Fièvres typhoïde / novembre 2003 (actualisation mai 2004)

La fièvre typhoïde est une scepticémie à point de départ intestinal avec migration secondaire vers la circulation sanguine par le biais du réseau lymphatique. C’est une pathologie de transmission oro-fécale dont le réservoir est constitué par des sujets malades ou des porteurs sains chroniques.

Agent responsable

La fièvre typhoïde est une maladie provoquée par un bacille à gram négatif de la famille des Enterobactéries, Salmonella enterica sérotype typhi.

Mode de contamination

Le réservoir de Salmonella typhi est strictement humain. La transmission peut être interhumaine par contact direct avec une personne infectée, ou indirect par consommation d’aliments contaminés lors de leur préparation par une personne malade (ou porteuse saine) ou par consommation d’aliments (coquillages, fruits de mer, légumes crus) contaminés par de l’eau souillée par des matières fécales.

Certaines personnes atteintes de la typhoïde (traitées ou non), restent en effet porteuses chroniques avec excrétion intermittente possible du germe dans les selles, et donc potentiellement contagieuses.

Epidémiologie

Comme pour toutes les maladies à transmission oro-fécale, la fièvre typhoïde se rencontre surtout dans des zones à conditions d’hygiène précaire, frappant principalement les pays en voie de développement en Asie, en Afrique ou en Amérique Latine. La répartition au niveau mondial de cette maladie est proche de celle de l’hépatite A (favorisée par les mêmes facteurs).

La maladie est rare en France métropolitaine (environ 90 cas sont déclarés chaque année), correspondant dans plus de 80% des cas à des cas d’importation (infectés lors d’un séjour en pays endémique) . L’incidence annuelle en France est estimée à 0,3 pour 100 000 habitants (voir BEH 14/2003). Néanmoins dans la dernière décennie, deux épidémies ont été signalées. L’une en 1997, touchant une trentaine de personnes dans les Alpes-Maritimes, était probablement due à la consommation de charcuterie lors d’un banquet préparé par un porteur du bacille. L’autre est intervenue en 1998 à Villeneuve St Georges où, après consommation d’un repas commun, 27 personnes ont présenté une fièvre typhoïde et une centaine une gastro-entérite précoce.

La fièvre typhoïde est une maladie à déclaration obligatoire.

Clinique

Après une période d’incubation variant de une à trois semaines, la maladie évolue classiquement en deux phases :

• La phase d’invasion (1ère semaine) associe une fièvre élevée d’installation progressive (40° C avec dissociation du pouls), des céphalées, une asthénie, une insomnie, des troubles digestifs à type d’anorexie, de nausées et de crampes abdominales avec constipation ou diarrhées. Peuvent également apparaître des myalgies et des arthralgies. Cette phase peut auusi apparaître d’emblée brutale dans un tableau de gastro-entérite pouvant simuler un tableau chirurgical aigu, notamment chez le jeune enfant.
• La phase d’état (2ème semaine) associe une fièvre qui se maintient en plateau entre 39° et 40° C (pouls dissocié) et l’émission de selles diarrhéiques (classiquement diarrhées jus de melon). Un état somnolent apparaît et évolue vers une prostration dans les formes graves (tuphos). Une splénomégalie est habituelle. L’infection peut également provoquer une éruption cutanée érythémateuse au niveau du tronc.
  Des complications peuvent apparaître à type de perforations et d’hémorragies intestinales, ou de myocardite, d’ostéomyélite, d’encéphalite et de glomérulonéphrite. Ces complications sont dues à la libération d’endo-toxines lors de la lyse des salmonelles.

Diagnostic

L’isolement du germe par hémoculture et par coproculture confirme le diagnostic. De 2 à 5 % des patients continue à excréter les bacilles, deux ou trois mois après le début de la maladie : ce sont des porteurs chroniques. Le diagnostic peut aussi être porté sur la présence d’anticorps sériques. La sérologie est souvent d’interprétation difficile ; elle nécessite deux prélèvements à quinze jours d’intervalle, et sa positivité est tardive.

Traitement

Outre le traitement symptomatique et le traitement des complications éventuelles, les fluoroquinolones seront utilisées en première intention chez l’adulte (durée moyenne de traitement de 5 à 10 jours), le cotrimoxazole ou l’ampicilline chez l’enfant de moins de 15 ans. Pour éliminer formellement un portage chronique, il est nécessaire de pratiquer des coprocultures répétées après la fin du traitement antibiotique.

Dépistage et Prévention

• Il est important de respecter les mesures d’hygiènes classiques : lavage fréquent des mains à l’eau et au savon, principalement après chaque passage aux toilettes et avant toute manipulation d’aliments.
• Dans l’entourage du malade : nécessité de dépister les porteurs sains par la pratique de coprocultures afin d’éviter une dissémination de l’infection, principalement chez les personnes travaillant dans le secteur agroalimentaire, en collectivités de jeunes enfants ainsi que chez le personnel soignant.
• Conseils aux voyageurs dans des zones endémiques : veiller à ne consommer que des aliments cuits et de l’eau minérale capsulée ou de l’eau préalablement bouillie ou purifiée par adjonction de pastille de chlore et lavage fréquent des mains à l’eau et au savon, principalement après chaque passage aux toilettes et avant toute manipulation d’aliments. Par ailleurs, il existe un vaccin efficace vis-à-vis de Salmonella Typhi (Typhim Vi*). La protection est assurée 15 jours après la vaccination (rappel tous les trois ans).

Archives :

Cas groupés de fièvre typhoïde à Paris, novembre 2003

Le bulletin épidémiologique hebdomadaire 2004/n°21

Pour en savoir plus

• Institut de veille sanitaire (dont le BEH n°14/2003 sur les fièvres typhoïdes et paratyphoïdes en France en 2001)
• Institut Pasteur
• Organisation Mondiale de la Santé