5) Contraception au moment de l'I.V.G.
La connaissance du type de contraception lors de l'I.V.G. est capitale si l'on veut mettre en place un programme efficace de prévention de la répétition.
Sur notre échantillon de 72 adolescentes ayant eu recours à l'I.V.G.
- 52 n'avaient aucune contraception (71 %) !!! Il s'agit souvent d'adolescentes qui ont déjà eu une contraception et qui l'ont arrêtée. On définit comme pas de contraception, l'absence de contraception dans les trois mois qui précédent l'I.V.G..
- 4 démarraient une grossesse après oubli de pilule oestro-progestative
- 16 avaient une grossesse après échec de préservatif (échec, c'est à dire mauvaise utilisation, voire souvent pas mis).
On se rend compte que peu d'adolescentes ont une contraception efficace.
Si l'on compare ces chiffres à ceux de la population adulte consultant pour demande d'I.V.G., on voit qu'ils sont assez différents.
Les chiffres de J. Kahn-Nathan en 1997 montrent que 75 % des demandes d'I.V.G. sont liées à un échec de contraception dont
10 % sont dues à l'utilisation de méthodes sûres : pilule ou stérilet.
25 % des demandes sont issues de patientes sans contraception.
L'étude de Serfaty 95 montre des chiffres équivalents, la contraception pré-IVG se répartit comme suit :
- aucune contraception = 20,4 %
- pilule + stérilet = 11,2 % (bonne contraception)
- autres méthodes : 68,4 % (aléatoire)
La confrontation de ces données est intéressante.
Il est admis que les oublis de pilule sont responsables de 8 à 10 % des demandes d'I.V.G. dans les centres de planning parisiens.
Ces chiffres éloquents montrent qu'il parait urgent de développer le parent pauvre de la contraception qui est la contraception du lendemain ou contraception d'urgence, qui peut être utilisée dès les 72 heures qui suivent le rapport. Il s'agit d'une technique simple et extrêmement efficace (de l'ordre de 85 à 90 %) et très peu onéreuse : c'est la méthode de Yuzpe.
Il faudrait pouvoir disposer de plaquettes comprenant 4 comprimés d'oestro-progestatifs dosés à 50 g d'éthinyl oestradiol. Voici une solution très efficace à condition d'être connue et répandue . On se rend compte qu'elle est très peu connue des femmes qui viennent consulter pour une demande d'I.V.G., mais également des médecins généralistes !!! qui pourraient être au 1er plan de la demande, des services d'urgences hospitalières et des pédiatres. En Grande-Bretagne et en Ecosse, des informations sont fournies aux médecins généralistes : brochures et fiches, des spots télévisés sont intégrés dans les programmes destinés aux jeunes.
Chez les patientes multipares la pose du stérilet jusqu'à 5 jours après le rapport est très efficace. Cette technique simple est elle aussi très peu employée. Voici deux mesures simples qui pourraient (rapporter gros) diminuer de façon drastique le nombre d'I.V.G.. En Grande-Bretagne, il existe une présentation spécifique de ces 4 pilules commercialisées sous le nom de PC4 (35821 boîtes vendues en 1994).
Bientôt, elles devraient être commercialisées en France par les laboratoires Schéring. Elles devront bénéficier d'une grande diffusion et être délivrées gratuitement sous contrôle médical dans les centres de planning. En dehors des oestroprogestatifs, la contraception urgente pourrait être assurée par le RU 486 (Mifégyne) à la dose de 600mg.
Son efficacité est plus grande que la méthode de Yuzpe,
quelque soit le moment du cycle.
6) Consultation post-IVG et suivi post-IVG
L'un des éléments importants de prévention est sûrement
la forte incitation au suivi post-IVG. C'est là un des points forts sur lequel il faut
sûrement insister pour réduire les risques de répétition. Dans notre unité nous
insistons dès le premier entretien sur l'importance de ce suivi qui permet de veiller à
la bonne observance et tolérance à la contraception essentiellement oestro-progestative
chez l'adolescente. Les résultats sont assez satisfaisants car 80 % des patientes
sont revues dans le mois qui suit l'I.V.G.. Dans la population des femmes adultes, le taux
des consultations post-IVG est de 73 %.
Pour être incitatif ce suivi peut être prolongé au delà de la consultation post-IVG et
nous avons instauré une consultation de gynécologie au centre de planning, pour un suivi
de contraception, le dépistage des MST, celle-ci elle est également l'occasion de la 1ère
consultation pour une 1ère contraception.
Il n'est pas rare de voir des mineures consulter au planning, afin d'obtenir leur première prescription de contraception, elles viennent seules ou accompagnées d'une amie (déjà venue il y a peu de temps).
| En 1996 : nous avons vu 84 adolescentes : | < 16 ans = 13 |
| en dehors de toute demande | 16/17 ans = 28 |
| d'I.V.G. | 17/18 ans = 43 |
| En 1997 : nous avons vu 63 adolescentes : | < 16 ans = 10 |
| en dehors de toute demande | 16/17 ans = 22 |
| d'I.V.G. | 17/18 ans = 31 |
C'est là une mission importante du centre de planning. La contraception est prescrite aux mineures sur des formulaires spécifiques qui permettent l'obtention gratuite de pilule en pharmacie. Ceci est possible grâce à une convention passée avec le Conseil Général de Seine St-Denis qui prend en charge la contraception. Elle existe également dans les Yvelines (78). Ce type de convention devrait être généralisé. La prescription est possible sans autorisation des parents et la pilule est gratuite.
Ce suivi gynécologique est probablement plus aisé dans un
centre de planning que dans un service de gynécologie-obstétrique. Cette mesure de
gratuité devrait se généraliser partout en France. Elle est simple à obtenir. Elle est
fonction de la volonté du Conseil Général qui passe convention avec la CPAM du
département. Elle est incitative à la prise et à la poursuite de la contraception orale
chez les adolescentes et les non assurées sociales.
7) Devenir de la 1ère grossesse chez l'adolescente
Il est intéressant d'étudier la façon dont évolue la 1ère conception chez l'adolescente : plus la 1ère conception survient tôt et plus elle a de risque de se terminer par une I.V.G.
Le rapport de l'INED conduit par le Pr H. Leridon ainsi que les données publiées par le Dr Hassoun en 1997 montrent une évolution très intéressante entre les années 89 et 91. Lorsqu'on étudie par tranches d'âge successives entre 12 et 17 ans le devenir d'une 1ère conception, on voit que plus on avance en âge vers la majorité et plus la grossesse a de chance de se poursuivre jusqu'à son terme.
1989 |
1991 |
||||
| 12 ans 13 ans 14 ans 15 ans 16 ans 17 ans |
7 N 45 N 259 N 827 N 2366 N 5221 N |
43 I.V.G. 187 I.V.G. 672 I.V.G. 1722 I.V.G. 3105 I.V.G. 4661 I.V.G. |
12 ans 13 ans 14 ans 15 ans 16 ans 17 ans |
12 N 38 N 203 N 783 N 2119 N 5064 N |
34 I.V.G. 215 I.V.G. 703 I.V.G. 1840 I.V.G. 3290 I.V.G. / |
N = naissances
A la lecture de ces données récemment publiées, on voit
qu'il existe une zone charnière entre 16 et 17 ans autour de laquelle s'articule un
changement. Entre 12 et 16 ans, la 1ère conception se termine beaucoup plus souvent par
une I.V.G..
Après 17 ans, plus de la moitié des grossesses se poursuivent. A l'âge adulte comme
nous l'avons vu, une conception sur 4 a abouti à une I.V.G. en 1994.
Le rapport du Dr Ch. Blayo publié dans Population en 1995
montre des résultats à peu près similaires.
En 1981, sur une population d'adolescentes âgées de 14 à
19 ans, les naissances représentent 7 % des grossesses et les I.V.G. 13,8 %.
En 1989 sur une même population d'adolescentes entre 14 et 19 ans les naissances représentent 3,9 % des grossesses et les I.V.G. 10,8 %.
Il se confirme la diminution du nombre des naissances chez les adolescentes, mais également celui des I.V.G., probablement liée aux efforts réalisés en matière de contraception.
Nous avions vu qu'entre 12 et 18 ans, les grossesses des
adolescentes représentent en 1994 2 % des naissances en France.
8) Conditions de réalisation de l'I.V.G.
Il s'agit d'une pratique parfaitement standardisée et qui doit répondre à des exigences techniques parfaitement codifiées. Les différentes pratiques sont exposées à la patiente en lui exposant les avantages et les inconvénients et il lui est laissé le choix du type de technique : médicamenteuse, anesthésie générale ou anesthésie locale (annexe p 71)
Dans notre unité de planning, les I.V.G. sont toujours réalisées en hôpital de jour. Sur notre série d'adolescentes :
* 53 % des I.V.G. sont faites sous anesthésie générale et 1 % sous anesthésie locale (en cas de récidive d'I.V.G. ou de multiparité car les conditions techniques s'y prêtent).
* et 46 % sont médicamenteuses (association RU 486 ou Mifégyne et Cytotec).
Le nombre élevé d'I.V.G. médicamenteuses est lié au
fait que les patientes ont consulté très tôt, soit parce qu'elles ont pu en parler tôt
et être orientées rapidement, soit parce qu'elles avaient simplement un projet d'enfant
mais pas de grossesse ou que la grossesse permettait simplement de les rassurer sur leur
fécondité et que le projet d'enfant n'existait pas.
Les pratiques varient selon les différents centres, même si les techniques sont
standardisées. Dans certains centres, les I.V.G. sont toujours faites sous anesthésie
générale et au cours d'une hospitalisation de 24 heures, et ce dans le but de disposer
de plus de temps pour donner des informations sur la contraception. Ailleurs, elles sont
réalisées en ambulatoire et sous anesthésie locale (dans les 2/3 des cas) afin de
contourner (sans pour autant la régler) la difficulté de demande d'autorisation
parentale. Dans ces cas il n'y a pas d'hospitalisation.
Nous reviendrons plus loin sur les comportements psychologiques rencontrés autour de l'I.V.G..
Si l'on compare ces pratiques à celles réalisées sur la population de femmes adultes, les chiffres diffèrent sensiblement.
Nous avons : 33 % d'I.V.G. faites sous A.G.
27 % d'I.V.G. faites sur A.L.
et 40 % d'I.V.G. qui sont médicamenteuses
Quelle que soit la technique utilisée, une consultation
d'anesthésie est réalisée, un dépistage de sérologie HIV proposé.
Dès qu'une aspiration est réalisée, une antibioprophylaxie est faite (le traitement qui
comprend 2 comprimés de Minocyne, est remis gratuitement à la patiente).
9) Problèmes liés à l'autorisation parentale : autorisation des juges
L'autorisation parentale est probablement un des points de la loi Veil qui rencontre le plus de difficultés et sûrement le plus de distorsion.
En effet, si la loi du 17.1.75, reprise et modifiée par la loi du 31.12.79 relative à l'I.V.G. a dépénalisé l'avortement non thérapeutique, celui-ci doit obéir à certaines règles :
- toute femme majeure ou mineure peut interrompre sa grossesse, si cette interruption est faite avant la fin de la 10ème semaine de grossesse
- si elle est pratiquée par un médecin
- et si elle est pratiquée dans un établissement privé ou public ayant reçu l'autorisation préalable de recevoir des femmes enceintes.
Mais une mineure célibataire qui veut interrompre sa grossesse doit obtenir le consentement de l'une des personnes qui exerce l'autorité parentale (père, mère ou tuteur).
La mineure mariée en est donc dispensée mais le concubinage ne peut être assimilé au mariage.
En effet en France :
- le mariage émancipe le mineur mais la maternité ne l'émancipe pas
- la mineure célibataire peut seule avoir le droit de reconnaître son enfant (et donc de donner sa filiation) et d'exercer son autorité parentale, par contre elle reste soumise à l'autorité de ses parents.
L'adolescente jouit pour elle-même d'un statut de mineure, et comme parent, elle dispose à l'égard de son enfant des droits et obligations d'un parent majeur.
Ce consentement parental doit être fait par écrit. Certains centres exigent la présence des parents pour la signature du consentement en utilisant les règles appliquées à tout acte chirurgical : toute intervention sur un mineur doit être autorisée par le parent responsable et présent.
Ceci a pu être considéré comme une mesure dissuasive et Mme Veil en février 1995 répondait à une question d'un député à l'Assemblée Nationale qu'exiger la présence des parents pouvait constituer un abus.
En fait, il existe un véritable problème. Si tout le monde est d'accord pour dire que jusqu'à 15 ans, l'autorisation pour une I.V.G. signée en présence des parents est utile (et qu'il faut probablement signaler l'enfant à une assistante sociale ou à un éducateur à la recherche d'éventuelles violences sexuelles) par contre à partir de 16 ans, la situation parait tout autre et cette mesure pourrait être assouplie.
Il parait raisonnable de continuer à exiger l'autorisation
des parents quelque soit l'âge de la mineure, signée en leur présence s'il doit y avoir
une anesthésie générale. En effet, toute anesthésie générale quelque soit sa durée
peut 1/100000 aboutir à une mort. L'absence d'autorisation et donc d'accord réel des
parents engagerait totalement la responsabilité du médecin réalisant l'I.V.G. et celle
de l'anesthésiste ayant pratiqué une anesthésie générale sur cette mineure.
On pourrait donc envisager une autorisation parentale plus "souple" dans les cas
de mineures au delà de 15 ans et définir une "majorité sanitaire".
qui autoriserait la réalisation de l'I.V.G. sans avoir recours à l'autorisation
parentale.
Aux Pays-Bas, il existe une majorité sanitaire à 16 ans. On peut logiquement penser que dans les cas où les adolescentes ont rompu toute relation avec leurs parents, ont acquis une autonomie complète, cette autorisation parentale peut paraître obsolète. Les adolescentes plus âgées pourraient bénéficier de cette mesure qui leur permettrait d'éviter d'avoir recours à des circuits parallèles ou d'en arriver à un dépassement du terme légal par le fait d'attente et de tergiversations.
Pour les petites mineures, entre 12 et 15 ans, cette autorisation signée par les parents et en leur présence parait plus logique, car elle soulève le problème
. de la démission des parents à qui on demande leur autorisation pour un voyage scolaire et qui ne la donneraient pas pour une I.V.G.
. de la protection des adolescentes, il faut suspecter l'existence d'abus sexuels face à la grossesse d'une jeune mineure qui en première intention ne dénoncera jamais l'auteur de l'abus, que celui-ci soit lié à un proche de la famille ou au "petit ami" qui lui est majeur.
. enfin, celui du remboursement de l'acte médical par la CPAM : en effet, la mineure relève du régime de sécurité sociale de ses parents en tant qu'ayant droit. La demande de remboursement ne peut être faite que par l'assuré (père ou mère), ceci exclu donc toute possibilité d'I.V.G. sans accord des parents.
En cas de situation très conflictuelle une demande d'aide médicale peut être faite pour le règlement du ticket modérateur.
Qu'advient-il en cas de refus parental ?
Dans certains cas pour porter assistance aux mineures en danger, le juge des enfants est en droit de prendre des mesures allant à l'encontre de la volonté des parents, si la protection de la santé, de la sécurité ou de la moralité du mineur appellent ces mesures.
Enfin, il est des cas où il y a impossibilité de recueillir l'autorisation parentale : un tuteur sera alors désigné et ce sera alors à lui et à lui seul de donner son consentement. Malheureusement, cette procédure est longue. Le juge des tutelles pourrait théoriquement désigner un tuteur "ad hoc" qui sera dans la grande majorité des cas le juge des enfants.
Dans la pratique, le juge des enfants est d'emblée
compétent pour prendre la décision à la place des parents. En effet, cette autorisation
parentale prise par la législateur a été adoptée à partir des règles appliquées à
tout mineur étant hospitalisé dans une structure hospitalière privée ou publique,
règles qui exigent l'autorisation écrite et la présence des parents pour effectuer tout
acte thérapeutique médical ou chirurgical.
10) Dépassement du délai légal
Malheureusement dans un certain nombre de cas, pour des raisons multiples, les délais légaux de l'I.V.G. seront dépassés. Lorsque la patiente vient consulter elle est au delà de 10 semaines de grossesse (date au delà de laquelle même les procédures dites d'urgence qui permettent de raccourcir le délai de réflexion de 7 à 2 jours sont inutilisables).
De quels moyens dispose l'adolescente ?
- pour les très jeunes mineures 10 ou 12 ans une interruption médicale de grossesse peut être réalisée si 2 médecins dont un expert jugent l'enfant en grave péril, cette procédure est cependant exceptionnelle.
- il peut s'agir de la poursuite de la grossesse avec les conséquences psychologiques, familiales que cela peut entraîner
- enfin, le recours à d'autres centres (en Seine St Denis) qui peuvent orienter et conseiller ces adolescentes vers d'autres pays de la communauté Européenne où les délais de réalisation de l'I.V.G. sont plus longs qu'en France (jusqu'à 4 mois).
11) Rôle de passerelle du centre planning vers les collèges.
Un centre de planning doit pour remplir toutes ces missions fonctionner comme une plaque tournante, localisée au sein d'un service de gynécologie-obstétrique, qui assurera le suivi des grossesses (dans les cas où la demande d'I.V.G. n'est pas confirmée) mais également la prise en charge de certaines complications à savoir les grossesses extra-utérines et les complications proprement liées à l'I.V.G..
Ce centre de planning doit, de plus, de part sa position assurer également des consultations de contraception et rappelons à cette occasion qu'une adolescente peut consulter sans autorisation parentale un centre de planning et se voir prescrire une contraception orale qui sera prise en charge à 100 %, sans même faire l'avance des frais.
Il doit également avoir des missions de prévention et d'éducation et parmi elles, une qui nous parait essentielle et qui est celle de s'ouvrir sur les collèges, afin de pouvoir donner des informations sur l'éducation sexuelle et la contraception (contraception standard mais également contraception d'urgence).
Dans notre centre des interventions sont régulièrement faites dans les collèges avoisinants (entre 25 et 40 par an). Elles sont assurées soit par le personnel infirmier soit par le personnel médical. Elles s'appuient sur un matériel pédagogique et fournissent aux collégiens des informations pratiques et laissent des documents sur place (dépliants) et les coordonnées du centre de planning.
Parallèlement, de 300 à 600 jeunes viennent chaque année par groupe de 10 à 15 une fois au centre de planning sous la conduite d'un enseignant afin de se familiariser avec les différentes contraception (projection de films et démonstration de matériel).
C'est le moment idéal pour parler sexualité , contraception, prévention des MST et contraception du lendemain.
Des distributeurs gratuits de préservatifs fournis par le conseil général de Seine St Denis sont à la disposition des adolescents.
Il est licite d'envisager qu'un représentant permanent (jeune de préférence) puisse servir de passerelle entre lycée et le centre de planning pour les adolescents en difficulté, notamment en matière de contraception urgente.
L'éducation sexuelle ne peut être entendue par les
adolescents, que si elle est faite par un intervenant extérieur. Il faudrait donc
envisager un relais planning/collège afin que puissent être abordés les problèmes de
sexualité et contraception avec les adolescents. Ceci pourrait tout à fait constituer
un emploi jeune de coordination.
12) Autres activités du centre de planning - mission de prévention des MST
Enfin ultime mission de prévention, et non des moindres, celle du dépistage des MST.
Si un dépistage de sérologie chlamydiae ou d'hépatite B peut être proposé et la vaccination de cette dernière réalisée en centre de planning une attention toute particulière doit être portée au dépistage du portage du VIH.
Notre unité fonctionne comme un centre de dépistage anonyme, répondant à la loi Calmat. Nous réalisons tous les ans environ 450 dépistages anonymes, qu'il s'agisse d'adolescents consultants pour une I.V.G. ou pour toute autre personne adolescent ou adulte, homme ou femme souhaitant bénéficier de ce dépistage.
Les résultats sont remis en mains propres par un médecin du centre qui ne se contente pas de rendre un résultat brut, mais qui a un entretien avec son patient afin que soient exposées les raisons qui l'on conduit à ce dépistage. Y a t'il une conduite à risque ? homo ou hétérosexuelle ou dans le cadre de l'usage de drogue par voie IV ?
Il s'agit d'un moment privilégié pour essayer dans la mesure du possible d'expliquer toutes les mesures préventives pour éviter la contamination par le VIH.
Au cours de ces 42 mois écoulés dans le cadre du dépistage anonyme, il a été diagnostiqué une séropositivité (1 sur 1755 examens réalisés).
La prise en charge du dépistage anonyme est faite dans le
département par la DASS sur un crédit spécial.
13) Conduites additives : rôle du tabac, alcool, drogues
Les conduites additives sont plus fréquemment retrouvées
chez les adolescents de nos jours.
La plus banalisée de toutes : le tabac (Sources Inserm)
| Parmi les 11/19 ans | 77,8 % ne fument jamais 7,8 % fument occasionnellement 14,5 % fument quotidiennement 8,4 % fument au moins 10 cigarettes par jour |
L'alcool vient largement au 1er rang des conduites additives
| parmi les 11/19 ans | 47,8 % des jeunes ne boivent
jamais 39,8 % boivent occasionnellement et sont ivres 1 ou 2 fois dans l'année 12,4 % boivent régulièrement |
Enfin la drogue parmi les 11/19 ans
| 85,3 % n'en ont jamais pris 6,1 % en ont expérimenté 1 à 2 fois 3,2 % en ont pris 3 à 9 fois 5,4 % au moins 10 fois |
Parmi ces drogues, le haschich vient en premier, loin derrière cocaïne et héroïne.
Enfin 3,7 % des 11 à 19 ans ont fugué.
Ces pratiques tendent à augmenter régulièrement chez les adolescents et ces chiffres donnés pour la France sont certainement plus élevés dans le département de Seine St Denis (aucun chiffre n'est disponible).
Il est évident que ce type de comportement surtout alcool et drogue rend souvent moins attentifs garçons et filles à la bonne observance de la contraception qu'il s'agisse d'oubli de pilule ou de mauvaise utilisation des préservatifs.
Qui accompagne l'adolescente lors de l'I.V.G. ?
Sur un échantillon de patientes parfaitement analysé, nous avons pu établir par qui les adolescentes étaient adressés au centre de planning :
- Pour 26 % des cas, elles sont adressées par les médecins de ville ou les urgences de l'hôpital lui-même
- 13 % par les PMI de secteur
- et 61 % des adolescentes viennent d'elle même, seule ou accompagnée d'une amie ou d'un ami, plus rarement avec sa mère ou d'un éducateur
( c'est le cas des petites mineures 12/15 ans).
Documents remis
Nous nous efforçons avant et après l'I.V.G. de sensibiliser les adolescentes à la contraception en leur remettant un certain nombre de documents permettant d'expliquer et de démystifier la prise (souvent la 1ère prise de pilule) et compléter quelquefois une éducation sexuelle un peu mince. De même ce peut être l'occasion de découvrir le préservatif et les mesures préventives contre les MST.
Il existe donc une double mission de prévention
- prévention de la grossesse
- prévention des MST et en 1er lieu les chlamydiae et les contaminations par le virus VIH.
I.V.G. dans un contexte de violences physiques ou sexuelles
Il est reconnu qu'un grand nombre d'I.V.G. fait suite à
une grossesse obtenue dans le cadre de violences sexuelles (elle-même souvent dues à un
membre proche). Ces sévices et violences ont été particulièrement étudiés par le
service du Pr M. Garnier à l'hôpital Jean VERDIER.
Les urgences médico-judiciaires de l'AP-HP représentent un lieu privilégié pour
définir l'importance et la nature des multiples actes de violences.
Les violences sexuelles sur mineures en Seine St Denis
Le département comprend 1 400 000 habitants et 27 commissariats (1 pour 50 000 h)
Ce département est particulièrement exposé car 28,5 % de la population à moins de 20 ans et comprend une forte population immigrée (18,9 %), enfin la fécondité des femmes étrangères est de 3 pour 1,7 sur l'ensemble des femmes franciliennes.
Il y a donc beaucoup plus de mineures dans ce département
qu'ailleurs susceptibles d'être victimes de sévices
(400 000 mineurs).
La violence envers les mineurs peut être diverse :
- il peut s'agir de sévices à mineur qui correspondent à des coups, à des blessures, à des manques de soins ou d'alimentation
- ou de violences sexuelles qui correspondent à des attentats à la pudeur ou à des viols.
Les abus sexuels constituent souvent des motifs de consultation, qu'il faut savoir dépister. Ces abus sont le plus souvent commis par des proches de l'enfant ou des familiers.
L'abus peut être révélé par l'adolescent lui-même, un parent ou un examen à minima du pédiatre (traumatisme des organes génitaux externes).
Ailleurs, il s'agit de troubles fonctionnels, céphalées, vertiges, malaises, douleurs abdominales ou troubles du comportement (anorexie, boulimie, paroles impudiques).
Malheureusement parfois c'est une tentative de suicide, une fugue, la demande d'I.V.G. ou un diagnostic plus ou moins tardif de grossesse. Enfin, il peut s'agir d'infections génitales, de vulvites ou vulvovaginites.
L'hôpital Jean VERDIER dispose du fait de la présence du service d'urgences médico-judiciaires, d'un observatoire privilégié. En effet, tout dépôt de plainte pour coups et blessures ou sévices à enfant doit faire l'objet d'un constat médico-légal initial rédigé par un spécialiste.
Depuis 1989, la quasi-totalité des victimes signalées aux brigades des mineurs ont été examinées à Jean VERDIER. Les signalements pour attentats à la pudeur augmentent régulièrement et en leur sein les mineurs représentent plus de la moitié. De même, les affaires de viol concernent dans 45 à 50 % des cas des mineurs.
Voici pour ce qui concerne les mineurs la progression des sévices et des viols sur 6 ans (1990 à 1995)
| Années | 90 |
91 |
92 |
93 |
94 |
95 |
| Sévices sur mineurs | 42 | 124 | 235 | 378 | 327 | 350 (X 8) |
| Viols sur mineurs | 135 | 143 | 180 | 236 | 248 | 273 (X 2) |
Si l'on étudie plus spécifiquement la population ayant subi des sévices sexuels : elle se définit de la sorte
| Répartition : | 82 % filles | et 18 % garçons |
| Age : | 11,2 +/- 4,6 | et 9,8 +/- 4,3 |
| Auteurs : | 92 % hommes proches 37 % membre proche de la famille 39 % un voisin 10 % un autre, mineur |
L'agresseur agit seul dans 89 % des cas. Il y a 11 % de viols collectifs.
Il a été recensé :
5 % de MST 3
grossesses : (1,2 %)
2 recherches de stupéfiants positives (cannabis, opiacés)
Enfin, il est important d'avoir présent à l'esprit que selon les évaluations des spécialistes, 10 % seulement des abus sexuels sur mineurs sont signalés aux autorités judiciaires.
Cette augmentation des signalements aux autorités
judiciaires est probablement liée aux campagnes d'informations diffusées vers le grand
public et le personnel spécialisé
enseignants, assistants sociaux, personnel PMI et les crèches.
Une enquête récente de l'Inserm diffusée en 1994 a pu définir un certain nombre de :
| - vol public 1 fois | = 7,8 % | nombreuses fois | = 6,2 % |
| - fugue 1 fois | = 2,7 % | nombreuses fois | = 1 % |
| - trouble du sommeil | = 48 % | ||
| - inquiétude | = 34 % | ||
| - dépression | = 16 % | ||
| - troubles boulimiques | = 6 % | ||
| - usage de psychotropes | = 12 % | ||
| - conduites violentes : | .en colère souvent .se bagarre souvent .racket |
= 14 % = 18 % = 2,3 % |
|
| - suicidaires 1 fois | = 4,7 % | plusieurs fois | = 1,8 % |
| - violences psychologiques
et sexuelles subies |
= 2 % | ||
| - violences psychologiques subies | = 13 % |
Ces comportements chez les adolescents entre 14 et 19 ans peuvent être spécifiquement reconnus comme des troubles pathologiques spécifiques à notre fin de siècle.
Il faudra pour toutes ces raisons garder pour les jeunes mineures < 15 ans, l'exigence de l'autorisation parentale pour la réalisation d'une I.V.G.. Il faudra même envisager parallèlement une prise en charge par un système éducatif. Il pourrait s'agir d'éducateurs spécialisés connus des juges pour enfant qui sauront apprécier le niveau de risque pour cet enfant et définir le moment opportun pour un signalement ou un placement dès qu'un danger existe.
Demandes d'interruptions médicales de grossesse
Il est des cas où le diagnostic de la grossesse n'est fait que tardivement, bien après les délais légaux de l'I.V.G.. Le plus souvent il s'agit d'une adolescente aux cycles irréguliers chez qui le diagnostic n'est pas toujours aisé, qui par naïveté ou crainte de la réaction familiale va cacher sa grossesse.
La législation intervient alors dans le but de protéger la mineure. En effet, la loi dispose qu'une interruption médicale de grossesse (IMG) peut être pratiquée à tout moment, si la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme, attesté par deux médecins dont l'un est expert. Il s'agit en l'espèce d'un acte qui a pour but de sauvegarder la vie de la future mère que la grossesse met en danger et les violences sexuelles sont considérées comme faisant partie des indications d'IMG.
Il s'agit donc d'un acte curatif pour la mère réalisé dans un établissement d'hospitalisation et dans le cas d'une mineure seraient donc applicables les règles générales en matière d'hospitalisation des mineures : l'autorisation des père, mère ou tuteur légal doit être recueillie pour pouvoir procéder à une intervention chirurgicale et aux actes qui sont liés à l'opération. Sans cette autorisation, il ne peut être procédé à aucune intervention chirurgicale.
- hors les situations d'urgence
- ou si la santé ou l'intégrité corporelle du mineur risquent d'être compromises par le refus parental, le médecin peut dans ce cas saisir le ministère public afin de provoquer des mesures d'assistance éducative.
