Mesdames, Messieurs,

On entend souvent parler des infections nosocomiales mais de quoi s’agit-il réellement ? Les infections nosocomiales sont les infections contractées au cours d’un séjour dans un établissement de soins. Le risque d’infection nosocomiale concerne donc tous nos concitoyens, et représente à leurs yeux une défaillance de notre système : quand on entre dans un établissement de santé pour se faire soigner, il est difficile d’admettre que l’on puisse y contracter une quelconque bactérie, un virus, ou même des champignons et des parasites. Et les conséquences financières de ces infections pour notre système sont aussi très importantes, puisque la Haute autorité de santé les estime à 200 millions d’euros par an.

Ces infections, et les 4000 décès directs estimés par an, ne sont pourtant pas une fatalité car une action soutenue et continue de prévention de ce risque permet d’améliorer la qualité de notre système de santé. C’est une priorité de mon action de lutter contre ces infections au sein des établissements, et c’est le premier volet d’une action globale en faveur de la sécurité des patients.

D’ores et déjà, les efforts réalisés en la matière depuis plus de 15 ans par les professionnels de santé, accompagnés par les pouvoirs publics, ont permis de réduire ce risque. Avec environ 7 patients sur 100 touchés par ces infections d’une gravité très variable, la France se situe dans la moyenne européenne, et les outils de surveillance et d’alerte mis en place sont parmi les plus performants du continent.

Pourtant, je suis convaincu qu’il nous faut aller plus loin et amplifier les démarches qualité dans les établissements de santé. Cela passe bien évidemment par le renforcement des actions de lutte contre les infections nosocomiales, mais aussi par une transparence accrue des établissements de santé sur leur démarche de prévention, comme le programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005-2008 le souligne.

Dans ce domaine, nous franchissons aujourd’hui une nouvelle étape avec la publication d’ICALIN, l’indice composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales, qui mesure les efforts entrepris par chaque établissement pour lutter contre ces infections. Cette information sera à la disposition de tous, professionnels de santé comme patients. La publication de cet indicateur incitera ceux qui ne sont pas encore au niveau des meilleurs à les rejoindre, accompagnés en cela par les pouvoirs publics. La publication d’ICALIN n’est qu’une première étape dans la réalisation d’un tableau de bord des infections nosocomiales composé de cinq indicateurs, qui seront complétés avant fin 2007.
Et la lutte contre les infections nosocomiales n’est bien sûr qu’un aspect de la démarche nouvelle que nous souhaitons mettre en œuvre : d’autres indicateurs de qualité viendront s’y ajouter. C’est donc dans une démarche pérenne que je m’engage aujourd’hui avec un calendrier et des résultats attendus.

I/ La lutte contre les infections nosocomiales doit être au cœur de nos priorités en matière de qualité dans les établissements de santé.

A/ Nous agissons, avec les professionnels de santé, pour bâtir un système efficace de prévention du risque d’infection nosocomiale.

Dans chaque établissement de santé, une structure est spécifiquement dédiée à la lutte contre les infections nosocomiales : le Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN). Pour coordonner ces comités, cinq centres de coordination interrégionaux (C.CLIN) aident les établissements à mettre en œuvre la politique nationale de lutte contre ces infections. Ils sont situés à Lyon (Sud-Est), à Bordeaux (Sud-Ouest), à Nancy (Est), à Paris (Paris Nord) et à Rennes (Ouest).

Ensuite, des « correspondants en hygiène », sont présents dans la plupart des services, et l’ensemble des professionnels de santé bénéficie d’une formation continue qui prend largement en compte la prévention des infections nosocomiales et les règles d’hygiène. Les recommandations de bonnes pratiques d’hygiène sont quant à elles régulièrement réactualisées. Le guide « 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales » a ainsi été mis à jour cette année. De plus, les établissements ont à leur disposition des outils d’évaluation et d’information, comme le bilan standardisé des activités de lutte contre les infections nosocomiales ou l’audit des pratiques. Enfin, les services déconcentrés de l’Etat (DRASS/DDASS/ARH) mènent des contrôles pour vérifier l’application des règles de bonnes pratiques.

Pour élaborer ses actions et ses recommandations, le Ministère de la Santé s’appuie sur une importante capacité d’expertise, avec le Comité technique national des infections nosocomiales et des infections liées aux soins (CTINILS), actuellement présidé par le Professeur Gilles Beaucaire.

La France dispose également d’un réseau de surveillance et d’un dispositif de signalement des infections nosocomiales performants. En premier lieu, depuis 2001, les infections particulièrement graves ou rares doivent faire l’objet d’une déclaration obligatoire auprès de la DDASS et du C.CLIN. Cette obligation de signalement est unique en Europe ; c’est ce dispositif qui a conduit au retrait en France puis dans le monde entier d’une préparation pour alimentation pour nourrissons et enfants en bas âge responsable de plusieurs décès. Par ailleurs, le Réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (RAISIN) est chargé de coordonner au niveau national la réponse à l’alerte en s’appuyant sur les C.CLIN et l’InVS. Ce réseau mène régulièrement des enquêtes de prévalence à un jour donné, sur la base du volontariat.

Le programme national 2005-2008 permet le renforcement de ces actions. Il vise également à mieux informer les patients et à communiquer sur le risque infectieux lié aux soins. C’est sur cet axe que j’ai décidé d’agir en priorité. Je pense en effet que la transparence est un devoir vis-à-vis des patients. Ceux-ci pourront évaluer et mesurer sur des bases communes la qualité d'un établissement de soin. C’est aussi un gage de qualité, qui constitue un levier d’amélioration en matière d’hygiène, et donc de sécurité pour le patient.

B/ Je souhaite tout d’abord renforcer l’information des patients sur leurs droits.

Depuis la loi du 4 mars 2002 sur les droits des patients, toute personne s’estimant victime d’une infection nosocomiale bénéficie d’un droit à l’information, mais aussi à la réparation du préjudice subi. C’est l’ONIAM (Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales), qui a la responsabilité d’indemniser les victimes des défaillances de notre système de soins.

Je ne pense pas que le droit des patients atteints de maladies nosocomiales puisse se limiter à l’indemnisation. Je crois qu’il faut aller plus loin, en leur prodiguant un soutien en termes d’écoute, de reconnaissance et de suivi. C’est pourquoi j’ai saisi, en décembre dernier, la Haute Autorité de Santé afin de créer une mission d’information et de médiation sur les infections nosocomiales (MIMIN). Cette mission a été confiée à Monsieur Alain-Michel Ceretti, ancien président du LIEN (Association de lutte contre les infections nosocomiales). Elle permettra de mieux écouter et d’accompagner les victimes de ces infections, d’assurer le suivi personnalisé de leur cas, tout en limitant le recours au contentieux systématique. Dès le mois de mars, cette mission disposera d’un numéro vert et d’un site Internet accessible à tous les citoyens.

C/ Je souhaite ensuite que la transparence bénéficie à tous, patients comme soignants, pour améliorer la qualité de la lutte contre ces infections. C’est pourquoi j’ai décidé d’accélérer la sortie des indicateurs de qualité.

C’est dans cet esprit qu’est mis en place le tableau de bord des infections nosocomiales. Il comportera 5 indicateurs par établissement, qui seront progressivement généralisés d’ici fin 2007 :

- l’indice composite d’évaluation des activités de lutte contre les infections nosocomiales : ICALIN. Cet indicateur présenté aujourd’hui est le premier des 5 indicateurs disponible ;
- le taux d’infections du site opératoire par type d’acte opératoire (disponible d’ici fin 2006) ;
- le volume annuel de produits hydro-alcooliques (hygiène des mains) pour 1000 journées d’hospitalisation (disponible d’ici fin 2006) ;
- le taux de staphylocoques dorés résistants à la méticilline pour 1000 journées d’hospitalisation (disponible avant fin 2007) ;
- le suivi de la consommation d’antibiotiques (disponible d’ici fin 2007). Ce suivi est facilité pare l’accord-cadre sur l’usage des antibiotiques.

Le tableau de bord complet offrira à tous une vision d’ensemble de la gestion du risque infectieux dans chaque établissement de santé. La publication de ces indicateurs est une incitation à une meilleure prise en compte de la qualité, et c’est aussi un outil d’information disponible pour tous via le site Internet du Ministère. Ce tableau de bord présente l’avantage d’être composé d’indicateurs autant de résultats que de moyens, pour mesurer la situation globale d’un établissement et mesurer ses marges de progression. C’est aussi une démarche de progrès pour comparer dans le temps et apprécier les évolutions et les efforts entrepris.

III/ Avec la publication du premier indicateur du tableau de bord, ICALIN, nous entrons dans une nouvelle phase de la lutte contre les infections nosocomiales.

A/ L’indice composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales (ICALIN) sert à mesurer les efforts entrepris par chaque établissement dans la lutte contre ces infections. Ce n’est pas le taux d’infections nosocomiales de chaque établissement.

Nous disposons déjà d’une vision globale de la prévalence des infections nosocomiales dans les établissements (juin 2001 : 6,9 % des patients touchés ; prochaine enquête : juin 2006, avec des résultats en décembre), ainsi que des alertes provenant du réseau de surveillance. Néanmoins, il est indispensable de donner à tous, patients comme professionnels de santé, un indicateur mesurant les efforts entrepris par chaque établissement. C’est le sens d’ICALIN, que je vous présente aujourd’hui pour les données 2004. C’est un outil d’information, pour les établissements qui peuvent se comparer entre eux, cerner leurs points faibles et leurs points forts, et suivre leur progression grâce à la publication annuelle de ces données. C’est aussi un outil de régulation au service de l’Etat, qui peut accompagner les établissements dans leur progression par l’intermédiaire des ARH. C’est enfin un outil de transparence dans les relations entre soignants et patients. ICALIN est accessible à tous, sur demande auprès de l’établissement (qui est fortement incité à le mettre dans son Livret d’accueil) et sur le site Internet du Ministère www.sante.gouv.fr. La plate forme du Ministère de la Santé et des Solidarités (Info’Ministère-n°indigo 0820.03.33.33) est dès aujourd’hui à la disposition du public pour répondre à toutes les questions sur ICALIN et les infections nosocomiales.

B/ ICALIN sera calculé tous les ans à partir des données transmises par les établissements de santé. ICALIN 2005 vous sera ainsi présenté à la fin 2006.

ICALIN se présente sous forme d’un score sur 100 points qui conduit à une répartition de A à E, A rassemblant les établissements ayant le plus grand score de leur catégorie.

Les points sont attribués en fonction de 31 critères déterminés par des groupes d’experts en concertation avec les personnels hospitaliers et les associations de patients. Il sont regroupés en 3 catégories d’égale importance : l’organisation, les moyens et les actions en faveur de la lutte contre les infections nosocomiales. Chaque critère est pondéré en fonction de son importance. A titre d’exemple, les moyens en personnel hospitalier sont pris en compte à hauteur de 16 points dans le score total, ce qui représente moins de points que l’existence de l’ensemble des protocoles d’hygiène : se laver les mains régulièrement et longuement, stériliser le matériel,… (17 points). Les bons résultats obtenus par un établissement ne sont donc pas tant liés à l’importance des moyens dont il dispose qu’à la manière dont sont organisés le partage d’information et la recherche de qualité. Les résultats de la certification vont dans le même sens, puisque les établissements pour lesquels la Haute autorité de santé n’a formulé aucune recommandation disposent de ressources très variées et sont de taille et de nature diverses.

A partir de ce score, les établissements qui ont fourni la totalité des données sont classés dans une des catégories, de A à E. Les bornes des classes sont différentes pour chacun des 13 types d’établissements, pour permettre la comparaison la plus fine possible. Ces bornes, calculées à partir des données des bilans 2003, resteront fixes pour mesurer la progression de chaque établissement au fil des ans. En 2004, sur 2832 établissements de santé sollicités, 11,1 % des établissements sont classés en catégorie A, 22,2 % en catégorie B, 33,4 % en catégorie C, 13,2 % en catégorie D et 5,8 % en classe E. Ces 5,8 %, c’est peu et trop à la fois.

C/ L’ICALIN attribue un score à chaque établissement : cependant il ne faudrait pas se méprendre sur son sens. Ce n’est ni un classement ni un palmarès, mais un outil de comparaison et d’incitation.

Les établissements de santé se caractérisent par une grande diversité. Entre un CHU, un CH de petite capacité ou une grande clinique, les missions, la taille, l’organisation et les activités sont très différentes. Ceci nous a conduit à répartir les établissements de santé selon 13 catégories ayant des bornes de classes différentes, afin que la comparaison entre établissements puisse être significative. Etablir un classement général des établissements de santé à partir d’ICALIN n’a donc aucun sens.

Ensuite, je veux revenir sur l’appartenance d’un établissement à telle ou telle classe. 316 établissements ont les scores ICALIN les plus élevés de leur catégorie et appartiennent donc à la classe A. Ce sont les structures les plus en avance dans la prévention du risque infectieux. Il s’agit de valoriser les établissements qui prennent le plus en compte l’impératif de qualité. Quant aux 163 établissements de casse E, leur score ICALIN ne veut pas dire qu’ils ne sont pas actifs dans ce domaine, ni qu’ils comportent des risques majeurs pour les patients. Leur classement signifie qu’ils sont en retard dans la mise en œuvre concrète de la lutte contre les infections nosocomiales.
Le sens de notre démarche est justement d’inciter ces établissements à rejoindre les meilleurs, et non de les stigmatiser. En publiant ICALIN, notre objectif n’est certainement pas de creuser les inégalités entre établissements de santé. C’est au contraire un levier pour réduire ces inégalités, en offrant enfin aux établissements les moyens de la comparaison et de la progression.

D/ Il est possible, il est même nécessaire pour chaque établissement d’améliorer son score ICALIN. Nous soutiendrons leurs actions en ce sens.

Nous avons fixé des objectifs de progression très clairs au sein de l’indice ICALIN. Pour ICALIN 2007, tous les établissements devront jouer le jeu de la transparence, et donc fournir un bilan permettant de calculer le score, sous le contrôle des ARH. Et surtout, nous souhaitons que plus aucun établissement ne se situe en classe E.

Pour cela, il est nécessaire de voir au niveau national quels sont les problèmes qui font que certains établissements sont classés en E. Il s’agit principalement d’une question d’information et d’organisation. L’existence d’un programme d’actions et le respect des protocoles d’hygiène constituent ainsi le principal facteur d’amélioration. Je sais que beaucoup se focalisent sur la question des moyens. Je vais leur répondre que la formation des personnels et l’existence de responsables hygiène et qualité clairement identifiés, l’organisation, voire même la configuration des locaux, comptent bien davantage. Et je vais surtout leur répondre que l’engagement et la mobilisation de l’ensemble du personnel autour de la conception d’une véritable démarche qualité est le point le plus important. Une fois cette démarche accomplie, ce que certains établissements pourtant peu dotés en moyens ont déjà fait, je souhaite que nous accompagnions ceux qui ont encore des progrès à réaliser dans l’amélioration de leur qualité.

Pour progresser dans cette voie, il appartient à chaque établissement classé en E de réunir avant fin février tous les acteurs, direction, CME, CLIN, personnels d’hygiène afin d’établir le diagnostic de ses faiblesses au regard des items d’ICALIN que sont l’organisation, les moyens, et les actions. Le programme d’actions établi sur la base de ce diagnostic devra comporter des actions en termes d’application des protocoles, notamment pour la surveillance microbiologique du réseau d’eau chaude, le protocole de sondage urinaire et les protocoles standards concernant le risque biologique, mais aussi des actions de formation à l’hygiène et à la qualité.

Ce programme sera ensuite transmis aux ARH, ainsi qu’aux centres de coordination interrégionaux inter hospitaliers (C.CLIN). Je souhaite d’ailleurs que dès 2006 un C.CLIN soit créé dans chaque région car il s’agit d’un outil d’amélioration et d’accompagnement essentiel, et je dégagerai à cet effet les crédits nécessaires.

Au vu des efforts des établissements, et au vu de leurs diagnostics, des actions d’accompagnement seront alors initiées par les tutelles avec l’appui technique et l’expertise des C.CLIN. Ainsi, seront mis en place pour les établissements qui ont réellement engagés par eux-mêmes une démarche de qualité :

- la mise en œuvre de programmes inter établissements de formation à l’hygiène hospitalière ;
- l’organisation de séminaires sur la définition d’un programme d’action ;
- un audit ciblé sur la surveillance du réseau d’eau chaude sanitaire dans les établissements
- un séminaire de formation sur les protocoles prioritaires
- une aide à la constitution d’Equipes Opérationnelles d’Hygiène inter hospitalières permettant aux établissements de petite taille de partager du personnel qualifié. Cela est déjà le cas pour de petits établissements de classe A.

Les établissements réellement mobilisés, pourront, comme vous pouvez le constater, compter sur notre soutien pour améliorer la sécurité et la qualité au sein de leurs établissements.

&&&

A l’évidence, la lutte contre les infections nosocomiales doit constituer la priorité de notre action en faveur de la qualité dans les établissements de santé. Elle suppose la mobilisation et la responsabilisation de tous les personnels, médicaux et non-médicaux, des établissements de santé qui ne doivent pas douter de ma volonté.

Mais la non-qualité ne concerne pas seulement ces infections ; par exemple la iatrogénie médicamenteuse est une source importante de mortalité et de morbidité dans notre pays, ainsi que de surcoûts considérables. Nous devons nous engager dans une démarche de qualité la plus large possible, pour assurer une meilleure sécurité des patients. C’est un des objectifs précis de l’OMS au niveau international depuis 2002.

Déjà, la plupart des établissements de santé s’engagent dans cette recherche de la qualité et je souhaite qu’elle soit systématisée.

Cela passe d’abord par la certification des établissements de santé et par l’évaluation des pratiques professionnelles menées sous l’égide de la Haute autorité de santé. Depuis la réforme de l’assurance maladie, la certification concerne la qualité des soins dans une équipe médicale ; il s’agit de voir si la qualité est au centre de l’organisation des services. Dans ce cadre, les établissements devront identifier clairement un responsable qualité, fonction qui existe d’ores et déjà dans beaucoup d’entre eux. Elle devra être généralisée à l’issue de la mise en œuvre de la deuxième version de la certification, d’ici 2008. De même, l’évaluation des pratiques professionnelles, en cours de mise en œuvre, va accroître la dynamique de qualité des soins et de transparence. Cette action mobilisera fortement les CME dans les établissements de santé.

Cela passe ensuite par la mise en œuvre de système d’informations généralisés. Grâce à la réforme de l’assurance maladie, le Dossier médical personnel, se met en place : il permettra notamment de lutter contre la iatrogénie.

Cela passe enfin par la mise en place d’indicateurs de qualité dans tous les domaines, au-delà d’ICALIN et des infections nosocomiales. Je veux généraliser la mesure et l’emploi des indicateurs de qualité dès 2006. Dès le mois d’avril, plusieurs indicateurs de qualité seront validés par les professionnels et les experts en vue de leur généralisation progressive et de leur publication début 2007 : ce sont par exemple les questionnaires de satisfaction des patients ; l’indicateur concernant les établissements renvoyant les comptes-rendus d’hospitalisation au médecin traitant sous 48h ; l’évaluation de la prise en charge de la douleur. Et ICALIN 2005 sera publié en décembre 2006, puis annuellement. Ces indicateurs de qualité constitueront de puissants leviers de réorganisation et de bonne gestion pour notre système de santé. Ils favoriseront une indispensable transparence dans les relations entre soignants et patients, qui participe de l’évolution des comportements, et donc de la recherche de qualité. Avec la démarche engagée aujourd’hui, avec ce calendrier, nous aurons des résultats et de véritables progrès.