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Rapport sur la prévention et la prise en charge
des grossesses des adolescentes

II- LA GROSSESSE DES ADOLESCENTES
  

La grossesse chez l'adolescente a toujours existé, elle était même habituelle au moyen-âge et à la Renaissance. Les tableaux des Maîtres Français, Flamands et Italiens représentent les Vierges à l'enfant sous les traits d'une jeune adolescente.

L'adolescente selon la loi française peut accoucher sous X, remettre son enfant à l'aide sociale, le reconnaître, faire une recherche de paternité et exercer l'autorité parentale sur son enfant enfin utiliser des méthodes de contraception. La mineure est émancipée par le mariage et exceptionnellement dans les cas où les parents sont déchus de leurs droits parentaux. Mais les parents gardent sur l'adolescente leur autorité parentale et l'adolescente célibataire ne peut recourir seule à l'I.V.G. sans autorisation parentale.
  

1) Caractéristiques des grossesses poursuivies chez les adolescentes

Voici l'activité obstétricale recueillie sur 42 mois à la maternité Jean VERDIER en Seine St Denis du 1.9.94 au 28.2.98 chez les adolescentes (tableau comparatif avec les adultes).

		Adolescentes	Adultes
94	4 mois	15	575	2,6 %
95	12 mois	25	1546	1,6 %
96	12 mois	33	1659	2    %
97	12 mois	19	1452	1,3 %
98	2 mois	10	262	3,5 %
Total :	42 mois	102	5494	1,85 %

On voit d'emblée que le nombre de grossesses (102) chez les adolescentes représente de 1,85 de l'activité obstétricale. Parallèlement, nous avons eu chez les adolescentes de 12 à 18 ans 158 I.V.G., soit un peu plus de 3 I.V.G. pour 2 grossesses.

On peut donc extrapoler l'analyse suivante :

Sur 1000 femmes enceintes consultant dans le service de gynécologie-obstétrique

* 5 % sont des adolescentes qui avortent
* 1,85 % sont des adolescentes qui mènent leur grossesse

Donc 6,8 % sont des adolescentes enceintes.

Ces chiffres sont supérieurs à la moyenne nationale. On admet que les adolescentes représentent 5 % des femmes enceintes, 3 % avortent et 2 % poursuivent leur grossesse.

La différence porte essentiellement sur le nombre d'I.V.G. chez les adolescentes qui semble plus élevé dans le département, pour des raisons diverses :

- faible scolarisation
- conduites additives
- faible taux de contraception
- origines multi-ethniques et multi-culturelles
  

Sur les 102 grossesses voici les origines ethniques

- métropolitaines : 22	Dom : 3	= 25	=  1/4
- gitanes		= 36	=  1/3
- Afrique noire		= 22	+/-  1/5
- Afrique du nord		=   8
- autres		= 19

On observe d'emblée un comportement différent chez les adolescentes métropolitaines enceintes par rapport à leur grossesse

* 73 % choisissent une I.V.G.
* 27 ° la poursuite de la grossesse

Dans cette population métropolitaine confinée dans les banlieues, la survenue de la grossesse est inopinée, sans désir, sans projet, un peu par bravade, pour se faire peur, se faire mal et aboutit le plus souvent à une I.V.G..

Ces taux sont différents des grossesses chez les femmes adultes menées à terme où nous avons sur un échantillon de 18 mois :

50 %	Française (métro + DOM/TOM)
	[Afrique noire |Afrique du nord	23,8 20,3
50 %	|Europe du sud |Turquie [Divers	5,4   2,9   7,6

Le taux d'étrangers en France recensé en 1995 est de 11,8 %.
En Seine St-Denis le taux de grossesses chez les étrangères est de 50 %.
  

2) Taux de scolarisation*
(* certaines caractéristiques n'ont pu être colligées que sur un échantillon de 62 adolescentes).

Il est de 26 % chez les adolescentes qui décident ou chez qui la grossesse se poursuit, alors qu'il est de 58 % lorsque le choix se porte vers l'I.V.G..

La parité :	89 sont des primipares
	8 sont secondipare	) soit 12,7 % de
	5 sont	) multipares
Les antécédents	d'I.V.G.	= 3 %
	de fausses couches spontanées	= 3 %

  
3) Les suivis de grossesse

ont été plus que chaotiques chez ces 102 adolescentes enceintes

13 ont consulté au 1er trimestre
31 ont consulté au 2ème trimestre
41 ont consulté au 3ème trimestre               ) 58 % peu ou
17 ont une grossesse totalement non suivie ) pas suivies

Elles arrivent à la maternité pour accoucher.           (en France = 0,2 %)

Les grossesses non suivies représentent en Seine St Denis 0,4 % des grossesses.

Les grossesses suivies au 3ème trimestre dans le service de gynécologie-obstétrique sont de 15 % environ. Ces chiffres parlent d'eux-mêmes !!.

A l'évidence pour ces grossesses peu ou pas suivies, l a conséquence première est le taux de prématurité qui s'en suit.

Accouchement < à 37 SA = 11 %, alors que le taux national est de 5,9 %.

   
4) La situation familiale des adolescentes a également été étudiée

42 % sont mariées ou vivent en couple
58 % sont célibataires, mais parmi celles-ci 2/3 connaissent le père de l'enfant

  
5) Mode d'accouchement

- césarienne	n =   6	5,9 %	Chiffre national  15,5 %
- forceps	n = 23	22,5 %	Chiffre national  14,1 %
- voie basse	n = 73	71,6 %	Chiffre national  70,4 %

Il faut noter le taux extrêmement bas de césariennes pour lequel nous ne trouvons pas de raison évidente (en dehors du taux plus élevé de prématurité, mais qui n'explique pas tout). Le poids des nouveau-nés est sensiblement le même que dans la population générale.

Les retards de croissance intra-utérins : 13 % contre 9 %
(NN < 10è p) dans la population générale.

Quelques particularités de cette cohorte d'adolescentes

Les assurées sociales sont au nombre de 42 %, contre 86 % dans la population du service de gynécologie-obstétrique.

Ceci est le reflet évident de l'extrême précarité de ce groupe.

- 3 accouchements ont eu lieu à domicile (3 %)
- Il y a eu une grossesse gémellaire
- 1 mort foetale in utero à 7 mois
- 1 grossesse qui s'est poursuivie après viol
- 10 transferts de nouveau-nés en néonatalogie ou en unité mère enfant
- 1 transfert en réanimation néonatale
- 1 abandon d'enfant

   
6) Les conduites additives

retrouvées sur cette cohorte sont les suivantes :

Usage régulier de

- tabac : 15 %
- alcool : 0
- toxicomanie : 1 % (patiente séropositive)

En résumé, ces grossesses (2 % environ des grossesses suivies au service de gynécologie-obstétrique) sont vues tardivement ou pas du tout, 82 % sont des primipares, 58 % ne sont pas assurées sociales, deux fois plus d'accouchements prématurés mais à peine plus de retards de croissance intra-utérins.

Par contre, ces adolescentes accouchent très naturellement et par voie basse dans 94 % des cas.

Une étude de 1997 de l'université du Texas a montré que ces grossesses chez les adolescentes étaient beaucoup moins pathologiques que ce qui est régulièrement dit. Il a été retrouvé simplement plus d'anémies maternelles et plus d'admission d'enfant en néonatalogie. Par contre, ils retrouvent comme dans notre étude et contrairement aux analyses antérieures à peine plus de complications que chez les femmes adultes, pas plus de fausses couches spontanées, de pré-éclampsie ou de retards de croissance intra-utérins, à peine plus d'accouchements prématurés.

Le taux d'hospitalisation 20 % : à peine inférieur au reste de la population (elles sont suivies plus tard).

Le rapport du Registre de l'Ile de France dirigé par J. Goujard

(Inserm U 149) montre que le taux des malformations, toutes anomalies confondues est plus élevé avant 20 ans, il est de 3,2 % alors qu'il n'est que de 2,8 % entre 20 et 24 ans.

Dans les suites immédiates, elles ont dans une large proportion allaité leur enfant = 65 % (chiffre identique à la population adulte). Nous avons veillé à ce qu'il y ait une prise en charge multidisciplinaire en suites de couches : personnel médical, psychologues et assistantes sociales.

Pour un certain nombre, le retour s'est fait au domicile, pour d'autres il a fallu trouver des solutions de placement en établissements spécialisés. Le nombre de maisons maternelles est très limité (pas plus d'une par département) avec un nombre de places très insuffisant par rapport à la demande. Il faudrait sûrement envisager que les adolescentes soient prioritaires et prévoir un quota de place qui leur serait réservé dans ces établissements. Les délais pour l'obtention d'une place sont fort longs, il arrive que l'adolescente séjourne 2 à 3 semaines en maternité avant de pouvoir être enfin accueillie. Cette hospitalisation prolongée bien que pouvant être mise à profit pour parfaire l'apprentissage de la jeune mère et mettre en route une contraception, est souvent délétère, car peu propice à une certaine intimité mère-enfant.

Si les mineures retournent chez elle, une attention toute particulière devra être portée par les professionnels de santé des services de PMI : sages-femmes à domicile et assistantes sociales sur le comportement de ces jeunes mères, car leur immaturité les expose à des comportements violents vis à vis de leur enfant, ou alors totalement irresponsables susceptibles d'entraîner des situations de maltraitance et de sévices très préjudiciables à l'état physique et psychique du nouveau né. Dans certains cas des signalements ont été nécessaires et les enfants ont alors été placés en institution.