Annexe 1 : CAS CLINIQUES

OBSERVATION 1 :

Catherine, 35 ans, secrétaire, mariée, mère de deux enfants âgés de 4 et 8 ans, est conduite aux urgences par les pompiers à la suite d’une chute dans les escaliers, survenue à 19h.

A l’arrivée, on constate un traumatisme facial avec plaie du cuir chevelu nécessitant 4 points de suture et un hématome en lunettes faisant suspecter une fracture du plancher de l’orbite. L’existence d’une perte de connaissance minime conduit à proposer l’hospitalisation pour surveillance du traumatisme crânien pendant 24 heures. Le bilan radiologique, notamment le scanner, confirme la fracture du plancher de l’orbite ; il n’y a pas de complication neuro-chirurgicale.

A son arrivée, le personnel infirmier constate que la patiente est dépressive, pleure, s’inquiète pour ses enfants qui sont au domicile. L’arrivée de son mari engendre une crise d’angoisse. L’écoute infirmière et médicale confirment qu’elle a été poussée par son conjoint dans les escaliers. Le dialogue, dans une relation de confiance, à l’écart dans un box d’examen, au calme, révèle la notion de violences conjugales depuis plusieurs années, survenues à la suite de l’accouchement du second enfant.

Le mari se présente à l’accueil, demande à rejoindre son épouse, puis interpelle violemment le personnel qui n’a pas répondu immédiatement à son injonction.

L'angoisse et la crise de panique que la situation engendre chez la patiente conduisent le médecin à l'hospitaliser pour observation pendant 24 heures. Il n’était pas possible à ce stade de discuter et d’envisager une procédure de plainte au commissariat. La décision a donc été prise avec son accord et intervention de l’administrateur de garde d’une hospitalisation sous X pour soustraire la patiente à cette situation de crise et de domination violente.

Le lendemain matin, la patiente souhaite regagner son domicile. Elle bénéficie d’un arrêt de travail d’une semaine. Un certificat médical prévoyant une ITT de 15 jours avec un nouvel avis médico-judiciaire à ce terme est établi. Il est proposé de faire l’enregistrement d’une main courante ou d’un dépôt de plainte. Mais la patiente ne souhaite pas déposer plainte car elle veut avant tout préserver l’existence d’une cellule familiale pour ses enfants. Une liaison avec une association a été instaurée à la sortie ainsi qu’un bilan avec l’assistante sociale en parallèle avec le suivi de la lésion maxillo-faciale. Un entretien avec le mari le lendemain se passe dans une situation plus calme et révèle une alcoolisation chronique sévère justifiant un suivi.

Commentaires :

Le médecin, dans la situation d’assistance à personne en danger, peut engager une procédure d’hospitalisation pour instaurer une phase de repos et soustraire la femme aux violences. L’hospitalisation sous X peut être utile pour préserver l’essentiel lorsque la gravité des faits et la violence font craindre une menace immédiate.

La présence des enfants met la femme dans une situation difficile pour franchir le pas et porter plainte. Une enquête sociale est indispensable pour vérifier qu’il n’y a pas une maltraitance associée des enfants.

Le médecin a l’obligation de constituer un dossier médical complet, qui pourra être très utile ultérieurement et servir de témoignage lors d’une éventuelle procédure judiciaire.

OBSERVATION N° 2 :

Muriel, 41 ans, se présente à l’accueil des urgences pour une demande de certificat médical dans le cadre de coups et blessures volontaires, un samedi à 23h. Elle est venue par ses propres moyens. Elle ne présente pas de traces évidentes de traumatismes.

La patiente s’est présentée au commissariat, qui a refusé d’enregistrer une plainte et l’a orientée vers l’hôpital pour qu’un certificat médical soit établi afin d’attester préalablement de l’existence de coups et blessures. Ce n’est qu'avec ce certificat que les policiers décideront d’enregistrer une plainte.

L’examen somatique ne révèle aucune trace de traumatismes, hormis un minime hématome de l’épaule gauche. L’interrogatoire retrouve des antécédents de violence conjugale depuis deux ans, avec une aggravation récente au cours des derniers jours. Cette violence se manifeste par des insultes, une contrainte forte dans la vie quotidienne. La patiente, qui vit au domicile conjugal avec trois enfants de 10, 14 et 17 ans, ne dispose d’aucune ressource personnelle. L'examen clinique note un alcoolisme chronique (absorption de 80 g d’alcool/jour). On constate un syndrome dépressif, une situation de panique et des pleurs à l’évocation des violentes disputes conjugales. Elle ne dispose d’aucun soutien dans son environnement lui permettant d'envisager une alternative de vie. Deux ans plus tôt, un certificat médical faisant mention d'hématomes multiples a été établi avec une ITT de 5 jours. Le retentissement semble essentiellement être psychologique. Une consultation est proposée à la patiente 24h plus tard, sans avoir la certitude qu’elle puisse s’y présenter.

Commentaires :

Lorsque les violences conjugales sont psychologiques, l’évaluation est difficile et parfois complexe et nécessite un avis psychiatrique. L’alcoolisation et le syndrome dépressif peuvent être secondaires à des violences conjugales. Le médecin doit établir un certificat médical en notant les dires de la patiente et ses constatations cliniques. Ce certificat doit être fait par un docteur en médecine, possédant une expérience. La formation de médecin urgentiste n’est pas actuellement adaptée.

Cette observation illustre deux faits : il est anormal que le commissariat n’ait pas enregistré la plainte ou une main courante ; la sensibilisation des personnels infirmiers et médecins des urgences est indispensable pour assurer le bon repérage de ce type de patientes, prendre une décision et surtout orienter la femme vers une association d'aide aux victimes.

OBSERVATION N° 3 :

Jeanne, 52 ans, est hospitalisée pour tentative de suicide, associant la prise de différents médicaments et d'alcool. Le bilan à la 24^ème heure montre l’existence d’un syndrome dépressif évoluant depuis 3 ou 4 ans. C’est sa troisième tentative de suicide. Le psychiatre pendant son entretien engage une relation de confiance avec la patiente, qui le conduit à découvrir au bout de 45 minutes d’entretien, l’existence de violences conjugales. Des hématomes sont constatés au niveau du dos et des cuisses, témoignant de violences datant de 5 ou 6 jours. Il n’y a pas d’argument pour un traumatisme plus sévère. La patiente a perdu son travail depuis trois mois et se trouve confrontée à une recrudescence des violences. Les trois épisodes de tentatives de suicide semblent toujours liés à une recrudescence des violences. La femme ne souhaite pas être maintenue en hospitalisation et désire regagner son domicile. Elle ne veut pas porter plainte, ni même recevoir de certificat descriptif. Elle sort contre avis médical, sans soutien organisé.

Commentaires :

La récidive de tentative de suicide constitue une situation à risque et doit inciter le médecin à faire le diagnostic et porter assistance. L’hospitalisation aurait peut-être permis une mise à l’écart ; elle est refusée par la patiente et il ne peut être question de l’hospitaliser sous contrainte. La proposition d’assistance par une association, voire un relais par un médecin traitant, sont essentiels pour essayer d’accompagner au plus proche du domicile les femmes victimes de violences conjugales qui refusent toute autre solution. La procédure n’a pas été mise en route faute d’une bonne articulation entre les différentes acteurs oeuvrant sur le terrain

Annexe 2 : Deux modèles de certificats médicaux (28 Ko)