette coordination peut être commune avec celle du réseau de santé « personnes âgées ». La convention précise notamment les conditions dadmission et de sortie des patients gériatriques, les délais cible en termes de prise en charge, les procédures de transfert. Elle définit les supports dinformations médicales communes (notamment fiches de liaison médicale et infirmière). Elle garantit également laccès des patients gériatriques aux spécialités non gériatriques dont la psychiatrie.
Létablissement de santé support de la filière :
Cest létablissement qui comporte le court séjour gériatrique.
Outre le court séjour gériatrique, il doit comporter une équipe mobile et une unité de consultations et dhospitalisation de jour gériatrique.
Il doit disposer dune structure des urgences ou être conventionné avec un établissement de santé disposant de cette structure.
Il peut lui-même disposer de soins de suite et de réadaptation gériatrique ainsi que de soins de longue durée.
Les autres établissements, membres de la filière de soins gériatriques :
Ces établissements dont les hôpitaux locaux disposent au minimum de lits de SSR gériatriques ou de SLD.
Il est vivement recommandé que létablissement de santé support de la filière passe convention avec dautres établissements publics ou privés du territoire dimplantation de la filière disposant de structures prenant en charge des personnes gériatriques, afin de fédérer ces établissements au sein de la filière. La convention devient en outre obligatoire lorsque létablissement de santé support ne dispose pas en propre de lintégralité de loffre de soins gériatrique.
Les hôpitaux locaux :
Les hôpitaux locaux, au sein de la filière, participent à la prise en charge des patients en amont dans leurs lits de médecine au titre dune immédiate proximité et dune prise en charge de premier niveau ne justifiant pas dune hospitalisation en court séjour gériatrique et en aval à lissue dune hospitalisation dans létablissement de santé support de la filière, au sein de leurs lits de SSR ou de SLD.
5. Partenariats et articulation avec les réseaux de santé
« personnes âgées »
Une filière de soins gériatriques doit organiser au niveau de son territoire dimplantation des partenariats avec lhospitalisation à domicile (HAD), les médecins traitants, les acteurs de la prise en charge médico-sociale, les associations de familles ou de patients, notamment pour optimiser les conditions dadmission et/ou de sortie dhospitalisation et favoriser le soutien à domicile.
Partenariat avec lHAD :
LHAD est lun des partenaires naturels de la filière dans la mesure où il peut offrir un relais adéquat à lhospitalisation à temps plein pour des personnes âgées à leur domicile ou en établissement dhébergement pour personnes âgées dépendantes sur la base dindications protocolisées.
Partenariat avec les médecins traitants :
Léquipe gériatrique de la filière est linterlocuteur direct des médecins traitants. Elle répond à toutes leurs demandes concernant ladmission, le séjour et la sortie du patient. Elle collabore avec lui pour mettre en place les dispositifs permettant le retour du patient à domicile ou en établissement médico-social.
Afin de mettre en oeuvre ou daméliorer ce partenariat, le médecin gériatre organisateur de la filière prévoit au moins une fois par an une réunion déchange avec les médecins traitants du territoire.
Partenariat avec les acteurs médico-sociaux :
Létablissement de santé et les établissements dhébergement pour personnes âgées dépendantes élargissent à la filière de soins gériatriques le champ des conventions prévues dans le cadre des Plans bleus. Ces conventions doivent définir :
- les modalités dadmission des résidents des établissements médico-sociaux au sein de la filière ;
- les modalités de retour des résidents en établissement médico-social après une hospitalisation ;
- les modalités et outils de partage des informations médicales ;
- les partenariats envisageables : formations communes, modalités daccès à lunité de consultations et dhospitalisation de jour gériatrique, modalités dintervention à titre expérimental de léquipe mobile gériatrique au sein de létablissement médico-social.
Une coopération peut également se mettre en place au sein de GCS ou de GCSM.
Des partenariats avec les structures médico-sociales pour personnes handicapées vieillissantes sont susceptibles dêtre développés.
Partenariat avec les structures de coordination :
La filière de soins gériatriques doit élaborer, avec les structures de coordination (CLIC ou coordination gérontologique, réseaux de santé), des procédures de prise en charge et de partage dinformations notamment pour lorganisation du retour à domicile des patients hospitalisés dans la filière. A ce titre la collaboration avec les SSIAD est recommandée.
6. Une démarche progressive dans le cadre des contrats
pluriannuels dobjectifs et de moyens (CPOM)
LARH contractualise avec les établissements de santé membres dune filière de soins gériatriques dans le cadre des contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens sur les missions que ceux-ci sengagent à assurer pour la filière, les actions programmées, le calendrier de mise en oeuvre et les modalités dévaluation. Les objectifs fixés à ce titre par lARH aux établissements de santé doivent se référer aux référentiels dorganisation des soins des différentes structures de soins de la filière qui représentent loptimum à atteindre.
Les ARH fournissent à la DHOS chaque 1er décembre un état des lieux des filières.
ANNEXE II
COURT SÉJOUR GÉRIATRIQUE
Référentiel dorganisation des soins
1. Définition
Lunité de court séjour gériatrique prend en charge en hospitalisation complète des patients gériatriques (cf. note 1) , généralement âgés de soixante-quinze ans et plus, se caractérisant par la coexistence de plusieurs pathologies chroniques invalidantes à lorigine dune dépendance physique et/ou psychique ou dun risque de dépendance majeure, et par lintrication fréquente des pathologies neuro-dégénératives et somatiques et de problèmes sociaux surajoutés.
Ces patients sont hospitalisés en raison de laggravation dune de ces pathologies ou de la survenue dune affection aiguë. Les modes de présentation de ces affections norientent pas toujours demblée vers une pathologie dorgane précise.
Lunité de court séjour gériatrique répond à trois fonctions :
- assurer une hospitalisation directe ;
- assurer, le cas échéant, une hospitalisation après passage aux urgences ;
- assurer une période dinvestigation ou déquilibrage de traitement ;
- assurer lorientation du patient adaptée au décours dune hospitalisation de quelques jours.
Lunité de court séjour gériatrique dispose dun savoir faire gériatrique permettant une approche globale des patients, appropriée à leur polypathologie et/ou à leur risque de dépendance. Chaque patient y bénéficie dune prise en charge assurée par une équipe pluridisciplinaire formée à la médecine gériatrique et à la prise en charge gérontologique.
2. Missions
- assurer la prise en charge des patients gériatriques en admission directe non programmée, de préférence sans passage par les urgences ;
- procéder à une évaluation globale et individualisée du patient gériatrique, à la fois médicale, psychologique et sociale ;
- établir les diagnostics et pratiquer les soins non réalisables en ambulatoire ;
- traiter les pathologies dominantes et les pathologies associées déséquilibrées ;
- envisager avec le patient et son entourage les conditions de vie ultérieures et contribuer à leur organisation ;
- participer à la diffusion des bonnes pratiques gériatriques.
3. Place dans la filière
Le court séjour gériatrique est laxe principal autour duquel sarticulent les autres structures de soins de la filière.
Mode dentrée des patients :
Laccès direct des patients en court séjour gériatrique sans passage aux urgences est le mode dentrée à privilégier.
Ladmission directe en court séjour gériatrique donne lieu à un contact préalable entre le médecin traitant et le médecin du court séjour gériatrique. Le court séjour gériatrique est organisé pour répondre durant la journée aux appels des médecins généralistes.
Cette admission peut être programmée.
Les patients peuvent aussi être admis par le biais de la structure des urgences.
Mode de sortie :
La préparation de la sortie est réalisée le plus tôt possible au cours du séjour dès quil est légitime de sinterroger sur lavenir du patient. Elle finalise les objectifs du projet thérapeutique personnalisé.
Elle implique une collaboration entre les différentes structures de soins de la filière concernée et les partenaires sociaux et médico-sociaux, les professionnels de santé libéraux, le CLIC ou le réseau de santé « personnes âgées ».
Recours à des avis spécialisés :
La convention constitutive de la filière garantit laccès des patients aux spécialités y compris la psychiatrie.
4. Implantation
Elle répond au critère suivant :
- offrir au moins 25 séjours de court séjour gériatrique pour 1 000 habitants de 75 ans et plus sur le territoire dimplantation de la filière.
Limplantation se fait dans les établissements de santé disposant dune structure des urgences ou ayant conventionné avec un établissement de santé disposant de cette structure, afin de privilégier la qualité du plateau technique du fait de lintrication fréquente des pathologies et de la nécessaire mise en oeuvre de stratégies de prise en charge validées.
5. Moyens de fonctionnement
Dimensionnement :
Le court séjour gériatrique doit disposer au minimum de 20 lits.
Personnel médical et non médical :
Pour remplir ses missions, un court séjour gériatrique devrait pouvoir disposer dune équipe pluri disciplinaire composée dau moins :
- deux équivalents temps plein de médecin gériatre ;
- douze équivalents temps plein dinfirmiers et douze équivalents temps plein daide soignants ;
- du temps de psychologue, ergothérapeute, kinésithérapeute, diététicien et assistant social.
Une permanence médicale, infirmière et aide soignante est assurée 24 heures sur 24.
Léquipe pluridisciplinaire doit être formée spécifiquement à la prise en charge des patients gériatriques.
Coordination du court séjour gériatrique :
Elle est assurée par un gériatre. Dans un établissement public de santé, il sagit dun praticien hospitalier de gériatrie ou dun PU-PH de gériatrie, dun assistant ou dun chef de clinique assistant inscrit en DESC de gériatrie.
Locaux et équipement :
Les courts séjours gériatriques disposent des locaux et des équipements adaptés aux patients âgés présentant une dépendance physique ou psychique, et notamment :
- des chambres à un ou deux lits équipées en vide et en oxygène et adaptées à la dépendance (lits à hauteur variable électriques, systèmes de transferts...) disposant dun cabinet de toilettes avec WC, douche avec siphon de sol et accessible aux personnes en fauteuil roulant ;
- des espaces de circulation équipés de mains courantes ;
- des locaux de stockage de matériels pour personnes handicapées (fauteuils roulants, aides à la marche...).
Le court séjour gériatrique doit garantir laccessibilité à un plateau technique comportant un équipement de radiologie standard, échographie, doppler veineux et artériel, échocardiographie, tomodensitométries, analyses biologiques et danatomie pathologique, endoscopies digestives, dans des délais compatibles avec la pathologie du patient.
Il doit pouvoir accéder en urgence au plateau technique dans les mêmes conditions que les autres spécialités.
6. Indicateurs annuels de suivi
- nombre de séjours ;
- index de performance (durée moyenne de séjour observée rapportée à la durée moyenne de séjour nationale par GHS) ;
- composition de léquipe médicale en équivalent temps plein ;
- composition de léquipe non médicale en équivalent temps plein ;
- répartition des modes dentrée (nombre de séjours avec admission directe, nombre de séjours après passage par la structure des urgences, nombre de séjours programmés, nombre de séjours non programmés...) ;
- répartition des modes de sortie ;
- pourcentage de réhospitalisations non programmées survenant dans les soixante jours suivant la sortie.
ANNEXE III
ÉQUIPE MOBILE GÉRIATRIQUE
Référentiel dorganisation des soins
1. Définition
Les équipes mobiles de gériatrie interviennent en équipes transversales auprès des patients âgés, en étroite collaboration avec les équipes hospitalières, les CLICs et les réseaux de santé « personnes âgées ».
Elles assistent les différents services ou structures de soins non gériatriques ou non spécialisés sur le plan médical, dans la prise en charge et lorientation des patients âgés quils accueillent en apportant un avis spécialisé.
2. Missions
Missions de soins :
Léquipe mobile gériatrique intervient, à la demande, dans lensemble des services de létablissement de santé, notamment dans la structure des urgences pour :
- dispenser une évaluation gérontologique médico-psycho-sociale et un avis gériatrique à visée diagnostique et/ou thérapeutique ;
- contribuer à lélaboration du projet de soins et du projet de vie des patients gériatriques ;
- les orienter dans la filière de soins gériatriques incluant les hôpitaux locaux ;
- participer à lorganisation de leur sortie en sarticulant avec les dispositifs de soutien à domicile (CLIC, coordination gérontologique, services sociaux, SSIAD, réseau de santé « personnes âgées ») ;
- conseiller, informer et former les équipes soignantes.
Il est recommandé que léquipe mobile intervienne dans la structure des urgences dès lentrée dun patient à risque de perte dautonomie et dhospitalisation prolongée. Dans cette structure des urgences, son rôle est de faciliter lentrée directe du patient dans le court séjour gériatrique et, le cas échéant, vers les soins de suite et de réadaptation, dorganiser des retours à domicile ou en structure en collaboration avec la structure des urgences ou, à défaut, une consultation externe, voire une hospitalisation programmée en court séjour gériatrique et deffectuer la liaison avec les services de spécialités, le médecin traitant et le réseau de santé sil existe.
En fonction du contexte local, il est souhaitable que léquipe mobile gériatrique :
- assure des consultations avancées dans les hôpitaux locaux. Ces consultations sont destinées à effectuer une première évaluation médico-psychosociale pour repérer les incapacités potentielles à brève échéance, proposer un ajustement des traitements en cours, un plan de soins et, éventuellement, un plan daide, anticiper les limites du maintien à domicile et programmer, si nécessaire, une hospitalisation en court séjour gériatrique, en SSR gériatriques ou en hôpital de jour.
- intervienne dans un cadre expérimental au sein des EHPAD à leur demande ou à la demande du médecin traitant, au domicile du patient lorsque ce dernier est pris en charge dans le cadre dun SSIAD ou dun réseau de santé « personnes âgées », afin de conseiller les personnels des établissements médico-sociaux et les intervenants à domicile dans la gestion des situations de crise.
Autre mission :
- participer à la diffusion des bonnes pratiques gériatriques.
3. Place dans la filière
Léquipe mobile gériatrique est adossée à un court séjour gériatrique. Elle peut constituer une interface entre, dune part, la filière de soins gériatriques et, dautre part, les établissements médico-sociaux et les intervenants au domicile.
Modalités dintervention de léquipe mobile :
Léquipe mobile intervient sur appel du service hospitalier et, le cas échéant, dans le cadre dune expérimentation, de létablissement médico social, des intervenants à domicile, du CLIC ou du réseau de santé « personnes âgées ».
La prise en charge médicale du patient reste sous la responsabilité du service ou de létablissement dans lequel il est hospitalisé, ou à domicile sous la responsabilité du médecin traitant.
Les patients sont adressés par leur médecin traitant aux consultations avancées des hôpitaux locaux.
Pour préparer la sortie du patient, léquipe mobile intervient en collaboration avec le CLIC et/ou le réseau de santé « personnes âgées ». En tout état de cause la sortie du patient seffectue sous la responsabilité du médecin du service dhospitalisation, selon les recommandations émises par léquipe mobile gériatrique dans son projet daccompagnement de la sortie.
Recours aux avis spécialisés :
La convention constitutive de la filière garantit laccès des patients aux spécialités y compris la psychiatrie.
4. Implantation
Léquipe mobile de gériatrie est installée au sein dun établissement siège dun court séjour gériatrique.
5. Moyens de fonctionnement
Personnel médical et non médical :
Pour remplir ses missions intra-hospitalières il est souhaitable que léquipe mobile gériatrique pluridisciplinaire comprenne au minimum :
- un équivalent temps plein de médecin gériatre ;
- un équivalent temps plein dinfirmier ;
- un équivalent temps plein dassistante sociale ;
- du temps de psychologue, dergothérapeute, de diététicien et de secrétaire.
Cet effectif est à moduler en fonction de la taille de létablissement.
Lorsque léquipe mobile effectue une consultation avancée, cette dernière doit au minimum disposer dun temps de gériatre et de secrétariat. Elle doit pouvoir faire appel à un psychologue et/ou à un personnel paramédical et social.
Lensemble de léquipe doit être formé spécifiquement aux techniques dévaluation gériatrique.
Coordination de léquipe mobile de gériatrie :
Elle est assurée par un gériatre de la filière gériatrique. Dans un établissement public de santé, il sagit dun praticien hospitalier de gériatrie, dun assistant ou dun chef de clinique assistant inscrit en DESC de gériatrie.
6. Indicateurs de suivi annuel
Nombre dévaluations réalisées (en intra par service hospitalier et en extra hospitalier).
Pourcentage de réhospitalisations non programmées survenant dans les 60 jours suivant la sortie des patients évalués par léquipe mobile en intra-hospitalier.
Composition de léquipe médicale en équivalent plein temps.
Composition de léquipe non médicale en équivalent plein temps.
ANNEXE IV
UNITÉ DE CONSULTATIONS
ET DHOSPITALISATION DE JOUR GÉRIATRIQUE
Référentiel dorganisation des soins
1. Définition
Lunité de consultations et dhospitalisation de jour gériatrique est une structure de soins de court séjour de la filière de soins gériatriques située à linterface entre la médecine hospitalière et la médecine de ville. Cest un centre de prévention, de diagnostic et dévaluation du patient âgé sur le territoire. Elle assure une prise en charge ambulatoire et constitue lune des portes dentrée du patient âgé dans la filière de soins gériatriques.
Elle comporte des consultations et un hôpital de jour gériatrique.
La consultation mémoire labellisée, lorsquelle existe, lui est intégrée.
2. Missions
Dispenser une évaluation gérontologique médico-psycho-sociale à la demande du médecin traitant afin de proposer une stratégie de prise en charge adaptée ;
Etre un recours pour le médecin traitant après repérage de problèmes durant la consultation de prévention dispensée aux personnes âgées de 70 ans et plus ;
Collaborer au suivi du patient par des réévaluations régulières et des prises en charge spécialisées ;
Proposer des bilans et traitements programmés sur une courte durée afin déviter les traumatismes engendrés par une hospitalisation classique, et notamment un bilan gérontologique médico-psycho-social aux résidents des EHPAD sur demande du médecin traitant et du médecin coordonnateur ;
Réaliser des traitements impossibles à dispenser à domicile, et surtout surveiller et ajuster les thérapeutiques ;
Pratiquer des soins lourds (transfusions, plaies complexes...) ;
Sassurer de la coordination des soins autour du patient et être en lien régulier avec les différents acteurs participant à la prise en charge ambulatoire (CLIC, centres médico-psychologiques, SSIAD...), les professionnels libéraux et le cas échéant les accueils de jour ;
Participer à lorganisation du soutien au domicile ;
Participer à la diffusion des bonnes pratiques.
3. Place dans la filière
Modalités daccès :
Le patient est adressé à la consultation gériatrique par son médecin traitant. La consultation gériatrique fonctionne en lien étroit avec lensemble des acteurs du soutien à domicile et notamment le CLIC ou le réseau de santé « personnes âgées ».
Laccès à lhôpital de jour est conditionné par une consultation ou lavis dun gériatre de la filière après accord du médecin responsable de lhôpital de jour.
Laccès à la consultation ou à lhôpital de jour est également ouvert aux médecins généralistes et/ou aux coordonnateurs des hôpitaux locaux en lien avec le médecin responsable de lhôpital de jour.
Les objectifs attendus en termes de gain thérapeutique dune prise en charge en hôpital de jour gériatrique sont déterminés et régulièrement réévalués.
Recours aux avis spécialisés :
La convention constitutive de la filière garantit laccès des patients aux spécialités y compris la psychiatrie.
Relation avec le médecin traitant
Afin dassurer la liaison avec le médecin traitant, lunité de consultations et dhospitalisation de jour gériatrique adresse le jour même au médecin traitant un compte rendu complet mentionnant les résultats de lévaluation gérontologique, les diagnostics retenus, les orientations thérapeutiques et modalités de prise en charge issus de la réunion de concertation pluriprofessionnelle.
4. Implantation
Elle répond aux critères suivants :
- disposer au minimum dune unité de consultations et dhospitalisation de jour gériatrique au sein de létablissement de santé, siège dun court séjour gériatrique ;
- offrir au moins 120 journées dhospitalisation de jour pour 1 000 habitants de 75 ans et plus sur le territoire dimplantation de la filière.
5. Moyens de fonctionnement
Dimensionnement :
Il est recommandé que lhôpital de jour comporte au minimum cinq places.
Personnel médical et non médical :
Pour remplir ses missions, une unité de consultations et dhospitalisation de jour gériatrique devrait pouvoir disposer dune équipe pluridisciplinaire composée au minimum de :
- un équivalent temps plein de médecin gériatre ;
- 1,5 équivalent temps plein dinfirmiers et 0,5 équivalent temps plein daide soignant
- temps de psychologue, diététicien, podologue, assistant social et secrétaire.
Les consultations sont assurées par les médecins de la filière de soins gériatriques.
Les consultations mémoire respectent le cahier des charges annexé à la circulaire du 30 mars 2005 relative à lapplication du plan Alzheimer et maladies apparentées 2004-2007.
Léquipe pluridisciplinaire doit être formée spécifiquement aux techniques dévaluation gériatrique et à la prise en charge des patients gériatriques.
Coordination de lunité de consultations et dhospitalisation de jour gériatrique :
Elle est assurée par un gériatre. Dans un établissement public de santé, il sagit dun praticien hospitalier de gériatrie, dun assistant ou dun chef de clinique assistant inscrit en DESC de gériatrie.
Equipement :
La structure comprend des locaux daccueil, de consultations et de rééducation.
Laccès au plateau technique (laboratoire et imagerie) est organisé soit sur le site, soit par conventionnement. Cet accès concerne la radiologie standard, léchographie doppler veineux et artériel, léchocardiographie, TDM, IRM, les analyses biologiques complétées éventuellement par les explorations fonctionnelles respiratoires, les endoscopies digestives, bronchiques et les explorations urodynamiques.
6. Indicateurs annuels de suivi
File active des consultations par type de consultation.
File active de lhôpital de jour.
Nombre de nouveaux patients en consultation par type de consultation.
Nombre de nouveaux patients en hôpital de jour.
Nombre dévaluations médico-psycho-sociales réalisées.
Nombre de bilans gérontologiques réalisés pour les résidents des EHPAD.
Composition de léquipe médicale en équivalent temps plein.
Composition de léquipe non médicale en équivalent temps plein. ANNEXE V
SOINS DE SUITE ET DE RÉADAPTATION POUR LES PERSONNES ÂGÉES POLYPATHOLOGIQUES DÉPENDANTES OU À RISQUE DE DÉPENDANCE (SSR GÉRIATRIQUES)
Référentiel dorganisation des soins
1. Définition
Les SSR ont pour objet de prévenir ou réduire les conséquences fonctionnelles, physiques, cognitives, psychologiques, sociales, des déficiences et limitations de capacité et de promouvoir la réadaptation du patient.
Les SSR gériatriques accueillent en hospitalisation complète ou partielle en hôpital de jour des patients âgés, généralement de plus de 75 ans, présentant des risques particuliers de décompensation, pouvant relever dune ou de plusieurs pathologies chroniques ou invalidantes, risquant dentraîner linstallation ou laggravation dune déficience source de dépendance physique ou psychique difficilement réversible.
Les SSR gériatriques prennent en charge des patients soit à lissue dun séjour dans un établissement de santé, notamment dans les suites dune affection médicale aiguë ou dune intervention chirurgicale afin doptimiser les chances de récupération fonctionnelle garantissant le retour dans le milieu de vie, domicile ou substitut du domicile (EHPAD, USLD...), ou en cours de séjour dans une structure médico-sociale, soit directement du domicile dans une approche programmée.
Les SSR gériatriques formalisent toutes les coopérations nécessaires à la mise en oeuvre de leurs missions.
2. Missions
Une double mission :
- assurer les soins médicaux, curatifs ou palliatifs, dajustement des thérapeutiques, de renutrition, de diagnostic et de traitement des pathologies déséquilibrées ;
- assurer la rééducation et la réadaptation pour limiter les handicaps physiques, sensoriels, cognitifs et comportementaux.
Les actions de réadaptation comprennent notamment la restauration somatique et psychologique, en particulier après un épisode aigu, la rééducation orthopédique et neurologique, la stimulation cognitive.
Mais aussi :
- prévenir lapparition dune dépendance ;
- maintenir ou redonner de lautonomie ;
- assurer léducation thérapeutique du patient et de son entourage dans des domaines tels que les troubles sensoriels et de léquilibre, le diabète, la nutrition, la maladie dAlzheimer ;
- assurer linformation et le soutien des aidants ;
- assurer le maintien de la socialisation de la personnes âgée ;
- assurer la préparation et laccompagnement à la réinsertion familiale, sociale.
3. Modalités de prise en charge
Les patients sont pris en charge dans des unités assurant essentiellement une activité de SSR gériatriques.
Les modalités de prise en charge répondent aux critères de bonnes pratiques dans le cadre de laccréditation des établissements de santé et de lévaluation des pratiques professionnelles.
Les étapes clés sont :
- assurer ou réévaluer le bilan médico-psycho-social ;
- rédiger un projet thérapeutique personnalisé (plan de soins, plan daide) et assurer sa réévaluation périodique ;
- accompagner lacceptation de la perte dautonomie ;
- accompagner la phase de retour dans le milieu de vie en collaboration avec le patient et son entourage.
4. Place dans la filière
Les SSR gériatriques assurent la prise en soins des patients, soit dans les suites dune hospitalisation en court séjour, soit par accès direct du domicile ou dune structure médico-sociale. En conséquence ils permettent notamment déviter la prolongation non justifiée dune hospitalisation en court séjour.
Larticulation des SSR gériatriques avec les autres structures de soins de la filière et leurs obligations réciproques sont formalisées au sein de la convention constitutive de la filière.
Mode dentrée des patients :
Ladmission sopère à lissue dune procédure de pré-admission, après laccord du médecin assurant la coordination de la prise en charge des patients ou dune évaluation réalisée notamment par léquipe mobile ou lunité de consultations et dhospitalisation de jour gériatrique.
Ladmission est réalisée sur la base dun dossier médical et dune fiche dorientation comportant des données médico-psycho-sociales et une évaluation de lautonomie.
Mode de sortie :
La préparation de la sortie est réalisée très en amont au cours du séjour. Elle finalise les objectifs du projet thérapeutique personnalisé.
Elle implique une collaboration entre les différentes structures de soins de la filière concernée et les partenaires sociaux et médico-sociaux, les professionnels de santé libéraux, le CLIC ou le réseau de santé « personnes âgées » et les proches du patient.
Recours à des avis spécialisés :
La convention constitutive de la filière garantit laccès des patients aux spécialités, y compris la psychiatrie.
5. Implantation géographique
Elle répond aux critères suivants :
- offrir au minimum 1 000 journées dhospitalisation de SSR gériatriques pour 1 000 habitants de 75 ans et plus sur le territoire dimplantation de la filière de soins gériatriques,
- offrir au maximum 2 600 journées dhospitalisation de SSR gériatriques pour 1 000 habitants de 75 ans et plus sur le territoire dimplantation de la filière de soins gériatriques.
6. Moyens de fonctionnement
Dimensionnement :
Une unité de SSR gériatriques doit disposer au minimum de 20 lits. Ces lits sont regroupés, ils peuvent constituer une unité au sein dune structure de SSR.
Personnel médical et non médical :
Pour remplir ses missions, une unité de SSR gériatriques devrait pouvoir disposer dune équipe pluridisciplinaire composée au minimum de :
- un équivalent temps plein de médecin gériatre ;
- huit équivalents temps plein dinfirmiers et douze équivalents temps plein daides soignants ;
- temps de kinésithérapeute, dergothérapeute, dorthophoniste, de podologue, de psychologue, de diététicien et dassistant social.
Une présence infirmière et aide soignante est assurée 24 h sur 24. Une permanence médicale sous forme de garde médicale ou astreinte est également organisée.
Léquipe pluridisciplinaire doit être formée spécifiquement à la prise en charge des patients gériatriques.
Coordination des soins de suite et de réadaptation gériatriques :
Elle est assurée par un gériatre. Dans un établissement public de santé, il sagit dun praticien hospitalier de gériatrie, dun assistant ou dun chef de clinique assistant inscrit en DESC de gériatrie.
Locaux et équipements :
Les SSR gériatriques devraient disposer des locaux et des équipements adaptés aux patients âgés présentant une dépendance physique ou psychique :
- des chambres à un ou deux lits équipées en vide et en oxygène et adaptées à la dépendance (lits à hauteur variable électriques, systèmes de transferts...) disposant dun cabinet de toilette avec WC, douche avec siphon de sol et accessible aux personnes en fauteuil roulant ;
- des espaces de circulation équipés de main courante ;
- des locaux de rééducation : kinésithérapie, ergothérapie, rééducation dincontinence, psychomotricité... ;
- des locaux polyvalents de consultations, entretiens, éducation ;
- un lieu de réception des familles ;
- des locaux de stockage de matériels pour personnes handicapées (fauteuils roulants, aides à la marche...) ;
- des lieux de convivialité (salons, salles à manger...).
Certaines unités doivent être adaptées à la prise en charge de patients déments en état de crise.
Les SSR gériatriques disposent sur place ou par convention avec un autre établissement de santé dun plateau technique dimagerie ou de biologie.
7. Indicateurs annuels de suivi
Nombre de journées réalisées en hospitalisation complète.
Nombre de journées réalisées en hospitalisation partielle.
Nombre dadmissions en hospitalisation complète.
Nombre dadmissions en hospitalisation partielle.
Composition de léquipe médicale en équivalent temps plein.
Composition de léquipe non médicale en équivalent temps plein.
Répartition des modes dentrée.
Répartition des modes de sortie.
Pourcentage de ré-hospitalisations non programmées survenant dans les 60 jours suivant la sortie.
ANNEXE VI
CONVENTION TYPE RELATIVE AUX MODALITÉS DE COOPERATION ENTRE UN ETABLISSEMENT DE SANTE ET UN ETABLISSEMENT DHEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES DANS LE CADRE DUNE FILIERE DE SOINS GERIATRIQUES
Entre :
- nom de lES (établissement de santé), représenté par
Et :
- nom de lEHPAD, représenté par
Vu larticle L. 6134-1 du code de la santé publique ;
Vu larticle L. 312-7 du code de laction sociale et des familles,
Il est convenu ce qui suit :
Exposé des motifs (ou Préambule) :
Afin dassurer aux personnes âgées une prise en charge graduée, adaptée à lévolution de leur état de santé, il convient, conformément aux dispositions prévues par le Plan Solidarité Grand Age 2007-2012, de formaliser les obligations réciproques des établissements de santé et des EHPAD dans le cadre dune filière de soins gériatriques.
Article 1er
Objet de la convention
La présente convention a pour but de décrire de façon opérante les engagements réciproques ou partagés de lES et de lEHPAD afin de :
- faciliter les flux de patients et optimiser la prise en charge gériatrique ;
- en faisant bénéficier les résidents de lEHPAD de bilan de santé, notamment psycho gériatrique ;
- en évitant aux résidents, en cas de transfert à lES, de transiter par la structure durgences ;
- en garantissant aux résidents des hospitalisations personnalisées et ciblées ;
- en facilitant leur retour dans lEHPAD après une hospitalisation ;
- en permettant aux personnes âgées, suite à une hospitalisation, dêtre prises en charge dans un EHPAD proche de leur domicile.
- favoriser la communication des informations relatives aux résidents entre lES et lEHPAD ;
- favoriser la mise en place de bonnes pratiques pour prévenir les hospitalisations et accompagner les transferts des résidents en milieu hospitalier ;
- développer une culture gériatrique commune.
Article 2
Engagement de lES
LES sengage à faciliter laccès des résidents de lEHPAD, quel que soit leur niveau de couverture sociale, aux structures sanitaires requises par leur état de santé :
- consultations gériatriques ;
- consultations mémoire ;
- consultations de spécialités ;
- hôpital de jour gériatrique ;
- court séjour gériatrique ;
- services de spécialités ;
- soins de suite et de réadaptation ;
- soins de longue durée ;
- hospitalisation à domicile ;
- dans un cadre expérimental, équipe mobile gériatrique.
(Liste à établir en fonction des structures présentes dans lES)
2.1. Accès aux consultations et à lhôpital de jour gériatrique
Laccès aux consultations gériatriques et aux consultations mémoire ainsi quaux autres consultations externes délivrées par lES est facilité pour les résidents de lEHPAD.
Le médecin traitant du résident, sur conseil ou demande du médecin coordonnateur, peut y faire appel. Il peut également faire appel à lhôpital de jour gériatrique pour des évaluations gériatriques et multidisciplinaires programmées.
En accord avec le médecin traitant et le médecin coordonnateur, lES réalise les bilans dentrée des résidents avec un suivi à 6 mois.
En accord avec le médecin traitant, une hospitalisation de jour gériatrique est proposée par lES à chaque résident dont létat de santé le justifie.
2.2. Recours à lhospitalisation
Le résident présentant une pathologie aiguë et nécessitant des soins techniques et continus ne relevant pas dune structure médico-sociale est pris en charge dans les plus brefs délais dans le service de lES dont il relève, soit court séjour gériatrique, soit service de spécialités, chirurgie notamment, après contact entre le médecin traitant et le médecin coordonnateur et léquipe concernée de lES. Les cas durgence vitale peuvent justifier un passage par la structure des urgences.
En cas dimpossibilité exceptionnelle de lES à assumer sa mission, celui-ci sengage à proposer à lEHPAD et à mettre en oeuvre des solutions alternatives.
Cas dun ES disposant de SSR gériatriques :
LES assure la prise en charge du résident en SSR gériatriques, soit suite à son hospitalisation dans lun des services de lES, soit directement en provenance de lEHPAD. Ladmission sopère à lissue dune procédure de pré-admission, après laccord du médecin assurant la coordination de la prise en charge des patients ou dune évaluation réalisée notamment par léquipe mobile ou lunité de consultations et dhospitalisation de jour gériatrique.
Ladmission dun résident au sein de lES se fait selon le protocole joint en annexe.
LES sengage à préparer la sortie du résident en collaboration avec lEHPAD selon le protocole joint en annexe. En tout état de cause, lEHPAD est informé du retour du résident dans un délai négocié entre les deux parties au moment de lhospitalisation.
2.3. Dans un cadre expérimental, recours
à léquipe mobile gériatrique
Léquipe mobile répond aux demandes dinformations des médecins traitants et du médecin coordonnateur.
A la demande du médecin traitant ou du médecin coordonnateur, léquipe mobile intervient dans lEHPAD, notamment pour conseiller les personnels dans la gestion des situations de crise.
Le cas échéant, les modalités de recours à léquipe mobile gériatrique sont définies dans le protocole joint en annexe.
Article 3
Engagement de lEHPAD
3.1. Retour dun résident hospitalisé dans lEHPAD
LEHPAD sengage à reprendre dans un délai négocié le résident selon le protocole joint en annexe, dès que le praticien, responsable de son hospitalisation, estime quil ne nécessite plus une prise en charge hospitalière et que son état de santé est compatible avec les possibilités de soins techniques de lEHPAD.
Après évaluation et concertation avec le médecin coordonnateur, lorsque létat de santé du résident nest plus compatible de façon transitoire ou définitive avec le niveau de soins possible au sein de lEHPAD, une nouvelle orientation dans la filière de soins gériatriques est recherchée conjointement.
LEHPAD sengage, dans le cas où létat de santé du résident ne permettrait pas son retour à lEHPAD, après avis du médecin coordonnateur et décision du directeur de lEHPAD, à accueillir un autre patient provenant dun service de court ou de moyen séjour de lES, et ayant une origine géographique proche de celle de lEHPAD, dans la mesure où le patient et ses proches en sont daccord.
3.2. Accès des personnes âgées hospitalisées
dans un des services de lES, à lEHPAD
LEHPAD favorise laccueil de personnes âgées hospitalisées dans lES dont létat de santé ne justifie plus le maintien dans la filière hospitalière.
Le transfert à lEHPAD seffectue selon le protocole joint en annexe.
Article 4
Engagements partagés par lES et lEHPAD
4.1. Supports communs dinformation
LES et lEHPAD sengagent à élaborer conjointement les protocoles prévus par la présente convention :
- un protocole relatif aux modalités dadmission dans lES précisant les conditions dadmission ainsi que les modalités dinformation réciproque auxquelles sobligent les parties, à lentrée du résident et au cours de son séjour. Il comprend notamment une fiche dadmission type précisant les renseignements à fournir par lEHPAD lors de ladmission dun résident à lES (personne à prévenir, médecin traitant, médecin coordonnateur, traitement en cours, antécédents, motifs du transfert) ainsi quune fiche type de liaison de soins infirmiers ;
- un protocole relatif aux modalités de retour dun résident à lEHPAD après une hospitalisation dans lES. Il organise le retour du résident dans lEHPAD selon des modalités conformes au fonctionnement de lEHPAD. Il prévoit notamment quà la sortie du résident lES adresse au médecin traitant et au médecin coordonnateur de lEHPAD un compte rendu dhospitalisation. Il est recommandé que ce document précise les ressources de létablissement en matière de médicalisation, afin dévaluer les conditions du retour dans lEHPAD ;
- le cas échéant, un protocole fixant les modalités de recours de lEHPAD à léquipe mobile gériatrique. Il mentionne notamment les modalités de contact téléphonique de léquipe mobile (numéro de téléphone, jours et heures) ainsi que ses modalités dintervention dans lEHPAD ;
- un protocole définissant les conditions dadmission de personnes âgées hospitalisées dans lES, dans lEHPAD.
Par ailleurs, lES et lEHPAD sengagent à définir conjointement des indicateurs annuels destinés à lévaluation de la présente convention. Ceux-ci visent notamment à mesurer le degré de satisfaction des résidents et des équipes, évaluer les délais de prise en charge des résidents, signaler tout dysfonctionnement du dispositif.
4.2. Mise en place de bonnes pratiques
LES et lEHPAD sengagent à permettre à leurs personnels de participer à des actions dinformation et de formation réciproques relatives à la prise en charge spécifique des personnes âgées, afin de diffuser les recommandations de bonnes pratiques de soins aux personnes âgées. Les stages de professionnels au sein des différentes structures sont recommandés.
Les protocoles spécifiques élaborés en ce domaine sont disponibles au sein des services prenant en charge la personne âgée. Ils font lobjet dune mise à jour régulière.
Article 5
Information des instances de lES
et de lEHPAD
La présente convention est soumise à linformation des Conseils dAdministration des deux établissements et du conseil de la vie sociale de lEHPAD et pour avis à la Commission Médicale dEtablissement de lES.
Article 6
Modification de la convention
Toute évolution des actions de coopération nécessite un avenant à la présente convention.
Article 7
Evaluation et suivi de la convention
La présente convention fait lobjet annuellement :
- dun suivi sappuyant sur les indicateurs joints en annexe ;
- dune évaluation des protocoles joints en annexe ;
- dune réunion de concertation entre les parties permettant dapporter toutes modifications nécessaires à son application.
Article 8
Durée de la convention
La présente convention prend effet à compter du........pour une durée de trois ans. Elle est renouvelable par tacite reconduction, sauf dénonciation par lune ou lautre des parties par lettre recommandée trois mois avant léchéance.
Fait à , le .
Pour lEHPAD Pour lES
NOTE (S) :
(1) cf. «Un programme pour la gériatrie» : C. Jeandel, P. Pfitzenmeyer, P. Vigouroux.