Rapport sur la
prévention et la prise en charge
des grossesses des adolescentes
V- CONCLUSIONS ET PROPOSITIONS
Pour plus de clarté, nous avons adopté pour la rédaction de chacun des points de ce dernier chapitre :- L'énoncé de la problématique telle quelle fut identifiée, non seulement à partir des données disponibles à Jean Verdier, mais également à partir des réactions des participants aux tables rondes, témoignant de leur propre expérience.
- Un principe de proposition (en italique)
- Une (ou un ensemble de) proposition(s) (en encadré)
*****
POINT N°1
Les interruptions volontaires de grossesse et les grossesses menées à terme chez les adolescentes constituent un phénomène numériquement important : leur survenue dans un contexte de violences sexuelles semble en augmentation :
- A l’hôpital Jean Verdier, près de 2% des grossesses et plus de 5% des interruptions volontaires de grossesse concernent des mineures.
- Les chiffres nationaux actuellement disponibles sont pour ces deux événements respectivement de 2 et 3%.
- C’est donc près de 10000 adolescentes qui sont concernées chaque année par ce problème.
- Leur survenue dans un contexte de violences sexuelles semble augmenter. Si l’on ne dispose pas des chiffres (locaux ou nationaux) de grossesses faisant suite à des violences sexuelles, on peut procéder par analogie. Le nombre de viols sur mineurs a doublé en 6 ans ; cette constatation des Urgences Médico-Judiciaires de l’hôpital Jean Verdier repose sur deux chiffres : 273 viols de mineures en 1995 contre 135 en 1990.
- Si l’on considère le chiffre des sévices sur mineures (qui n’inclut pas les viols), on observe un phénomène encore plus marqué puisque le nombre de plaintes enregistrées à Jean Verdier a été multiplié par 8 sur la même période passant de 42 à 350.
Rappelons enfin que les chiffres qui viennent d’être cités correspondent aux violences ayant donné lieu à une plainte. En particulier en ce qui concerne les sévices, il est probable que ce nombre soit sous évalué (pour certains, ce chiffre ne traduirait que 10% de la réalité).
* Si l’on souhaite intervenir de façon cohérante et localement adaptée, il paraît nécessaire de disposer de chiffres plus proches de la réalité établis annuellement et par zones (département, région ?)
Il serait utile d’établir un registre national de viols, sévices et grossesses sur mineures, obtenu à partir de déclarations (obligatoires ?) et selon des critères qu’il reste à déterminer (âge minimum, circonstances de survenue, etc…).
Ces chiffres devraient chaque année être analysés par un observatoire épidémiologique qui pourrait être une des Unités INSERM se préoccupant actuellement des problèmes de santé des mères et des enfants.
Les chiffres fournis par cet observatoire feraient l’objet chaque année d’un commentaire et d’une publication par une commission Ad hoc existante ou à créer.
L’observatoire épidémiologique aurait également pour mission d’analyser l’impact des mesures proposées et adoptées.*****
POINT N°2
Ces grossesses pour la plupart non désirées (et aboutissant à des I.V.G. sur lesquelles nous reviendrons), témoignent d’une grande méconnaissance de la contraception et des circuits d’accès à cette contraception, en particulier en cas de nécessité d’une contraception urgente post-coïtale.
- A l’hôpital Jean Verdier, si l’on considère la période 1994-1998, 260 grossesses chez des adolescentes ont été observées : 158 ont abouti à une demande et à la réalisation d’une Interruption volontaire de grossesse (70%) et 102 se sont poursuivies.
- Il faut toutefois noter que la proportion d'I.V.G. varie selon l’âge, passant de 86% à 12 ans à 50% à 17 ans.
La méconnaissance de la contraception peut s’exprimer par quelques chiffres : 60% des premiers rapports ont lieu en France sans contraception préalable, 72% des adolescentes venues consulter pour I.V.G. à Jean Verdier, n’avaient jamais utilisé de contraception, 22% en utilisait une de façon épisodique et aléatoire, et seulement 6% des I.V.G. correspondaient à des échecs de contraception .
- Signalons que si la campagne pour l’utilisation des préservatifs a abouti à un relatif succès pour le message "préservatifs-sida", le message "contraception" n’a pas été identifié par les adolescents. Il paraît important à l’avenir, tout en maintenant l’information concernant l’importance du préservatif en matière de prévention du Sida, d’y adjoindre le notion de contraception efficace, en particulier en cas d’oubli ou d’échec du préservatif. (contraception d’urgence).
- Notons qu’aux Pays Bas, une campagne auprès des jeunes insistant sur l’importance de l’association Préservatif + Pilule a abouti au chiffre mondial le plus bas de grossesses chez les adolescentes, combiné à un chiffre très élevé d’utilisation du préservatif pour la prévention du Sida et des maladies sexuellement transmissibles en général.
Il faut mettre en place une campagne d’informations concernant la contraception, non seulement au plan national (Radio (Ado FM) Télévision (M6), tam-tam, minitel etc…), mais en multipliant localement les sources et les modalités d’accès à l’information, en particulier pour ce qui concerne la contraception urgente. Toutes les modalités de diffusion de cette information (affiches dans les établissements scolaires, les centres d’information, les maisons des jeunes, et de façon générale tous les lieux fréquentés par les adolescentes) doivent être mise en jeu.
Cette information doit être pratique, renvoyant éventuellement les jeunes sur les centres de planning.* Il faut également augmenter le nombre et la diversité des acteurs participant à l’information sur la contraception.
Doivent participer tous ceux qui sont en contact avec les jeunes : infirmières scolaires, assistantes sociales, médecins généralistes, pédiatres (!), et les enseignants eux-mêmes : à ce titre, il serait utile que la formation des futurs enseignants comporte une partie concernant la contraception. * L’information scolaire sur l’éducation sexuelle et sur la contraception doit être organisée, structurée sous forme d’un programme obligatoire minimal au cours du cursus scolaire.
Sur un programme et une durée minima obligatoire, une approche de l’éducation sexuelle aurait lieu en 6ème et 5ème, et une information sur la contraception en 4ème et 3ème. Notons que la plupart des enseignants consultés au cours de ces tables rondes recommandaient une séparation des filles et des garçons pour cet enseignement et des intervenants qui ne soient pas les enseignants habituels. * Organiser complémentarités et circulation des informations de façon formalisée, voire contractuelle au sein d’un réseau.
Créer de véritables réseaux d’informations et d’aide (à la première) contraception autour des Centres de Planning qui semblent être la Structure de centralisation la plus adéquate. * Faciliter le fonctionnement de ces réseaux, en faisant appel à de nouveaux acteurs capables d’assurer une meilleure communication entre professionnels et jeunes et réaliser ainsi un véritable maillage entre prestataires de services et adolescents là où ils se trouvent (maisons des jeunes, établissement scolaires, piscines, etc..)
Créer des emplois jeunes destinés à constituer les maillages de ces réseaux information-jeunes-contraception-prévention MST, Sida et drogues. * Faciliter l’accès aux contraceptions urgentes, voire aux premières contraceptions dans des structures d’accès facile et ouvertes de façon permanente.
Les urgences de gynécologie-obstétrique et les services d’accueil des urgences (SAU) doivent être habilités (approvisionnés) à délivrer des contraceptions urgentes (prêtes à l’emploi et gratuites) pour les adolescents et contrôler leur efficacité à distance. Cf. proposition de fiche contraception d’urgence.
Ces centres d’urgences doivent délivrer une première information sur la contraception. Des ordonnances gratuites (pour le plus long terme) devraient pouvoir être délivrées par les centres de planning comme c’est déjà le cas dans au moins 2 départements (93 et 78)
voir annexe*****
POINT N°3
Lorsque la grossesse survenue malgré tout est non désirée, la réalisation d’une interruption volontaire de grossesse pose encore de nombreux problèmes.
En particulier, la législation actuelle imposant l’accord parental pour les mineurs, et surtout la signature d’un des parents pour l’obtention de cet accord pose des problèmes difficiles à résoudre.
- La mineure peut souhaiter garder sa grossesse secrète
- Les parents peuvent ne pas être joints, ou être à l'étranger
- L’information de la grossesse aux parents de la mineure peut constituer un véritable danger en particulier dans certaines circonstances culturelles.
- L’autorité parentale peut avoir été retirée par un juge, (dans ces cas, le juge des enfants pourrait lui même donner l’autorisation, mais celle-ci est parfois difficile à obtenir). Ces difficultés aboutissent parfois à un dépassement des délais légaux d’interruption volontaire de grossesse faisant alors entrer l’adolescente dans le cadre d’une interruption médicale de grossesse.
- Enfin, il peut sembler illogique de demander une autorisation parentale dans la mesure où il s’agit du parent lui-même ou d’un proche qui est l’auteur de la grossesse, éventuellement dans un contexte de violences sexuelles.
* Si certains résolvent cette question en demandant simplement à l’adolescente de rapporter une autorisation signée des parents (ce qui aboutit dans la majorité des cas au fait que l’adolescente signe elle même cette autorisation !), il serait logique de prévoir des solutions institutionnelles.
Avant 15 ans, l'autorisation parentale devrait logiquement être maintenue telle qu'elle. Dans les situations où le comportement de l'adolescente fait craindre un contexte d'abus sexuel ou de prostitution, le juge pour enfants devra être saisi et donner l'autorisation d'interruption de grossesse. Si l’autorité parentale a été retirée par un Juge, le Juge des Enfants doit rapidement (il pourrait s’agir d’une recommandation du Garde des Sceaux), être en mesure de donner l’autorisation d’interruption de grossesse.
Au delà de 15 ans, la situation pourrait être considérée comme totalement différente et impliquer plus largement le libre arbitre de l'adolescente. La notion de majorité sanitaire à 16 ans (plus précoce que la majorité légale) doit faire l’objet d’une étude de pertinence.
* Lorsqu’il s’agit d’une grossesse survenue après viol (qu’elle soit ou non au delà du délai de 12 semaines) la notion d’interruption médicale de grossesse (pour des raisons évidentes de détresse psychologique) est souvent retenue. Elle est parfois difficile à obtenir car seul un psychiatre (lui même expert) est habilité à donner l’autorisation d’interruption médicale de grossesse.
Un assouplissement des règles d’obtention d’un accord d’Expert (qui pourrait être psychiatre ou non), permettrait de réaliser plus rapidement et plus simplement les interruptions médicales de grossesse après viol.
Un Expert des Urgences Médico-Judiciaire (même s’il n’est pas psychiatre) pourrait donner une telle autorisation.*****
POINT N°4
Les grossesses observées chez les adolescentes ont souvent un assez bon pronostic médical, mais elles sont génératrices de très graves problèmes à court, moyen et long terme, tant sur le plan de la relation mère-enfant, que sur le plan d’une véritable désinsertion sociale créée (ou aggravée) par la survenue de cette grossesse.
- Les grossesses sont souvent peu ou mal suivies, aboutissant dans quelques cas à des situations d’urgence qui auraient pu être évitées. Le mauvais suivi de ces grossesses est essentiellement lié à l’ignorance par ces adolescentes de la possibilité d’un suivi gratuit, voire d’une aide financière spécifique à la grossesse.
- Des cas d’infanticides continuent à être observés chez les adolescentes témoignant d’une véritable peur-panique et d’un rejet de l’enfant qui vient de naître.
- La mortalité infantile précoce par maltraitance et par infection est multipliée par 5 chez les adolescents.
- Une augmentation de la mort subite du nourrisson lorsque les mères sont des adolescentes a été décrite.
* Il est donc essentiel, toujours grâce aux réseaux que l’on développerait, d’identifier rapidement ces adolescentes enceintes et de les confier chaque fois que possible à des structures pluridisciplinaires d’aide à la gestion de leur grossesse, à l’accouchement et à la période postnatale. Ces structures pluridisciplinaires impliqueraient des équipes de terrain, des réseaux associatifs, les services de PMI, les services hospitaliers et les services socio-éducatifs.
Les réseaux (renforcés d'emplois jeunes) dont on a suggéré la création pour la diffusion de l’information sur la contraception pourraient également être mis à profit pour identifier et aider sur le terrain ces jeunes mères. Il faut impérativement éviter l’isolement pendant la grossesse et la période postnatale.
Les maisons maternelles sont actuellement en nombre insuffisant, il n’en existe qu’une par Département et elles sont souvent dépassées par les demandes.
Pour rompre l’isolement de ces adolescentes enceintes, des places doivent leur être réservées dans les maisons maternelles en plus grand nombre, éventuellement sous la forme d’un quota minimum. Il faut mettre en œuvre tous les moyens permettant d’éviter la déscolarisation avant et après l’accouchement, de faciliter le retour précoce à l’école et la reprise d’un projet professionnel. Une véritable politique de priorité pour l’accueil en crèche des enfants de mère-adolescente doit permettre là aussi d’éviter un isolement, une marginalisation, et une déscolarisation.