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L'esprit du projet de loi

La santé publique, un devoir d'Etat

Une politique de santé publique au plus près des citoyens :
la région, niveau optimal d'intervention

La place des associations de malades et d'usagers
dans le dispositif de santé publique

Former des professionnels de santé publique :
une Ecole des hautes études en santé publique

Prévention et gestion des crises sanitaires graves

Quelques priorités d'actions en santé publique

La recherche bio médicale

La structuration du projet de loi

 

 

L'esprit du projet de loi

1/ Les objectifs

- Définir une politique de santé publique ambitieuse avec comme priorités : la réduction de la mortalité et de la morbidité évitables (avant 60 ans) et la réduction des disparités régionales de santé,
- Fixer des objectifs pluriannuels de santé,
- Affirmer la responsabilité de l'Etat en matière de politique de santé publique,
- Affirmer le rôle du parlement devant lequel le Gouvernement rendra compte de ses résultats tous les 5 ans. Il s'agira d'un vote et non pas seulement d'un débat. La nation signifiera ainsi fortement son engagement pour la protection et l'amélioration de la santé.
- Développer la recherche et la formation en santé publique.

La santé est dans notre société une valeur essentielle et un bien supérieur. Ce projet de loi en est la traduction.

2/ Les raisons d'une telle démarche

- Notre approche de la santé privilégie les aspects curatifs : sur les 150 milliards d'euros que la France consacre aujourd'hui aux dépenses de santé, 147 milliards sont dévolus aux soins, 3 seulement à la prévention.
- Si l'Organisation mondiale de la santé (OMS) considère que la France dispose du système de santé le plus performant, cela vaut surtout pour la qualité de notre système de soins. En revanche, l'action sur les comportements et l'environnement mérite d'être renforcée.

Il est donc grand temps d'intégrer pleinement la santé publique dans le processus de décision politique. Longtemps parent pauvre de la médecine, la prévention doit acquérir la visibilité et la place qui lui reviennent.

3/ Le calendrier

- septembre 2002 : lancement de la consultation régionale. 2 à 300 personnes participent à chacune des réunions en région qui s'échelonnent jusqu'en décembre 2002 ;
- mars 2003 : un " groupe technique national " rend un volumineux document (550 pages, 70 problèmes de santé passés au crible avec, en regard, les objectifs à atteindre sous 5 ans), fruit du travail d'experts réunis par la Direction générale de la santé et l'Inserm. Ce rapport, annexé au projet de loi, a fait l'objet d'une large consultation (sociétés savantes, académie de médecine, associations de malades et d'usagers… )
- 21 mai 2003 : le projet de loi est présenté au Conseil des ministres.

 

La santé publique, un devoir d'Etat

1/ L'Etat responsable aux yeux de tous

Les crises sanitaires de ces dernières années (sang contaminé, vache folle ou tout récemment syndrome respiratoire aigu sévère) ont démontré que, pour le citoyen, seul l'Etat était à même d'assurer la protection de leur santé. La sécurité sanitaire fait désormais partie des missions régaliennes de l'Etat, au même titre que la sécurité civile ou la défense du territoire.

L'analyse de l'état de santé de la population montre également qu'une intervention régulatrice des pouvoirs publics est nécessaire.
Exemple : la lutte contre la mortalité prématurée (qui survient avant l'âge de 60 ans). Ses facteurs, en grand partie évitables (environnement, comportements, phénomènes de violence) sont connus. Les outils d'intervention sont ceux des politiques publiques : seul l'Etat peut les mobiliser.

2/ L'Etat garant d'un égal accès aux soins pour tous

Il existe des disparités territoriales étonnantes avec d'importants écarts d'espérance de vie d'une région à l'autre. Or l'Etat se doit d'être le garant d'un égal accès aux soins pour tous en quelque point que ce soit du territoire.
Exemple : La région où l'espérance de vie est la plus forte est Midi Pyrénées. Celle où elle est la plus faible est Nord Pas de Calais. Entre ces 2 régions, l'écart d'espérance de vie est de 4,6 ans pour les hommes et de 2,5 ans pour les femmes.

3/ L'Etat responsable d'un partenariat associant tous les acteurs de santé publique

La loi relative à la politique de santé publique affirme par conséquent la primauté de l'Etat dès lors qu'il s'agit de protéger ou d'améliorer la santé de la population.
L'Etat ne s'arroge pas le monopole de l'action en santé publique, mais organise sous son autorité un partenariat associant les nombreux acteurs publics et privés qui concourent à l'amélioration de la santé des Français.
La dispersion des moyens est aujourd'hui extrême. A côté de deux grands acteurs (l'Etat, ses services, ses agences et l'assurance maladie avec ses caisses) coexiste une myriade de structures (observatoires régionaux de la santé, comités départementaux d'éducation pour la santé, multiples associations spécialisées, espaces santé jeunes, centres d'éducation à la santé et à la citoyenneté en milieu scolaire, observatoires de la santé au travail etc., etc.).

4/ L'Etat, garant de résultats devant le Parlement

- une centaine d'objectifs pluri annuels de santé publique :
Ces objectifs (qui figurent dans le rapport annexé au projet de loi ) doivent permettre à chaque acteur sur le terrain de mieux situer son rôle et le sens de son action. Ils constitueront un vaste tableau de bord qui permettra d'améliorer le pilotage de notre système, de mieux analyser ses forces et ses faiblesses et d'évaluer sa performance.
- aujourd'hui seuls une quarantaine de ces objectifs sont quantifiés. Preuve de l'étendue des progrès à faire pour améliorer les systèmes d'information en matière de santé.

 

Une politique de santé publique au plus près des citoyens :
la région, niveau optimal d'intervention

Si la santé publique doit être pensée globalement, c'est sur le terrain que se gagne la bataille de la santé. Plutôt que d'annoncer une augmentation des dépenses de santé publique, mieux vaut créer les conditions d'une véritable synergie entre les multiples acteurs de terrain (voir schéma ci contre).
Seule l'échelle régionale semble aujourd'hui pertinente pour atteindre ces objectifs. Par conséquent :

1/ le préfet, ou le représentant de l'Etat, est chargé de concevoir la politique régionale de santé publique en déclinant les objectifs nationaux. Il a donc la responsabilité de la déclinaison régionale des plans nationaux. Les programmes, qui sont issus de cette déclinaison, sont regroupés dans un plan régional de santé publique.

2/ pour cela, il s'appuie sur le Conseil régional de santé publique, instance de coordination et de concertation entre les décideurs et les financeurs de la région.

3/ un outil d'intervention : le groupement régional en santé publique.
Les structures intervenant en santé publique sont multiples et chacune a son utilité. Peu cependant ont une taille critique suffisante pour être performantes. Le projet de loi propose donc un mécanisme souple permettant à celles qui souhaitent concourir à la politique de santé publique de s'associer dans un groupement d'intérêt public (GIP) au niveau régional dans lequel l'Etat est majoritaire.

4/ les régions peuvent cependant définir et conduire des programmes de santé spécifiquement régionaux, complémentaires de la politique portée par l'Etat. Par convention, elles peuvent également solliciter le concours du groupement régional de santé publique.

 

 

La place des associations de malades et d'usagers
dans le dispositif de santé publique

Dans le cadre de ce projet de loi, les associations sont appelées à jouer un double rôle.

Un rôle de consultation tout d'abord.
Ces associations seront présentes au sein du haut conseil de la santé publique, ainsi que dans les commissions qui prépareront les quatre grands plans nationaux de santé publique. Ces plans seront construits sur le modèle du chantier présidentiel de lutte contre le cancer, dans lequel les associations ont joué un rôle clé, notamment la Ligue contre le cancer.
Par ailleurs, les associations feront partie du Comité régional de santé publique.

Un rôle sur le terrain ensuite.
A ce titre, elles pourront, si elles le souhaitent, faire partie du Groupement régional de santé publique et ainsi recevoir dans ce cadre des moyens afin de participer à la politique régionale de santé publique.

Les associations ont participé à la préparation de ce projet de loi :
- dans le cadre des concertations régionales, au cours de l'automne 2002,
- au cours de réunions préparatoires au ministère,
- en donnant leur avis sur les 100 objectifs proposés par le groupe technique national en mars 2003.

Une mission a été confiée, par Jean-François Mattei, à Alain-Michel Ceretti, membre du Collectif inter-associatif sur la santé (CISS).
Cette mission a pour objet de proposer les critères de représentativité des associations ainsi que leurs modalités de structuration au plan national et régional. Les recommandations de cette mission, attendues pour la fin du mois de juin 2003, pourront être intégrées dans la loi au moment du débat parlementaire, sous la forme d'amendements.

 

Former des professionnels de santé publique :
une Ecole des hautes études en santé publique

La conduite des politiques de santé publique nécessite des professionnels spécialisés de différents niveaux qui travaillent dans les administrations centrales et déconcentrées, les établissements de santé, les agences sanitaires, les corps d'inspection, mais aussi le monde industriel et les organismes de protection sociale.

Deux types de formation existent actuellement en France :
- les facultés de médecine délivrent des diplômes réservés aux seuls médecins,
- l'Ecole nationale de la santé publique de Rennes forme les agents de l'Etat mais ne délivre pas de diplômes reconnus au plan universitaire.

La création de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique permettra de :

- mettre en réseau les compétences existantes, actuellement cloisonnées,
- disposer de plusieurs pôles inter régionaux assurant de façon harmonisée les enseignements de niveau bac plus trois et bac plus cinq, chaque pôle pouvant aussi développer des enseignements spécialisés de haut niveau.. Dans ce cadre, l'Ecole de Rennes sera confirmée dans sa localisation et sa vocation.
- diplômer aussi bien des médecins que des professionnels en sciences des ingénieurs ou sciences administratives aux niveaux bac +3, +5, +8.
- acquérir une visibilité nationale et internationale,

L'EHESP sera un établissement public à caractère scientifique, culturel et professionnel, placé sous la tutelle des ministères de la santé, de l'éducation nationale, de la recherche et des affaires sociales. Le décret constitutif de cette école fera l'objet d'une vaste concertation tout au long de l'année 2003.

 

Prévention et gestion des crises sanitaires graves

Lors de menaces sanitaires graves (menaces d'épidémies, situations sanitaires environnementales graves mais aussi menaces d'actions bioterroristes) plusieurs articles du code de la santé publique prévoient les mesures que l'Etat peut prendre afin de faire cesser le risque ou de limiter l'extension de l'épidémie.

Mais ces mesures ne permettent pas, parfois, de faire face à toutes les situations, comme l'ont montré des évènements récents. Ce projet de loi entend donc y remédier. C'est pourquoi :

- en cas de menace sanitaire grave appelant des mesures d'urgence, notamment en cas de menace d'épidémie, le ministre chargé de la santé peut, par arrêté motivé, prescrire dans l'intérêt de la santé publique toute mesure proportionnée aux risques courus et appropriée aux circonstances de temps et de lieu afin de lutter contre la propagation de maladies.
- il peut habiliter le représentant de l'Etat à prendre, en lui rendant compte, les mesures d'application de ces dispositions y compris des mesures individuelles, le procureur de la République étant alors immédiatement informé.
- ces mesures sont périodiquement réexaminées, afin de vérifier le bien fondé de leur maintien au regard de l'évolution de la situation sanitaire en prenant l'avis du Haut conseil de la santé publique.

- en cas de prescription ou d'administration d'un médicament hors des conditions normales d'utilisation prévues par l'autorisation de mise sur le marché, lorsque cette utilisation avait été recommandé par le ministre chargé de la santé, les professionnels de santé voient l'exonération de leur responsabilité élargie,
- la réparation des dommages imputables aux mesures prises dans ces circonstances exceptionnelles est à la charge de l'Etat.

- Un Fonds permettant à l'Etat d'assurer le financement des mesures prises, comme par exemple la prise en charge financière des vaccins et traitements médicamenteux, des analyses environnementales ou des actions de communication qui s'imposent pour protéger la santé de la population, est créé.
Ce Fonds doit également servir à la réparation des dommages imputables aux mesures prescrites par l'Etat. Les conditions d'alimentation de ce Fonds seront définies dans le projet de loi de finances et le projet de loi de financement de la sécurité sociale.

 

Quelques priorités d'actions en santé publique

1/ le cancer

- conformément aux engagements annoncés par le Président de la République le 24 mars dernier, création de l'Institut national du cancer,
- définition de ses missions : mise en œuvre, financement et coordination des actions de recherche, expertise et définition de référentiels, participation à l'organisation de la formation médicale, observation et évaluation du dispositif de lutte contre le cancer, développement d'actions européennes et internationales.
- constitution de l'Institut du cancer sous forme d'un Groupement d'intérêt public, associant l'Etat et des personnes morales privées ou publiques ayant une action dans le domaine du cancer, placé sous tutelle conjointe des ministres de la santé et de la recherche.

2/ le tabac et l'alcool

L'usage du tabac et de l'alcool en France est parmi les plus répandus en Europe. En France, presque tous les adultes consomment de l'alcool, avec 41 millions de consommateurs, dont 14 millions boivent au moins trois fois dans la semaine. On dénombre environ 15 millions de fumeurs, pour la plupart réguliers, soit un tiers des adultes.
Résultat d'un usage ancien et largement répandu, ces produits licites sont les premières causes de mortalité évitables en France, avec 60 000 décès annuels attribuables au tabac et 45 000 à l'alcool.

- interdiction de la vente, la distribution ou l'offre de paquets de moins de dix-neuf cigarettes.
Cette disposition a pour but de protéger les jeunes contre le tabagisme. En effet, les paquets de dix à quinze cigarettes - appelés aussi " paquets-enfants " - actuellement en vente sont plus accessibles pour les jeunes en raison de leur moindre coût unitaire et facilitent ainsi le tabagisme de cette population.
- extension de la possibilité d'ester en justice, actuellement limitée aux associations dont l'objet statutaire comporte la lutte contre le tabagisme ou l'alcoolisme, aux associations de consommateurs et aux associations familiales
- possibilité de déclarer pénalement responsables les personnes morales reconnues coupables des infractions aux dispositions sur l'interdiction de vente de tabac à usage oral, l'interdiction de publicité, et la dispositions d'information sur les unités de conditionnement.
En effet, comme l'a rappelé le Président de la République dans son allocution du 24 mars 2003, les fabricants de tabac contreviennent fréquemment aux dispositions de la loi en matière d'interdiction de publicité et doivent être considérés comme des récidivistes. Or, compte- tenu des changements réguliers des dirigeants de sociétés, les dispositions prévues n'ont jamais pu être appliquées.

3/ 100 objectifs retenus, 5 axes prioritaires
Ces objectifs de santé figurent dans le rapport annexé, qui précise les principes et la méthode qui guident l'élaboration de la politique de santé publique.
Susceptibles d'être atteints à l'horizon de 5 ans, ils reposent sur un travail d'expertise auquel l'INSERM et de très nombreux partenaires (Académie de médecine, assurance-maladie, agences sanitaires, … ) ont été étroitement associés. Cette expertise a été suivie d'une large consultation auprès des associations de malades et d'usagers, des sociétés savantes et des professionnels de santé ...
Sur les 100 objectifs retenus, certains sont quantifiés, quand la qualité des informations disponibles le permet (c'est le cas, par exemple pour l'alcool, le tabac ou la nutrition … D'autres ne pourront l'être sans la production préalable d'informations épidémiologiques ou de nouvelles connaissances scientifiques. Enfin, certains objectifs seront fixés sur la base des résultats de programmes ou d'expériences pilotes actuellement en cours.
Ces objectifs auront valeur d'engagement. Des plans stratégiques pluriannuels sont prévus notamment lorsqu'il est nécessaire de coordonner des actions d'intervenants multiples sur plusieurs années. Cette démarche de planification stratégique donnera une meilleure lisibilité aux efforts consentis pour améliorer la santé. Elle sera mise en œuvre progressivement. Pour les années 2004-2008 des plans stratégiques seront développés dans les 4 domaines soulignés par le Président de la République :
- cancer,
- violence, comportements à risque et conduites addictives,
- santé environnementale,
- qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques,
ainsi que dans un cinquième domaine : les maladies rares.
Le plan Cancer sera mis en œuvre dès 2003 conformément à sa présentation par le Président de la République le 24 mars dernier. Les autres plans seront préparés dans les prochains mois.
Les objectifs de santé et les plans stratégiques définis au niveau national seront déclinés au niveau régional ou à un niveau territorial approprié en fonction des caractéristiques du problème de santé, de ses déterminants ou des conditions de mise en œuvre des actions.

 

La recherche bio médicale

 

Il s'agit d'une révision importante des dispositions du titre II du livre Ier de la première partie du code de la santé publique, introduites dans le code par la loi du 20 décembre 1988, dite " loi Huriet-Sérusclat ".

Cette révision s'impose du fait :
- de la nécessité de transposer en droit interne la directive 2001/20/CE relative aux essais cliniques de médicaments,
- du besoin d'adapter le dispositif législatif existant. Depuis 1988 en effet, les acteurs de la recherche biomédicale ont été nombreux à s'exprimer au vu de l'expérience quotidienne. Par ailleurs, des travaux parlementaires ont contribué à identifier un certain nombre de lacunes dans le dispositif existant.
Quelques modifications, adoptées par le sénat en janvier dernier, ont déjà été proposées par le Gouvernement dans le cadre de la révision de la loi bioéthiques.

Les principaux changements introduits dans la loi visent à protéger les personnes qui se prêtent à la recherche biomédicale. En effet, la directive contient des dispositions touchant aux droits fondamentaux de la personne. La révision ne pouvait donc être limitée à la seule transposition de la directive sur les essais cliniques de médicaments. Par souci de cohérence, le choix s'est porté sur une révision globale du dispositif encadrant les recherches biomédicales afin, notamment, de ne pas instaurer des régimes différents de protection des personnes participant aux recherches biomédicales.
Instaurer deux régimes essentiellement différents serait contraire au principe d'égalité, à la fois vis-à-vis des personnes qui se prêtent à la recherche et vis-à-vis des promoteurs et investigateurs. Cela n'exclut pas de moduler certaines règles en fonction de la diversité des recherches et notamment des risques plus ou moins importants d'atteinte aux droits des personnes.

Les principaux changements introduits par le présent projet sont les suivants :
- remplacement de l'actuel régime de déclaration par un régime d'autorisation, en application de la Directive,
- suppression de la distinction entre " recherches avec bénéfice individuel direct " et " recherches sans bénéfice individuel direct ",
- adaptation des règles de consentement pour les recherches portant sur des personnes hors d'état d'exprimer leur consentement,
- adaptation des conditions de participation des personnes vulnérables à la recherche biomédicale,
- modifications du rôle et des Comités consultatifs de protection des personnes dans la recherche biomédicale, qui deviennent les " comités de protection des personnes ".

 

La structuration du projet de loi

 

Les grandes lignes du projet, détaillées dans l'exposé des motifs ou dans le texte de loi lui même, sont les suivantes :

1/ titre I : politique de santé publique.

Ce titre clarifie les responsabilités, aménage et réorganise des dispositions introduite par la loi du 4 mars 2002 relative au droit des malades, afin de simplifier et améliorer les nombreuses instances impliquées dans la politique de santé publique.
Exemples :
- L'élaboration interministérielle de la politique de santé publique s'appuiera sur une seule structure : le Comité national de santé publique. Il fusionnera par conséquent les missions de du Comité national de la sécurité sanitaire et du Comité technique national de prévention.
- L'expertise sera rassemblée dans une instance nationale unique : le Haut conseil de la santé publique. Il reprendra les missions du Conseil supérieur d'hygiène publique de France et celles du Haut comité de la santé publique.
- Les conférences de santé, où seuls un nombre limité de professionnels, d'institutions , d'usagers et de personnes qualifiées pouvait siéger, sont remplacées par un débat national plus vaste pour la définition des objectifs quinquennaux de la politique de santé publique.
- Au niveau régional, le préfet s'appuiera sur un comité régional de santé publique.

2/ titre II : les instruments d'intervention.

- Ce titre recentre les missions de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) sur la mise en œuvre des programmes de santé de l'Etat.
- Il institue sous forme de GIP les groupements régionaux de santé publique.
- Il instaure dans le cadre conventionnel un mécanisme de consultations périodiques de prévention auxquelles tous les professionnels de santé peuvent participer.
- Il établit de nouvelles dispositions relatives à la politique vaccinale.
- Il précise les mesures à mettre en œuvre en cas de menaces sanitaires graves, notamment en cas d'alerte épidémique.
- Il renforce les contrôles sur la production et l'utilisation de microorganismes et de leurs toxines, notamment dans le cadre de la lutte contre le bioterrorisme.
- Il permet de renforcer les systèmes d'information sanitaire.

3/ titre III : objectifs et mise en œuvre des plans de santé publique nationaux.

Ce titre renvoie au rapport annexé, qui précise les règles d'élaboration des objectifs, des plans et des programmes nationaux, et propose à l'horizon de 2008 une centaine d'objectifs à atteindre par référence au savoir scientifique et à ce que l'on observe dans des pays comparables au notre.
- Il prévoit une démarche de programmation stratégique liant les objectifs aux moyens sur le modèle de ce qui a été fait pour le chantier présidentiel sur le cancer.
- Il étend cette démarche à quatre autres domaines :
- la santé environnementale incluant l'environnement professionnel ;
- la violence et les comportements à risque ;
- les maladies rares ;
- la qualité de vie des personnes porteuses de maladies chroniques.

- Il crée l'Institut national du cancer conformément aux engagements annoncés le 24 mars dernier par le Président de la République.
- Il renforce l'arsenal de lutte contre le tabagisme.
- Il facilite l'accès aux médicaments dans le cadre de protocoles d'utilisation thérapeutique.
- Il facilite la surveillance épidémiologique en milieu de travail.
- Il actualise les dispositions relatives à la préservation de la qualité de l'eau et simplifie les autorisations d'exploitation des sources d'eaux minérales naturelles et thermales.
- Il renforcer les mesures de lutte contre le saturnisme.

4/ titre IV : recherche et formation en santé.

- Ce titre crée l'Ecole des Hautes Etudes en santé publique.
- Il actualise la loi Huriet sur la recherche biomédicale
- Il simplifie le dispositif de formation médicale continue en privilégiant l'incitation à l'obligation.