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Financement des établissements de santé

8 juillet 2014
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La tarification à l’activité (T2A) est le mode de financement unique des établissements de santé, publics et privés.

Lancée en 2004 dans le cadre du plan « Hôpital 2007 », elle repose sur une logique de mesure de la nature et du volume des activités et non plus sur une autorisation de dépenses.

Les modes de financements antérieurs

Jusqu’en 2003, les établissements de santé connaissaient des modes de financements différents selon leur nature juridique.

Les établissements publics de santé et les établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH) étaient dotés depuis 1983 d’une enveloppe de fonctionnement annuelle et limitative - appelée dotation globale (DG). Celle-ci était calculée en fonction du nombre de journées et reconduite, chaque année, sur la base de l’exercice précédent, modulée d’un taux directeur de croissance des dépenses hospitalières. Une très faible part du budget faisait l’objet d’une négociation entre tutelle et établissement et la situation, figée en 1983, perdurait dans le temps.

Les établissements de santé privés à but lucratif, quant à eux, facturaient directement à l’assurance maladie des forfaits de prestations (rémunération de la structure) et des actes (rémunérations des professionnels de santé libéraux), sur la base de tarifs historiques, variables géographiquement et négociés avec les agences régionales de l’hospitalisation (ARH). Les forfaits de prestations étaient encadrés par des objectifs quantifiés nationaux (OQN) visant à assurer une régulation du financement par rapport à l’activité.

Ces établissements bénéficiaient, donc, d’ores et déjà de paiements à l’activité, sur la base de tarifs régionaux variables et non sur celle d’un tarif national unique.

La montée en charge de la tarification à l’activité

La disparité créée entre les établissements publics et les établissements privés à but non lucratif (établissements dits ex DG) d’une part, les établissements privés à but lucratif d’autre part, rendait plus complexes les dispositifs de contrôle des financements et difficile toute comparaison des coûts entre les 2 secteurs.

La loi du 27 juillet 1999 portant création de la CMU permit le lancement d’une expérimentation, à compter du 1er janvier 2000 et pour une durée de 5 ans, de nouveaux modes de financement des établissements de santé, publics et privés, basés sur une tarification à la pathologie.

Cet objectif a été repris en 2002 dans le plan « Hôpital 2007 ».

Depuis, la T2A constitue le mode unique de financement pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) des établissements publics (ex DG) et des établissements privés (ex OQN).

Désormais, les ressources sont calculées à partir d’une mesure de l’activité produite conduisant à une estimation de recettes.

Le prix de chaque activité est fixé chaque année par le ministre chargé de la santé via le mécanisme des GHS / GHM.

Le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) permet de classer le séjour de chaque patient au sein d’un « groupe homogène de malades » (GHM) auquel est associé un (ou parfois plusieurs) « groupe(s) homogène(s) de séjour » (GHS). Ceux-ci conditionnent le tarif de prise en charge par les régimes d’assurance maladie.

Toutefois, le mécanisme de montée en charge de la réforme a été conçu de façon différente pour le secteur privé (ex OQN) et le secteur public (ex DG). En effet, lors de la mise en place de la réforme, il a été choisi de prendre en compte les règles de gestion spécifiques de chaque secteur, afin de leur permettre de s’adapter du mieux possible au nouveau dispositif.

S’agissant du secteur public, la mise en place depuis 1983 d’une dotation globale (DG) annuelle a pesé sur le choix d’un mode de transition différent.

Ainsi, il a été décidé de maintenir une part de dotation annuelle résiduelle, complétée par la valorisation des données d’activités produites par le PMSI. Cette valorisation de l’activité s’est opérée d’année en année de façon croissante : 10% en 2004, 25% en 2005, 35% en 2006, 50% en 2007 et 100% en 2008.

Cela a conduit au maintien, en parallèle, d’une dotation annuelle complémentaire (DAC), faisant effet « d’amortisseur ».

Recettes x valorisation de l’activité + dotation résiduelle (DAC) = recettes de l’établissement

S’agissant du secteur privé, le passage à la réforme a été géré par l’application d’un coefficient de transition qui devra atteindre la valeur 1 en 2012 afin, qu’à cette date, l’ensemble des tarifs régionaux soit aligné sur le tarif national.

Tarif national x coefficient de transition de l’établissement = tarif de l’établissement

Le passage à 100% de la part tarifée à l’activité dans le secteur public

Afin d’ajuster au mieux le dispositif aux besoins et aux attentes des établissements, le mécanisme de montée en charge de la T2A dans le secteur ex-DG est aligné sur celui du secteur privé depuis le 1er janvier 2008. Les activités de MCO sont valorisées à 100% des tarifs et la DAC est supprimée.

Le passage à 100% devant comporter un « amortisseur », un coefficient de transition est appliqué de manière modulée à chaque établissement.

Concrètement, l’établissement devait disposer au 1er janvier 2008 du même montant de recettes que celui dont il aurait disposé dans le dispositif auparavant en vigueur (c’est-à-dire un montant de recettes composé d’une part issue de l’application des tarifs et d’une DAC). Pour répondre à cette exigence, un mécanisme de coefficient de transition a été mis en place, permettant de prendre en compte l’impact du passage à 100% T2A et assurant à l’établissement le maintien de son niveau de recettes.

Ce coefficient spécifique est calculé pour chacun des établissements.

Le dispositif de convergence intra-sectorielle, inscrit dès la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) 2004, se poursuit. Pour chaque établissement, un taux de convergence est appliqué au coefficient de transition depuis le 1er mars 2008.

L’application de la T2A à 100% emportera son plein effet en 2012, les coefficients de convergence devant tendre vers la valeur 1.

Les conséquences de la campagne tarifaire 2008 pour les établissements de santé

L’entrée en vigueur de la campagne tarifaire 2008, au 1er mars de la même année, a produit des effets liés à deux processus précédemment évoqués :

  • le passage à 100% de la part tarifée, fondée sur l’activité réelle des établissements, lève le frein, pour les plus dynamiques d’entre eux, à l’essor de leur volume d’activité et les incite à développer plus encore leur champ d’action ;
  • les coefficients de convergence tendent progressivement vers 1 au vu de la situation financière de l’établissement : une augmentation si l’établissement est « sous doté », une diminution si l’établissement est « sur doté ».

Cette convergence intra-sectorielle assure l’équité dans le financement des établissements de santé : une pathologie = un tarif unique. Elle les incite à maîtriser davantage leurs coûts, par le biais notamment d’une meilleure organisation et d’une recherche d’efficience.

Quant à la convergence intersectorielle (entre le secteur public et le secteur privé), dont le principe est également inscrit dans la loi, sa mise en œuvre est conditionnée à une exacte connaissance des écarts de coûts entre les 2 secteurs.

Le maintien d’autres sources de financements

Un nombre important de missions assurées par les établissements ex DG est financé par les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation interne (MIGAC), dont les missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation (MERRI).

Ces financements concernent en fait les activités difficilement identifiables par patient (actions de prévention, dépistage, par exemple) ou nécessitant une permanence quel que soit le niveau effectif d’activité (SAMU, centres anti-poison, équipes mobiles de liaison, par exemple).

Ces missions sont clairement identifiées et rémunérées par établissement, d’après une liste nationale.

Certaines activités spécifiques telles les urgences, la coordination des prélèvements d’organes et les greffes font l’objet d’un financement forfaitisé.

Les coûts fixes de ces activités sont financés par des forfaits annuels (près d’un milliard d’euros par an pour l’ensemble).

Certains médicaments onéreux et dispositifs médicaux sont pris en charge en sus des tarifs de prestations.

Ces listes font l’objet de mises à jour régulières, par arrêté du ministre en charge de la santé et sur recommandations du conseil de l’hospitalisation. L’administration des molécules onéreuses et la pose des dispositifs médicaux doivent répondre à des référentiels de bonnes pratiques, dans le cadre de contrats de bon usage.

La poursuite des travaux pour ajuster encore davantage le modèle T2A au plus près des activités et des missions des établissements

Une importante réforme des missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation (MERRI) est effective depuis 2008.

Elle a eu pour objet, au-delà d’un socle de base, de répartir les financements en tenant compte d’indicateurs simples : nombre de publications (issu du logiciel SIGAPS déployé dans les établissements), nombre d’étudiants hospitaliers, nombre de brevets et de logiciels déposés lors des 5 dernières années.

Une évolution conséquente de la classification des séjours est opérationnelle depuis 2009, avec la mise en œuvre d’une version 11 qui constitue la 3ème grande étape de l’adaptation de la classification des GHM à la T2A. Entrée en vigueur le 1er mars 2009, la V11 permet d’améliorer de manière significative l’homogénéité des GHM et, par ailleurs, de valoriser plus justement les séjours les plus lourds.

La nouvelle classification introduit 4 niveaux de sévérité par racine de GHM, portant le nombre total de GHM de 800 à 2 300, avec pour objectif de mieux hiérarchiser la valorisation des séjours en fonction de leur lourdeur.

Par ailleurs, des ajustements sont réalisés en permanence en fonction des besoins remontés par les fédérations hospitalières et les professionnels de santé.

Ces ajustements réguliers ont pour finalité d’améliorer ce qui a été fait jusqu’à présent dans le dispositif d’allocation des ressources et d’aller plus loin dans l’efficacité, la transparence et l’équité.

On citera notamment les derniers travaux réalisés sur les réanimations adulte et pédiatrique ou encore la surveillance continue.

La mise en place progressive de la T2A aux champs non pris en compte actuellement

Les soins de suite et de réadaptation (SSR)

L’extension du modèle T2A au champ des SSR nécessite de disposer d’une nouvelle classification ainsi que d’une nouvelle échelle nationale des coûts (ENC), afin d’asseoir les tarifs sur des bases solides et fiables.

Elle suppose par ailleurs la détermination de la séquence de soins la plus appropriée (séjour, semaine, journée ou modèle mixte). Ces pré-requis conduisent à une mise en œuvre d’un modèle cible en 2011, voire 2012 (en terme de disponibilité des données).

Des travaux sont cependant en cours pour mettre en œuvre dés que possible un modèle de transition.

La psychiatrie

L’extension du modèle T2A au champ de la psychiatrie est en cours d’étude. Des travaux sont menés afin de dresser l’ossature du future modèle d’allocation qui devrait, comme pour les autres champs, être de type mixte (compartiment activités, compartiment MIG, liste de produits remboursables en sus…).

Cependant, cette discipline présente beaucoup de spécificités notamment en termes d’atomisation des structures, d’organisation territoriale, de poids des soins ambulatoires, de juxtaposition et de chevauchement des modes de prise en charge. De plus, les établissements sont globalement insuffisamment équipés en logiciels pour bien tracer et déclarer les différents types d’activité. Un effort tout particulier a été porté en 2007 sur la montée en charge du nouveau recueil d’activité, le résumé d’information médicale en psychiatrie (RIM-P). Il permet de disposer depuis 2009 de données plus robustes, rendant possible le lancement d’une ENC spécifique.

Les hôpitaux locaux

L’extension du modèle T2A aux hôpitaux locaux est en cours d’étude, sachant que ces établissements ont une importance fondamentale en termes de maillage du territoire et concernent à la fois les activités de médecine et les SSR.

Les textes fondateurs de la tarification à l’activité

Les rapports

 

Source :
Direction générale de l’offre de soins (DGOS)
Mission communication (MICOM)
14 avenue Duquesne 75350 Paris 07 SP

Courriel : DGOS-COM[@]sante.gouv.fr

Courriel : DGOS-COM[@]sante.gouv.fr

Mise en ligne : août 2010
Actualisation : juillet 2014

<p>Madame Marisol Touraine</p>

Marisol Touraine - Ministre des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes

Mots-clés

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