1. CONSTAT ET ENJEUX

1. LES ENJEUX DE SANTÉ PUBLIQUE

En France, comme dans l’ensemble des pays développés, les grands indicateurs de santé que constituent l’espérance de vie ou la mortalité infantile ont connu une amélioration spectaculaire depuis le début du 20^ème siècle, témoignant de l’ampleur des évolutions tant sociales que médicales qui ont marqué cette période. Ainsi, l’espérance de vie à la naissance, qui atteignait à peine 50 ans en 1900, dépassait 70 ans en 1960. Cette évolution s’explique principalement par le recul considérable de la mortalité par maladies infectieuses et respiratoires pendant cette période, alors que la mortalité par maladie cardio-vasculaire était relativement stable et que la mortalité par cancers connaissait une progression marquée.
Au cours de la seconde moitié du 20^ème siècle, l’amélioration de l’espérance de vie s’est poursuivie, mais de façon moins rapide - elle atteignait 74,7 ans pour les hommes et 82,3 ans pour les femmes en 1998 - en raison principalement du recul très net de la mortalité cardio-vasculaire, liée pour l’essentiel aux progrès considérables réalisés en matière de prise en charge médicale de ces affections. La mortalité par tumeurs continuait, elle, à progresser légèrement. Les maladies cardiovasculaires et les cancers sont devenus les 2 principales causes de mortalité, à l’origine chacune de près de 30 % des décès.

Outre leur impact sur la mortalité, ces maladies sont responsables également, comme d’autres aujourd’hui très répandues dans les pays industrialisés (ostéoporose, obésité, diabète, troubles immunitaires, malformations congénitales, cataracte,…), d’incapacités avec des conséquences multiples sur le plan humain, social et économique. Par exemple, les affections cardio-vasculaires et les cancers constituent actuellement pour les régimes d’assurance maladie les deux premières causes d’admission en affection de longue durée (respectivement 32 et 24 % des avis favorables). Les maladies endocriniennes, dans la grande majorité des cas de nature diabétique, se situent au 4^ème rang (11 % des avis favorables).

L’approche détaillée de l’épidémiologie de ces affections permet de mesurer l’ampleur des enjeux de santé publique rattachés aujourd’hui à la nutrition.

1.1. Cancers

Les tumeurs malignes représentent la première cause de mortalité chez l’homme (29 % de l’ensemble des décès) et la seconde chez la femme, après les maladies cardio-vasculaires (23 % de l’ensemble des décès). Elles expliquent également 26 % de la mortalité prématurée avant 65 ans chez l’homme et 29 % chez la femme (HCSP, 1998).
Le nombre de nouveaux cas de cancers en France est estimé par le réseau Francim des registres du cancer à 135 000 chez les hommes et 103 000 chez les femmes en 1995. Les localisations les plus fréquentes sont le sein (34 000 cas), le colon et le rectum (33 000 cas), la prostate (26 000 cas) et les voies aéro-digestives supérieures (22 000 cas) (Ménégoz et al., 1997).

La probabilité pour un individu d’avoir un cancer au cours de sa vie est actuellement évaluée, sur la base de l’incidence 1988-1992, à 46,9 % pour les hommes (soit près d’un homme sur 2), et 36,6 % pour les femmes (soit plus d’une femme sur 3) (Ménégoz et Chérié-Challine, 1998). La France est l'un des pays où la différence de mortalité par cancer entre les 2 sexes est la plus grande, essentiellement en raison du poids de la mortalité par tumeur maligne des voies aéro-digestives supérieures, de l'oesophage et du poumon chez l'homme.

Chez les hommes, les taux de mortalité sont restés plutôt stables entre 1975 et 1995, alors qu’ils étaient en augmentation régulière depuis 1950. Par contre l’incidence estimée a augmenté de 21 % entre 1975 et 1995 mais on note une relative stabilité entre 1990 et 1995 (Ménégoz et Chérié-Challine, 1998).
Chez les femmes, les taux de mortalité sont en légère diminution depuis 1980, alors que l’incidence est en constante augmentation, + 16 % entre 1975 et 1995.

L'importance relative des différentes localisations du cancer s'est profondément modifiée au cours des dernières décennies.
Chez les hommes, la mortalité par cancer du poumon qui occupait le 4ème rang, après celle liée aux cancers de l'estomac, des voies aéro-digestives et du colon-rectum est désormais de très loin la plus importante. Toutefois un fléchissement se dessine depuis la fin des années 80, pour l’incidence comme pour la mortalité.

La mortalité par cancer de la prostate, après avoir nettement augmenté entre 1950 et 1965, s’est stabilisée depuis la fin des années 80. Par contre l’incidence de ce cancer a connu une progression rapide au cours des 2 dernières décennies. Pour cette localisation, qui constitue actuellement la 2^ème cause de décès par cancer chez les hommes, il est vraisemblable qu’une part importante de ces évolutions est à rapporter à l’amélioration du diagnostic.

La mortalité ainsi que l’incidence des cancers des voies aéro-digestives diminuent fortement depuis la fin des années 70. La mortalité par cancer de l’estomac a été réduite par 4 depuis 1950, et son incidence est également en net recul. Quant au cancer colorectal, sa mortalité est relativement stable et l’augmentation récente de son incidence observée depuis 1975 est vraisemblablement la conséquence d’une amélioration de diagnostic.

Chez les femmes, l’évolution de la mortalité par cancer depuis le début des années 50 est surtout marquée par la forte réduction des cancers de l’estomac, de l’utérus et à un moindre degré du colon-rectum.
A l’inverse, la mortalité par cancer du sein a beaucoup augmenté et cette tendance se poursuivait au cours des années récentes (+ 8 % entre 1975 et 1995). La progression de l’incidence a été beaucoup plus importante sur ces 2 dernières décennies (+ 60 %), mais il faut là aussi tenir compte dans l’interprétation de ces données de l’amélioration de la prise en charge. Le cancer du sein est actuellement le plus fréquent des cancers de la femme, et la première cause féminine de mortalité par cancer, devant le cancer colo-rectal
Le taux d’incidence et le taux de mortalité féminin par cancer du poumon, bien que nettement inférieurs au taux masculin, connaissent une progression considérable. Entre 1990 et 1995, l’augmentation a été de l’ordre de 20 %, et chez les femmes de 25 à 44 ans, l’augmentation du taux d’incidence a atteint 43 % (Estève et al. 1993 ;Ménégoz et Chérié-Challine, 1998).

La surmortalité globale par cancer est importante dans les régions situées au nord de la France pour les deux sexes, tandis que les régions du Sud enregistrent une mortalité plus faible par rapport à la moyenne nationale. Les écarts entre régions sont très marqués pour les hommes, avec en positions extrêmes d’une part le Nord-Pas-de-Calais, où, sur la période 1995-1997, la surmortalité atteint 29 %, d’autre part la région Midi-Pyrénées, dont la mortalité est inférieure de 15 % à la moyenne nationale. Chez les femmes, les différences entre régions sont un peu moins marquées : + 13 % en Nord-Pas-de-Calais, - 10 % en Limousin (FNORS, 1999).

Comparée aux autres pays européens et aux USA, la France se caractérise par un taux élevé de cancer de la prostate, du larynx et de l’œsophage chez les hommes et une fréquence plus faible du cancer de l’estomac. Pour tous les autres cancers, la France se situe dans une position moyenne assez proche de celle de l’Europe dans son ensemble (Riboli et al., 1996).