PROPOSITIONS DU GROUPE DE TRAVAIL

Le constat décrit dans ce rapport souligne la nécessité d'engager une action coordonnée avec les différents ministères intéressés, notamment le Secrétariat d'Etat aux droits des femmes et à la formation professionnelle. Les mesures d'ordre général qui concernent le droit des femmes se traduisent sur le terrain par une réponse qui relève pour partie de la responsabilité des médecins généralistes ou spécialistes, et des professionels de santé, dans les villes et les campagnes. Améliorer l'efficacité des acteurs de santé et la confiance des femmes envers les réseaux de soins suppose un programme concerté entre les ministères.

Le retard constaté en France dans le dépistage, l'accueil et la prise en charge des femmes victimes de violences conjugales est lié, nous l'avons décrit, à des réticences, des freins culturels, une méconnaissance de la situation par les professionnels de la santé alors que les compétences, les documents, les textes de référence existent.

Le groupe de travail a volontairement limité sa réflexion aux violences conjugales, au sens large de violences "domestiques" ou "intra-familiales". Cependant, diverses mesures s'intégreraient légitimement au sein d'une politique plus générale à l'égard des violences faites aux femmes en général (travail, voie publique...).

Quatre points forts ressortent du rapport sur les violences conjugales :

- la fréquence des violences, en partie méconnue du public et des médecins ;
- leurs conséquences sur la santé des femmes et des enfants, dans l'ensemble sous-estimées;
- le rôle des médecins qui s'avère primordial ;
- les difficultés éprouvées par les médecins pour prendre en charge efficacement les femmes victimes et résoudre leurs problèmes.

Les propositions du groupe de travail s'orientent autour de cinq axes principaux : l'indispensable sensibilisation du public et des professionnels de santé, l'intérêt de la prévention, la nécessaire formation des médecins et des professionnels de santé, l'amélioration de la prise en charge des patientes, le développement des études et des recherches sur le sujet.

La sensibilisation du public et des professionnels de santé

Elle doit s'exercer en effet à deux niveaux : le public et les professionnels de santé.

* Sensibilisation du public sur les conséquences des violences conjugales sur la santé des femmes et de leurs enfants

Une campagne nationale "grand public" serait souhaitable, d'une part pour faire prendre conscience à la population de la fréquence des violences conjugales et de la gravité de leurs conséquences sur la santé des femmes et des enfants, d'autre part pour faire prendre en considération les femmes qui allèguent de telles violences, enfin pour faire accepter l'aide des professionnels, amorçant ainsi la possibilité de dialogue avec les médecins.

Cette action devrait prévoir, outre des émissions de télévision et de radio :

- des articles, reportages, éditoriaux dans la presse féminine, donnant des adresses de relais de soutien et d'écoute, administratives ou associatives ;
- la diffusion de documents d'information sur les réseaux d'accueil et de prise en charge de proximité dans tous les lieux de soins, publics et privés, les salles d'attente, les pharmacies.

* Sensibilisation des médecins et professionnels de santé

Il serait essentiel de faire prendre conscience aux médecins, professionnels de santé, travailleurs sociaux, qu'ils sont très souvent le maillon initial de la chaîne de prise en charge et que leur première réaction est fondamentale. Pour cela il convient :

- de trouver des relais dans le milieu médical : Académie Nationale de Médecine, Ordre National des Médecins, Commissions Médicales d'Etablissement, Collège National des différentes disciplines, notamment celui des gynécologues et obstétriciens français, syndicats médicaux, instituts de santé publique ;
- de faire paraître des articles dans la presse professionnelle des médecins, sages-femmes, infirmières, travailleurs sociaux, pharmaciens mais aussi dans les revues destinées aux magistrats, à la police et à la gendarmerie ;
- de mettre les violences conjugales au programme des conférences régionales de santé.

Cette sensibilisation des médecins et des professionnels de santé devrait logiquement précéder et/ou accompagner celle du public. Les professionnels, pour agir avec efficacité, devraient préalablement recevoir tous les documents et informations utiles afin d'être prêts à répondre à l'attente des femmes.

Actions de prévention

Il n'est pas suffisant de constater la violence conjugale. Mieux vaudrait tenter de la prévenir. On peut envisager plusieurs mesures :

- inciter les gynécologues-obstétriciens, le personnel des services de gynécologie-obstétrique, des services de pédiatrie, celui des centres de planning familial et des centres de protection maternelle et infantile à dépister des signes et des comportements faisant craindre l'existence de violences conjugales. La grossesse est, par excellence, le moment où la femme consulte à de nombreuses reprises les médecins et les sages-femmes dans un climat de confiance ;
- insister sur la prise en charge des enfants victimes de maltraitance pour éviter, qu'à l'âge adulte, les hommes reproduisent la violence qu'ils ont subi et les femmes leur comportement de victime ;
- prendre en compte le risque accru de violences conjugales dans le suivi des alcooliques, des usagers de drogue, des personnes en situation de précarité ;
- installer des lieux d'écoute et de prise en charge des hommes violents, tout en sachant la difficulté de traiter et d'amender ces hommes ;
- prévoir une information dès l'école primaire et le collège comme cela a été fait au Canada ;
- organiser un dispositif de repérage des situations à risque en amont dans les collèges, lycées ou lieux de travail (rôle des médecins et infirmières scolaires, des médecins du travail mais aussi des ilôtiers).

Formation des médecins et professionnels de santé

Dans toutes les études consultées, les médecins se plaignent de n'avoir reçu aucune formation. Ils ne savent comment aborder le problème et prendre de bonnes décisions. Ils redoutent d'aggraver la situation avec des réactions indéquates. Paradoxalement, les étudiants ne vont pas aux cours organisés par leurs doyens.

Il convient donc :

- d'intégrer dans la formation médicale initale et la formation continue des enseignements qui incitent les médecins à s'impliquer activement dans la prévention et le dépistage des violences envers les femmes et d'inscrire impérativement ce sujet dans les programmes des examens voire de l'internat ;
- d'inscrire les violences conjugales au programme des études de sages-femmes et d'infirmières ;
- de mettre à la disposition des médecins et des sages-femmes des fiches techniques simples rappelant les questions à poser pour dépister les violences, la nécessité de tout consigner dans un dossier, l'importance et la manière de rédiger le certificat d'ITT, d'évaluer la gravité de la situation, et d'orienter la patiente ;
- de faire connaître le site internet "www.sivic.org" de l'Institut de l'Humanitaire ;
- de demander au Conseil National de l'Ordre des Médecins d'alerter les conseils départementaux sur l'importance des violences conjugales et les difficultés rencontrées par les médecins confrontés à des violences extrêmes et faire en sorte qu'ils harmonisent leurs réponses ;
- d'organiser des formations multidisciplinaires pour tous les professionnels de santé.

Modalités de prise en charge

Il s'agit de mettre en place une politique coordonnée d'aide aux victimes.

- Inciter les médecins à faire un dépistage systématique des violences en posant quelques questions simples lors des consultations médicales. On sait qu'un grand nombre répugne à le faire ou n'ose pas pour plusieurs raisons : immixion dans la vie privée des couples, sentiment de frustration devant l'incapacité de résoudre le problème, manque de temps, manque de formation, crainte de s'aliéner leur clientèle et peur d'éventuelles retombées judiciaires ;
- Encourager la formation de réseaux facilitant la coordination entre les médecins généralistes se sentant isolés, les hospitaliers, les médecins spécialistes, notamment les psychiatres, les travailleurs sociaux, les membres des associations, en choisissant un animateur qui, de quelque discipline qu'il soit, soit reconnu de tous. Recenser au niveau régional les réseaux qui se constituent et en diffuser l'existence au niveau local. Envisager une astreinte téléphonique assurant une permanence de nuit ;
- Assurer un suivi ambulatoire au décours d'une hospitalisation, d'une tentative de suicide, moments clés pour la patiente ou ses enfants, ou lors du retour à domicile de l'auteur des violences après une hospitalisation, une garde à vue ou une incarcération, moments où les proches sont particulièrement exposés ;
- Identifier dans les services de maternité "un référent" qui assurerait un suivi personnalisé de toutes les femmes en situation de vulnérabilité : femmes victimes de violences, toxicomanes, marginales. Eventuellement, constituer une cellule polyvalente psychosociale à l'instar de ce qui va être mis en place incessamment dans les services d'urgence, assurant l'orientation des femmes vers les différents services concernés ;
- Etablir dans chaque hôpital des protocoles de repérage des patientes, de prise en charge, de protection et d'intervention. Ces protocoles doivent pouvoir être évalués, faire partie de l'accréditation et être adaptés à l'activité de l'établissement ;
- Organiser, à l'échelon local, des rencontres entre les médecins et les autres intervenants : magistrats, policiers, gendarmes, travailleurs sociaux, membres des associations afin d'examiner les dossiers les plus épineux et faire évoluer l'accueil de première intention ( commissariats de police, brigades de gendarmerie, hôpitaux) et le suivi des femmes victimes ;
- Assurer la mise à l'abri de la femme victime de violences : possibilités d'hospitalisation sous X, solutions d'hébergement d'urgence, le cas échéant avec les enfants ;
- Assurer une participation des médecins à la commission départementale de lutte contre les violences faites aux femmes.

Etudes et recherches

Elles sont capitales pour perfectionner la connaissance du problème et affiner les réactions des pouvoirs publics et des professionnels de santé.

- Recenser les homicides pour violences conjugales qui, pour le moment, ne sont pas identifiables dans les statistiques médicales des causes de décès et en assurer une publication annuelle, ce que font plusieurs pays européens, dont l'Espagne. Cette mesure témoignerait de la gravité des violences conjugales et pourrait avoir une importante portée symbolique ;
- Faire une étude dans les instituts médico-légaux sur les circonstances des décès, y compris les morts suspectes, pour mettre en évidence les homicides perpétrés dans un contexte de violences conjugales et définir le profil des femmes victimes et celui des agresseurs ;
- Faire une étude sur les violences subies pendant la grossesse : leur fréquence, la caractéristique des populations, l'évolution au cours des trois trimestres, les conséquences médicales ;
- Faire évaluer par l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES) dans des sites déterminés des stratégies pilotes de dépistage systématique lors des consultations médicales en appréciant le bien-fondé de cette conduite ;
- Procéder à une étude sur les hommes violents ;
- Pérénniser les enquêtes un jour donné dans les services d'urgence ;
- Demander à un économiste de la santé une étude sur le coût engendré par les violences conjugales.

L'INSERM pourrait participer activement à des programmes de recherche en définissant le choix des indicateurs et la modélisation des enquêtes, en collaboration avec les Observatoires Régionaux de Santé (ORS) et l'Institut de Veille Sanitaire (InVS).

Il est évident que toutes ces mesures ne peuvent être appliquées immédiatement mais elles sont parfaitement applicables au prix d'efforts de communication et d'organisation plus que d'efforts financiers.