Hépatite C : état des connaissances

Epidémiologie

Lors d’une enquête nationale de prévalence des hépatites B et C réalisée en France métropolitaine en 2004, on estimait que plus de 350 000 personnes âgées de 18 à 80 ans présentaient des anticorps contre le virus de l’hépatite C (VHC), soit 0,84 % de la population. Dans cette enquête, parmi les facteurs associés à la présence d’anticorps anti-VHC, on retrouvait l’usage de drogues par injection ou per nasal, la naissance dans un pays d’endémie VHC modérée à forte (prévalence = 2,5%) et des antécédents de transfusion avant 1992. En 2004, 57% des personnes présentant des anticorps contre le VHC connaissaient leur statut sérologique alors que dans une précédente enquête réalisée dix ans plus tôt, seul un tiers des personnes le connaissaient.

Après la contamination, l’infection par le VHC est le plus souvent asymptomatique. Cette infection peut guérir spontanément sans traitement dans 20% à 40% des cas. Mais le plus souvent l’infection persiste (dans 60 à 80% des cas) et entraîne une hépatite chronique (charge virale VHC ou ARN VHC détectable dans le sang). L’hépatite chronique peut évoluer après 20 à 30 ans vers une cirrhose du foie qui est responsable de décès par complications ou cancer du foie. Ainsi en France en 2001, on estimait le nombre annuel de décès imputables au VHC à plus de 2 600 (soit 4,5 décès pour 100 000 habitants). Parmi les personnes dont le décès était imputable au VHC, 95 % présentaient une cirrhose, 33 % un carcinome hépatocellulaire et 10% étaient co-infectées par le VIH. La consommation excessive d’alcool indiquait un âge au décès plus précoce.Le traitement antiviral, associant interféron et ribavirine permet de guérir plus de 50% des patients. De nouvelles molécules antivirales (antiprotéases) associées ou non à cette bithérapie antivirale sont en cours de développement, les premiers résultats concluant à une meilleure efficacité.

Pour en savoir plus :
Bulletin épidémiologique hebdomadaire - Web du 17 mai 2010, n°1

Hépatites B et C : surveillance et prévention
Bulletin épidémiologique hebdomadaire du 19 mai 2009 n° 20-21

Estimation nationale de la mortalité associée et imputable à l’hépatite C et à l’hépatite B en France métropolitaine en 2001.

Le dossier consacré à hépatite C sur le site de l’InVS

Virologie

Le virus de l’hépatite C a été identifié en 1989 comme l’agent responsable de la plupart des hépatites appelées jusqu’alors " hépatites non-A non-B à transmission parentérale ". Le VHC est l’un des cinq virus (A, B, C, D et E) responsables d’hépatites virales. C’est un virus à ARN appartenant à la famille des Flaviviridae. La transmission du VHC résulte de la mise en contact du sang d’une personne infectée avec celui d’une personne susceptible, soit de manière directe ou indirecte (exemple matériel d’injection contaminé réutilisé)

Présentation clinique de l’hépatite C

Hépatite aiguë
Le virus de l’hépatite C (VHC) est essentiellement transmis par le sang. L’hépatite aiguë C post-transfusionnelle est devenue extrêmement rare et la plupart des sujets sont maintenant infectés par usage de drogues par voie intraveineuse (UDIV). Le tableau clinique de l’hépatite aiguë C a surtout été décrit chez les patients transfusés. Aussi, les caractéristiques de l’hépatite aiguë C liées à d’autres modes d’infection, comme l’UDIV ou l’exposition nosocomiale ou professionnelle, sont mal connues.

La période d’incubation et la sévérité de l’hépatite aiguë pourraient être liées à l’importance de l’inoculum. L’incubation moyenne, d’après les études prospectives post-transfusionnelles, est de 7 à 8 semaines, mais elle peut être très variable (2 à 26 semaines). La phase prodromique est rare. L’hépatite aiguë C n’est ictérique que dans une minorité de cas (20%) et est anictérique avec absence ou peu de symptômes dans la plupart des cas (80%). L’ictère semble encore moins fréquent chez les sujets infectés par UDIV.

Les symptômes ne sont pas spécifiques : fatigue, nausées, douleurs de l’hypochondre droit, suivies par l’apparition d’urines foncées et d’un ictère. Ils sont semblables à ceux observés au cours d’autres hépatites virales. Ainsi, le diagnostic clinique de l’hépatite aiguë C est rarement fait. Le diagnostic est fondé sur la sérologie virale.

L’hépatite aiguë sévère est rare et la réalité de l’hépatite fulminante est controversée Dans les formes symptomatiques, la maladie dure généralement de 2 à 12 semaines.

Le premier marqueur de l’infection par le VHC est l’apparition d’ARN viral détectable dans le sérum par PCR dès la première semaine après la contamination. Les anticorps anti-VHC sont détectables au stade aigu de l’hépatite dans la plupart des cas mais, dans certains cas, il arrive que la séroconversion survienne tardivement, une à plusieurs semaines après le pic des transaminases. Les transaminases s’élèvent avant l’apparition des symptômes. Le pic des transaminases est le plus souvent supérieur à dix fois la normale, même si des valeurs plus basses peuvent être observées.

En cas de guérison de l’hépatite aiguë C, les transaminases se normalisent et l’ARN viral devient indétectable ; les anticorps anti-VHC diminuent très progressivement mais restent détectables pendant de nombreuses années. En cas de passage à la chronicité, les transaminases peuvent se normaliser ou rester discrètement ou modérément élevées. Cependant, l’ARN viral reste détectable malgré une négativation transitoire dans certains cas.

La guérison spontanée de l’hépatite aiguë C est observée dans 15 à 45% des cas. La grande fréquence du passage à la chronicité est liée en particulier à la forte variabilité génomique du VHC. La multiplication du virus, dont le génome est un ARN, entraîne des mutations permanentes qui lui permettent d’échapper à la réponse immunitaire.

Hépatites chroniques
On peut distinguer trois tableaux d’hépatite chronique C :

• L’hépatite chronique avec transaminases normales ;
• L’hépatite chronique minime ;
• L’hépatite chronique modérée ou sévère.

Hépatite chronique avec transaminases normales
Un certain nombre de patients, ayant une infection chronique par le virus de l’hépatite C (VHC), ont des transaminases normales en permanence malgré la présence d’une virémie détectable (ARN viral détectable par PCR dans le sérum). Ces patients sont souvent identifiés lors d’un dépistage. Ce groupe représente environ 25% des patients porteurs chroniques du VHC (10% à 40% en fonction des études). La définition de ce groupe de patients doit être stricte : positivité des anticorps anti-VHC, positivité de l’ARN VHC par PCR et transaminases strictement normales. Cela nécessite au moins trois dosages des transaminases sur une période d’au moins 6 mois.

Ces patients n’ont habituellement aucun symptôme, mais environ 90% d’entre eux ont des lésions d’hépatite chronique à la biopsie hépatique. Cependant, les lésions histologiques hépatiques sont généralement minimes et les lésions sévères, en particulier la cirrhose, sont rares en l’absence d’autres facteurs hépatotoxiques (antécédents de consommation excessive d’alcool, co-infection VIH). Les caractéristiques virologiques de ces patients (génotype et charge virale) ne semblent pas différentes de celles observées chez les patients atteints d’hépatite chronique C avec transaminases élevées. L’évolution à long terme de ce groupe de patients n’est pas connue et une surveillance régulière des transaminases (deux fois par an) est recommandée, bien que le pronostic paraisse a priori tout à fait favorable.

Hépatite chronique minime
Un autre groupe de patients atteints d’hépatite chronique C est caractérisé par une maladie du foie minime avec de l’ARN viral détectable dans le sérum par PCR et des transaminases très modérément élevées, parfois fluctuantes et transitoirement normales. La biopsie hépatique montre des lésions d’activité et de fibrose minimes. Ce groupe de patients représente actuellement environ 50% des patients atteints d’hépatite chronique C.

Ces patients sont généralement asymptomatiques mais peuvent se plaindre, dans certains cas, d’une fatigue anormale. Ce type d’hépatite chronique C évolue généralement très lentement et le risque, à long terme, de développer une cirrhose est faible. L’hépatite chronique minime est la forme la plus fréquente d’hépatite chronique C chez les patients jeunes. Cependant, une minorité de ces patients peut éventuellement développer ultérieurement une maladie plus évolutive.

Hépatite chronique modérée ou sévère
Le troisième groupe de patients atteints d’une hépatite chronique modérée ou sévère représente environ 25% des patients atteints d’hépatite chronique C. Ces patients sont difficiles à distinguer de ceux atteints d’une hépatite chronique minime. Cliniquement, bien que la maladie hépatique soit plus sévère, la plupart des patients sont asymptomatiques et, s’il existe une fatigue, l’intensité de celle-ci n’est pas corrélée à la sévérité de la maladie.

L’examen clinique est généralement normal. En outre, bien que ces patients aient tendance à avoir des transaminases plus élevées que les patients atteints d’hépatite chronique minime, le taux des transaminases n’est pas un facteur pronostique pour un malade donné. Une augmentation de la gamma GT, de la ferritine ou des immunoglobulines, ou une thrombopénie sont les indices d’une maladie plus sévère, mais ils ne sont pas toujours présents. L’échographie hépatique peut apporter des informations utiles mais elle est le plus souvent normale. Ainsi, la biopsie hépatique est l’examen le plus fiable pour distinguer l’hépatite chronique modérée ou sévère de l’hépatite chronique minime. Elle permet d’établir le pronostic et l’indication du traitement (Pour en savoir plus : consulter la rubrique 5.3. Prise en charge des malades atteints d’hépatite C).

La biopsie hépatique montre des lésions plus marquées d’activité et une fibrose plus ou moins extensive. Cette forme d’hépatite chronique C est plus fréquente et progresse plus vite chez les patients âgés, chez les hommes et chez les patients ayant un co-facteur tel que l’alcool ou un déficit immunitaire. En particulier, chez les patients ayant une co-infection VIH-VHC, la fibrose progresse plus rapidement On estime qu’environ 20% des malades atteints d’hépatite chronique développeront une cirrhose en 20 ans Dans certains cas, la biopsie faite lors du premier bilan met déjà en évidence l’existence d’une cirrhose. Il existe également des tests non invasifs de fibrose qui permettent d’effectuer cette évaluation.

Cirrhose et carcinome hépatocellulaire
La cirrhose induite par l’hépatite chronique C peut rester silencieuse pendant de nombreuses années. Les signes d’hypertension portale ou d’insuffisance hépatocellulaire apparaissent tardivement. Ainsi la cirrhose, habituellement asymptomatique, est le plus souvent découverte lors de la biopsie hépatique. Dans d’autres cas, la cirrhose est diagnostiquée à l’occasion d’une complication (hémorragie par rupture de varices oesophagiennes, ascite, ictère, encéphalopathie). Dans certains cas, le diagnostic de cirrhose est fait au stade de carcinome hépatocellulaire. L’examen clinique, l’échographie et les tests hépatiques peuvent suggérer l’existence d’une cirrhose.

Chez les patients ayant une cirrhose liée à une hépatite chronique C, la mortalité liée à l’hypertension portale, l’insuffisance hépatocellulaire ou le carcinome hépatocellulaire est de l’ordre de 2% à 5% par an. La cirrhose décompensée due à l’hépatite chronique C’est la deuxième cause de transplantation hépatique en France (après la cirrhose alcoolique) et la première cause en Europe. En cas de cirrhose, l’incidence du carcinome hépatocellulaire est élevée (3 % à 10 % par an) et justifie un dépistage systématique par échographie et dosage de l’alpha-foetoprotéine tous les 6 mois. Le carcinome hépatocellulaire est exceptionnel en l’absence de cirrhose ; il survient habituellement sur une cirrhose compensée et reste longtemps asymptomatique.

Manifestations extra-hépatiques
De nombreuses manifestations extra-hépatiques ont été décrites en association avec l’infection par le VHC. Certaines sont bien démontrées alors que d’autres pourraient être fortuites (tableau). La maladie la plus clairement liée au VHC est la cryoglobulinémie mixte. Bien qu’une cryoglobulinémie détectable soit fréquente chez les patients atteints d’hépatite chronique C (30% à 50% des cas), celle-ci est habituellement asymptomatique. Le syndrome clinique de cryoglobulinémie avec arthralgies, syndrome de Raynaud et purpura (jambes) est rare (1% à 5% des cas). La glomérulonéphrite et la neuropathie sont rares et peuvent être sévères. L’infection par le VHC favorise l’expression clinique de la porphyrie cutanée tardive. Le VHC pourrait également jouer un rôle dans certains lymphomes non hodgkiniens de bas grade de malignité. Pour d’autres associations, comme la thyroïdite auto-immune et le lichen plan, le lien de cause à effet avec le VHC n’a pas été prouvé.

Manifestations extra-hépatiques de l’hépatite C