LE ROLE DES MÉDECINS

Il est primordial. Le médecin est le plus souvent le premier interlocuteur et un acteur privilégié dans la chaîne de prise en charge des femmes victimes de violence. Il a un rôle clé dans le dépistage de ces violences, le recueil de l'histoire, le constat des lésions et la rédaction d'un certificat, pièce essentielle lors d'un dépôt de plainte. Il aussi un rôle stratégique en donnant des conseils aux femmes, en les informant de leurs droits et en les orientant au mieux des circonstances.

L'Enquête Nationale sur les Violences Envers les Femmes en France (ENVEFF), a confirmé cette prééminence en montrant que les femmes victimes d'agressions physiques au cours des douze derniers mois se confiaient en premier lieu au médecin (24% des cas), avant la police et la gendarmerie (13% des cas), la justice ou les associations.

Trois catégories de médecins sont en première ligne pour recueillir les doléances des femmes et dépister les signes de violence : les médecins généralistes en médecine libérale, les urgentistes dans les hôpitaux, et les gynécologues-obstétriciens, soit à l'occasion des visites de contrôles, soit lors de la grossesse qui est, par excellence, le moment où la femme consulte à de nombreuses reprises, les médecins et les sages-femmes dans un climat de confiance.

Mais d'autres catégories sont intéressées à divers titres : les pédiâtres à l'occasion des consultations des enfants, les psychiatres, principalement à l'occasion des consultations pour dépression, les chirurgiens orthopédistes, les intervenants spécialisés dans les différentes addictions, notamment les alcoologues, les médecins du travail.

Parmi les services hospitaliers, ce sont les services d'urgences qui occupent une place privilégiée en raison des possibilités d'accueil 24 H/24, et d'une certaine forme d'anonymat. Ces services sont aussi bien placés pour traiter les pathologies en lien avec les violences conjugales : tentatives de suicide, abus d'alcool et de médicaments. L'Association Médicale Américaine rapporte que 22 à 35% des femmes se présentant dans les services d'urgences ont été victimes de sévices, 21% dans les services d'urgences chirurgicales, pourcentages semblant heureusement moins élevés en France (8% dans une étude de Madame Diamant-Berger à la consultation des urgences Médico-Judiciaires de l'Hôtel-Dieu de Paris). Certes, tous les autres services peuvent être sollicités, en particulier le services d'orthopédie et de traumatologie, les services de pédiatrie et de psychiatrie, mais on doit insister sur le rôle des maternités, lieu de passage obligé pour plus de 700 000 femmes par an, des centres d'orthogénie et de planning familial qui reçoivent quelques 300 000 femmes par an, des services de Protection Maternelle et Infantile.

Cependant, la méconnaissance de la fréquence et de la gravité des violences conjugales ou domestiques persiste dans les milieux de soins, ce qui s'explique par des réticences, des freins culturels, qu'il convient de mettre en lumière pour adopter des mesures correctrices efficaces.

Les textes de référence : textes de loi, circulaires, code de déontologie, documents professionnels existent pour guider l'action des médecins. Ils sont disponibles sur les sites internet et dans des brochures à l'usage des médecins, dont l'une aussi simple que complète, a été réalisée récemment (2000) par le service des droits des femmes et de l'égalité avec le concours de la Direction Générale de la Santé et de la Fédération Nationale Solidarité Femmes.

Le rôle des médecins ne saurait se limiter à la prescription de médicaments sédatifs ou anxiolytiques bien qu'une telle prescription soit nécessaire, au cas par cas.

Accueillir et être à l'écoute

C'est, pour les médecins et les professionnels de santé, être disponibles, savoir engager le dialogue, poser quelques questions simples qui mettent la femme en confiance et lui donne l'opportunité de raconter son histoire. La femme victime de violences vit sous la contrainte, l'angoisse, la peur. Le médecin doit donc s'efforcer de lui faire exprimer son désarroi. Il doit comprendre son sentiment de vulnérabilité, son désespoir, sa tendance à nier les faits, à les minimiser, voire à défendre son oppresseur. Il doit accepter que la femme soit confuse, effrayée, honteuse ou agressive.

Le médecin généraliste est parfois "le médecin de famille" ce qui représente à la fois un avantage car il connait les problèmes du couple et peut apporter un conseil lucide et efficace, et un désavantage car ce peut être un facteur limitant. Dans l'étude de C. Morvant, un médecin sur deux avoue être gêné dans son intervention par le fait de connaître et de suivre le mari agresseur.

Dépister les violences

Le dépistage peut être facile devant des lésions visibles dont la multiplicité et la topographie sont suggestives, d'autant plus qu'elles sont d'âges différents. Il est beaucoup plus difficile lorsque la femme consulte pour des troubles dûs à une somatisation comme des troubles digestifs ou des lombalgies chroniques, des troubles gynécologiques comme des douleurs pelviennes ou une dyspareunie, ou encore des troubles psychiques variés.

En l'absence de signes évocateurs, la seule possibilité de découvrir les violences est le dépistage systématique, essentiel pour les auteurs américains et canadiens et très peu fait par les médecins français. Mais la plupart des femmes n'osent pas ou ne souhaitent pas parler de ce qu'elles subissent. D'après les études canadiennes, 25% seulement en parleraient spontanément à leur médecin. Il est évident que de nombreuses femmes ne sont pas repérées.

Cela suppose donc de poser quelques questions simples dont certaines figurent sur le site internet de l'Institut Humanitaire (www.sivic.org). Ce peut être des questions sur la vie conjugale :

* Vous entendez-vous bien avec votre mari ?
* Vous vous disputez avec lui? Que se passe-t-il alors ?
* Qu'est-ce qui vous rend triste ?

Ce peut être aussi des questions en rapport avec le climat actuel de violence :

* On parle beaucoup en ce moment de mésentente dans les familles, de violence dans la société. Avez-vous été l'objet de menaces ? Quelqu'un vous a-t-il maltraitée ?
* De nombreuses patientes nous ont dit avoir été plus ou moins maltraitées par quelqu'un de proche. Est-ce que celà vous est arrivé ?
* Etes-vous effrayée par le comportement de quelqu'un à votre domicile ?

Si la patiente répond affirmativement, le médecin doit tenter d'approfondir la situation en posant deux autres questions:

*Voudriez-vous m'en parler plus longuement ?
* Que voudriez-vous faire ?

Dans le doute, certains éléments peuvent orienter le diagnostic tel que la notion recueillie à l'interrogatoire de maltraitance de la femme dans son enfance, notion qui ressort de l'enquête ENVEFF: la proportion de victimes de violences, au cours des 12 derniers mois, est 4 fois plus élevée chez les femmes ayant subi des sévices dans leur enfance.

Certaines situations sont également évocatrices : le jeune âge de la femme, une séparation récente, une instance de divorce, une instabilité du couple, l'alcoolisme du conjoint ou un conjoint connu pour être violent, aimant commander, intimider ; le conjoint sans emploi ou encore un état de précarité du ménage sont également des facteurs agravants.

Dans d'autres cas, c'est le comportement de la femme et/ou de l'homme lors de la consultation qui éveille l'attention. La patiente tantôt craintive et apathique, tantôt irritée et agressive, sursaute au moindre bruit, à la moindre stimulation. Ses déclarations peuvent être confuses ou incohérentes. L'homme est trop prévenant, répond à la place de sa femme ou lui suggère ses réponses, la contrôle par des expressions du visage ou des attitudes intimidantes. Mieux vaut alors faire sortir l'accompagnateur sous un prétexte quelconque.

La femme peut aussi consulter sous d'autres prétextes : un renouvellement de traitements médicamenteux, une demande de soins pour ses enfants ou son compagnon.

Quoiqu'il en soit, dans certains cas, la femme ne veut pas parler. Le médecin peut l'aider en lui délivrant le message qu'elle pourra toujours revenir et il peut lui donner des adresses ou numéros de téléphone utiles.

Evaluer la gravité

C'est apprécier les conséquences somatiques des lésions traumatiques mais aussi gynécologiques qui peuvent survenir à la suite de rapports sexuels forcés (Maladies Sexuellement Transmissibles (MST), y compris le Virus de l'Immunodéficience Humaine (VIH)). C'est aussi évaluer l'impact des violences sur le psychisme qui peut conduire la femme à de graves manifestations anxieuses ou phobiques, à la dépression, à des tentatives de suicide, à un comportement addictif vis à vis du tabac, de l'alcool, des autres drogues psychoactives, des médicaments psychotropes. On doit se garder de sous-estimer le caractère très destructeur qu'un climat de violence à long terme exerce sur la femme quelle que soit la gravité de signes cliniques apparents.

Il convient d'évaluer, outre la gravité des lésions :

- l'augmentation de la fréquence des actes de violence et leur aggravation qui, en se répétant, peut atteindre un seuil mettant en danger la femme et son environnement familial ;
- le contexte d'alcoolisme chronique du partenaire ;
- le retentissement sur les enfants au foyer, très souvent témoins des actes de violence ;
- la présence de certains facteurs de vulnérabilité tel que la grossesse ;
- l'existence de menaces de mort ou l'usage d'armes, très inquiétantes.

La notion d'un risque élevé peut justifier soit de conseiller une hospitalisation en urgence, soit d'inciter la femme à un éloignement immédiat même temporaire, soit de porter plainte. Au minimum il convient de l'orienter vers des relais compétents tels que les associations d'aide aux victimes. L'examen a posteriori des cas d'homicide a parfois permis de constater que si les acteurs de santé et de justice avaient tenu compte des signes d'alerte, le drame aurait pu être évité.

Cependant, il n'est pas rare que la femme soit réticente. Divers facteurs interviennent dans sa conduite apparemment paradoxale : outre sa fatique physique et son état dépressif, le souci de préserver l'unité familiale et les enfants, la peur des représailles, la crainte de ne pouvoir surmonter les obstacles matériels, la crainte d'affronter les institutions judiciaires, la crainte que l'abandon du domicile conjugal ne se retourne contre elle dans une instance de divorce. C'est le rôle des soignants, du médecin et des associations, d'aider la femme dans sa décision et de lui apporter un éclairage extérieur.

Assurer les soins et constituer un dossier

Le bilan des lésions nécessite parfois des examens complémentaires : radiographies, examens spécialisés oto-rhino-laryngologiques, ophtalmologiques, gynécologiques.

Les soins consistent non seulement à traiter les lésions constatées mais aussi les manifestations douloureuses immédiates et le retentissement psychologique : insomnie, anxiété, état dépressif.

L'établissement du certificat auquel tout médecin traitant est tenu peut être différé. Qu'il le soit ou non, tous les éléments recueillis à l'interrogatoire et à l'examen doivent être consignés dans un dossier, tant les faits objectifs que subjectifs : début des violences, fréquence, type des violences, contexte déclenchant, alcoolisme du mari et/ou origine ethnique, lésions constatées, retentissement sur le psychisme, violences à l'encontre d'autres membres de la famille.

Rédiger le certificat

Le certificat, (voir modèles en annexe), est un acte médical descriptif qui témoigne des dires de la patiente et décrit les lésions traumatiques, leurs conséquences cliniques, et le retentissement physique et psychique des violences subies par la femme.

C'est un document médico-légal qui prend toute sa valeur lorsqu'une plainte est déposée par la femme, l'opportunité des poursuites judiciaires et l'importance des peines en dépendant largement. Il peut aussi constituer un élément de preuves qui sera très utile ultérieurement lors d'une aggravation de la situation si la femme ne l'utilise pas immédiatement.

Il doit comporter, outre les éléments d'identification du médecin et de la femme ainsi que la date et l'heure de l'examen :

- la description exhaustive des lésions constatées en précisant leur aspect tout en respectant les termes médicaux appropriés (échymoses, hématomes...), leur emplacement, leur ancienneté et leur étendue. Un schéma peut être utile ;
- la description des soins nécessaires et prescrits ainsi que la liste des examens complémentaires prescrits et effectués ;
- les conséquences fonctionnelles des blessures, tenant compte des appréciations objectives du médecin et des allégations de la victime relatives aux douleurs ressenties, à la fatigue, à la gêne plus ou moins importante pour accomplir les mouvements ;
- la détermination de l'Incapacité Totale de Travail (ITT) qui concerne le travail personnel et non professionnel. Cette durée, évaluée en jours, bien que les violences perpétrées par le partenaire constituent dorénavant un délit ressortant du tribunal correctionnel quelle que soit la durée de l'ITT, n'en conserve pas moins toute son importance pour l'appréciation du préjudice subi, de la dangerosité de l'agresseur et la fixation de la peine. Celle-ci varie en effet de 3 ans d'emprisonnement et 300 000 francs d'amende si l'ITT est égale ou inférieure à 8 jours, à 5 ans d'emprisonnement et 500 000 francs d'amende si l'ITT est supérieure à 8 jours. L'estimation de l'ITT est médicale et concerne le retentissement fonctionnel et psychologique de l'agression mais on doit noter que l'objectif "total" peut être interprété de manière variable selon les médecins. Le retentissement psychique est souvent sous-estimé en raison des difficultés d'évaluation et de la complexité du lien de causalité. Il peut être évident d'emblée ou n'être que suspecté. Il convient alors d'émettre des réserves quant à l'évolution de ce retentissement et d'indiquer qu'un nouvel examen sera nécesaire, à distance des faits, pour affiner la détermination de l'ITT.

On doit avoir conscience que les médecins ne sont pas toujours bien formés à la rédaction de ces certificats. Certains abus tarifaires ont pu être constatés et déplorés. Ces difficultés ont conduit à la mise en place de services médico-judiciaires qui sont présents dans plus de 60 villes. Cependant les violences conjugales sont disséminées sur tout le territoire et relèvent le plus souvent de la responsabilité de chaque médecin.

Informer et orienter la patiente

C'est une des missions essentielles du médecin et des professionnels de santé en général. Le médecin dispose de plusieurs possibilités en fonction de la gravité de la situation, de l'état de réceptivité de la patiente et de ses désirs. Toutefois, l'analyse de nombreux cas démontre que la capacité d'une femme victime de violences conjugales à mettre fin à sa situation dépend étroitement de la clarté des réponses qui lui sont données et de l'aide qui lui est offerte.

Si la situation est grave et laisse craindre l'irréparable, le médecin peut décider une hospitalisation immédiate. Il peut aussi conseiller à la femme de porter plainte auprès de la police ou de la gendarmerie. Il doit l'informer de son droit de quitter le domicile conjugal et de partir avec ses enfants, en signalant son départ à la police (main courante) ou à la gendarmerie (procès verbal de renseignement judiciaire). Il peut surtout lui conseiller de s'adresser aux associations d'aide aux victimes qui lui fourniront conseils et assistance.

S'il estime ne pas avoir la compétence voulue, il peut adresser la femme dans un service médico-judiciaire qui possède le savoir-faire pour le constat des lésions et leur traitement et offre aux victimes une information sur la procédure éventuelle et ses conséquences tant pour elles que pour le responsable des blessures. En pratique, les médecins semblent assez peu recourir directement à ce moyen, ne serait-ce que pour des raisons de logistique.

Si la situation ne lui parait pas avoir atteint un degré de gravité imposant une solution d'urgence, il peut vouloir s'impliquer personnellement, en sachant qu'il s'agit d'un travail ardu ne se limitant pas à des prescriptions médicamenteuses. En fait, le médecin est souvent isolé, notamment en zone rurale ou dans les villes de taille moyenne où, en outre, la crainte de ne pouvoir éviter les rumeurs peut constituer un frein à son action. C'est là qu'intervient la notion de réseaux de proximité qui fait entrer en liaison tous les acteurs de terrain, l'animateur du réseau pouvant être l'un quelconque d'entre eux.

En l'absence de réseau constitué ou de prime abord, le médecin peut alerter les associations en ayant recours au numéro de téléphone de "violences conjugales femmes info-service" (01 40 33 80 60) qui peut donner à la femme, sur le champ, ligne de conduite et conseils pratiques. Il devrait s'assurer également d'un lien avec l'hôpital le plus proche, voire avec celui d'une ville plus éloignée, dont les service pourraient assurer les soins et l'accompagnement de la femme tout en la mettant à l'abri de son agresseur.

Enfin, si le médecin juge qu'il ne peut alerter les autorités car la femme ne le veut pas ou que les conditions ne s'y prêtent pas, il serait utile qu'il puisse s'entretenir avec un substitut du procureur ou un policier, sans rompre pour autant le secret professionnel, et préparer ainsi une réponse mieux adaptée lors d'une récidive.

Le cas de conscience se pose si la femme, refusant toute solution, le médecin estime qu’elle est en danger de mort.

Quelques itinéraires divers

L’étude des quelques cas cliniques présentés en annexe est significative et témoigne des réseaux à mettre en alerte sur ce thème.

L’urgentiste du centre 15 à la ville ou à la campagne peut intervenir en urgence pour un constat de coups et blessures, pour une tentative de suicide, pour un état dépressif, un alcoolisme aigü.

L’évaluation au domicile constitue un témoignage essentiel. Si l’hospitalisation est décidée, elle permet de préserver dans l’immédiat la femme et les enfants. Le cloisonnement entre l’hôpital et les soins en ville risque d’être un obstacle à l’information et à une orientation adaptée de la femme.

Les urgences hospitalières

Des mesures sont en cours d’application pour mettre en place un réseau d’accueil des victimes.

Le gestion des urgences conduit à l’hospitalisation de 20 à 30% des malades des urgences avec un débordement des structures qui accueillent chaque année un flux croissant.

Les femmes victimes de violences conjugales sont méconnues et le dépistage systématique proposé dans une étude un jour donné devrait en confirmer la réalité. Ce sont souvent des patientes non admises qui bénéficient de soins en traumatologie.

Les urgences psychiatriques sont rarement sollicitées mais il est vrai que l’urgentiste méconnait ou évalue mal le retentissement psychique des violences. Les dépressions réactionnelles, les conduites addictives sont observées et devraient être considérées comme un état clinique d’alerte traduisant la gravité des violences.

Les urgences gynécologiques et obstétricales devraient faire l’objet d’une recherche sur le thème des violences et de la grossesse.