I - Les diabètes

Quels sont les problèmes sanitaires posés par les diabètes et quelle est leur importance ? Quels sont les critères retenus pour les mesurer ?

Il est important de préciser que nous avons prioritairement mis en avant les aspects liés au diabète non insulino-dépendant par comparaison à ceux liés au diabète insulino-dépendant. Nous tenterons, tout au long de ce rapport, de justifier ce choix qui nous paraît le plus pertinent du point de vue de la santé publique.

La définition des diabètes est une question particulièrement difficile, sans doute centrale, et d'une brûlante actualité puisque l'OMS se prépare à adopter de nouveaux critères de diagnostic. Notre sentiment est que la primauté habituelle accordés aux aspects épidémiologiques dans la définition des diabètes ne rend pas compte de l'ensemble des questions soulevées. Bien que connus depuis longtemps, les diabètes ont été progressivement définis grâce à des critères de diagnostic cliniques et biologiques. L'OMS est parvenue en 1985 à proposer une classification des diabètes (Tableau 1).

Tableau 1. Classification du diabète sucré et des catégories connexes d’intolérance au glucose.
D’après le rapport du Groupe d’étude de l’OMS, 1985.

B - Groupes à risque statistique (sujets ayant une tolérance normale au glucose mais un risque de diabète notablement accru)

Cette classification a mis fin à une rigueur épidémiologique insuffisante jusque-là. Le groupe de travail de l’OMS distingue deux formes principales de diabète sucré qui peuvent être présentées en fonction de critères cliniques : insulino-dépendant ou non insulino-dépendant ou en fonction de critères physiopathologiques : type 1 ou type 2. Ces deux définitions ne se recoupent pas absolument.

Ces deux catégories principales de diabète sont caractérisées par la même définition de l'OMS :

" Le diabète est un état d’hyperglycémie, c’est-à-dire de concentration excessive de glucose dans le sang, qui peut résulter de nombreux facteurs génétiques et environnementaux agissant souvent de concert " .

Toutes deux représentent des maladies chroniques, c’est-à-dire "d’évolution lente, de longue durée" . Les diabètes sont des maladies qui durent toute la vie, même si certaines précautions alimentaires, une activité physique régulière, et, si nécessaire, des traitements médicamenteux, dont l'insuline, permettent de ralentir l’évolution des complications et d’atténuer les principaux symptômes. Ils frappent des individus de tous âges et entraînent un mauvais état de santé permanent. Ils sont également sources de risques accrus pour des complications diverses, fréquentes et graves. Ils entraînent des décès prématurés.

A la suite des travaux du groupe d’étude de l’OMS, deux principaux critères de diagnostic ont été proposés.

Le premier repose sur la glycémie à jeun, le groupe de travail proposant le diagnostic de diabète pour tous les individus présentant des symptômes francs associés à des glycémies élevées.

Il faut cependant noter la mauvaise reproductibilité d’un dosage isolé de la glycémie . Par ailleurs, jusqu'à une période récente, aucun consensus n’existait, ni sur la méthodologie des épreuves d’hyperglycémie, ni sur les critères de diagnostic fondés sur leurs résultats. C’est pourquoi a été proposée une seconde méthode, reposant sur une épreuve d’hyperglycémie provoquée par la prise de 75 g de glucose. La principale limite de cette deuxième méthode provient du fait que les valeurs-limites qui ont été fixées (deux heures après charge) proviennent d’études épidémiologiques portant sur un nombre d’individus relativement faible.

Notons qu'en France le dosage de la glycémie est l'examen biologique le plus demandé : 8 % de la totalité des examens biologiques prescrits en 1992 (source : CNAMTS) c'est-à-dire 24,3 millions d'examens.

En tout état de cause, les valeurs actuellement acceptées sont les suivantes :

Tableau 2. Valeurs diagnostiques de l’épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale
D’après le rapport du Groupe d’étude de l’OMS, 1985.

Concentration en glucose (mmol/l(mg/dl))
Sang total			Plasma
	veineux	capillaire		veineux	capillaire
Diabète sucré
Valeur à jeun	> 6,7	> 6,7		> 7,8	> 7,8
	( >= 120)	(>= 120)		(>= 140)	(>= 140)
Valeur après charge	< 10,0	> 11,1		> 11,1	> 12,2
glucosée	(> 180)	( > 200)		( > 200)	( > 220)
Diminution de la tolérance au glucose
Valeur à jeun	< 6,7	< 6,7		< 7,8	< 7,8
	( < 120)	( < 120)		( < 140)	( < 140)
Valeur après charge	6,7-10,0	7,8-11,1		7,8-11,1	8,9-12,2

Enfin, les méthodes de dosage de l'hémoglobine glyquée ne sont pas standardisées, interdisant à l'heure actuelle leur utilisation en tant que critère diagnostique malgré l'intérêt qu'elles présentent. Le dosage permet en effet de repérer la qualité de la régulation glycémique sur une période de plusieurs semaines précédant la prise de sang.

Les deux principaux types de diabète induisent à la fois des manifestations cliniques communes et des manifestations spécifiques.

Parmi ces dernières, les complications aiguës du diabète insulino-dépendant sont des urgences métaboliques (malaises voire comas), par hyperglycémie et acidocétose (insuline non prescrite ou insuffisamment dosée), mais aussi par hypoglycémie résultant de l’administration de quantités inadaptées d’insuline.

En revanche, les complications chroniques et dégénératives peuvent survenir pour les deux types de diabète : rétinopathies, insuffisances rénales, micro- et macro-angiopathies, neuropathies. Nous y reviendrons.

Les deux types de diabète peuvent également occasionner des troubles graves lors de la grossesse. Pour le diabète non insulino-dépendant, cette étape de la vie représente, en outre, le moment privilégié de découverte de l’état diabétique, puisqu’un poids anormalement élevé du nouveau-né peut témoigner d’un fort risque de diabète de la mère et/ou de l’enfant.

C'est bien la probabilité forte de complications graves, parce que très invalidantes et coûteuses, qui rend cruciale la recherche de bons critères de diagnostic et de classification des diabètes. Dans le cas du DNID, les débats actuels nous paraissent pouvoir être résumés de la manière suivante.

1) Il existe des points de vue divergents sur le statut de l'hyperglycémie quand elle est élevée et qu'elle atteint ou dépasse le seuil de 1,40g/litre (seuil que l'OMS propose d'abaisser à 1,20g/litre).

Faut-il la considérer comme un facteur de risque vasculaire (macroangiopathie) parmi d'autres au même titre que l'hypertension artérielle, les dyslipidémies avec lequelles elle est souvent intriquée ?

Existe t-il un continuum du risque pour le patient dans le temps, corrélé aux niveaux successifs de la glycémie ? Faut-il, au contraire, associer de façon privilégiée l'appellation "diabète" à la présence de complications microangiopathiques ?

2) Dans le cas des DNID, il semble bien que, malgré la constance de l'hyperglycémie, les mécanismes physiopathologiques soient fortement hétérogènes. En particulier s'il existe en général une résistance à l'action de l'insuline, sa sécrétion peut-être normale, augmentée ou abaissée.

En résumé, il importe que la définition des diabètes, leur classification, la validation de leurs critères diagnostiques permettent la prise en charge la plus efficace des personnes et des populations confrontées à ces problèmes pathologiques. C'est donc, nous semble-t-il, une approche pragmatique et non académique qui doit prévaloir.

1) Pour un patient ayant une hérédité familiale de DNID et ne maîtrisant pas son poids, le risque pathogène précède longuement dans le temps la présence de l'hyperglycémie.

2) Pour une population de patients atteints de surcharge pondérale et/ou d'hypertension artérielle, et/ou de dyslipidémies, et/ou de tabagisme et/ou d'hyperglycémie, la nécessité de pouvoir bénéficier d'une (ré)éducation diététique et d'une (ré)éducation physique sera commune dans les pratiques et dans les principes même si les critères d'efficacité de cette démarche devront être individualisés.

L'histoire naturelle des diabètes peut être très différente. Pour le diabète non insulino-dépendant, en effet, la maladie évolue longuement de manière asymptomatique, et l’entrée en maladie n’est pas aisément identifiable. Le calcul de la fréquence de la maladie repose donc sur l'estimation d'une prévalence à partir d’échantillons transversaux. Pour le diabète insulino-dépendant, en revanche, le début de la maladie est toujours identifié car accompagné de symptômes sévères. L’étude est donc fondée sur le recueil systématique des informations médicales au moment du diagnostic, et le calcul d'une incidence dans une région donnée est possible (existence de registres).

Nous ne présenterons dans ce rapport que les données concernant directement les objectifs qui lui ont été assignés. Pour une analyse plus détaillée de l’épidémiologie des diabètes et de leurs complications, nous ne pouvons que renvoyer aux ouvrages spécialisés .

Le diabète est une maladie très fréquente en France, puisque l’on évalue le nombre de patients entre un million deux cent mille et un million cinq cent mille, ce qui représente un taux de prévalence de l'ordre de 2 à 2,5% tous âges confondus, dont 8% d'insulino dépendants soit environ 120 000 patients.

Toutes formes confondues, il est intéressant de noter que la fréquence des diabètes dans la population augmente rapidement à partir de 45 ans pour culminer entre 55 et 75 ans. Par ailleurs, le vieillissement de la population permet de prédire une augmentation sensible du nombre de patients diabétiques âgés atteints de polypathologies et posant des problèmes complexes et lourds de prise en charge. D'ores et déjà, 43% des patients sont âgés de plus de 65 ans. Une singularité française est un sex ratio variant de 1,2 à 1,4 suivant les différentes études, la population masculine étant surreprésentée. L'estimation de la fréquence des cas non dépistés est plus délicate. Des actions de dépistage réalisées selon les critères OMS ont permis d’estimer à un taux de 0,4 %, tous âges confondus, la prévalence de diabètes non diagnostiqués dans la population générale, ce qui représenterait environ 250 000 personnes.

De manière générale, la prévalence des diabètes est en augmentation dans l’ensemble des pays industrialisés. Si, en Europe, la prévalence est estimée à 2 %, elle varie de 1,6 % (Irlande du Nord) à 3,2 % (Espagne). Tous âges confondus, la prévalence en France serait comprise entre 2 et 2,6 % et celle des États-Unis - dont on peut craindre qu'ils représentent l’avenir des pays post-industriels européens - approche de 6 %. Près de 30 % des diabétiques observés sont atteints de complications isolées et/ou diversement associées entre elles (rétinopathies, cataractes, néphropathies, neuropathies, artériopathies). En France métropolitaine, les diabétiques représentent par exemple 7% des insuffisants rénaux. Les néphropathies diabétiques sont observées chez 94% des DID et chez 37% des DNID.

Les diabètes, sous leurs deux formes principales, représentent donc du point de vue épidémiologique un problème de santé publique important en France comme dans le reste du monde. Mais ce constat global doit conduire à une analyse plus fine, cherchant à mettre en évidence des caractéristiques spécifiques à chacune de ces deux formes.

Le diabète non insulino-dépendant (DNID) affecte plus d’un million de personnes en France (bien que certaines estimations soient encore supérieures). Il se déclare généralement vers la cinquantaine, bien que certains de ces diabètes tardifs nécessitent des traitements à l’insuline et doivent à ce titre être rangés, du point de vue clinique, dans la catégorie des diabètes insulino-nécessitants.

Les tendances temporelles montrent une augmentation du nombre de diabétiques non insulino-dépendants recensés. Ce phénomène, qui pourrait s’expliquer partiellement par une meilleure identification des cas, est également dû à un allongement de l’espérance de vie globale de la population, mais aussi, semble-t-il, à une augmentation du risque individuel possiblement lié aux évolutions des comportements alimentaires. D’après ces résultats, on peut attendre une forte augmentation des diabètes non insulino-dépendants autour de l’an 2 000 (lorsque les classes d’âge du "baby-boom" atteindront l’âge critique). Certaines projections annoncent même une augmentation du nombre absolu des diabètes de plus de 40 % dans la tranche active des 45-55 ans.

Le diabète de type 2 est en pleine expansion dans les DOM-TOM, mais il est inégalement réparti dans les différentes communautés.

Notons que l'abaissement probable du seuil de glycémie retenu par l'OMS de 1,40g/l à 1,20g/l, comme critère d'entrée dans les maladies diabétique va conduire à considérablement augmenter le nombre de patients "décrits comme diabétiques de type 2". On peut estimer que leur nombre s'accroitrait de plusieurs centaines de milliers en France. Il est facile d'imaginer les conséquences que cette nouvelle définition risque d'induire dans l'organisation de la prise en charge.

Le rôle des facteurs génétiques dans la maladie est indiscutable ; son apparition est souvent précédée par l'installation du syndrome d'insulino-résistance, celui-ci succédant lui-même à une obésité androïde précoce (cf. Figure 1).

Il existe donc un continuum à partir de prédispositions génétiques, conjuguées précocement à des facteurs environnementaux, et l'apparition ultérieure et tardive de la maladie diabétique.

A côté de l'éducation du patient, au stade de la maladie déclarée, on entrevoit la nécessité incontournable d'une réflexion sur la prévention primaire du DNID. Il en est de même pour le choix des indicateurs retenus pour évaluer l'impact d'une politique de santé publique face à cette pathologie. D'ores et déjà, il apparaît que privilégier les indicateurs décrivant la présence et la prise en charge des complications risque de restreindre le débat aux aspects les plus techniques et les plus médicalisés, surtout les plus ultimes dans l'histoire de la maladie.

Il est remarquable que 53% des hommes et 69% des femmes atteints de diabète présentent une surcharge pondérale.

Les antécédents de diabète chez les parents au premier degré concernent 60% des diabètiques dans le cas du DNID.

En résumé le diabète non insulino-dépendant peut être décrit en trois étapes principales :

- La première est celle de la prédisposition. La prédisposition obéit à des facteurs génétiques et à des facteurs environnementaux, dont la conjugaison aboutit à la seconde étape. La recherche médicale visant à caractériser les prédispositions génétiques fait aujourd'hui l’objet d’efforts intenses, qui n’aboutissent pas pour l’instant à de véritables dispositifs d'intervention préventive pour identifier et corriger des facteurs de risque élevés.

- La seconde étape est celle de la maladie déclarée non encore compliquée. Au cours de cette période, le contrôle de la glycémie est généralement encore possible et efficace. Malheureusement, l’absence fréquente de symptômes gênants ou douloureux n’incite guère le patient à se traiter sérieusement. Il est pourtant démontré qu'un traitement correct et précoce éviterait ou retarderait longtemps le passage au troisième et dernier stade, le plus souvent dramatique, de la maladie. Pour des raisons sur lesquelles nous reviendrons, cette prise de conscience se heurte, dans le cas du DNID, à des difficultés particulières.

- La troisième étape est marquée par l’apparition des complications dégénératives communes à toutes les formes de diabètes et des déficiences graves (cécité, amputation, insuffisance coronarienne, ...).

Les complications dégénératives chez les diabétiques non insulino-dépendants ont été étudiées en France dans le cadre de l'étude CODIAB. Celle-ci révèle que si la plupart des diagnostics de diabète non insulino-dépendant sont posés à l'occasion d'un dosage systématique de la glycémie, un quart des hommes et 18% des femmes présentaient déjà des signes cardinaux de diabète. Par ailleurs, la rétinopathie est présente chez environ 30% des diabétiques, la microalbuminurie et la protéinurie, dont on sait qu'elles précèdent l'insuffisance rénale dans 27% des cas, les neuropathies périphériques dans 32% des cas, les complications cardio-vasculaires (cardiopathies ischémiques et/ou artériopathies des membres inférieurs) environ 20% des cas. Notons ici que les diabétiques non insulino-dépendants semblent bénéficier comme le reste de la population française d'une relativement faible prévalence des maladies cardio-vasculaires. Suivant la nature de ces complications, la fréquence et la gravité sont tantôt liées à la durée du diabète, tantôt à l'âge du patient, tantôt aux deux. Ces complications sont encore plus graves en cas d'association du diabète avec d'autres facteurs de risque cardio-vasculaires (hypertension artérielle, dyslipidémie, tabagisme). Ainsi, dans l'étude CODIAB, la moitié des patients étaient traités par un antihypertenseur et près de 20% par des hypolipémiants. Il s'agit donc d'une population polymédicamentée.

Il existe à chaque stade des possibilités (différentes) d’intervention telles que l’évolution vers le stade suivant peut être enrayée ou retardée.

Pourquoi cette évolution paraît-elle souvent si difficile à enrayer, en particulier par les médecins généralistes dont on dit volontiers qu'ils devraient assurer prioritairement la prise en charge des patients atteints de DNID ?

La difficulté paraît tenir d'une part à la longueur de la période asymptomatique qui précède l'apparition des complications. Elle tient également à l'ancienneté voire à l'archaïsme dans l'histoire du sujet des comportements à modifier, en particulier les comportements alimentaires. Elle tient enfin probablement, nous y reviendrons, à la place du DNID dans le regard médical.

Ce contexte favorise vraisemblablement l'ambivalence du patient et du médecin, même s'ils sont correctement informés des risques de complications graves et invalidantes. On pressent donc la complexité d'installation d'une "alliance thérapeutique" entre le patient et le médecin généraliste.

Environ un million de patients sont traités par des hypoglycémiants oraux et seulement dix à vingt pour cent par le régime seul, ce qui est le plus bas des taux européens ;

L'efficacité thérapeutique du régime diététique a pourtant été largement validée. Nous avons évoqué la grande fréquence de coprescriptions médicamenteuses chez les patients atteints de diabète non insulino-dépendant. On peut craindre qu'émerge en France un modèle de soins pour ce type de patients où l'addition de médicaments correspondant à autant de facteurs de risque vasculaire soit la réponse univoque à une prise en charge du risque vasculaire global. Il existe manifestement un déséquilibre entre l'information surabondante des médecins (qui retentit indirectement sur celle des patients) sur les hypoglycémiants oraux et celle qu'ils reçoivent si rarement sur les principes hygénio- diététiques et les moyens de les mettre en oeuvre. Ce déséquilibre a des effets pervers tant sur l'attitude des médecins que sur celle des diabétiques quant au regard qu'ils portent à cette maladie.

Notons par contre que la prescription d'insuline chez les diabétiques de type 2 reste en France faible, bien qu'elle soit en augmentation.

Le diabète insulino-dépendant (DID) concerne environ 90 000 à 120 000 personnes en France dont environ 30 000 ont moins de trente ans. Un nombre égal de patients reçoit également de l'insuline sans pour autant être insulino-dépendant.

Quatre mille nouveaux cas sont identifiés chaque année, qui correspondent à un nombre comparable de décès. Comme dans la plupart des pays méditerranéens, cette incidence est relativement faible. D’après le registre épidémiologique européen EURODIAB, l’incidence annuelle du DID en France, en dessous de 20 ans, serait de 7,3/100 000, et le taux standardisé entre 0 et 14 ans serait de 7,8/100 000, alors qu'il varie entre 6,5/100 000 (Italie du Sud) et 42,9/100 000 (Finlande). Le rapport du nombre d’hommes au nombre de femmes varie de 1,2 à 1,4. En France, les projections démographiques (fondées sur l’hypothèse d’une incidence constante), laissent penser que le nombre de DID suivra les courbes de natalité, et que le nombre de diabétiques de moins de 25 ans devrait baisser d’environ 10 % entre 1990 et 2000.

Ce type de diabète affecte des individus beaucoup plus jeunes que le DNID, et souvent des enfants.On note des antécédents chez des parents de premier degré dans 8 % des cas, un peu plus souvent du côté paternel. On note également une proportion non négligeable de sujets ne présentant ni le phénotype HLA DR3, ni le phénotype HLA-DR4 : 11 % des cas dans le registre du DID. Le déterminisme génétique existe donc, mais n’est pas absolument prédictif. Selon certains résultats actuels, les mécanismes d’action mettraient probablement en jeu une auto-immunité dirigée contre les cellules de Langerhans du pancréas, et entraînant donc une baisse de la sécrétion d’insuline.

L’injection d’insuline offre d’excellents résultats mais entraîne de nombreuses contraintes, à commencer par la nécessité de pratiquer des injections quotidiennes. D’autres voies thérapeutiques sont envisagées, comme la greffe pancréatique ou la seule greffe de cellules de Langerhans.

Les complications dégénératives sont les mêmes que celles du diabète non insulino- dépendant. Dans le cas de la rétinopathie, la fréquence et la gravité sont étroitement corrélées à l'ancienneté du diabète.

Du fait de la gravité des complications, la nécessité du traitement s’impose aux patients et à leurs familles d’autant plus que, concernant des individus beaucoup plus jeunes, ce traitement n’exige pas la modification des comportements anciens.

La spécificité du traitement par l'insuline rend habituelle et souhaitable la prise en charge par un diabétologue. C'est heureusement le plus souvent le cas.

L’intervention d’autres spécialistes est elle aussi indispensable pour soigner les complications aiguës et dégénératives.

L’éducation des patients est en particulier prise en charge par l’association Aide aux jeunes diabétiques, fondée en 1956, qui assure différents services, et organise des colonies de vacances destinées aux jeunes diabétiques. L'AJD a ouvert de nombreux lieux d’apprentissage de l’auto-prise en charge. Il faut souligner que ce type de prise en charge en France constitue un indéniable succès du point de vue des exigences de la santé publique puisqu'environ les deux tiers des nouveaux jeunes patients atteints de DID en bénéficient. Les résultats sont très probants.

Diabète insulino-dépendant et diabète non insulino-dépendant représentent, on le voit, deux réalités bien distinctes, souvent partiellement confondues dans les politiques de prise en charge. Cette confusion n’est pas sans poser problème, et des actions plus spécifiques sont désormais nécessaires. C’est pourquoi on rappelle ici les grandes lignes de démarcation entre ces deux affections, qui peuvent être résumées dans le tableau 3.

	DNID	DID
Nombre de cas	1 000 000 à 1 200 000 (1)	90 à 120 000
Age de la découverte	après 50 ans. Rôle majeur de la surcharge pondérale	enfants et adultes jeunes
Complications	dégénératives	aiguës et dégénératives
Traitement	diététique, exercices physiques, sulfamides, biguanides	insuline et diététique
Prise en charge	médecins généralistes, diabétologues et services spécialisés dans les atteintes évoluées	diabétologues services spécialisés: podologues, ophtalmologistes,cardiologues,orthopé-distes, néphrologues
Perception de la maladie	compliance thérapeutique faible, maladie insidieuse	obligation de se soigner, maladie évidente
Éducation des malades	très insuffisante	Souvent de très bon niveau

Enfin, il convient de mentionner pour mémoire le fait que d’autres pathologies, aux incidences beaucoup plus rares, ont longtemps été désignées sous le terme de "diabète" parce qu'entraînant des symptômes équivalents. C’est en particulier le cas du "diabète insipide", qui entraîne une polyurie, mais sans hyperglycémie.

La constitution de la représentation scientifique du diabète résulte d’une longue histoire, et cette histoire médicale est sans doute l’un des déterminants importants des pratiques actuelles, tant du fait de son influence sur les représentations des médecins et sur celles des patients que du fait de ses répercussions sur l’organisation de la profession médicale. C’est pourquoi il est utile qu'une approche de santé publique s’attache à retracer la longue émergence d’une entité pathologique recouvrant deux maladies distinctes, la variété des systèmes d’interprétation qui ont été proposés, leurs connotations (parfois hygiénistes ou morales), et la construction progressive des solutions thérapeutiques. Le bref résumé que nous proposerons de cette histoire montrera à quel point les représentations scientifiques et populaires, mais aussi les thérapies et les recherches mises en œuvre reposent sur cette histoire.

La place du "diabète" dans l’histoire de la médecine occidentale est singulière.

De par sa symptomatologie (abondance d’urine et soif excessive), il a pu être repéré depuis la plus haute antiquité, et être observé et décrit à tous les âges de la médecine. Certes, les observations ont progressivement conduit à distinguer des formes de diabète différentes, mais tardivement, et sans toujours dissiper l’idée que le DID représentait la forme la plus aboutie de la maladie.

De par sa complexité, le diabète mobilise des approches médicales variées. Son étude et son traitement ont ainsi permis à la plupart des disciplines qui constituent la médecine moderne d’éprouver la pertinence de son approche : chimie, anatomie, physiologie, biologie, chirurgie, prévention médicalisée, immunologie, génétique. Cette situation particulière en fait un objet médical surinvesti, véritable symbole des progrès de la médecine (que l’on songe aux succès de Claude Bernard et au triomphe de l’application de la médecine expérimentale à la question de la régulation de la glycémie). Mais elle en fait également un terrain d’affrontement d’approches parfois divergentes, et souvent mises en œuvre par des communautés médicales ayant peu de rapports entre elles.

Nous distinguerons à cet effet quatre grandes étapes : l’émergence de l’approche préchimique, l’approche chimique, l’utilisation de l’insuline, et les recherches actuelles. Au fil de ces quatre étapes, nous verrons se constituer une représentation du diabète, qui conditionne largement les pratiques actuelles, et que nous analyserons dans le chapitre suivant.

L’Europe, l’Inde, la Chine, bien que n’identifiant pas toujours l’ensemble des symptômes qui contribuent aujourd'hui à la définition du diabète, connaissent depuis la plus haute antiquité cette maladie qui provoque une augmentation de la soif et de la faim, une exagération de la sécrétion rénale, une modification de la composition de l’urine, et de terribles et nombreuses complications.

En Occident, à l’exception peut-être d’Hippocrate, la pathologie a été décrite par les plus grands noms de l’histoire de la médecine : Aristote, Celse, Arétée de Cappadoce, Galien, Avicenne, Paracelse, et de nombreux autres. Décrivant la maladie avec des degrés de précision divers, mais permettant toujours de l’identifier dans une terminologie moderne, ils mirent en œuvre tous les moyens pour expliquer ces symptômes. La variété des hypothèses explicatives constitue à cet effet un témoignage impressionnant de la richesse des systèmes d’explication des troubles de la santé successivement mis en œuvre.

L'approche chimique de Willis porte sur la caractérisation progressive du sucre dans l’urine du diabétique.

En 1776, le médecin anglais Matthew Dobson démontre nettement la présence de sucre dans les urines diabétiques.

En 1797, le médecin écossais John Rollo souligne le rôle de l’hyperglycémie dans le diabète sucré, et affirme que le caractère sucré des urines n’est qu'un effet secondaire. Il tente, avec un relatif succès, de traiter un diabète (qui était non insulino-dépendant) par la prescription d’un régime alimentaire approprié.

Identifiant la corrélation entre le diabète et la présence de sucre dans l’organisme, la médecine commence alors à proposer des systèmes d’interprétation fondés sur un déséquilibre alimentaire.

Mais au XIX^e siècle, progressivement, l’attention des médecins se focalise sur la présence de sucre dans le sang. La recherche d’une physiologie du sucre devient possible.

Cette "préhistoire du diabète" est sans aucun doute à l’origine de représentations qui dépassent largement l’univers médical et pèsent sur la représentation du diabétique, au prix de durables malentendus : l’hyperglycémie est en effet facilement associée à une consommation excessive de sucre, et donc à l’image d’un diabétique aimant les plaisirs de la table et, en particulier, l’alimentation sucrée. Cette idée persistante néglige le fait que les sucres de l’organisme proviennent majoritairement de la dégradation des graisses et alcools, tandis que les sucres ingérés sont fréquemment, pour leur part, directement utilisés par l’organisme. Il semble néanmoins que cette représentation persiste largement de nos jours dans les représentations populaires de cette maladie.

Claude Bernard a un rôle essentiel dans la genèse du traitement insulinique du diabète. L’étude de la régulation de la glycémie animale représente une préoccupation constante de sa recherche. On en trouve la trace dans nombre de ses écrits, et son dernier ouvrage, en 1877 (un an avant sa mort), est précisément composé de ses "Leçons sur le diabète et la glycogénie animale".

Claude Bernard démontre la fonction glycogénique du foie, qui constitue sans doute sa plus belle découverte. Par la suite, il identifiera également le rôle du système nerveux dans la régulation de la glycémie, et réussira à créer un "diabète artificiel" grâce à une célèbre "piqûre dans le plancher du quatrième ventricule".

A l’issue de ses travaux, le diabète est connu comme un "trouble de la nutrition" (au sens où le sucre provient de la transformation des aliments), dû au fonctionnement du foie contrôlé par le système nerveux. Mais la cause directe du dysfonctionnement du foie, ainsi que les traitements possibles échappent toujours à la médecine.

La fin du XIX^e siècle marque également les progrès de la clinique. Les complications du diabète font l’objet de descriptions de plus en plus rigoureuses.

A la fin dusiècle, Oscar Minkowski obtient expérimentalement un diabète sucré par pancréatomie. Il confirme ainsi le rôle majeur du pancréas dans le contrôle de la glycémie.

A cette époque, les mécanismes du diabète sont de mieux en mieux cernés, mais les possibilités thérapeutiques restent inexistantes. Le pronostic du diabète est quasiment toujours fatal : "marasme", phtisie pulmonaire, gangrène, apoplexie cérébrale, ou même fermentation alcoolique. Les premières réelles possibilités thérapeutiques sont cependant proches, et surviendront avec la découverte de l’insuline.

En 1921, deux chercheurs canadiens, Banting et Best réussirent à purifier l’hormone antidiabétique du pancréas (pancréine) qui avait été isolée par le physiologiste roumain Nicolas-Constantin Paulesco. Cette avancée s’inscrit dans un intense effort de recherche d’élucidation des mécanismes du contrôle endocrine de la glycémie.

Dès 1922, les premières expériences de traitement par injection de l’insuline furent entreprises par Banting et le directeur de son laboratoire, MacLeod. Les résultats ne se font pas attendre : après détermination des dosages requis, le patient diabétique est totalement affranchi de son hyperglycémie. Dans les deux années suivantes (1922-1923), des laboratoires pharmaceutiques engagèrent la production industrielle de l’insuline.

Le succès du traitement par l’insuline fut spectaculaire, à tel point que, dès 1923, Banting et MacLeod obtinrent le prix Nobel de médecine. Rappelons que la médecine de 1920, médecine d’avant les antibiotiques, ne disposait pas d’un arsenal thérapeutique très large et efficace.

L’histoire de la découverte de l'insuline, traitement magique, continue manifestement à influencer les représentations médicales contemporaires.

Le traitement par l’insuline fait, aujourd’hui encore, la preuve de son efficacité et reste le plus employé dans le traitement du diabète. Cependant, c’est un traitement palliatif, qui supprime les effets d’un trouble sans en supprimer la cause. Il introduit de ce fait baucoup de contraintes, d’autant qu’il exige en outre une surveillance étroite du comportement alimentaire (qui est également exigée des patients non insulino-dépendants). C’est pourquoi la recherche ne s’est heureusement pas arrêtée, loin de là, avec la découverte de l’insuline. Depuis la Deuxième guerre mondiale, les résultats se sont multipliés, notamment en ce qui concerne le diabète insulino-dépendant.

Les antibiotiques ont marqué une autre révolution dans la thérapeutique du diabète, en permettant le traitement des nombreuses complications infectieuses qui pesaient jusque là sur la santé des patients diabétiques.

Parallèlement, la recherche s’est diversifiée. Le danger de mort étant en quelque sorte écarté, il est devenu possible de rechercher l’amélioration de l’efficacité des soins et du confort de vie. C’est pourquoi, outre les progrès des approches physiologiques ou biologiques (y compris grâce aux tentatives de greffes), cette période a été marquée par les travaux portant sur l’épidémiologie, le dépistage et la prévention. Pourtant, il semble, à la lueur de divers indices, dont la proportion des publications dans les revues scientifiques, que se sont constituées implicitement une diabétologie "noble" qui manie l'insuline et une diabétologie "moins prestigieuse", celle du DNID.

On peut présenter la riche histoire du diabète après-guerre en quatre étapes.

- La période de 1945 à 1956 voit l’amélioration considérable des traitements thérapeutiques du diabète, et singulièrement du DID. C’est elle qui voit aussi la mise en œuvre de traitements par sulfamides hypoglycémiants. Par ailleurs, la recherche aboutit à la caractérisation de la structure moléculaire de l’insuline, tandis que de premiers outils de suivi thérapeutique sont mis en place tel le dosage de l’insuline plasmatique.

- Entre 1957 et 1970 : du point de vue thérapeutique, cette période voit la mise en œuvre des premiers traitements par les "biguanides", mais voit également de grands progrès dans le traitement des complications ophtalmologiques (lasers, vitrectomie), ou rénales (dialyse). On tente aussi, avec succès, les premières greffes du pancréas.

Du point de vue du diagnostic et du suivi, on notera l’acquisition du dosage radio-immunologique de l’insulinémie, ou encore le diagnostic de la rétinopathie par angiographie. Mais cette période voit également l’émergence des approches épidémiologiques et de l’évaluation des traitements. C’est ainsi que le premier grand essai thérapeutique est entrepris dans le DNID et montre que les complications macrovasculaires ne sont pas réduites par les traitements hypoglycémiants.

- Les années 1970-1980 sont marquées par la tentative de responsabilisation des patients. C’est ainsi que l’on doit noter la définition du rôle de l’éducation comme outil thérapeutique majeur, signalée par la création, à l’instigation de médecins, de nombreuses associations de formation et d’encadrement des patients diabétiques (là encore, le plus souvent orientés vers le DID, pour des raisons tenant autant au statut de cette forme de diabète qu’à l’âge de son apparition). Cet effort est renforcé par la mise en place des techniques d’auto-surveillance glycémique.

Sur le plan de la recherche, cette période est marquée par la découverte de l’hémoglobine glyquée comme marqueur cumulatif de l’équilibre du diabète sucré, par l’identification de la corrélation entre le risque de diabète et certains marqueurs HLA, et par la découverte des mécanismes auto-immuns dans le DID.

Sur le plan thérapeutique, les techniques de greffe se précisent, avec en particulier les premières greffes d’îlots pancréatiques.

- Les années 1980-1995 voient l’essor des approches génétiques de la prédiction ou du dépistage des diabètes.

Sur le plan de la santé publique, les critères diagnostiques de diabète sucré sont définis durant cette période ainsi que la nécessité d’une prise en charge thérapeutique globale. Mais surtout cette période voit l’irruption des considérations socio-économiques dans la réflexion sur le diabète. Enfin, la prise de conscience des risques de iatrogénie conduit à la généralisation du matériel d'injection à usage unique.

La recherche biologique, pour sa part, permet la découverte des causes auto-immunes de DID, la caractérisation de l’insulinorésistance au centre de la pathogénie du DNID. Elle voit également le développement des approches génétiques du DID et du DNID, qui aboutit aujourd’hui à de nombreux résultats, sans pour autant laisser entrevoir d’application thérapeutique à court terme : le déterminisme du diabète semble clairement plurifactoriel, et la recherche de solutions thérapeutiques se heurte aujourd’hui à l’impossibilité d’identifier les "cibles génétiques". En revanche, les corrélations identifiées entre certains marqueurs génétiques et le risque de diabète ouvrent d’ores et déjà la voie à des approches prédictives, qui peuvent conduire à préciser les stratégies de dépistage.

En octobre 1989, les représentants des ministères de la Santé et des associations de patients de tous les pays européens se sont réunis avec des spécialistes du diabète sous l’égide du bureau européen de l’OMS et de la section européenne de la Fédération internationale du diabète (IDF), à Saint-Vincent, en Italie. Cette réunion a abouti à l’adoption de la Déclaration de Saint-Vincent (cf annexe II), qui sert aujourd’hui de texte de référence pour la lutte contre le diabète. Celle-ci fixe deux objectifs généraux : l’amélioration durable de l’état de santé des diabétiques, pour permettre une vie proche de la normale en qualité comme en durée ; et la prévention et les soins du diabète et de ses complications. Ces deux objectifs sont déclinés en différents buts, à échéance de cinq ans, concernant la prise en charge, le traitement, et la recherche en Europe.

Suite à cette disposition, différents programmes de recherche européens sont lancés, parmi lesquels on peut signaler le programme DIABCARE ou le programme épidémiologique EURODIAB déjà cités.

Comme le montre ce bref résumé, la deuxième partie du XX^e siècle voit la recherche sur le diabète s’amplifier, et produire des résultats. Contrairement à une représentation encore très répandue, les connaissances sur la maladie évoluent considérablement, et chaque décennie voit proposer et expérimenter des voies thérapeutiques nouvelles.

La tendance lourde pouvant caractériser cette fin de siècle est sans doute la prise de conscience de la nécessité de la prévention, les traitements du diabète restant difficiles et coûteux. Cette notion s’appuie aujourd’hui principalement sur deux voies de travail : la constitution à partir des années soixante-dix d’associations de diabétiques, qui, contrairement à d’autres associations de malades (ou de handicapés), restent extrêmement médicalisées, mais aussi l’espoir, aujourd’hui non couronné de succès (les diabètes sont le plus souvent contrôlés par un déterminisme polygénétique), de la mise en place rapide de techniques génétiques appartenant à ce que l’on appelle souvent la médecine prédictive.

La mise en point de médicaments hypoglycémiants efficaces, plus maniables, ayant moins d'effets secondaires est possible même si nous avons vu qu'ils ne pouvaient représenter actuellement des réponses thérapeutiques.

Comme nous l'avons signalé, cette lente constitution d’un savoir médical sur le diabète s’est accompagnée de la construction progressive de représentations de la maladie, tant professionnelles que populaires, qui pèsent aujourd’hui encore sur l’ensemble du dispositif.

Le diabète a été le terrain d’application, et parfois celui de la démonstration, de nombreuses approches médicales innovantes. Si les troubles d’origine monogénique sont aujourd’hui l'objet d’efforts de recherche importants, ils concernent en général des populations beaucoup plus restreintes que pour les diabètes, dont nous montrerons le poids socio-économique. Objets d’une recherche importante, les diabètes sont donc sans doute également le lieu d’émergence de problèmes éthiques que soulèvent ces techniques (tentation d’usages non médicaux des résultats, risque de dérive "coercitive" de la prévention, etc.).

Sans attendre que ces questions se posent réellement, la représentation médicale du diabète semble également hériter d’une longue réflexion sur le statut du sucre dans la maladie. La caractérisation du sucre dans les urines et dans le sang des patients diabétiques, pour tardive qu’elle soit, précède de loin l’élucidation des mécanismes pathogènes : pendant longtemps, le diabète est une maladie du sucre. Or, cette substance hérite elle-même d’une histoire longue et complexe, où se mêlent et s’affrontent les lectures les plus variées : médecine, économie, théologie, politique... Les représentations actuelles du sucre, telles qu’elles se manifestent par exemple dans les innombrables régimes santé qui se succèdent depuis plus de trente ans, héritent de cette histoire et conditionnent tant l’attitude des médecins que celle du grand public.

Sans entrer dans la présentation d’une histoire universelle du sucre, signalons les principaux enjeux qui se sont constitués autour de cette substance initialement créditée de nombreuses vertus thérapeutiques. Le sucre a été jusqu’au XVII^e siècle l’objet d’importants débats théologiques, portant notamment sur la question de sa licéité pendant la période de carême. De manière significative, ces débats théologiques se sont très tôt fondés sur des argumentations médicales, la consommation de sucre étant jugée licite par ceux qui y voyaient une drogue curative (parmi lesquels Saint-Thomas d’Aquin), et jugée blâmable par ceux qui y voyaient une substance à la douceur trompeuse. Le débat théologique a également recouvert un autre débat médical avec l’opposition de la théorie humorale (inspirée de Galien) et de la théorie chimique (fondée sur les approches alchimiques de Paracelse). Dans la théorie humorale, qui considère la santé comme résultant de l’harmonie de quatre humeurs, chaque aliment possède une "qualité" correspondant ou s’opposant à ces humeurs. Le sucre est considéré comme un aliment "chaud" et "humide", fondamentalement bienfaisant. Le principal danger résulte de sa consommation excessive. La coloration morale de ce discours de l’excès se maintiendra jusqu’à nos jours. La médecine alchimique de Paracelse, pour sa part, beaucoup plus proche d’une réflexion chimique, développera un discours beaucoup plus violemment saccharophobique. Or, tandis que l’approche galénique se maintiendra en France jusqu’au XIX^e siècle, l’approche chimique connaîtra un grand succès en Angleterre. Par leurs origines ou par conversion, tous les paracelsiens seront des protestants (à l’exception de quelques jansénistes). A travers la question du statut médical du sucre se jouait déjà, au XVI^e siècle, la question du rapport au plaisir, et plus encore, la question du rôle de la médecine dans l’équilibre (médico-moral) entre le plaisir et la santé.

Le courant saccharophobe se prolongera dans tout le XX^e siècle, et, si les connotations morales sont moins fermement articulées, " la manière dont les médecins parlent aux médias est rarement purement "technique", médicale. Le discours médical aborde très fréquemment les thèmes sous un angle fortement moralisateur. (...) En d’autres termes, tout se passe comme si les médecins aimaient parler, aujourd’hui comme jadis, morale, comme s’ils aimaient donner des conseils ou des prescriptions non seulement sanitaires mais aussi éthiques. Et tout se passe également comme si les médias sélectionnaient volontiers ce type de déclarations. Parmi les grandes tentations de la médecine (...) figure celle d’exercer son autorité sur les corps sains, sur la vie quotidienne, donc sur les mœurs".

La lecture du statut sanitaire du sucre est donc l’objet d’une interprétation morale : morale de la mesure, morale de la défiance envers le plaisir (méfiance envers les "paroles sucrées"), morale de la médicalisation des mœurs. Ce statut moral a encore été renforcé par les approches économiques (le XVII^e siècle, qui est celui de la banalisation de cette "épice", grâce à une production devenue industrielle , marque également l’acmé de l’interrogation morale), mais aussi philosophiques : on distingue, dans les mouvements saccharophiles français du XIX^e siècle, une nette influence rousseauiste marquée par la confiance envers la Nature (les fruits, la féminité), et envers le Progrès (les technologies du raffinage).

Aujourd’hui, le diabète non insulino-dépendant reste bien souvent perçu comme lié à l’abus de sucre, héritant ainsi de l’ensemble de ces réflexions moralisantes. Cette représentation obère sans doute en grande partie le rôle important des graisses et de l’alcool, mais cette dernière précision ne fait que renforcer à son tour le constat que le DNID paraît encore trop souvent perçu aujourd’hui comme un stigmate de la jouissance. Cette ambiguïté du statut de la pathologie diabétique acquise concourt sans doute à la dépréciation relative du DNID par rapport au DID. Par ailleurs, cette association diabète/sucre contribue à renforcer le sentiment que la phase asymptomatique n’est pas à proprement parler une maladie, et donc à fonder des approches de santé publique beaucoup plus fondées sur le soin curatif (après l’apparition de l’hyperglycémie) que sur le soin préventif.

En ce qui concerne le DNID, la représentation subjective du patient crée d’autres difficultés pour l’entreprise d’éducation à la santé.

Pour des raisons diverses, la société française actuelle, malgré une alimentation d’ensemble relativement équilibrée, laisse la place à de nombreux troubles des comportements alimentaires. Les comportements de privation et de boulimie, ou leur alternance, en particulier chez les jeunes femmes, ne sont pas rares. On peut ainsi, sans exclure en rien les interprétations psychologiques, distinguer le rôle contradictoire de deux sollicitations fortes : la valorisation du plaisir, de la consommation, et donc des comportements alimentaires chargés en sucre ou en graisses et la valorisation de la plastique du corps.

Les troubles du comportement alimentaire concernent sans doute plus particulièrement la jeunesse, mais on connaît encore fort mal le lien entre ces déséquilibres et la prise de poids qui peut se manifester dix ou vingt ans plus tard, annonçant le syndrome d’insulino-résistance.

L’individu, entre ces deux sollicitations, adopte des habitudes alimentaires qui le satisfont, et lui offrent une certaine jouissance. Les premières manifestations de la maladie ne sont en rien un symptôme, mais simplement l’indication, par le médecin, d’un excès de sucre dans le sang. Elles conduisent le médecin à demander au patient une modification de ses habitudes alimentaires, vécue alors comme une privation, sans bénéfice directement perceptible. La difficulté de ce type de prévention est évidente. Elle est encore renforcée par la représentation populaire du traitement par l’insuline et de son efficacité ou tout simplement de la normalisation de la glycémie du seul fait d'un traitement oral.

Pour le grand public, en somme, le diabète est soit une non-maladie (mais un simple indice résultant des analyses sanguines), soit une maladie qui se traite parfaitement à l’insuline. Pour toutes ces raisons, il convient d’accorder une grande importance au système global de prise en charge du diabète, et d’examiner, dans une optique de santé publique, les raisons du succès limité des politiques de prévention.