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Point sur la vaccination contre l'Hépatite B
 

Avis du Comité technique des vaccinations
 

AVIS DU COMITE TECHNIQUE DES VACCINATIONS ET DE LA SECTION DES MALADIES TRANSMISSIBLES DU CONSEIL SUPERIEUR D'HYGIENE PUBLIQUE DE FRANCE CONCERNANT
LA VACCINATION CONTRE L'HEPATITE B
Séances du 17 et du 23 juin 1998
  

I -Définition des groupes à risques d'infection par le virus de l'hépatite B

Considérant que

- l'objectif principal de la vaccination contre l'hépatite B en dehors des groupes à risques est de réduire l'incidence de l'infection dans les prochaines années,

- la stratégie vaccinale adoptée en France consiste en la vaccination des nourrissons et en un rattrapage pendant 10 ans de la vaccination chez les préadolescents,

- la définition actuelle des groupes à risque a conduit à une très large vaccination en population générale,

Le Comité Technique des Vaccinations (CTV) et le Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France (CSHPF) préconisent les caractérisations suivantes pour la définition des groupes à risque:

1 - personnels des établissements de soins et de prévention :

Compte-tenu de la permanence de l'exposition au risque de contamination par le virus de l'hépatite B, le CTV et le CSHPF réaffirment la nécessité de protéger les professionnels de santé et en particulier ceux exposés dans les établissements de soins et de prévention dans un double objectif : les protéger d'une contamination par les patients, prévenir des contaminations soignants-soignés. Le CTV et le CSHPF ne remettent donc pas en cause l'obligation vaccinale des personnes soumises à l'article L 10 du code de la santé publique (CSP) mais ils suggèrent de préciser dans les arrêtés d'application qu'il s'agit uniquement des personnes en contact avec les patients et avec le sang et autres produits biologiques, soit directement (contact direct, projections), soit indirectement (manipulation et transport de dispositifs médicaux, de prélèvements biologiques, de linge, de déchets de soins)

2 - les personnes qui, dans le cadre d'activités professionnelles ou bénévoles, sont susceptibles d'être en contact direct avec des patients et/ou d'être exposées au sang et autres produits biologiques, soit directement (contact direct, projections), soit indirectement (manipulation et transport de dispositifs médicaux, de prélèvements biologiques, de linge, de déchets). Les professions et activités concernées sont les suivantes : professionnels de santé libéraux, pompiers, secouristes, gardiens de prisons, éboueurs, égoutiers, policiers.

Cette liste est donnée à titre indicatif et ne prétend pas être exhaustive. L'intérêt de la vaccination doit être évalué par la médecine du travail de l'entreprise (ou le médecin conseiller de l'association)

3 - les autres expositions :

Le libellé actuel des recommandations du calendrier vaccinal concernant les nouveau-nés de mère porteuse de l'antigène HBs et les toxicomanes utilisant des drogues parentérales n'a pas à être modifié. Par contre ces recommandations sont complétées par : les enfants accueillis dans les services et institutions pour l'enfance et la jeunesse handicapée, les enfants et adultes accueillis dans les institutions psychiatriques, les enfants d'âge préscolaire accueillis en collectivité.

Pour les autres catégories la formulation est modifiée comme suit :

- les patients susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives (hémophiles, dialysés, insuffisants rénaux, candidats à une greffe d'organe ...).

- l' entourage d'un sujet infecté par le virus de l'hépatite B ou porteur chronique de l'antigène HBs : famille vivant sous le même toit.

- les partenaires sexuels d'un sujet infecté par le virus de l'hépatite B ou porteur chronique de l'antigène HBs.

- les personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples.

- les voyageurs dans les pays de moyenne ou de forte endémie (essentiellement l'Afrique sub-saharienne, l'Asie, certains pays de l'Amérique centrale et du nord de l'Amérique du Sud): le risque doit être évalué au cas par cas par le médecin vaccinateur en fonction de la durée et des conditions du voyage, du type d' activités et d'éventuels risques iatrogènes

- les personnes amenées à résider en zones de moyenne ou de forte endémie
  

II - Schémas de vaccination

Considérant

- les données de la littérature, qui montrent que l'efficacité de la vaccination contre l'hépatite B avec un schéma en 3 doses parait très satisfaisante comme en témoignent les taux de séroconversion (proche de 100 % chez les nourrissons, supérieure à 95 % jusqu'à 20 ans, supérieure à 90% chez l'adulte jeune), et qu' au minimum 3 doses sont indispensables pour assurer une réponse immunitaire de longue durée,

- les expertises réalisées dans le cadre de la procédure d'AMM qui ont montré que l'efficacité d'un schéma à 3 doses est comparable à celle d'un schéma à 4 doses, (pas de différence de pourcentage de séroconversion),

- les schémas vaccinaux adoptés à l'étranger qui sont majoritairement à 3 doses,

- la nécessité de préconiser une attitude non équivoque pour les médecins vaccinateurs

Le CTV et le CSHPF préconisent d'adopter un schéma unique en trois doses, (du type 0-1-6 mois) qui respecte un intervalle d'au moins un mois entre la première (D1) et la deuxième dose (D2), la troisième dose (D3) pouvant être, en pratique, réalisée entre 5 à 12 mois après la seconde dose, soit :

- chez le nourrisson : la vaccination peut être commencée à l'âge de 2 ou 3 mois en même temps que les injections de vaccin pentavalent. La 3 ème injection peut être effectuée soit seule, soit en même temps que le vaccin ROR, soit lors du 1 er rappel de vaccin pentavalent. Par contre, chez le nouveau-né de mère porteuse de l'antigène HBs le schéma suivant doit être respecté : D1 à la naissance, D2 à 1 mois, D3 à 6 mois

- dans tous les autres cas (enfants, adolescents, adultes à risques) : schéma 0-1-6 soit un intervalle de 1 mois entre D1 et D2 et de 5 mois entre D2 et D3

- un schéma adapté à certains cas particuliers, incluant 3 doses rapprochées et une quatrième dose 1 an plus tard, peut être proposé lorsqu'une immunité doit être rapidement acquise (étudiants des filières médicales et para-médicales non vaccinés, départ imminent pour un séjour prolongé en zone de moyenne ou de forte endémie).
  

III - Rappels

Considérant :

- les études biologiques ayant montré que la diminution du taux d'anticorps au-dessous du seuil de 10 mUI/ml (considéré comme seuil de protection), ne signifie pas l'absence de protection clinique (de par l'existence d'une mémoire immunologique, permettant en cas de contamination une réponse anamnestique protectrice rapide),

- les études cliniques et épidémiologiques qui ont montré l'absence quasi-totale de survenue d'infections aiguës symptomatiques et d'infections chroniques chez des sujets non immuno-déprimés ayant répondu à la primo-vaccination, y compris chez des sujets ayant des contacts fréquents avec le virus de l'hépatite B,

- les données de la littérature, qui montrent des taux de séroconversion très élevés lorsque la vaccination est réalisée précocement chez des individus immunocompétents (proches de 100 % chez les nourrissons, supérieurs à 95 % jusqu'à 20 ans, supérieurs à 90% chez l'adulte jeune), mais décroissant avec l'âge

- l'absence actuelle d' arguments scientifiques justifiant le maintien de rappels de vaccination à intervalles réguliers,

Le CTV et le CSHPF proposent de ne plus recommander de rappels systématiques de vaccin contre l'hépatite B, au-delà des 3 injections du schéma initial de vaccination.

Cependant, pour les professionnels de santé ou autres professionnels assujettis à l'article L10 du CSP, cette attitude doit être modulée en fonction de l'âge lors de la primo-vaccination:

- avant l'âge de 25 ans par un schéma à 3 ou 4 doses : aucun rappel n'est à prévoir

- après l'âge de 25 ans et quel que soit le nombre d'injections reçues : le rappel prévu en application de l'arrêté fixant les conditions d'immunisation doit être effectué, suivi d'un contrôle sérologique 1 ou 2 mois après. Si le taux d'anticorps anti-HBs est supérieur ou égal à 10 mUI/ml, aucun autre rappel n'est à prévoir. Si le taux d'anticorps anti-HBs est inférieur à 10 mUI/ml, le médecin du travail procédera à l'évaluation de l'opportunité de doses additionnelles.

Cette stratégie de contrôle de l'immunité chez les personnes vaccinées après 25 ans est applicable aux personnes à haut risque d'exposition :

- personnes qui, dans le cadre d'activités professionnelles ou bénévoles, sont susceptibles d'être en contact direct avec des patients et/ou d'être exposées au sang et autres produits biologiques, soit directement, soit indirectement (cf. I).

- les patients susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives (hémophiles, dialysés, insuffisants rénaux, candidats à une greffe d'organe).

- l' entourage d'un sujet infecté par le virus de l'hépatite B ou porteur chronique de l'antigène HBs : famille vivant sous le même toit.

- le(s) partenaires sexuels d'un sujet infecté par le virus de l'hépatite B ou porteur chronique de l'antigène HBs.

La recommandation de suppression des rappels systématiques ne s'applique pas aux insuffisants rénaux chroniques dialysés chez qui une sérologie annuelle est recommandée avec rappel dès que le taux d'anticorps descend au-dessous du seuil protecteur.

Cet avis ne peut être diffusé que dans son intégralité, sans suppression, ni ajout