Rapport sur la
prévention et la prise en charge
des grossesses des adolescentes
III- LA CONTRACEPTION DES
ADOLESCENTES
Il faut rappeler ici que toute mineure qui se présente dans un centre de planning peut accéder à une prescription de contraception sans autorisation parentale, mais également la délivrance d'une ordonnance lui permettant d'avoir la remise gratuite de pilule en pharmacie, à condition que soit passée une convention entre le département et la CPAM. En effet, au moins une adolescente sur deux (S. Mimoun) débute sa vie sexuelle sans contraception.
Aux USA, ceci représente 1 million de grossesses par an et 500000 naissances.
De même pour une adolescente qui démarre dans la vie sexuelle et/ou amoureuse se trouve confrontée à une double contrainte : celle de la prévention de la grossesse par la pilule et celle de la prévention des MST par l'usage du préservatif. Ces deux contraintes peuvent entraîner une double résistance. Il faut signaler également chez la jeune adolescente les craintes et la contrainte que constitue pour elle la démarche d'une consultation pour première contraception, l'angoisse que constitue l'éventualité d'un premier examen gynécologique enfin la gêne d'affronter un questionnement sur son activité sexuelle ou sur d'éventuelles infections génitales. Ce premier contact avec le médecin prescripteur devrait aboutir à une mise en confiance par un interrogatoire court sur les cycles et leur durée, n'omettant pourtant pas d'évaluer la consommation de tabac, les antécédents familiaux, la prise de médicaments. L'examen clinique peut pour une 1ère consultation se contenter d'une pesée, d'une prise de la pression artérielle, d'une évaluation de la taille. L'acné et l'hirsutisme sont repérables à l'inspection du visage.
Un examen gynécologique et biologique plus complet peuvent être faits à un second examen, quand un climat de confiance se sera instauré.
Surtout cette 1ère demande de contraception constitue le moment idéal pour expliquer la notion de contraception d'urgence (quelque soit l'enseignement reçu à l'école ou au collège ou lors de campagnes d'information), certaines notions demeurent obscures et cette consultation pourra apporter un éclairage nouveau sur la conduite sexuelle.
Le discours devra informer sans effrayer sur les risques du tabac et les MST afin de ne pas avoir pour effet d'éloigner l'adolescente du monde médical. Ce premier contact peut se faire avec le médecin du planning, mais il faudra sûrement sensibiliser les pédiatres qui suivent des adolescentes et surtout les médecins généralistes qui devraient être en première ligne.
Si l'adolescente a fait la 1ère démarche, il est aisé pour le médecin d'expliquer la contraception, de la démystifier en remettant un certain nombre de documents concernant l'observance, les dispositions à prendre en cas d'oubli, et les petits trucs permettant une prise régulière et bien sûr de parler du préservatif. M Bozon a montré que l'âge du premier rapport est un bon indicateur d'une série de comportements ultérieurs. Les individus les plus précoces ont ensuite plus de partenaires que les autres.
Leurs pratiques sont plus diversifiées tout au long de la vie et leur attitude générale à l'égard de la sexualité est plus active et plus ouverte à l'expérimentation.
Ce qui va compter chez la jeune fille, c'est le contexte affectif dans lequel l'acte sexuel doit se dérouler beaucoup plus que l'acte sexuel lui-même.
Pour toutes ces raisons, il faudra de plus en plus développer des consultations de gynécologie pour adolescentes faites par un personnel accoutumé à l'abord clinique et psychologique de ces jeunes patientes, en collaboration avec des psychologues et des assistantes sociales, dès que le besoin s'en fera sentir. Il s'agit donc d'une prise en charge multidisciplinaire.
Toutes ces consultations auront également pour but de dépister les adolescentes porteuses de MST et le risque de transmission possible.
De nombreuses études (JM Bohbot de l'institut A. Fournier) montrent la forte prévalence des MST (en dehors du virus du Sida).
La prévalence des infections à chlamydiae trachomatis chez les adolescents est de 9 à 15 % chez les garçons et de 10 à 25 % chez les filles. Par ailleurs, 2 % des adolescentes seraient porteuses de papillomavirus. Le Sida atteint 0,4 % des 15 à 20 ans (Sida déclarés). La période d'incubation étant de 7 à 9 ans en moyenne, on peut estimer que la prévalence de la séropositivité est plus élevée. Malgré l'absence d'études officielles, les extrapolations montrent que 4 à 5000 adolescents seraient séropositifs (15 à 19 ans). Par manque d'informations, ils consultent plus tardivement que les adultes. Il en résulte une propagation importante des infections sexuelles et un risque accru de complications. On a pu calculer que les jeunes filles de 15 ans présentent 10 fois plus de risque de développer un syndrome inflammatoire pelvien après une MST qu'une femme de 24 ans.
Sur le plan clinique, les adolescentes ont la particularité d'être pauci- symptomatiques. Ainsi 70 à 80 % des infections à Chlamydiae Trachomatis sont asymptomatiques : ce qui compromet la précocité thérapeutique et aggrave le risque de complications.
Il faut donc rappeler ici que depuis la loi dite Calmat du 23.1.90, les centres de planification et d'éducation familiale agréés proposent un dépistage gratuit et anonyme des infections chlamydiennes aux mineures et aux non assurés sociaux. Elle élargit ainsi le cadre d'action de ces centres définis par la loi Veil du 4.12.94.
Le bilan de Baromètre Santé Jeune 94 publié par le comité français d'éducation pour la santé montre à l'âge de 15 ans
- 17 % des filles et 31 % des garçons ont eu des rapports sexuels
Une étude néo-zélandaise récente montre que l'âge des premiers rapports sexuels est de 16 ans pour les filles et 17 ans pour les garçons.
Ce premier rapport survenant après un viol chez 7 % des filles et 0,2 % des garçons.
54 % des filles estiment qu'elles auraient pu attendre plus longtemps.
Ce regret est exprimé dans : 70 % des cas avant 16 ans et dans 16 % des cas après 16 ans.
28 % des filles ont déclaré une MST après cette première expérience sexuelle contre 13 % des garçons.Il faut donc pour être efficace en matière de prévention de la grossesse chez l'adolescente mettre en route un certain nombre de dispositions.
Sil est déjà envisagé une éducation sexuelle en milieu scolaire, celle-ci bien sûr, doit être encadrée par le personnel enseignant des établissements en collaboration avec le médecin scolaire, l'infirmière ou l'assistante sociale. La contraception et ses implications doivent être envisagées au cours de ces échanges, mais ce n'est pas toujours aisé. Il n'est pas toujours facile de voir s'installer un climat de confiance et il peut être utile de faire appel aux centres de planning.
Notre centre de planning organise en période d'activité scolaire des visites faites par le médecin responsable et les infirmières. Des séances d'information sont faites par petits groupes garçons et filles séparés, ainsi les échanges se font plus facilement. Un rapport de l'INSERM sur l'éducation de la santé à l'école montre qu'en matière de souhaits d'information par l'école des adolescents :
- 62 % souhaitent des informations sur le Sida
- 50,5 % sur la sexualité
- 46,9 % sur le corps et son fonctionnement
- 44,3 % sur la grossesse ou la naissance
37,3 % des garçons et 22,4 % des filles ont (eu) des relations sexuelles.
Seul un temps suffisant consacré à l'éducation de la santé avec des interlocuteurs ayant eu la formation requise et associé à un partenariat extérieur à l'établissement comme les centres de planning permettent d'initier la connaissance de la sexualité et de la contraception.
On peut imaginer des professionnels relais entre les établissement scolaires et les partenaires de santé des hôpitaux afin de faciliter l'accès à la contraception sous tous ces aspects et à l'information sur les MST.
Un dialogue plus aisé peut s'installer entre des professionnels extérieurs à l'établissement, sorte de passerelles à l'écoute des jeunes pouvant prodiguer un conseil, une informations rapide et exacte. Etablir un dialogue où les questions seront plus facilement posées. La majorité des jeunes trouvent naturel de parler de sexualité à l'école mais ne trouve pas toujours l'interlocuteur idéal.
Cette relation de confiance peut être établie par un emploi jeune capable de jeter les ponts entre le centre de planning et l'établissement scolaire, car les adolescents consultent peu. Par rapport à une population adulte où 70 % des femmes et 65 % des hommes qui ont eu des partenaires infectés vont consulter ; dans ces mêmes circonstances 20 % seulement des adolescentes et 15 % des adolescents voient un médecin.
Il faut enseigner les premiers symptômes d'une MST, le fonctionnement du cycle menstruel et le mécanisme de la contraception orale, donner l'information sur la contraception d'urgence (ou contraception du lendemain) et l'usage et la place du préservatif.
Tout ceci peut être fait à l'aide de documents adaptés et de questionnaires ludiques, excluant toute diabolisation de la chose amoureuse, en organisant des forum santé thématiques en prenant soin d'informer sans moraliser. Toute attitude moralisatrice ou basée sur la peur sera rejetée par la majorité des adolescents.
En annexe, sont reproduites (p 68,69,70) les fiches standardisées pour la prescription d'une contraception d'urgence, d'une première contraception et la fiche de suivi qui pourrait servir de recueil de données pour alimenter l'observatoire.
Ces fiches sont disponibles au centre de planning et aux urgences.