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Point sur la vaccination contre l'Hépatite B

Note de Gilles Brücker

Paris, le 30 septembre 1998

Note
A l’attention de
Bernard Kouchner
Secrétariat d’Etat à la Santé

Objet : Vaccination contre l’hépatite B et risque de complications demyelinisantes

Analyse bénéfice/risque du programme actuel de vaccination

Lors de la réunion du lundi 21 septembre tenue à l’Agence du Médicament, plusieurs résultats d’études portant sur le risque d’effets indésirables ou de complications survenues au décours de la vaccination contre l’hépatite B ont été présentées.

Ces résultats ont fait l’objet de deux réunions au Secrétariat d’Etat à la Santé au cours desquelles des analyses et des interprétations parfois divergentes ont été exprimées. Il est apparu qu’il serait extrêmement difficile d’obtenir des résultats plus probants dans des délais raisonnables. Aussi faut-il s’appuyer sur ces données disponibles en formulant diverses hypothèses prenant en compte la réalité de ce risque même s’il n’est pas démontré.

Afin d’apporter une contribution au nom de la section des maladies transmissibles du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (CSHPF) et du Comité Technique des Vaccinations (CTV), nous avons procédé à une analyse bénéfice/risque concernant ce programme en prenant en compte les résultats des études et de la surveillance mise en œuvre par l’Agence du Médicament ainsi que les informations actualisées concernant la situation de l’hépatite B en France (Groupe de travail : D. Lévy-Bruhl, J.C. Desenclos, M. Rosenheim, M. Lequellec Nathan, D. Valla, G. Brücker).

Le problème que pose la stratégie de vaccination peut être scindé en trois éléments distincts :

1 - La vaccination des sujets adultes

• Cette vaccination n’entre pas dans la stratégie à long terme de contrôle, à l’échelon national, de l’hépatite B en France.
• Elle ne doit être proposée, comme l’a souligné à nouveau en 1998 le CSHPF et le CTV, qu’à des sujets à risque. Ces groupes ont été précisément définis. La réalité des risques qu’ils encourent justifient pleinement le maintien des recommandations à leur intention. Il n’y a donc en la matière rien à changer, ni aux recommandations pour les sujets à haut risque ni aux obligations concernant les professionnels de santé.
• Il faut sans doute à nouveau insister sur le ciblage de la vaccination vis à vis des adultes réellement exposés au VHB.

2 - La vaccination des nourrissons

Les données de la surveillance n’ont révélé aucune complication chez les nourrissons depuis la mise en place en 1994 de la vaccination dans les premiers mois de la vie. L’excellente tolérance de vaccin et la qualité de l’immunité conférée plaident pour un maintien de ce programme qui répond à des objectifs, certes lointains de santé publique, mais qui constituent, sur le long terme, un espoir de maîtrise durable de l’hépatite B.

3 - La vaccination des pré adolescents

La vaccination des pré adolescents, en particulier dans le cadre des campagnes scolaires, constitue le point le plus délicat de la réflexion. En effet des cas d’affections demyelinisantes ayant été rapporté dans ces tranches d’âge concernées, se posent à la fois les questions d’imputabilité au vaccin et partant de maintien ou d’arrêt de ce programme. Les développements suivants visant à apporter un éclairage sur les bénéfices et les inconvénients des choix dans ce contexte.

1 - ANALYSE DU RISQUE D’AFFECTION DEMYELINISANTE APRES VACCINATION

Nous avons considéré qu’il fallait nous situer dans la position du risque le plus élevé, en prenant comme hypothèse (bien que celle-ci ne soit pas validée) que les résultats présentés sont significatifs, c’est-à-dire qu’il y a effectivement un sur-risque à développer une affection demyelinisante après vaccination et que le risque relatif chez les vaccinés se situe entre 1,4 et 1,8 (chiffres présentés dans les études en question).

Dans cette hypothèse retenue, nous devons mesurer combien de complications neurologiques sont effectivement attribuables au vaccin. En tenant compte du nombre d’affections demyelinisantes rapportées par la surveillance dans la tranche d’âge 10-12 ans, et en estimant qu’il peut y avoir une sous notification de 50 %, hypothèse assez élevée qui nous conduit à doubler le nombre d’affections neurologiques. Dans ce cas le RNSP a calculé un risque attribuable au vaccin allant de :

• 0,15 pour 100 000 vaccinés pour un risque relatif à 1,4

à

• 0,24 pour 100 000 pour un risque relatif à 1,8

(Nous prenons en compte tous les événements neurologiques survenant dans les 6 mois suivant la vaccination).

En termes clairs, cela signifie que si nous vaccinons toute une classe d’âge de 11 ans, ou toute une classe d’âge de 6^ème, nous aurions pour 800 000 enfants vaccinés chaque année :

Si     RR     1,4 0,15/100 000 x 800 000 = 1,2 affections demyelinisantes par an
Si     RR     1,8 0,24/100 000 x 800 000 = 1,9

En d’autres termes :

Dans l’hypothèse la plus défavorable au vaccin, c’est-à-dire validation d’un surrisque entre 1,4 et 1,8 et sous notification des cas à 50 %, il y aurait de 1 à 2 affections demyelinisantes par an dans les tranches d’âge 10-12 ans concernées par le programme scolaire.
 

2 - ANALYSE DU BENEFICE DE LA VACCINATON

 

• Nous utiliserons cette fois les données les MOINS FAVORABLES aux bénéfices estimés du vaccin.
• Nous calculerons les bénéfices attendus dans les tranches d’âge 15-35 ans les plus exposées à l’infection VHB selon le principe d’une incidence du risque cumulé sur 20 ans.
• En prenant les données actuelles d’incidence les plus faibles, environ 3100 cas d’hépatites aigues par an, nous pouvons calculer une incidence moyenne de 6 cas pour 100 000 chaque année. Cette incidence moyenne est en réalité plus élevée chez les 15-35 ans, nettement plus exposés que le reste de la population.
• Si nous prenons notre cohorte de 800 000 enfants, cette fois non vaccinés, chaque année avec une incidence de 6 pour 100 000, il y aura :
  800 000 x 6.10^-5 = 48 hépatites aigues symptomatiques (mettons 50 hépatites).
• Sur 20 ans en incidence cumulée, le nombre de cas sera 50 x 20 = 1000 hépatites
• Les différents experts ont confirmé que les hépatites symptomatiques sont environ 30 % de l’ensemble des infections VHB, ce qui permet d’estimer à environ 3000 infections le nombre d’hépatites qui surviendront dans cette cohorte.
• Les complications liées à ces infections seront :

. hépatites fulminantes, 1 pour 1000 hépatites, soit 3 cas
. hépatites chroniques, 2 à 5 % des infections VHB (hypothèses basses), soit 60 à 150 hépatites chroniques qui donneront dans 20 % des cas, des
. cancers soit 12 à 30 cancers du foie.

Au total en prenant ces hypothèses donnant un risque maximal pour le vaccin et un bénéfice minimal en terme de complications liées aux hépatites, on peut avancer que :

• si l’on vaccine à 11 ans toute une classe d’âge, on observe dans la pire des hypothèses 1 à 2 affections demyelinisantes imputables au vaccin ;
• si l’on ne vaccine pas (et que l’on ne vaccine plus ces enfants) il se produira sur 20 ans dans chacune de ces cohortes :

. 3 hépatites fulminantes,
. 60 à 150 infections chroniques cirrhogènes
. 12 à 30 cancers du foie

On peut émettre l’hypothèse que, en l’absence de la poursuite des programmes de vaccination, l’incidence de la maladie aura tendance à remonter, rendant les risques de non vaccination plus élevés.

Il faut également prendre en compte que les risques d’infection VHB sont plus élevés dans les populations défavorisées exposées au VHB par les risques de la toxicomanie, et des relations sexuelles à haut risque (prostitution) et que, vis à vis de ces groupes à risque beaucoup plus difficiles à atteindre à l’âge adulte, la vaccination dans l’enfance constitue une forme d’accès précoce et démocratique à la prévention.

Au total les éléments de la décision peuvent être résumés ainsi :

1. Aucune étude n’a, à ce jour, démontré la réalité d’un risque d’affections neurologiques imputables à la vaccination contre l’hépatite B.
2. La concordance des résultats de ces études ne permet pas d’écarter de manière formelle un tel risque.
3. Si l’on accepte la réalité du risque, elle ne concerne dans tous les cas qu’une minorité d’affections demyelinisantes rapportées sur l’ensemble des cas observés.
4. En admettant la relation entre vaccination et maladie neurologique, se pose la question du choix de la stratégie vaccinale : vaccination individuelle uniquement sur les sujets à risque, tels qu’ils ont été définis par le Conseil Supérieur d’Hygiène, ou choix du maintien, dans des conditions à préciser d’une vaccination collective.
5. La vaccination uniquement des sujets à risque ne fera pas reculer l’endémie actuelle comme l’ont démontré les études épidémiologiques de 1990 à 1994.
6. La vaccination collective pose la question du choix de l’âge des vaccinés :

• nourrissons uniquement : aucun risque démontré
• pré adolescents :

. soit aucun risque si l’on se fonde seulement sur la preuve statistique des résultats
. soit 1 à 2 complications neurologiques par an dans la classe d’âge de 11 ans.

     7.  gain 12 à 30 fois supérieur vis à vis d’une affection mortelle du cancer du foie.

     8.  1994, ne porte que sur 10 ans ; cependant la couverture vaccinale chez les nourrissons étant loin d’être exhaustive, la question de cette vaccination à 11 ans se posera au delà de 2004.

 

Gilles Brücker Président du Comité Technique des Vaccinations et de la section " maladies transmissibles " du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France