1. CONSTAT ET ENJEUX

2. CONSOMMATION ALIMENTAIRE ET ETAT NUTRITIONNEL DE LA POPULATION VIVANT EN FRANCE

2.4. Les apports nutritionnels actuels en France et la contribution des différents aliments

Les résultats des enquêtes individuelles permettent de mieux préciser la réalité des consommations en termes de macro et micronutriments et de préciser les spécificités en fonction de l’âge et du sexe.

2.4.1. L’évolution des apports nutritionnels en fonction de l’âge

Dans l’étude réalisée en 1988 sur un échantillon représentatif de la population du Val-de-Marne (Hercberg et al., 1991), comme dans l’étude ASPCC réalisée au niveau national en 1993-1994 (Rigaud et al., 1997), il a été observé que l'apport énergétique augmente de façon nette dans les 2 sexes jusqu'à l'adolescence. Dans le sexe masculin, il reste élevé jusqu'à 30 ans puis se maintient quasiment au même niveau pour ne diminuer qu'après 65 ans. Dans le sexe féminin, l'apport énergétique a tendance à diminuer progressivement chez les femmes adultes.

L'apport énergétique total se situe de 1500 à 1 700 Kcal/j entre 2 et 6 ans. Il ne diffère entre les sexes qu'à partir de l'adolescence. Chez l’adulte la ration moyenne est aux environs de 2 300-2 400 Kcal/j chez les hommes, et de 1 700-1 800 Kcal/j chez les femmes. L’écart entre les hommes et les femmes a tendance à s'amoindrir à partir de 65 ans.

Une partie de la différence d'apport énergétique entre hommes et femmes pourrait s'expliquer, après 30 ans, par la différence de consommation d'alcool, nettement plus faible chez les femmes. Mais même après exclusion des calories apportées par la consommation d'alcool, il persiste une différence de 400 à 600 Kcal/j entre les deux sexes chez les sujets de plus de 30 ans et l’écart reste particulièrement élevé dans la tranche d'âge 18-30 ans.

Figure : Contribution des aliments à l’apport énergétique

Les apports glucidiques augmentent chez les individus de sexe masculin jusqu'à 14-18 ans où ils atteignent un maximum, puis chutent avec l'âge. Dans le sexe féminin, ils diminuent très légèrement après 14 ans.
L'apport d'amidon est le plus faible chez le jeune enfant ; il augmente à l'adolescence et devient nettement plus important chez les hommes (pour lesquels il représente plus de 60 % de l'apport total de glucides) que chez les femmes. Cette nette différence persiste tout le long de l'âge adulte. Par contre les apports de saccharose et d'oligosaccharides restent très voisins dans les deux sexes.
La différence de consommation glucidique totale entre hommes et femmes s'explique presque exclusivement par la différence de consommation d'amidon. Il n'est plus retrouvé de différence entre les sexes ni en fonction de l'âge lorsque l'apport d'amidon est exprimé en tant que contribution à l'apport énergétique (excepté avant 6 ans où le pourcentage est plus faible). Pour ce qui de la contribution énergétique des oligosaccharides, elle est plus élevée chez l'enfant avant 6 ans puis ne présente plus de différence en fonction de l'âge (ni en fonction des sexes). Le pourcentage d'énergie apporté par le saccharose est élevé jusqu’à 10 ans puis diminue avec l'âge chez l'adulte.

La consommation de protéines, exprimée en valeur absolue, augmente au cours de l'enfance avec l'âge. Elle est maximum dans le sexe masculin chez l'adolescent et l'adulte jeune. L'évolution est différente dans le sexe féminin : jusqu'à l'adolescence la consommation de protéines totales est équivalente à celle des garçons, mais ensuite à l'âge adulte elle reste stable à un niveau nettement inférieur à celui des hommes. Les protéines d'origine animale représentent dans les deux sexes, selon les âges, de 65 à 70 % (voire 75 % chez l'enfant de moins de 6 ans) de l'apport protéique total.

En ce qui concerne la consommation de lipides, elle augmente nettement en valeur absolue chez l'homme pour atteindre son maximum dans la tranche d'âge des 18-30 ans puis diminue légèrement pour se stabiliser. Elle ne chute ensuite que chez les sujets de plus de 65 ans. Dans le sexe féminin, l'évolution est la même chez l'enfant mais la consommation se stabilise à l'adolescence puis diminue légèrement à l'âge adulte. A partir de 14 ans les apports de lipides sont nettement plus faibles que dans le sexe masculin. Cependant quel que soit le sexe la répartition entre les différents acides gras reste à peu près constante.

Si l'alimentation du jeune enfant de moins de 2 ans possède des caractéristiques particulières, après 2 ans il n'est pas retrouvé de variations significatives dans l'origine alimentaire des macro-nutriments.
Selon l’âge, les protéines contribuent entre 15 et 18 % de l’apport énergétique total sans alcool ; les lipides entre 38 et 42 % et les glucides entre 38 et 45 %.

Dans l’étude du Val-de-Marne, trois groupes d'aliments contribuent de façon majeure à la couverture des besoins énergétiques dans la population adulte : les céréales (22 à 28 %), les laits et dérivés (15 à 18 %) et les viandes (10 à 15 %).
Chez les enfants de moins de 2 ans, les laits et dérivés apportent en moyenne 38 % de l'apport énergétique quotidien, les céréales 19 % et les fruits et légumes 15 %. La période de 2 à 6 ans apparaît comme une période de transition entre l'alimentation de type " nourrisson " et l'alimentation de type " adulte ".
A partir de 6 ans (âge d'entrée à l'école primaire), la contribution des principaux groupes d'aliments dans l'apport énergétique est à peu près identique à celle que nous observons à l'âge adulte, et ce dans les 2 sexes.
Les apports alimentaires en terme quantitatifs changent en fonction du sexe et de l'âge et contribuent aux différences d'apport énergétique entre les différents groupes mais la structure de la ration énergétique reste relativement constante.

Allaitement maternel, alimentation du jeune enfant Au début du siècle, rares étaient les femmes qui n’allaitaient pas. L’évolution des modes de vie ainsi que le développement et la promotion de laits industriels adaptés aux nourrissons ont fait baisser cette pratique qui ne concernait plus, en 1972, que 37 % des mères en France métropolitaine. Dans les années suivantes, la prévalence de l’allaitement à la sortie de la maternité a augmenté pour atteindre 54 % en 1981. Une enquête nationale en 1995 (Crost et Kaminski, 1998) retrouvait une prévalence du même ordre (52 %), dont 10 % d’allaitement mixte (lait maternel plus lait 1er âge). Comparés à la plupart de ceux des pays industrialisés, ces chiffres sont très faibles : 60 % des femmes allaitent aux Etats-Unis, 66 % en Grande Bretagne, 76 % en Italie, 62 % en Belgique, plus de 95 % dans tous les pays scandinaves. En France, l’allaitement est plus fréquent si la mère a plus de 30 ans, est primipare ou grande multipare, mariée, d’origine étrangère( plus de 80 % des femmes africaines allaitent et près de 70 % des femmes originaires des autres pays d’Europe). De même, plus le niveau d’éducation et/ou socio-professionnel est élevé plus la fréquence d’allaitement est grande. Il est difficile de connaître la durée de l’allaitement maternel. Les rares études partielles réalisées en France montrent qu’à 4 mois, 5 à 10 % des nourrissons sont allaités. Ils sont près de 80 % en Suède. Le lait maternel, pour ses qualités nutritionnelles et anti-infectieuses ainsi que son adaptation permanente au développement physiologique du nourrisson et pour la relation mère-enfant qu’il sous-tend, est reconnu comme étant l’aliment idéal du nourrisson, tant pour sa croissance que pour son développement psychomoteur. Toutes les mères, sauf rares exceptions physiologiques, sont capables de fournir à leur nouveau-né un lait maternel de qualité, en quantité suffisante pour peu que les conditions incitatives à ce mode d’alimentation soient réunies. L’OMS et l’UNICEF recommandent, pour tous les nourrissons du monde un allaitement maternel exclusif (sans aucun ajout de liquide ou de solide autre) jusqu’à 4 à 6 mois. Des études nationales à la méthodologie similaire visant à évaluer la consommation alimentaire des enfants de moins de 30 mois non allaités ont été menées en 1981, 1989 et 1997 (Boggio et al., 1999). Chez les enfants de moins de 18 mois, la contribution à l’apport énergétique global des aliments infantiles lactés s’est accrue de 18 à 28,5 % sur cette période. La tendance générale de ces 20 dernières années est à l’augmentation de la consommation de laits infantiles et des autres aliments spécialement destinés aux jeunes enfants tandis qu’on observe une régression de la consommation des aliments courants. Les apports protéiques sont très élevés, correspondant à plus de 16 % des apports énergétiques après 10 mois, quant à l’apport énergétique moyen est très proche de l’apport recommandé. Les apports en fer sont suffisants en prenant comme référence les recommandations visant à éviter l’anémie ferriprive ; par contre le niveau d’apport permettant d’assurer des réserves en fer optimales n’est couvert que chez 15 % des 10-12 mois, 25 % des 6 à 8-9 mois et 50 % des 13-18, 19-24 mois. Les apports moyens en calcium largement supérieurs aux apports recommandés jusqu’à 7 mois correspondent après 13-18 mois à 50 % des ANC.

2.4.2. Les apports en macronutriments et la contribution des aliments aux apports nutritionnels chez l’adulte

Les apports nutritionnels individuels évalués, au niveau national, dans le cadre de l’étude SU.VI.MAX donnent une idée plus précise et actuelle sur les apports et l’origine des macronutriments chez l’adulte.

Les apports en énergie et en macronutriments

Les moyennes des apports énergétiques chez les adultes participant à l’étude SU.VI.MAX (moyenne de 18 enquêtes sur 3 années de surveillance 1994-1997) sont de 2 341 Kcal/j (+ 569 Kcal) chez les hommes et de 1 787 Kcal/j (+ 438 Kcal) chez les femmes.

Les glucides, les lipides, les protéines et l’alcool contribuent respectivement à 39 %, 36 %, 16 % et 9 % des apports énergétiques chez les hommes ; et 40 %, 38 %, 16 % et 5 % des apports énergétiques chez les femmes.

Contribution des macronutriments aux apports énergétiques journaliers
(analyse sur 5000 sujets, 18 enquêtes alimentaires/sujets)

Lorsque les données concernant la contribution des macronutriments sont comparées aux recommandations, elles doivent être exprimées par rapport aux apports énergétiques totaux sans alcool (en effet, il n’y pas de recommandation pour l’alcool). Dans ces conditions, dans l’étude SU.VI.MAX, les apports en glucides, lipides et protéines représentent respectivement 43 %, 40 % et 17 % chez les hommes et 42 %, 40 % et 18 % chez les femmes, ce qui correspond à des apports qui s’éloignent des recommandations.

La réduction des apports énergétiques observée depuis plusieurs décennies semble se prolonger actuellement. Le suivi des bilans alimentaires sur 3 ans (à raison de 6 enquêtes par an) met en évidence une légère diminution des apports énergétiques entre 1995 et 1997 (de 1835 à 1733 Kcal/j chez les femmes et de 2490 à 2426 Kcal/j chez les hommes). La contribution des lipides aux apports énergétiques diminue régulièrement chez les femmes (même si elle reste supérieure aux recommandations) : 39 % en 1995 et 37,5 % en 1997, et chez les hommes : 36,9 % en 1995 et 35,6 % en 1997.
La contribution des protéines reste stable. La contribution des glucides et de l’alcool augmente légèrement sur les 3 années de surveillance.
La réduction de la consommation des lipides au cours des 3 dernières années s’est faite de façon globale pour tous les types d’acides gras. Aucune modification n’a été observée dans le rapport des différents types d’acides gras. Les acides gras saturés représentent dans les deux sexes plus de 46 % des apports lipidiques ; les acides gras mono-insaturés, 38 %; les acides gras poly-insaturés, 16 % (alors que les apports conseillés sont respectivement de 25, 50 et 25 %).

Contribution des aliments aux apports nutritionnels

Les sources alimentaires des apports énergétiques et en macronutriments ont pu être décrites à partir des analyses des enquêtes alimentaires réalisées chez les adultes participant à l’étude SU.VI.MAX.

• Apports énergétiques : les produits céréaliers (pain, pâtes, riz) apportent 20 % des apports énergétiques totaux journaliers; les sucreries, desserts et viennoiseries, 16 % ; les produits laitiers, 14 % ; les fruits et légumes, environ 10 % ; les viandes, 8 % ; les charcuteries, moins de 5 % ; les matières grasses ajoutées 10 à 11 % (environ pour moitié d’origine animale et pour moitié, d’origine végétale). Les boissons alcoolisées représentent près de 10 % des apports énergétiques chez les hommes et près de 5 % chez les femmes.
• Apports glucidiques : les produits céréaliers (pain, pâtes, riz) représentent 35 % des apports glucidiques chez les femmes et 41 % chez les hommes ; les sucreries, desserts et viennoiseries, 24 % ; les fruits et légumes, 15 % chez les hommes et 19 % chez les femmes ; les produits laitiers, 8 % ; les pommes de terre, 5 %.
• Apports protidiques : les viandes représentent 26 % des apports protidiques chez les hommes et 23 % chez les femmes ; les produits laitiers, respectivement 20 et 22 % ; les produits céréaliers (pain, pâtes, riz,..), 16,5 % ; les poissons, 10,5 % ; les charcuteries, 6,5 %.
• Apports lipidiques : les produits laitiers représentent 18 % des apports lipidiques ; les sucreries, desserts et viennoiseries, 14 % chez les femmes et 11 % chez les hommes ; les matières grasses végétales, 16 % ; les matières grasses animales, 12,5 % ; les viandes, 8 % chez les femmes, 10 % chez les hommes ; les charcuteries, 7 % chez les femmes, 9 % chez les hommes.
• Apports en acides gras saturés : les produits laitiers représentent 25 % des apports en acides gras saturés ; les sucreries, desserts et viennoiseries, 14 % chez les hommes et 17 % chez les femmes ; les matières grasses animales, 16,5 % ; les viandes, 8 % ; les charcuteries, 7 % chez les hommes et 5 % chez les femmes ; les matières grasses végétales, 7 %.
• Apports en acides gras poly-insaturés : les matières grasses végétales représentent 30 % des apports en acides gras poly-insaturés ; les produits céréaliers (pain, pâtes, riz,... ), 11 % ; les légumes, 7 % ; les viandes, 7 % ; les charcuteries, 6 % ; les produits laitiers, 5 % ; les poissons, 5 %,...
• Apports en acides gras mono-insaturés: les matières grasses végétales représentent 18 % des apports en acides gras mono-insaturés; les produits laitiers, 14 % ; les viandes, 10 % ; les charcuteries, 9 % ; les matières grasses animales, 10 %, les sucreries, desserts et viennoiseries, 10 %,...

2.4.3. Comparaison des apports en macronutriments de la population aux apports nutritionnels conseillés

En moyenne, au niveau de la population générale, l'apport énergétique journalier est légèrement inférieur aux apports nutritionnels conseillés (ANC, voir encadré ci-dessous) chez les hommes (2 400 contre 2 500 kcal/j) et chez les femmes, (1 800 kcal et 2 000 kcal/j). Ce phénomène est en rapport avec l'importante baisse de l'activité physique liée au mode de vie urbain.

u Les apports en protéines sont généralement suffisants voire excédentaires puisqu’il représentent 14 à 18 % des apports énergétiques de l'énergie, pour des recommandation de 10 à 14 %. Chez le petit enfant, l'enfant plus grand et l'adulte, les apports alimentaires habituels couvrent largement les besoins en protéines et en acides aminés essentiels. Ainsi, chez l'adulte, des apports moyens de 1,3 à 1,6 g/kg/jour sont observés pour des apports recommandés de 0,8 g/kg/jour.
Seuls des sujets en état de grande précarité pourraient ne pas satisfaire pleinement leurs besoins. Chez les sportifs, le besoin en protéines n'est accru de façon soutenue que lors d'exercices intenses et répétés.
Par contre, la conjonction de besoins possiblement supérieurs à ceux estimés jusqu'alors et d'une diminution habituelle des apports alimentaires, peut favoriser éventuellement la survenue d'une carence protéique chez les personnes âgées. Ce risque est bien sûr augmenté dans le cas de nombreuses pathologies.

u Les apports moyens en glucides, qui constituent 39 à 41 % de l’apport énergétique sont en revanche inférieurs aux recommandations (50-55 %). Plus spécifiquement, les apports moyens sont insuffisants en amidons, trop riches en saccharose et très insuffisants (17 g/j vs 25-30 g/j) en glucides indigestibles, appelés communément les fibres alimentaires. Cette situation résulte de la diminution de la consommation des céréales et féculents et de l'intensification du raffinage des céréales depuis plus d'un siècle.

u Les apports moyens en lipides sont trop importants, représentant 38 à 40 % de l'apport énergétique contre 30-35 % préconisés dans les recommandations, D’autre part ils sont caractérisés par un excès en graisses saturées et d'origine animale. Sur le plan qualitatif, un certain nombre de données de la littérature scientifique et médicale suggèrent l'existence d'un risque de déficit en acides gras essentiels (acide linoléique, acide linolénique) et/ou indispensables sous conditions (acide arachidonique, acide eicosapentaénoïque (EPA) et acide docosahexaénoïque (DHA)). Les situations physiologiques ou physiopathologiques dans lesquelles ces risques semblent être les plus élevés sont les suivants : nouveau-nés prématurés (et possiblement à terme), femmes enceintes ou allaitantes, patients souffrant de malabsorption, personnes affectées de diverses pathologies graves, personnes âgées.

Les Apports Nutritionnels Conseillés (ANC) Les ANC sont destinés à couvrir les besoins de la quasi-totalité des individus d’une population, comme en témoignent leurs modalités, mais ils ne constituent pas un objectif individuel. Ils sont équivalents au PRI (population reference intake) adopté au niveau européen et aux anciens RDA (Recommended dietary allowances) utilisés par les nutritionnistes des USA. Contrairement aux Européens, les Américains font actuellement des RDA une norme individuelle. Il existe donc une difficulté dans l’application à l’échelle individuelle de valeurs établies pour une population. Les positions européennes et française considèrent que si les apports d’un individu se situent entre le besoin moyen (correspondant à un peu plus du 2/3 de l’ANC) et l’ANC, les risques qu’il soit en situation d’insuffisance d’apport sont très faibles. C’est la raison pour laquelle sont utilisées dans les publications les proportions de sujets se situant en-dessous de 2/3 des ANC : pour eux, il existe un risque d’insuffisance d’apport, d’autant plus grand qu’ils sont plus éloignés de cette valeur. La notion d’ANC est à bien distinguer de celle d’apports journaliers recommandés (AJR). Les AJR sont des valeurs utilisées pour l’étiquetage, uniques pour chaque nutriment et ne tenant pas compte de l’âge ni du sexe, harmonisées au niveau européen et ayant une valeur réglementaire (arrêté du 3 décembre 1993). Ils sont en général plus faibles que les ANC et donc plus faciles à atteindre : comme pour le seuil de 2/3 des ANC, un sujet dont les apports se situent au niveau des AJR a peu de risques de se trouver en insuffisance d’apport.

2.4.4. Prévalence de la dénutrition en France

La prévalence de la dénutrition dans la population générale est difficile à évaluer. Elle a été récemment étudiée dans le cadre d’une expertise collective de l’INSERM sur les carences nutritionnelles (INSERM, 1999).

Les données concernant les assurés sociaux se rendant pour un bilan systématique de santé dans les centres d’examens de la CNAMTS montrent une prévalence d'indices de masse corporelle inférieurs à 18 qui avoisine 2 % chez les hommes et 5 % chez les femmes âgés de 20 à 30 ans ; cette prévalence diminue ensuite avec l’âge, puis ré-augmente à partir de 70 ans. Cette évolution s’observe dans les 2 sexes mais est plus marquée chez les femmes.

Chez les sujets participant à la cohorte SU.VI.MAX, 1,5 % des hommes et 4,9 % des femmes de 45-60 ans ont une corpulence correspondant à un état de maigreur (IMC < 18 kg/m2). Cet état de maigreur est retrouvé chez 7,5 % des femmes de 35 à 45 ans.

Les jeunes femmes constituent un groupe à risque à cause de la fréquence non négligeable de l'anorexie et plus généralement, de la pression sociale vis-à-vis de l'image du corps.

C’est également le cas des personnes âgées, notamment lorsqu’elles vivent en institution ou sont hospitalisées. Chez les personnes de plus de 65 ans vivant à leur domicile, la prévalence de la dénutrition est estimée entre 3 à 5 % (1-13 % selon les échantillons et marqueurs utilisés). Des données globalement comparables ont été obtenues aux USA. Par contre, elle atteindrait 30 à 60 % chez les personnes âgées en institution, sur la base de données anthropométriques ou biologiques. La prévalence est généralement plus importante chez les femmes que chez les hommes. De fréquentes carences d'apport en minéraux et vitamines résultent de ce défaut général d'apports alimentaires.