IV. Analyse des déterminants de la prescription d'antibiotiques
Les principales situations cliniques responsables de l’augmentation de la prescription extra-hospitalière et de la consommation des antibiotiques sont, on l’a vu dans le chapitre précédent, les infections respiratoires hautes et basses, d’origine virale ou bactérienne.
C’est donc sur elles que porte la suite de notre analyse.
4.1. Les différentes situations cliniques et leur épidémiologie
Les pathologies les plus concernées par l’utilisation des antibiotiques chez l’adulte et chez l’enfant ainsi que l’évolution de la fréquence de celles-ci entre 1980/1981 et 1991/1992, figurent dans les figures 6 et 7 (1).
Figure 6 : Fréquence des principales infections traitées par antibiotiques chez l’adulte: évolution 1980/1981 - 1991/1992 (sur une durée de 3 mois) (1)
* rhino-pharyngites, trachéites aiguës, bronchites aiguës et syndromes grippaux
Figure 7 : Fréquence des principales infections traitées par antibiotiques chezl’enfant: évolution 1980/1981 - 1991/1992 (sur une durée de 3 mois) (1)
* rhino-pharyngites, trachéites aiguës, bronchites aiguës et syndromes grippaux
Aucune étude épidémiologique permettant d’estimer la fréquence de ces pathologies (traitées ou non) n’a été trouvée dans la littérature.
Les données fournies par l’EPPM permettent une approche indirecte de ce problème. Le nombre annuel des consultations pour les infections respiratoires est en augmentation depuis 10 ans, notamment en ce qui concerne les rhino-pharyngites et les otites chez les enfants (figure 8).
Figure 8 : Evolution du nombre de consultations pour 1 000 habitants entre 1984 et 1995
Source : EPPM - IMS O.M.A. Otite Moyenne Aiguë
Par ailleurs, la proportion de patients atteints d’infections supposées virales traitées par antibiotiques est élevée (figure 9). Elle est assez stable depuis 1984, sauf pour l’otite où l’augmentation des cas traités par antibiotique est importante.
Figure 9 : Evolution de l’utilisation des antibiotiques dans ces pathologies (1984-1995)
Source : EPPM - IMS
L’augmentation de la masse globale d’antibiotiques consommés (données de ventes) peut s’expliquer par la seule augmentation du nombre de consultations, les pratiques thérapeutiques des médecins restant inchangées (figures 8 et 9). Cependant, l’utilisation des antibiotiques reste trop élevée dans les affections d’origine virale.
Le cas des otites est très particulier car le nombre de consultations pour cette pathologie est relativement stable depuis 1987 alors que les prescriptions d’antibiotiques ont fortement augmenté au cours de cette même période.
En l’absence d’études épidémiologiques, on peut aussi bien suspecter une augmentation de la fréquence de ces pathologies qu’un recours aux soins plus fréquent, ou encore une combinaison des deux hypothèses.
Les évolutions du mode de vie et notamment le développement de la vie en collectivité (crèches, en particulier) ont pu à juste titre être évoquées pour expliquer l’augmentation de la fréquence de ces pathologies dans les pays industrialisés (5).
D’autres critères ont été évoqués, mais n’ont cependant pas été vérifiés : l’urbanisation de plus en plus importante ainsi que l’augmentation de la pollution.
4.2. Conditions de prescription dans ces pathologies
4.2.1. Analyse critique de la méthode des enquêtes utilisées
Données de l’étude réalisée dans le département du Loiret (6)
L’objectif de cette étude était de décrire les prescriptions d’antibiotiques dans la population du Loiret (dont 36% d’enfants de moins de 15 ans) sur une période de 5 mois (décembre 1994 à avril 1995). Pour constituer l’échantillon de prescriptions extra-hospitalières d’antibiotiques, le recueil de données a été réalisé par l’intermédiaire des prescripteurs. Une fois par mois (le jour étant aléatoire), il leur était demandé de remplir un questionnaire concernant leur dernière prescription d’antibiotique et les hypothèses diagnostiques à l’origine de cette prescription. Le médecin pouvait cocher plusieurs pathologies, au sein d’une liste jointe, pour une même prescription.
394 médecins ont participé à cette enquête, dont 85 % de généralistes et 4,8 % de pédiatres.
Les résultats portent sur 1 100 prescriptions. Lors de l’analyse, ils ont été pondérés en fonction de l’activité médicale du médecin et du pourcentage de réponses au questionnaire. Ils concernent la répartition des différentes classes d’antibiotiques globalement et pour certaines pathologies, la répartition des pathologies pour chaque classe d’antibiotiques, les doses journalières et durées moyennes de traitement.
En raison de son objectif, cette étude ne permet pas d’étudier les cas cliniques non traités par antibiotiques.
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La population du Loiret est considérée comme étant similaire à la population française en termes de caractéristiques socio-démographiques, de couverture sociale et d’activité médicale des médecins installés.
Les médecins participants, sélectionnés à partir des données de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et de l’annuaire téléphonique, sont représentatifs des médecins du Loiret en terme de caractéristiques démographiques et d’activité médicale.
L’accès à certaines données de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret concernant les caractéristiques des prescripteurs et l’activité médicale des médecins a permis d’effectuer des vérifications et d’écarter l’existence de certains biais potentiels.
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Données de la Caisse Régionale d’Assurance Maladie (CRAM) Rhône-Alpes (7)
Devant l’augmentation constante de la prescription d’antibiotiques par voie générale, les services médicaux de trois régimes d’Assurance Maladie de Rhône-Alpes (Assurance Maladie des Professions Indépendantes, Mutualité Sociale Agricole, l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés) ont réalisé une analyse de la prise en charge des infections ORL et/ou respiratoires de l’enfant de 0 à 7 ans.
Le recueil des données a été effectué sur une semaine en janvier 1996 à partir de l’ensemble des prescriptions de pharmacie remboursées par les trois caisses.
Toutes les prescriptions comportant soit au moins un antibiotique par voie générale, soit un médicament évoquant une pathologie a priori infectieuse soit un traitement homéopathique évoquant une infection ORL et/ou respiratoire ont été retenues. L’histoire clinique de l’enfant a été recueillie auprès des prescripteurs au cours d’un entretien téléphonique. Sur 1 982 prescriptions, 1 737 ont pu être exploitées.
Les 1 294 prescripteurs étaient : médecin généraliste (71%), pédiatre (23%), oto-rhino-laryngologiste (3%) ou pneumologue (0,2%) exerçant en secteur libéral, hospitalier ou dans un centre de santé.
La taille de l’échantillon (2000 prescriptions) a été estimée afin d’obtenir un nombre suffisant de prescriptions par sous-groupe.
Une stratification a tenu compte de la structure socio-démographique de chaque régime.
Cette enquête permet l’analyse de la place des antibiotiques dans la prise en charge médicamenteuse des infections ORL et respiratoires.
L’identification de l’enfant à partir des prescriptions présente le défaut de constituer un échantillon ne comportant que les porteurs d’infections ORL et/ou respiratoires ayant bénéficié d’un acte médical et d’une prescription en pharmacie et donc de méconnaître les enfants bénéficiant d’un traitement dispensé par la mère à partir de la pharmacie familiale ou acheté en pharmacie mais non présenté au remboursement.
Les médecins participants sélectionnés à partir des prescriptions recueillies sont représentatifs de la région Rhône-Alpes, mais il n’est pas précisé s’ils sont représentatifs à l’échelon national.
De même, l’analyse porte sur une semaine de janvier. L’incidence de chacune des pathologies n’étant pas extrapolable à celle survenue au cours d’une année, les choix thérapeutiques et les facteurs influençant ces choix peuvent varier au cours d’une année.
Données issues de l’EPPM
La méthodologie d’échantillonnage de ce panel et le calcul des coefficients d’extrapolation n’étant pas disponibles, il n’est pas possible de considérer comme définitivement validées les données produites:
- Nombre de diagnostics sur une période de un an : il s’agit en réalité du nombre de consulations réalisées par an pour le diagnostic concerné. Ce nombre ne correspond pas à celui des patients atteints par la maladie car un même patient peut consulter plusieurs fois pour la même situation clinique.
- Nombre de prescriptions pour un diagnostic : il s’agit du nombre de lignes d’ordonnance prescrites annuellement pour le diagnostic concerné.
Les résultats concernent l’ensemble de la population (enfants et adultes) en automne 1996.
Pour les pathologies concernées, seuls les antibiotiques, les sulfamides (classés séparément), les corticoïdes (voie générale) et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont été sélectionnés.
Les résultats sont présentés sous forme d’un pourcentage qui représente le nombre moyen de prescriptions (d’un médicament ou d’une classe) pour cent diagnostics ce qui correspond à un pourcentage de diagnostics traités par une classe de médicaments s’il n’y a peu de co-prescriptions au sein de cette classe.
4.2.2.1. Motifs de prescription des antibiotiques
L’étude réalisée dans le département du Loiret avait pour objectif de décrire les prescriptions d’antibiotiques et les pathologies traitées. Elle montre que les infections respiratoires d’étiologie présumée virale représentent 36 % de ces prescriptions: trachéo-bronchites aiguës et rhino-pharyngites. Les autres principaux diagnostics sont les angines et les otites (tableau 2).
Tableau 2 : Motifs de prescription des antibiotiques en pourcentage
Etude du Loiret 1994/1995 (6)
* trachéo-bronchites aiguës et/ou rhino-pharyngites
Le total de chaque colonne peut être supérieur à 100 s’il y a plusieurs hypothèses diagnostiques pour une prescription d’antibiotique donnée.
Par ailleurs, cette étude montre que :
- Toutes pathologies confondues, les aminopénicillines orales sont les antibiotiques les plus prescrits (42%), avec les macrolides et les céphalosporines (23 et 21 % respectivement).
- Dans les angines, les pénicillines sont les $ -lactamines les moins prescrites (12%), bien qu’elles soient le traitement de référence.
- Dans le traitement des otites moyennes aiguës, ce sont les $ -lactamines qui sont le plus souvent recommandées à des posologies précises. Or dans 60 à 74 % des cas les posologies prescrites de $ -lactamines sont insuffisantes.
A partir de ces constatations, il a paru intéressant pour chaque situation pathologique d’étudier spécifiquement dans quelle proportion les médecins prescrivent des antibiotiques.
4.2.2.2. Prescriptions d’antibiotiques selon les pathologies
Rhino-pharyngites
Pratiques actuellement recommandées (8) :
La rhino-pharyngite se définit comme une atteinte inflammatoire de l’étage supérieur du pharynx associée de manière variable à une atteinte nasale.
Les rhino-pharyngites sont généralement d’origine virale. Le caractère purulent des sécrétions ne signifie pas infection bactérienne. La fièvre est un symptôme habituel chez l’enfant, elle dure en moyenne quatre jours.
Il n’existe pas d’études montrant un bénéfice des antibiotiques comparativement au placebo sur la symptomatologie ni sur la survenue de complications (otites moyennes aiguës ou infections respiratoires basses).
Le traitement antibiotique peut se discuter en cas d’antécédents d’otites récidivantes, chez le nourrisson de moins de six mois, a fortiori lorsqu’il est gardé en collectivité (9).
Aucun antibiotique ne bénéficie d’Autorisation de Mise sur le Marché dans l’indication rhino-pharyngite.
Il n’y a pas de preuve de l’efficacité des anti-inflammatoires non stéroïdiens à doses anti-inflammatoires ni des corticoïdes par voie générale dans les rhino-pharyngites, alors que leurs risques sont connus.
Pratiques observées:
Selon l’enquête de la CRAM, des antibiotiques sont prescrits chez 43,5 % des enfants présentant une rhino-pharyngite non compliquée, pour une durée de traitement de six à huit jours. Les pénicillines, les céphalosporines de première génération et les macrolides sont utilisés dans respectivement 18 %, 12 % et 7 % des cas.
L’association à l’antibiotique d’un corticoïde a été notée dans 7 % des prescriptions et d’un AINS dans 12 % des cas.
L’antibiothérapie est systématique pour 2,5 % des prescripteurs. Les autres y ont recours en raison de la symptomatologie présentée qui est le plus souvent:
- la fièvre élevée (supérieure à 38,5 °C)
- la rhinorrhée d’aspect purulent
- l’existence de tympans congestifs et/ou d’otalgies.
Ces résultats sont comparables à ceux trouvés dans une étude publiée en 1997 (10), où les principaux critères conduisant à une prescription d’antibiotiques étaient:
- la durée de la fièvre supérieure à trois jours (72 %)
- le caractère purulent de la rhinorrhée (77 %)
- l’aspect des tympans (65,5 %)
- la notion d’infection ORL à répétition.
La pression des parents est un facteur à prendre en compte car un tiers de ceux-ci attendent une prescription d’antibiotiques en allant consulter, et 5 % d’entre eux insistent en cas de refus du praticien. Par ailleurs, 33 % des médecins ont le sentiment de prescrire des antibiotiques à la demande pressante des parents (10).
D’après l’EPPM, les antibiotiques sont prescrits dans 38,2 % des diagnostics de rhino-pharyngite (pénicillines: 19,6 %, macrolides: 9,3 %, céphalosporines orales: 8,1 %, sulfamides: 0,4 %).
Des AINS et des corticoïdes sont prescrits respectivement dans 6,8 % et 0,9 % des diagnostics.
En résumé, un antibiotique est prescrit dans près de 40 % des cas de rhino-pharyngite. Cette prescription parait être influencée par la pression des malades ou de leur entourage. Elle n’est étayée par aucune étude épidémiologique montrant l’intérêt de l’antibiothérapie dans la prévention des complications à type d’otites.
Une information auprès du public est donc nécessaire pour souligner l’absence de bénéfice connu d’un tel traitement au regard des risques potentiels individuels et collectifs (effets secondaires et résistances bactériennes).
- Bronchites aiguës
Pratiques actuellement recommandées:
Les bronchites aiguës du sujet sain, étant généralement virales, ne justifient pas d’antibiothérapie (8). Les différents essais comparatifs, réalisés en double aveugle contre placebo, n’ont pas montré de supériorité de l’antibiotique testé par rapport au placebo (11).
Dans la bronchite aiguë, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les corticoïdes par voie générale n’ont pas d’indication (8).
Pratiques observées:
L’enquête de la CRAM rapporte qu’un antibiotique a été prescrit dans 80,5 % des cas de bronchites de l’enfant. La décision de recourir aux antibiotiques n’est pas influencée par le jeune âge.
Les céphalosporines de première génération, les pénicillines et les macrolides sont prescrits dans respectivement 22 %, 21,5 % et 17 % des cas.
L’association à l’antibiotique d’un corticoïde a été notée dans 25 % des prescriptions (dans ce cas, la moitié des enfants avaient des antécédents d’allergie) et d’un AINS dans 6%.
Selon l’EPPM (adulte et enfant), les antibiotiques sont prescrits dans 79,5 % des diagnostics de bronchite aiguë (pénicillines: 31,3 %, macrolides: 22,4 %, céphalosporines orales: 19,6 %, sulfamides: 1,1 %, fluoroquinolones: 0,8 %).
Des corticoïdes et des AINS sont prescrits dans respectivement 16,4 % et 3,1 % des diagnostics.
Ces résultats sont comparables à ceux d’une enquête réalisée grâce à l’envoi de questionnaires, décrivant des cas cliniques, auprès des médecins généralistes (environ 500) du réseau Sentinelles en 1993. Plus de 95 % des médecins prescrivaient des antibiotiques, y compris en cas de bronchite aiguë banale (12).
En résumé, dans les bronchites aiguës (dont l’origine est le plus souvent virale) les antibiotiques sont prescrits dans environ 80 % des cas.
A l’évidence, la recommandation de la Conférence de Consensus de la SPILF sur les infections respiratoires n’est pas suivie (13). Il convient donc de renforcer les messages sur l’inutilité des antibiotiques dans la bronchite aiguë et d’associer les médecins généralistes à un projet de formation concernant les diagnostics et les traitements des infections respiratoires bénignes courantes.
- Angines
Pratiques actuellement recommandées (8) :
Seule l’angine streptococcique qui représente 25 à 40 % des cas d’angine chez l’enfant (10 à 25% chez l’adulte) justifie un traitement antibiotique pour prévenir la survenue de complications rares mais graves : complications suppuratives locales, rhumatisme articulaire aigu (RAA) ou glomérulonéphrites aiguës.
Dans l’attente de l’utilisation courante de tests de diagnostic rapide pour détecter le streptocoque A, il est raisonnable de continuer à traiter toutes les angines aiguës de l’enfant, de l’adolescent et de l’adulte jeune de moins de 25 ans par antibiotiques (pénicilline V, aminopénicilline, céphalosporine de première génération et macrolide - particulièrement en cas d’allergie aux bêta-lactamines). La durée du traitement est variable selon l’antibiotique utilisé, de 5 à 10 jours.
Pratiques observées:
D’après les résultats de l’enquête de la CRAM, l’antibiothérapie est quasi systématique (96,2 % des cas d’angines). Les aminopénicillines sont les antibiotiques les plus prescrits (53 % des cas). Les macrolides et les céphalosporines de première génération sont prescrits dans respectivement 14 % et 13 % des cas.
L’association à l’antibiotique d’un corticoïde a été notée dans 4 % des prescriptions et d’un AINS dans 17 %.
Selon l’EPPM, environ 9 millions de prescriptions d’antibiotiques par an sont liées en France à cette indication.
Des antibiotiques sont prescrits dans 92,4 % des diagnostics d’angine (pénicillines: 54,4 %, céphalosporines orales: 19 %, macrolides: 17,9 %, sulfamides: 0,2 %).
Des AINS et des corticoïdes sont également prescrits (dans respectivement 14,4 % et 2,4 % des diagnostics).
En résumé, la question de la prescription d’antibiotiques dans l’angine reste posée. Seule l’angine à Streptocoque A relève d’un traitement antibiotique. La prévention des complications telles que le RAA, les glomérulonéphrites, les complications loco-régionales (abcès, phlegmons) est la principale raison du traitement antibiotique des angines, même si l’infection n’est pas bactériologiquement documentée. Les tests de diagnostic rapide pourraient sélectionner les patients à traiter et donc permettre de limiter les prescriptions d’antibiotiques aux cas justifiés sans altérer l’efficacité des soins notamment en terme de survenue des complications. Il reste à déterminer la qualité de ces tests en pratique médicale de routine.
- Otites moyennes aiguës
Pratiques actuellement recommandées (9) :
L’otite moyenne aiguë (OMA) est une inflammation de la caisse du tympan.
C’est, en fréquence, la première infection bactérienne de l’enfant et la première cause de prescription d’antibiotiques dans les pays occidentaux.
Les deux espèces bactériennes les plus souvent en cause sont Haemophilus influenzae (40 à 45 % des cas) et Streptococcus pneumoniae (25 à 30 %).
Un consensus existe sur la nécessité de traiter l’enfant de moins de deux ans en raison de son immaturité immunitaire et de la probabilité qu’un pneumocoque soit responsable de l’otite. L’antibiothérapie probabiliste fait appel à des antibiotiques efficaces sur le pneumocoque. Le risque de résistance aux antibiotiques est élevé à cet âge, et d’autant plus que l’enfant est gardé en collectivité.
Les antibiotiques ont réduit de manière importante la survenue des complications graves: mastoïdites et méningites.
L’otite moyenne aiguë d’origine bactérienne est habituellement traitée par antibiotique. Le choix de l’antibiotique est différent selon l’existence ou non d’un risque de souche résistante aux pénicillines. Aucune étude n’a démontré l’intérêt des anti-inflammatoires non stéroïdiens ni celui des corticoïdes.
Pratiques observées:
D’après les résultats de l’enquête de la CRAM, un antibiotique a été prescrit dans 85,6 % des cas d’otites. La prescription a été effectuée sans recherche bactériologique dans 98 % des cas, elle est donc de type probabiliste.
La décision de recourir à l’antibiothérapie n’est pas influencée par le jeune âge de l’enfant.
L’association amoxicilline/acide clavulanique, les céphalosporines de première et de troisième génération sont utilisées dans respectivement 31 %, 16 % et 17 % des cas.
La durée de traitement est de 8 jours dans 60 % des cas, elle varie selon les classes d’antibiotiques utilisées.
Un AINS est associé à l’antibiotique dans 32 % des prescriptions et un corticoïde dans 23 % des cas.
Selon l’EPPM, des antibiotiques sont prescrits dans 73,7 % des diagnostics d’otite moyenne aiguë (pénicillines: 37%, céphalosporines orales: 33,6 %, sulfamides: 9 %, macrolides: 1,3 %, fluoroquinolones: 0.6 %).
Des AINS et des corticoïdes sont prescrits dans respectivement 26,2 % et 13,9 % des diagnostics.
Le consensus établi en 1996 restant valable quant au choix de l’antibiotique et des posologies, sa diffusion doit être renforcée.
