Le système de santé en France*

SOMMAIRE

Introduction : La santé en France

I – Les activités et l’organisation

1.1 L’administration d’un système pluraliste
1.2 La protection sociale maladie
1.3 L’offre de biens et services médicaux

- Les établissements hospitaliers
- Les professions de santé
- Les dispensaires et centres de soins
- La pharmacie

1.4 La recherche

II – Le fonctionnement du système de santé

2.1 L’usager et l’accès aux soins
2.2 Les prestataires de soins
2.3 Le dispositif de dépenses de l’assurance maladie
2.4 Evolutions récentes des dépenses de santé

III – Les orientations de santé publique

3.1 L’organisation de la santé publique
3.2 Les objectifs

*   SOURCE : Haut Comité de Santé Publique
    Marc Duriez chargé de mission
    parution : mai 2000

Contact : Secrétariat
               fax : 01 40 56 79 49

 

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INTRODUCTION

La santé en France

Etat de santé

L'espérance de vie à la naissance en France a été évaluée, en 1998, à 74,6 ans pour les hommes et de 82,2 ans pour les femmes. Au cours des vingt dernières années, elle s’est accrue de trois mois par an. Si les femmes ont une espérance de vie qui les place en tête de l'Union européenne, celle des hommes n'occupe qu'un rang très moyen.

L'allongement de l'espérance de vie aux âges élevés observé sur la dernière décennie et qui participe désormais à l' accroissement de la durée moyenne de vie pose la question de la qualité de vie des années gagnées. D'après les enquêtes décennales sur la santé et les soins médicaux, l'espérance de vie sans incapacité avait progressé entre 1981 et 1991 de 3 ans pour les hommes et de 2,6 ans pour les femmes.

Le taux de mortalité infantile est de 4,7 pour 1 000 naissances.

Les maladies circulatoires et les tumeurs sont les deux principales causes de décès et représentent respectivement 32,3 % et 27,6 % de l'ensemble. Les accidents, les suicides et autres causes de décès représentent un peu moins d'un décès sur dix. Avec les maladies respiratoires , ces pathologies provoquent les trois quarts des décès. En dépit de progrès dans certains domaines, le poids relatif des tumeurs continue d'augmenter quels que soient le sexe et l'âge.

Comparée aux autres pays développés, la situation française se caractérise par :

- une situation favorable pour la mortalité infantile et très favorable pour la mortalité des personnes âgées.

- une situation défavorable concernant le niveau de mortalité des jeunes adultes, en particulier les hommes.

- un écart particulièrement élevé de risque de décès entre les hommes et les femmes.

Si la France bénéficie d'une situation d'excellence en matière de maladies cardiovasculaires, elle présente une grande faiblesse en matière de mortalité prématurée.

Le coût de la santé

La France consacre 9,5 % de son PIB à la santé, un des plus fort taux observés en Europe. Sous l'effet des diverses mesures visant à maîtriser l'évolution des dépenses de santé, les accroissements annuels observés sur les années récentes se sont fortement atténués par rapport aux tendances développées jusqu'au début de la décennie 90. Une reprise est enregistrée en 1998.

La Sécurité sociale finance 75,5 % de la dépenses courante de soins et de biens médicaux. L'Etat et les collectivités locales interviennent pour 1,1% seulement. Les mutuelles financent 7,1 %, les assurances privées 3,0 %, les institutions de prévoyance 2,0 %. Il reste aux ménages à financer par eux-mêmes 11,3 %.

En 1998, les Français ont dépensé 12 000 francs par habitant en soins et biens médicaux.

47,4 % des dépenses de consommation de biens et services médicaux sont consacrés aux soins hospitaliers, 27,0 % aux soins ambulatoires, 19,6 % aux médicaments et 6,0 % pour les autres biens médicaux et aux transports.

I - LES ACTIVITES ET L'ORGANISATION

1.1 L'administration d' un système de santé pluraliste

Le rôle principal dans l'administration du système de santé revient à l'Etat, garant de l'intérêt public et de l'amélioration de l'état sanitaire de la population. L'Etat intervient parfois directement dans la production ou le financement des soins. Il exerce un contrôle sur les relations entre institutions de financement, professionnels et malades au nom des impératifs sanitaires et économiques généraux.

Ainsi, l'Etat, soit directement, soit par l'intermédiaire des services déconcentrés :

- assume la prise en charge des problèmes généraux de santé publique : prévention collective, veille sanitaire, lutte contre les grandes maladies et fléaux (toxicomanie, alcoolisme).

- assure la formation des personnels de santé, participe à la définition de leurs conditions d'exercice, veille aux normes de qualité des établissements de soins et de la production pharmaceutique.

- exerce sa tutelle sur les Agences Régionales d' hospitalisation.

- veille à l'adéquation des structures de soins et de prévention et régule le volume de l'offre de soins : personnels, établissement, équipements lourds.

- exerce la tutelle de la protection sociale dans le cadre de contrats d'objectifs et de gestion et intervient sur les modalités de son financement (assiette et taux de cotisations), sur les règles de la couverture de la population, sur ses relations avec les producteurs de soins, sur la prise en charge financière des soins (tarifs et taux de remboursement). Il veille à l'équilibre des comptes sociaux.

Le Parlement fixe annuellement, depuis 1996, les objectifs sanitaires et le cadre de financement du système de protection sociale.

Le Haut Comité de santé publique a pour fonction de contribuer à la définition des objectifs de santé publique. Présidé par le Ministre chargé de la santé, il établit un rapport annuel qui est adressé à la Conférence nationale de santé et au Parlement.

La Conférence nationale de santé, composée de représentants des professionnels, des institutions et établissements de santé, des conférences régionales de santé et de personnalité qualifiées, est chargée de proposer des priorités et des orientations pour la politique de santé.

Les Conférences régionales de santé rassemblent tous les acteurs régionaux, institutionnels, professionnels de la santé et usagers. Elles ont pour mission d'analyser les besoins de santé locaux et d'établir à leur niveau des priorités de santé publique.

Au plan national, c'est le ministère chargé des Affaires sociales et le ministère chargé de la santé qui interviennent au nom de l'Etat sur le système de santé. Quatre directions de ces ministères sont particulièrement concernées : la Direction de la Sécurité sociale, la Direction des hôpitaux, le Direction générale de la santé et la Direction de l'action sociale.

Le ministère de l'économie et des finances intervient de manière importante sur les aspects financiers de la santé et de l'assurance maladie.

L'Etat a suscité progressivement la création de plusieurs organismes ayant compétence dans un domaine spécifique. Il y est toujours représenté, en assure la tutelle et en définit les missions. Ces organismes ont des formes juridiques variées (agence, délégation, comité, association...). Ainsi :

- L'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé créée en 1996 a pour mission de favoriser, tant au sein des établissements de santé publics ou privés que dans le cadre de l'exercice libéral, le développement de l'évaluation des soins et des pratiques professionnelles. Elle met en oeuvre la procédure d'accréditation des établissements de santé.

- Le Conseil national d'éthique pour les sciences de la vie et de la santé donne son avis sur les problèmes moraux soulevés par la recherche dans les domaines de la biologie et de la médecine. Il comprend des représentants des principales familles philosophiques et spirituelles ainsi que des personnalités qualifiées.

Certains organismes sont ciblés sur un domaine spécifique :

- L'Institut de la Veille Sanitaire,
- L'Agence Française de Sécurité sanitaire et des produits de santé,
- L'Agence française de sécurité sanitaire des aliments,
- L'Agence de sécurité sanitaire de l'environnement,
- L'Etablissement français du sang,
- L'Etablissement français des greffes,
- Le Conseil national du SIDA,
- Le Conseil national du cancer.

(Les missions de ces organismes seront explicitées dans la présentation de la politique de santé publique)

Au niveau local, il existe des Directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS) et des Directions Départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS) respectivement sous l'autorité du préfet de région et du préfet départemental. Elles assurent la mise en oeuvre des politiques nationales, la définition et l'animation des actions régionales et locales.

Les DRASS déterminent et animent la politique régionale de santé et identifient les problèmes prioritaires de santé. Elles assurent le secrétariat des conférences régionales de santé. Elles organisent les relations administratives avec les professions de santé et veillent à la coordination entre la politique hospitalière et les objectifs définis dans le cadre de la politique générale de santé. Les DRASS doivent évaluer le degré de réalisation dans leur déclinaison régionale des objectifs fixés par chaque convention nationale conclue entre l'Etat et les Caisses nationales de sécurité sociale.

Les DDASS sont responsables du bon fonctionnement de la distribution des soins, des actions de prévention et de promotion de la santé décidées au niveau local.

Les Agences régionales de l'hospitalisation ont été instituées en 1996. Il s'agit de groupements d'intérêt public constitués entre l'Etat et les caisses régionales d'assurance maladie. Elles sont placées sous la tutelle des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Les agences régionales de l'hospitalisation ont pour mission de définir et de mettre en oeuvre, dans le respect des orientations nationales, la politique régionale d'offre de soins hospitaliers, d'analyser et de coordonner l'activité des établissements de santé publics et privés et de déterminer leurs ressources. Dans ce but, elles fixent les limites des secteurs sanitaires et secteurs psychiatriques, arrêtent les schémas régionaux d'organisation sanitaire; elles se prononcent sur les demandes d'autorisation relatives aux établissements de santé publics et privés, sur le retrait d'autorisation. Par ailleurs, elles concluent avec les établissements de santé, publics ou privés, des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens.

1.2. La protection sociale maladie

L'assurance obligatoire

La protection sociale contre les risques financiers liés à la maladie est assurée principalement par l'assurance maladie, branche de la Sécurité sociale, dispositif de type légal sous tutelle de l'Etat. Les organismes mutualistes ou les assurances privées offrent, par ailleurs, une protection complémentaire.

Du fait des règles de la prise en charge financière des soins, l'assurance maladie joue un rôle prédominant dans le financement des soins médicaux. Elle prend en charge 75,5 % des dépenses de santé. Un nombre croissant de personnes (87 %) ont recours à des assurances complémentaires.

Actuellement, la totalité de la population est protégée par l'assurance maladie, le plus souvent sur une base professionnelle ou familiale (actifs et retraités ainsi que leurs ayant-droits). Les chômeurs ont également accès à la protection sociale en matière de maladie. La couverture maladie universelle permet aux plus démunis de bénéficier d’une prise en charge financière de leurs soins.

Différents régimes gèrent l’assurance maladie. Ces régimes sont placés sous la tutelle de la Direction de la Sécurité sociale du Ministère chargé des Affaires sociales.

- Le Régime général de la Sécurité sociale est le plus important.

Il assure les salariés du commerce et de l'industrie ainsi que leurs familles, soit environ 80 % de la population. Il est géré au plan national par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et au plan local, par des caisses régionales (CRAM) et des caisses primaires (CPAM).

- La Mutualité sociale agricole (MSA) couvre les exploitants et les salariés agricoles, ainsi que leurs familles, soit au total environ 9 % de la population.

- La Caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes (CANAM) couvre les artisans, les commerçants et les membres des professions libérales, soit 6 % de la population.

- D'autres régimes numériquement moins importants couvrent sur une base professionnelle certaines catégories professionnelles (mines, SNCF, marins....).

Le Régime général, de loin le plus important du point de vue du nombre de ses affiliés. La Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), qui le gère au plan national, est responsable de l'équilibre financier général et assume certaines missions en matière de prévention et d'action sanitaire et sociale. Elle organise en outre le contrôle médical sur l'activité des professions et établissements de santé. Elle donne son avis sur les propositions de loi et de règlement portant sur son domaine de compétence.

Les caisses régionales d'assurance maladie (CRAM) assument des tâches d'intérêt commun aux caisses primaires de leurs circonscriptions. Elles développent par ailleurs la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi que des programmes d'action sanitaire et social approuvés par le ministre chargé de la Sécurité sociale.

Les Caisses primaires d'assurance maladie ont un domaine de compétence locale; il en existe une ou plusieurs par département. Elles sont responsables de l'affiliation des assurés, du service des prestations, de l'action sanitaire et sociale de leur circonscription et de diverses actions de prévention.

Dans le cas du régime général, les ressources sont constituées par des cotisations patronales et une contribution sociale généralisée assise sur les différents revenus. Les cotisations salariales n'interviennent plus que marginalement.

L'organisation des autres régimes, simplifiée par rapport au schéma du Régime général, est basée essentiellement sur une caisse nationale et des caisses locales.

Des Unions régionales des caisses d'assurance maladie doivent, dans le respect des conventions d'objectifs, définir en ce qui concerne leur ressort territorial, une politique de gestion du risque dans le domaine des dépenses et soins de ville et veiller à sa mise en oeuvre. Elles déterminent, en outre les actions prioritaires à mener et émettent des avis sur les plans d'action des caisses des différents régimes. Elles coordonnent l'activité des services du contrôle médical aux plans régional et local de l'ensemble des régimes. Enfin, elles contribuent à la mise en oeuvre par chacune des caisses des actions de prévention et d'éducation sanitaire nécessaires au respect des priorités de santé publique arrêtées au niveau régional.

Pour remédier aux inégalités des recettes et charges entre régimes, liées à la structure démographique de leurs personnes protégées, il existe une procédure de compensation relatives aux charges de l'assurance maladie et maternité basé sur le ratio ayant-droit / assuré.

Le bénéfice des prestations de l'Assurance Maladie est accordé en principe après constatation d'un emploi salarié pendant 120 heures au cours du mois précédant la demande ou encore 600 heures au cours du semestre écoulé.

Une récente réforme de la protection sociale a instauré une couverture maladie universelle. Elle garantit à toute personne, quelle que soit sa situation, une protection contre le risque maladie par rattachement à un régime obligatoire d'assurance maladie. Tout résidant en France ou dans les départements d'outre- mer qui ne bénéficie pas de droits à un régime obligatoire sur la base des critères traditionnels (activité professionnelle ou critère assimilé, statut familial) sera affilié au régime général du fait de sa seule résidence sous réserve qu'elle soit stable ou régulière. Les personnes dont les revenus sont les plus faibles ont droit à une couverture complémentaire gratuite et sont dispensées de l'avance des frais. Les bénéficiaires du Revenu minimum d'insertion sont admis automatiquement.. L'affiliation à un régime d'assurance maladie est obligatoire. Le régime de l'assurance personnelle est supprimé. Les jeunes de seize ans peuvent obtenir à leur demande le statut d' ayant-droit autonome.

L'assurance complémentaire

Trois types d'organismes de protection complémentaire coexistent : les mutuelles, les compagnies d'assurance privées et les institutions de prévoyance. La protection complémentaire peut résulter d'une démarche individuelle, mais le plus souvent, elle est proposée aux assurés à titre collectif dans le cadre de leur activité professionnelle.

Au nombre de 6500 environ, les groupements mutualistes jouent le rôle le plus important dans le domaine de la protection complémentaire maladie. Ils assurent plus de 30 millions de personnes, soit 60 % des titulaires d'une assurance complémentaire et prennent en charge 7,1 % des dépenses de consommation de soins et biens médicaux.

Les compagnies d'assurance, estimées à 80, sont des entreprises privées gérées par le code des assurances. Elles financent 3,0 % des dépenses de soins et biens médicaux.

Les institutions de prévoyance, environ une vingtaine, sont gérées paritairement par les syndicats et les employeurs. Elles participent à 2,0 % des dépenses.

1.3. L'OFFRE DE BIENS ET SERVICES MEDICAUX

Environ 1,7 millions de personnes travaillent actuellement dans le secteur de la santé, soit 8 % de la population active totale et 9 % de la population active occupée.

L'exercice des professionnels et le fonctionnement des établissements sont réglementés par le code de la santé publique. Pour certaines professions (médecins, sages femmes, dentistes, pharmaciens), il existe un "Ordre" qui veille au respect de l'éthique professionnelle et accorde ou limite l'autorisation d'exercer.

Actuellement, les lits d'hôpitaux et les effectifs médicaux sont considérés comme excédentaires, même si les besoins à court, moyen et long terme sont difficiles à évaluer, mais de fortes disparités géographiques et dans l'accès aux soins demeurent.

LES ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS

Les soins avec hébergement sont dispensés dans des établissements publics ou privés. Les deux secteurs, public et privé, se différencient sur certains points : étendue des missions, modalités de fonctionnement, équipements, type de clientèle, mode de rémunération. Ainsi, l'enseignement, la recherche, font partie des fonctions des hôpitaux publics qui ont, par ailleurs, l'obligation d'accueillir tous les malades, en particulier en urgence.

L'hospitalisation employait 1,2 millions de personnes en 1998. On y distingue 157 300 médecins, biologistes odontologistes et pharmaciens dont 54 400 travaillent à temps complet, 10 200 sages femmes, 248 000 infirmiers et 211 000 aides soignants.

La capacité en lits d’hospitalisation complète de l'ensemble était, au 1^er janvier 1998 de 498 900 lits, soit 8,5 lits pour 1000 habitants.

La planification hospitalière est définie à l'échelon régional qui constitue le noyau central de la politique hospitalière. Les deux principaux instruments en sont :

- La carte sanitaire, instituée en 1970 et maintenue par la loi hospitalière de 1991, qui détermine les limites des régions et secteurs sanitaires ainsi que la nature et l'importance des équipements à mettre en oeuvre pour répondre aux besoins de la population. La carte sanitaire fixe des indices de besoins pour certaines disciplines et certains équipements matériels lourds.

- Le Schéma régional d'organisation sanitaire (SROS) qui organise à l'intérieur de chaque région la répartition géographique des installations (lits, places et équipements matériels lourds) ou des activités de soins. Dans certains domaines, à la fois des schémas interrégionaux ou nationaux sont arrêtés par le ministre chargé de la santé.

La carte sanitaire et le schéma d'organisation sanitaire peuvent être révisés à tout moment. Ils le sont obligatoirement tous les cinq ans. Tous les trois ans, le ministre chargé de la santé remet au Parlement un rapport sur l'état de l'organisation et de l'équipement sanitaires.

Les Agences régionales de l'hospitalisation publique et privée instituées par les ordonnances de 1996, comme il a été dit plus haut, organisent la répartition des ressources entre les établissements de santé et veillent à corriger les inégalités existantes. Elles concluent des contrats d'objectifs et de moyens avec les établissements de santé.

. Les établissements de santé publics sont des personnes morales de droit public dotées de l'autonomie administrative et financière. Ils sont placés sous la tutelle des agences régionales de l'hospitalisation.

Ils peuvent être à vocation générale ou spécialisés, de taille variable. Dans les premiers, on distingue les Centres hospitaliers régionaux,qui assument, parallèlement à leurs activités de soins, une mission de recherche et d'enseignement, les Centres hospitaliers, les établissements locaux.

Les Centres hospitaliers spécialisés assurent les soins relatifs à des disciplines particulières : principalement psychiatrie et cancérologie.

Les hôpitaux publics représentent 64,8 % de l'ensemble des lits d'hospitalisation. L'hospitalisation publique est relativement plus importante en médecine (79,3 % des lits) et en psychiatrie (68,3 %) qu'en chirurgie (46%) ou en obstétrique (59%). Les soins de longue durée implantés pour l'essentiel dans le secteur public assurent 92 % des soins dans ce domaine. (Dans les établissements privés, le nombre de lits pour soins de longue durée est très faible : 6 800 lits sur un ensemble de 81 600).

L'hospitalisation publique a perdu, de 1991 à 1998, 35 352 lits, l’hospitalisation privée 18 474.

. Les établissements privés à but non lucratif assurent relativement plus les soins de moyen et de long séjour. On y distingue les établissements privés participant au service public hospitalier qui représentent 10,4 % de l’ensemble des lits hospitaliers (les non participants au service public en représentent 5,0 %). Ils ont les mêmes obligations que les établissements de santé publics et connaissent les mêmes règles de fonctionnement et de financement sauf en ce qui concerne le statut des personnels, notamment médicaux, qui relèvent de conventions collectives. Ils comprennent, une vingtaine de Centres de lutte contre le cancer.

Le secteur privé lucratif a, pour des raisons économiques, orienté majoritairement son activité vers les soins aiguës et plus particulièrement vers la chirurgie. Il est caractérisé par l'existence de nombreux petits établissements mais on a assisté récemment à un mouvement de concentration des cliniques pour créer des établissements de taille importante dotés de plateaux techniques sophistiqués. Ce secteur représente 20,0 % des capacités hospitalières totales.

Le plateau technique des hôpitaux s'est considérablement développé au cours des dernières années. Les autorisations pour les équipements matériels lourds sont accordées par le Ministre chargé de la santé ou par les agences régionales de l'hospitalisation selon le cas.

Les évolutions récentes des technologies et des pratiques médicales conduisent les établissements d'hospitalisation à s'adapter à de nouvelles formes de prise en charge:

- l'hospitalisation à domicile (2500 places sont actuellement installées).

- l'hospitalisation de jour ou de nuit qui constitue un accueil pour des soins et suivis thérapeutiques. Elle s'est particulièrement développée en matière de lutte contre les maladies mentales. Par ailleurs, la chirurgie ambulatoire s'est sensiblement développée dans les dernières années soit 7 500 places autorisées en 1998 correspondant à 15% d'augmentation en 3 ans.

Des groupements de coopération sanitaire peuvent être constitués par deux ou plusieurs établissements de santé publics ou privés.

LES PROFESSIONS DE SANTE

Les membres des professions de santé, médicaux et para-médicaux constituent un peu plus de la moitié des effectifs employés dans le secteur de la santé.

. Les médecins étaient au nombre de 175 431 au 1^er janvier 1998, soit une densité de 3,0 pour 1000 habitants. Les omnipraticiens représentent 50,7% des effectifs et les généralistes désormais un peu moins de la moitié des effectifs (49,3 %). 75% des généralistes et 68% des spécialistes ont une pratique libérale dans des cabinets privés. Ils peuvent continuer à traiter leurs malades lorsque ceux-ci sont hospitalisés.

Il existe un numerus clausus à l'entrée dans les études médicales et dentaires. L'examen de sélection est commun aux deux catégories de candidats à l'issue de la première année d'étude supérieure. Après 6 ans d'études, les étudiants sont répartis entre ceux qui se dirigeront vers la médecine générale et ceux qui, après avoir réussi au concours de l'internat, se dirigeront vers une spécialité.

Une réforme doit proposer de nouvelles modalités de recrutement pour l'internat.

La formation initiale des médecins généralistes est depuis 1996 allongée de six mois par l'instauration d'un stage en cabinet médical. Par ailleurs il existe une obligation de formation continue pour les médecins libéraux et hospitaliers qui doivent solliciter tous les cinq ans l'attestation du respect de cette obligation. Les formations sont validées par un Conseil national de la formation continue qui réunit l'Ordre, l'Université, les associations de formation ainsi que des représentants des Unions régionales de médecins libéraux.

Un Fonds de réorientation et de modernisation de la médecine libérale a été créé afin de parvenir d'ici à l'an 2000 à une stabilisation du nombre des médecins libéraux.

Les praticiens libéraux jouissent de la liberté d'installation. La variabilité des densités médicales est assez forte selon les régions surtout pour les spécialistes. L'Ile de France, le sud, sont les régions les mieux dotées. Les spécialistes se concentrent sur les grandes villes.

La rémunération des médecins libéraux s'effectue à l'acte. Ils peuvent associer à leur activité libérale une activité salariée.

Des Unions régionales de médecins libéraux ont été instituées en 1993 avec pour but de contribuer à l'amélioration de la gestion du système de santé et de la qualité des soins. Elles sont constituées d'élus de la profession. Elles constituent l'interface entre les médecins libéraux et les décideurs publics. Elles participent aux études sur le fonctionnement du système de santé, l'exercice libéral de la médecine, l'évaluation des besoins, des comportements et des pratiques. Elles doivent s'impliquer dans les actions de prévention, d'information et de formation des médecins. Elles doivent enfin assurer une coordination avec les autres professions de santé.. Les présidents des Unions régionales ont créé une Conférence nationale qui coordonne les diverses actions.

Les autres professions du secteur de la santé

La formation des pharmaciens et des chirurgiens dentistes est assurée respectivement par les facultés de pharmacies et les facultés dentaires.

. Les dentistes sont environ 40 000. Ils exercent en grande majorité en secteur libéral (94%).

. Les pharmaciens pratiquent majoritairement dans les pharmacies d'officine. Au 1^er janvier 1997, 27 000 d’entre eux étaient libéraux et 28 000 libéraux.

. Les sages-femmes sont formées dans des écoles rattachées aux hôpitaux publics; seulement 11,7 % d'entre elles exercent en pratique libérale.

. Les auxiliaires médicaux peuvent pratiquer en établissements de soins ou avoir une activité libérale. Les services qu'ils rendent à leurs clients doivent être prescrits par un médecin.

. Il y a actuellement 348 000 infirmiers (1997) dont 14,3 % sont libéraux. Ils sont formés soit dans un cadre hospitalier, soit dans des écoles privées généralement gérées par des associations privées à but non lucratif comme la Croix-Rouge.

. Les masseurs kinésithérapeutes sont formés dans des écoles relevant de l'enseignement supérieur. 75,5% d'entre eux exercent en secteur libéral; les autres sont salariés d'un établissement hospitalier ou d'un centre de soins. En 1997, leurs effectifs étaient évalués à 49 976. Les actes à visée médicale, inscrits sur une liste limitative, doivent être prescrits par un médecin.

LES DISPENSAIRES ET CENTRES DE SOINS

Les dispensaires et centres de soins s'adressent principalement aux malades ambulatoires. Ils dépendent des municipalités, des mutuelles ou des associations. Il en existe environ un millier dont 90% sont de statut public. Les professionnels y travaillent souvent comme salariés. Les interventions qu'ils proposent peuvent être générales ou spécialisées. On trouve ainsi des dispensaires antituberculeux, des centres de consultations avancées contre le cancer, des centres de médecine sportive, des centres d'hygiène alimentaire et d'alcoologie.

Par ailleurs, dans une optique de santé publique, les Français bénéficient d'examens systématiques dans le cadre de leur scolarité (médecine scolaire) ou de leur activité professionnelle (médecine du travail). Les caisses d'assurance maladie proposent également des examens de santé gratuits. Des services de protection maternelle et infantile (PMI) sont à la disposition des femmes enceintes et des jeunes enfants, pour assurer leur surveillance.

LA PHARMACIE

La production et la distribution des médicaments sont réglementées dans le cadre de procédures établies par les pouvoirs publics. Tout médicament doit obtenir, pour être commercialisé, une autorisation de mise sur le marché (AMM). Les prix, au niveau du producteur, des médicaments admis au remboursement de l'assurance maladie, sont fixés par arrêté des ministres des Affaires Sociales, de la Santé et de l'Economie. Le même arrêté inscrit le médicament sur la liste des produits remboursables et détermine son taux de remboursement.

La vente au public est réalisée par des officines dont les effectifs sont déterminés par des normes démographiques. Les officines pharmaceutiques sont des entreprises libérales. Sur 200 000 personnes employées dans le secteur pharmaceutique, 118 000 travaillent en officines, 67 000 dans l'industrie et 15 000 chez les grossistes.

L'industrie pharmaceutique en France ( 310 entreprises en 1997) est très concentrée : 20 entreprises assuraient 47 % du chiffre d'affaires global, et les 100 premières, 91,8 % en 1996.

1.4 LA RECHERCHE

La recherche relève du secteur public et du secteur privé.

Dans le secteur public elle est assurée par plusieurs organismes dont :

- L'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) placé sous la double tutelle du ministère de la recherche et du ministère chargé de la santé. Plus de 2 000 chercheurs y travaillent en recherche fondamentale. L'INSERM développe également une recherche en relation avec les universités, les centres de recherche spécialisés et l'industrie pharmaceutique.

- Le Centre national de la recherche scientifique (CNRS) dépendant du ministère de la recherche, possède des unités de recherche dans les domaines biomédicaux.

- L'Institut national de veille sanitaire peut effectuer des études et recherches dans son domaine de compétence.

- L'Agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé intègre des unités de recherche en biovigilance et pharmacovigilance.

- L'Agence pour l'énergie atomique (CEA) participe à certaines activités de recherche médicale.

- L'Office central de protection contre les rayonnements ionisants (OCPRI).

- Les Centres hospitaliers universitaires (CHU), parallèlement à leur fonction de soins et d'enseignement, participent activement à la recherche clinique et à l' expérimentation. Les centres hospitaliers peuvent également développer une activité de recherche.

Le financement public représente 41,8 % du financement total.

Dans le secteur privé, la recherche est le fait essentiellement :

- de l'Institut Pasteur et l'Institut Curie en recherche fondamentale.

- des laboratoires pharmaceutiques importants qui consacrent une partie de leur activité à la recherche, soit 12% en moyenne.

II - LE FONCTIONNEMENT DU SYSTÈME DE SANTÉ

On s'intéresse dans cette partie aux relations que le système organise entre les différents acteurs dans les processus de production, de gestion et de consommation de biens et services médicaux.

2.1 L'USAGER ET L'ACCES AUX SOINS

. L'assurance maladie ne restreint ni la liberté de choix des malades, ni la liberté de prescription des médecins. Toutefois, des références médicales opposables aux médecins ont été mises en oeuvre. Les généralistes ne jouent pas le rôle d'orienteur dans le système de santé qui leur est conféré dans de nombreux pays européens et le malade peut donc librement accéder aux soins de spécialistes. Une option conventionnelle mise en place en novembre 1998 institue une filière de soins à partir d'un généraliste qualifié de médecin référent. Les patients qui choisissent de se situer dans le cadre de cette option doivent s'engager à consulter leur médecin référent avant tout recours aux soins secondaires. En échange, ils sont dispensés de l'avance de frais.

. Un carnet de santé a été créé pour chaque bénéficiaire de l'assurance maladie. Ce carnet ne peut être communiqué qu'aux médecins appelés à donner des soins à l'assuré. Celui-ci est tenu, sauf cas de force majeure, de présenter son carnet de santé à chaque médecin appelé à lui donner des soins.

. Instituée en 1999, une carte magnétique appelée carte Vitale remplace la carte d'assuré traditionnelle. Elle permet également la prise en charge des soins par l'assurance maladie. Elle contient un volet d'informations médicales, ces informations ne peuvent être lues que par certains professionnels de santé. Afin de faciliter le remboursement des soins elle comporte également des informations relatives aux assurances complémentaires.

. Les règles de couverture par l'Assurance maladie laissent aux malades un rôle relativement important dans le paiement des soins médicaux et la couverture financière des soins n'est que rarement exhaustive.

La participation financière du malade constitue un des principes de base du système français de protection sociale maladie. Elle se fonde sur la nécessité de responsabiliser le consommateur de soins et de biens médicaux.

En principe le malade paie le plus souvent directement au prestataire de soins la totalité du coût des soins reçus et obtient ensuite un remboursement, généralement partiel, du régime d'Assurance maladie auquel il est affilié. En fait, il existe de nombreux cas où ce régime prend en charge directement les frais engagés à hauteur du remboursement correspondant (tiers-payant). Cette pratique est courante en cas d'hospitalisation, on peut également la rencontrer en matière d'achats de médicaments.

Les sommes remboursées aux malades sont calculées en fonction des tarifs ou des prix négociés et d'un pourcentage, le ticket modérateur.

Le ticket modérateur est plus élevé pour les soins ambulatoires (30% pour les soins de médecins et 40% pour les soins d'auxiliaires) et en matière de médicaments de "confort" (60%),que pour les soins hospitaliers (25%).

Il existe trois types d'exonération du ticket modérateur :

- Exonération liée à la pathologie, pour " les affections de longue durée " inscrites sur une liste limitative. Il en existe 31 actuellement.

- Exonération liée à la nature des actes et des traitements, à partir d'un certain coefficient de spécialisation des actes pratiqués à l’hôpital et d'une durée d'hospitalisation supérieure à 30 jours.

-Exonération liée à la situation de l'assuré ou du bénéficiaire: assurée en état de grossesse, victime d'un accident du travail mais aussi pensionné de guerre, titulaire d'une rente d'accident du travail ou d'une pension d'invalidité.

Enfin, il faut signaler que l'assurance maladie ne rembourse que sur la base de tarifs fixés dans le cadre de conventions avec les professionnels. Elle ne rembourse pas les dépassements pratiqués par certains praticiens, même ceux qui sont autorisés (cf 2.2 :"Les prestataires de soins, la tutelle et la sécurité sociale").

Les personnes admises dans des établissements hospitaliers doivent payer un forfait journalier. Ce forfait n'est pas pris en charge par les régimes obligatoires de protection sociale, sauf dans le cas des enfants et des personnes handicapées hébergées en établissements d'éducation spéciale ou professionnelle, des victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles, des bénéficiaires de l'assurance maternité et des bénéficiaires de pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre et des assurés aux régimes d'Alsace et de Lorraine. Les personnes admises en centres ou unités de long séjour ne supportent pas le paiement de forfait.

Le forfait journalier s'impute à due concurrence sur la participation laissée éventuellement à la charge des assurés par leurs régimes respectifs d'assurance maladie lorsque cette participation est supérieure ou égale au montant du forfait. Dans le cas contraire, la participation est imputée sur ce forfait.

2.2 LES PRESTATAIRES DE SOINS, LA TUTELLE ET LA SECURITE SOCIALE.

Les relations entre les prestataires de soins et les institutions de tutelle et de financement diffèrent selon que l’on se trouve dans le secteur libéral ou dans le secteur public.

L’Etat réglemente les conditions de formation et d’exercice de l’ensemble des professionnels de santé.

L’assurance maladie définit par voie conventionnelle les modes de rémunération des médecins libéraux.

Les modalités de rémunération des praticiens hospitaliers sont fixées par l’Etat.

Le système de conventions entre l’assurance maladie et les professionnels de santé libéraux :

Les relations entre la sécurité sociale et les professionnels libéraux sont définies par des conventions, ayant pour objectif de fixer les règles de la distribution et du paiement des services rendus. Elles sont négociées entre les principaux régimes d’assurance maladie et les syndicats professionnels reconnus représentatifs. L’accord d’une seule organisation syndicale suffit pour rendre applicable une convention.

D’après ces conventions, les médecins doivent facturer leurs prestations selon les tarifs calculés en fonction de deux éléments : une nomenclature qui classifie les différents services dans des groupes désignés par des lettres-clés et des tarifs négociés pour chacune des différentes lettres-clés. La mise à jour des nomenclatures, nécessaire pour tenir compte des nouvelles procédures et des hausses ou des baisses relatives des coûts de production des différents actes, fait l’objet, actuellement, d’une décision du gouvernement après avis d’une commission réunissant les représentants des professionnels de santé et des caisses d’assurance maladie. La fixation des tarifs des lettres-clés, qui représente un élément important à la fois pour les revenus des médecins et pour la maîtrise de l’évolution des dépenses de santé, fait l’objet de négociations entre les caisses et professions. Il est prévu que l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé donne un avis sur les actes, les prestations et fournitures admis au remboursement et pris en charge.

Depuis 1980 les conventions incluent un volet sur la maîtrise des dépenses de santé. Celle de 1993 a intégré la maîtrise médicalisée, l’opposabilité de références médicales visant à rationaliser les pratiques médicales.

Les prix pratiqués par les professionnels conventionnés doivent en principe être égaux à ces tarifs, mais cette règle générale comporte, pour certains médecins, des exceptions. La convention de 1980, en effet, permet aux médecins conventionnés de choisir un statut " secteur 2 à honoraires libres " (les médecins du secteur1 doivent respecter les tarifs) les autorisant à appliquer des prix plus élevés que les tarifs, à condition de ne les dépasser qu’avec " tact et mesure " et de renoncer à certains avantages sociaux et fiscaux des médecins conventionnés. Les malades s’adressant aux médecins du secteur 2 doivent prendre à leur charge, en plus du ticket modérateur, l’écart entre le prix demandé et le tarif de conventionnement.

Une proportion croissante des médecins avaient opté pour le secteur 2 jusqu’en 1989. Depuis 1990, les médecins déjà installés n’ont plus la possibilité de changer de secteur conventionnel et chaque année 1 000 nouveaux médecins seulement, parmi ceux qui sont munis de titres hospitaliers, sont admis à choisir le secteur 2 lors de leur installation. Fin 1997, 99,6 % des médecins libéraux étaient conventionnés. 73,6% suivaient les tarifs négociés ( ils étaient 82% en 1980) ; cette proportion était plus faible parmi les spécialistes (62 %) que parmi les omnipraticiens (82,6%). Les dépassements représentent approximativement 10 % de l’ensemble des honoraires des praticiens libéraux et les médecins qui pratiquent des dépassements majorent en moyenne de 50 % le tarif de conventionnement.

Dans le cadre des conventions, les caisses d’assurance maladie tiennent des relevés individualisés d’activité récapitulant pour chaque médecin ses actes et ses prescriptions afin de mieux connaître les pratiques et à repérer les cas extrêmes. En fait, cette mesure n’a débouché jusqu’à présent que sur peu de sanctions mais elle a permis de mieux observer les comportements moyens.

La pharmacie

Les pouvoirs publics réglementent la production et la distribution des médicaments. Tout produit doit obtenir, pour être commercialisé, une autorisation de mise sur le marché. La demande d'autorisation doit être présentée par le laboratoire au directeur de l'Agence de sécurité des produits de santé. Elle doit mentionner entre autres la composition quantitative et qualitative en principes actifs constituants, ainsi que les conditions de délivrance au public, les propriétés pharmacologiques, les indications thérapeutiques, les effets indésirables et contre indications.

La Commission de la transparence étudie l'intérêt thérapeutique de chaque produit, son coût en comparaison avec d'autres médicaments à même visée thérapeutique, son marché potentiel. Elle fixe son taux de remboursement. Elle apprécie le service médical rendu et son amélioration.

Les prix, au niveau du producteur, des médicaments admis au remboursement de l'assurance maladie, sont fixés par arrêté des ministres de l'Emploi et de la Solidarité, de la Santé et de l'Economie.

La décision de prix ressort d'une discussion préalable entre le Comité du médicament et chaque laboratoire qui aboutit à une décision sous forme de convention. Cette convention contient outre le prix du médicament, des dispositions sur l'évolution de ce prix ainsi que des engagements destinés à assurer le bon usage du produit et la maîtrise de la dépense qui en résulte pour la Sécurité sociale.

Le Comité économique du médicament évalue l'économie apportée par le traitement. Pour les médicaments innovants, le Comité peut se référer aux prix pratiqués dans les autres pays européens.

Pour un prix public de 100 francs, 64,2 reviennent au fabricant, 3,8 au grossiste, 26,1 au pharmacien d'officine et 5,9 constituent les taxes (TVA, taxes sur la publicité, sur les ventes directes).

Les prix des produits grand public qui ne sont pas, eux, remboursés par la sécurité sociale, ne sont pas réglementés.

Un Observatoire national des prescriptions et consommations des médicaments dans les secteurs ambulatoire et hospitalier créé en septembre 1998 a pour mission de recueillir, d'analyser et de diffuser toutes informations relatives à ces activités. Il remet chaque année un rapport au Ministre chargé de la santé.

L'hospitalisation

L'organisation de l'offre de soins hospitalière est réalisée désormais par les Agences régionales d'hospitalisation en référence à la carte sanitaire et aux schémas régionaux d'organisation sanitaire.

La mission des Agences est de mettre en oeuvre la politique d'offre de soins hospitalière au niveau régional, de coordonner l'activité des établissements publics et privés et de déterminer leurs ressources. Cette mise en oeuvre est réalisée notamment par la conclusion de contrats pluriannuels, (de trois à cinq ans), passés entre chaque Agence régionale d'hospitalisation et les établissements publics et privés de son ressort.

Depuis 1985, le financement de l'ensemble des établissements publics et des établissements privés participant au service public, est assuré à titre principal par une dotation globale fixée en début d'exercice. Désormais et depuis 1997, les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale, du budget et de l'économie déterminent un objectif prévisionnel d'évolution des dépenses des établissements sous budget global. Le montant total annuel est fixé par un taux d'évolution appliqué à l'objectif de l'exercice précédent. Le montant des dotations régionales est fixé par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, en fonction des besoins de la population, des orientations des schémas d'organisation sanitaire et des priorités régionales ou locales avec pour objectif de réduire progressivement les inégalités de ressources entre régions et, au sein des régions, entre établissements. Le montant alloué à chaque établissement est arrêté chaque année par le directeur de l'Agence régionale de l'hospitalisation.

Par ailleurs, sont fixés des tarifs de prestations servant de base au calcul de la participation de l'assuré.

Le financement des hôpitaux à but lucratif, différent de celui des hôpitaux publics, se décompose en plusieurs éléments: un paiement forfaitaire à la journée destiné à couvrir principalement les frais d'hébergement et les soins infirmiers courants, un forfait médicaments, un forfait de salle d'opération et un paiement à l'acte pour les analyses et les honoraires médicaux.

Les réseaux de soins

L'institution récente de réseaux de soins correspond à la recherche d'une rationalisation du système de santé. Ces réseaux sont constitués d'un ensemble de moyens organisés dans une aire géographique déterminée afin de coordonner le suivi de pathologies ou le suivi de populations. Deux types de réseaux sont envisagés. Les réseaux de ville concernent essentiellement la médecine libérale mais ils peuvent s'associer les activités d'établissements de santé et d'institutions sociales ou médico-sociales de maintien à domicile. Le fonctionnement de tels réseaux pourra se développer en dérogeant à certaines mesures du code de la sécurité sociale relatives à la rémunération des professionnels ( paiement à la capitation par exemple) et au remboursement des assurés. Un conseil d'orientation est chargé de donner un avis sur l'expérimentation proposée avant agrément.

Un autre modèle de réseaux appelé réseau hôpital ou ville-hôpital peut être constitué par les établissements de santé. Une association avec des médecins libéraux ou des organismes à vocation sanitaire et sociale. Ils doivent être agréés par les Agences régionales de l'hospitalisation.

2.3 Les dispositifs de maîtrise de dépenses d'assurance maladie

Traditionnellement, les politiques de maîtrise des dépenses de santé se sont focalisées sur le contrôle de l'offre de soins, l'instauration de procédures de financement a priori de certaines activités, le contrôle des tarifs et les prix, enfin la restriction de la prise en charge de certains soins et biens médicaux.

- Diverses mesures ont cherché à maîtriser l'offre de soins :

. La création d'une carte sanitaire en 1972 pour réguler les capacités hospitalières, le redéploiement de services hospitaliers à la fin des années 70),

. L'institution de numerus clausus à l'entrée des études afin de maîtriser les effectifs des professions médicales et para médicales

- Le financement a priori des activités a institué :

• L'attribution d'enveloppes globales aux établissements relevant du service public hospitalier (établissements publics et établissements privés non lucratifs participant au service public)
• L'attribution d'objectifs annuels d'évolution aux analyses de biologie, les soins infirmiers, les cliniques privées.

- Enfin, de nombreux plans de désengagement de l'assurance maladie se sont traduits par l'augmentation de la participation financière du malade, le déremboursement de certains médicaments, la dissociation entre le prix de certains biens médicaux ou de services de médecins ayant opté pour le secteur à honoraires libres et leur remboursement par l'assurance maladie. Le dernier plan arrêté le 1er juillet 1993 a augmenté de cinq points le ticket modérateur sur les honoraires de médecins, d'auxiliaires et sur les frais d'hospitalisation.

La politique de maîtrise des dépenses de santé a opéré une évolution sensible depuis les ordonnances de 1996.

Chaque année le Parlement est appelé à fixer le montant de l'objectif national des dépenses de l'assurance maladie (ONDAM). Sur la base de ce montant des objectifs sont fixés de façon spécifique pour les différentes activités inclues dans les procédures de maîtrise.

- Le gouvernement détermine :

• le montant annuel des dépenses hospitalières du secteur public prises en compte pour le calcul de la dotation globale déclinée en dotations régionales,
• le montant total annuel des frais d'hospitalisation privée dans le secteur lucratif pris en charge par les régimes d'assurance maladie pour les établissements ayant passé contrat avec les agences régionales d'hospitalisation. La répartition par discipline de ce montant est fixée annuellement par un accord passé entre la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, au moins une autre caisse nationale et les organisations syndicales les plus représentatives des établissements privés. Depuis le 1er janvier 1998, ces montants sont régionalisés.
• L'objectif d'évolution des dépenses de soins de ville en fonction de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie voté par le parlement et fixé dans un avenant à la convention d'objectif et de gestion de la branche maladie des trois grands régimes d’assurance maladie (Régime général, Mutualité agricole et la CANAM ou régime des indépendants) :

. Pour les médecins un objectif prévisionnel en montant était déterminé pour les dépenses d'honoraires et pour les dépenses de prescriptions. L'objectif peut-être régionalisé et adapté par spécialités médicales.
En 2 000, un objectif de dépenses déléguées aux caisses d'assurance maladie a été créé concernant les honoraires et rémunérations des professionnels de santé libéraux de ville.

. Pour les soins d'auxiliaires médicaux, les masseurs, les laboratoires d'analyses biologiques, les dentistes, les sages-femmes un objectif annuel d'évolution des dépenses est fixé chaque année. Les revalorisations tarifaires sont conditionnées au respect de ces objectifs. Pour les infirmières le dépassement individuel entraîne un reversement aux caisses d'assurance maladie. Pour les laboratoires d'analyses biologiques un dépassement donne lieu à reversement.

. En ce qui concerne l'industrie pharmaceutique un accord cadre pluriannuel passé entre les laboratoires et le comité économique du médicament fixe un objectif annuel d'évolution des dépenses pharmaceutiques, les représentants de l'industrie prenant l'engagement de favoriser son respect en promouvant le bon usage du médicament.

. Enfin une enveloppe concerne les versements d'assurance maladie au secteur médico-social.

Le principe de ces dispositifs sectoriels, adopté pour certaines activités dans les premières années quatre-vingt-dix, notamment pour les infirmières, les laboratoires de biologie, les masseurs kinésithérapeutes, la pharmacie et les sages-femmes, s'est étendu à l'ensemble des activités sanitaires. Les objectifs concernant chacune des activités s'intègrent désormais dans une procédure globale décidée au niveau du Parlement.

2.4 Evolutions récentes des dépenses de santé

. Dépenses de consommation médicale :

Après les premières années quatre-vingt-dix un ralentissement des dépenses de consommation médicale a été enregistré à partir de 1994. Il a été particulièrement sensible en 1996 et 1997 où les taux ont été respectivement de 2,3% et de 1,8 %. La décélération a été plus nette pour l'hospitalisation que pour les soins ambulatoires et la pharmacie qui ont connu les mouvements ont été plus fluctuants.

Ces résultats reflètent l'impact des mesures prises dans le cadre de la politique de régulation du système de soins tant au niveau des prix que des volumes. Cependant si l'on observe une décélération continue du rythme d'évolution des volumes de soins hospitaliers, en ce qui concerne les soins ambulatoires et les achats de médicaments la tendance est beaucoup plus heurtée.

Une reprise de la croissance des dépenses de consommation s’amorce en 1998 ( 4,1 %) sans que l’on puisse pour autant évoquer la fin d’une tendance .

En hospitalisation publique le ralentissement de la croissance a résulté de l'application de plus en plus stricte des taux directeurs d'évolution associés à la dotation globale de financement. L’augmentation de 1998 (5 %) est essentiellement due au passage dans le champ de la dotation globale de 320 établissements anciennement à prix de journée préfectoral.

Alors que les entrées ont continué à croître en médecine et en obstétrique, en chirurgie on observe un mouvement inverse sous l’effet du développement des thérapeutiques alternatives à la chirurgie (traitements médicamenteux, ultrasons, endoscopie).

La durée moyenne de séjour a diminué de manière significative (entre 2 et 3 % par an) dans toutes les disciplines. En 1998, un net fléchissement de cette tendance est observé en médecine, en chirurgie et surtout en obstétrique .

Depuis le début de la décennie, le nombre de venues en hospitalisation de jour ralentit (4,6% en 1995, 2,7% en 1997). L’activité en " anesthésie chirurgie ambulatoire " se développe de façon importante (plus de 20% en 1996 et près de 30% en 1997.

L’ hospitalisation de nuit continue à décroître mais moins nettement que l’hospitalisation de jour.

En hospitalisation privée, le freinage observé à partir de 1993 a résulté essentiellement de la mise en place de l'objectif quantifié national. Le passage au statut de participant au service public, l’adoption du financement par budget global, rendent difficile l’appréciation réelle de cette tendance.

Sauf en médecine, le nombre des entrées en hospitalisation privée régresse et plus particulièrement en obstétrique. Les durées moyennes de séjour diminuent dans toutes les disciplines et surtout en médecine.

En soins de médecins libéraux, le rythme d'évolution des volumes est le principal facteur déterminant bien qu’atténué par rapport aux tendances antérieures aux premières années quatre-vingt-dix. L'impact des revalorisations tarifaires demeure moins fort. Le nombre d'actes par praticien augmente peu sur les années récentes tant en ce qui concerne les généralistes que les spécialistes.

D'une façon générale les tendances observées sur les activités paramédicales sont fortement influencées par les mécanismes d'encadrement prévues par la politique de maîtrise des dépenses de santé. En soins infirmiers le vieillissement de la population et la diminution de la durée d'hospitalisation faisant appel à des soins à domicile plus intenses et de durée plus longue ont eu tendance, sur le moyen, voire le long terme, à maintenir l'activité à un niveau soutenu.

Les volumes d'achats de médicaments ont été caractérisées par des fluctuations importantes. Des infléchissements ont été induits notamment entre 1995 et 1996 par les accords cadres passés entre le Comité économique du médicament et les laboratoires. L’augmentation a été particulièrement forte en 1998. Les accroissements de prix ont suivi une tendance très atténuée de 1990 à 1998.

. Financement de la consommation médicale :

. Les dépenses de soins sont financées en priorité par l' Assurance Maladie. Cependant, la part financée diminue depuis plusieurs années . Elle est actuellement de 75,5 %.

Cette tendance résulte :

- de l’effet des dépassements d'honoraires des médecins ayant opté pour le " secteur 2 à honoraires libres ".

- des augmentations du ticket modérateur introduites périodiquement pour les soins d'auxiliaires et des laboratoires, les médicaments de confort, et récemment dans le cadre du plan de redressement de l'assurance maladie en août 1993 (augmentation de 5 points du ticket modérateur des soins ambulatoires et des biens médicaux),

- du plan de rationalisation des dépenses de l'assurance maladie de 1987 instituant notamment des conditions plus restrictives de remboursements pour les patients atteints d'affections de longue durée,

. La part du financement de l' Etat et des collectivités locales a baissé de façon continue pour atteindre 1,1 % en 1998.

Corrélativement au désengagement de l'Assurance Maladie, la prise en charge par les mutuelles a augmenté. Elle représente 7,1 % du financement total. Celle des assurances privées est actuellement de 3,0 %. Il reste 11,3 % à la participation des ménages.

III - LES ORIENTATIONS DE SANTE PUBLIQUE

3.1 L'organisation de la santé publique

La mise en oeuvre de la politique de santé publique revient à la Direction générale de la Santé et, pour certains aspects, à la Direction des hôpitaux.

Le Haut Comité de Santé Publique a pour mission de donner des avis et d'apporter au Ministre chargé de la santé des éléments d'aide à la décision sur des problèmes de santé publique ou d'organisation des soins. Il établit un rapport annuel destiné à la Conférence nationale de santé et au Parlement.

L'organisation administrative est articulée autour de plusieurs missions :

. La veille sanitaire a en charge la lutte contre les maladies transmissibles et les problèmes de santé liés à l'environnement. La loi du 1er juillet 1998 organise le renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme. Elle instaure un Comité national de la sécurité sanitaire chargé d'analyser les évènements susceptibles d'affecter la santé de la population. Ce Comité est présidé par le ministre chargé de la santé,

. La lutte contre le SIDA traite de la prévention, de l'épidémiologie, du dépistage, de la prise en charge , des problèmes juridiques et éthiques,

. La qualité et la sécurité des soins relatives aux pratiques et aux techniques médicales (transfusion sanguine, biologie, transplantation),à l'organisation des soins et des urgences en liaison avec la Direction des hôpitaux,

. L'organisation du domaine de la pharmacie en ce qui concerne les aspects directement liés à l'administration des processus de distribution (fixation des prix, des marges du commerce) et de la réglementation des professions.

. L'organisation de la formation et de l'exercice des professions médicales et paramédicales,

. La prévention constitue un domaine transversal à certaines de ces missions. Elle consiste en plusieurs types d'action :

- La protection maternelle et infantile (PMI) s'adressant aux familles, aux femmes enceintes et aux enfants de moins de six ans. Elle consiste en des mesures de prévention médicales, psychologiques, sociales et d'éducation pour la santé en faveur des futurs parents et des enfants. Elle développe des actions de prévention et de dépistage des handicaps des enfants de moins de six ans.

Depuis la loi de décentralisation de 1983, le département est chargé de l'organisation et du financement des services et consultations de santé maternelle et infantile, des activités de la PMI à domicile.

Un plan périnatalité, mis en oeuvre au début des années quatre-vingt-dix, s'est fixé comme objectif de réduire de 20% la mortalité périnatale, le nombre d'enfants nés vivants avec un poids inférieur à 2500 grammes et de diminuer de 30% la mortalité maternelle.

- Le dépistage de certaine maladies pour lesquelles il existe un programme : les cancers tels que le cancer colorectal, le cancer du sein, le cancer du col de l'utérus, les hépatites B et C, la toxoplasmose.

- La prévention des infections nosocomiales.

- La prévention des suicides.

La Sécurité Sociale intervient également dans le cadre de la prévention par le Fonds National de Prévention et d'Education Sanitaire (FNPEIS). Les actions sont menées par les caisses primaires et les caises régionales. Ce Fonds intervient notamment dans le financement des programmes de dépistage. Par ailleurs, il existe au sein de la Sécurité Sociale un Fonds National de Prévention des accidents du travail.

La gestion de certaines missions, réglementées par la tutelle, est déléguée, comme il a été dit dans la présentation générale du système de santé à des organismes sous tutelle créés sous des formes juridiques variées (agence, délégation, comité, association...) :

- La loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire a créé sous forme d'établissements publics de l'Etat :

. L'Institut de veille sanitaire (1998), chargé d'effectuer la surveillance et l'observation permanente de l'état de santé de la population, d'alerter les pouvoirs publics en cas de menace sur la santé publique et de mener toute action appropriée.

. L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (1998), ayant pour mission de garantir l'indépendance, la compétence scientifique et l'efficacité administrative des études et des contrôles relatifs à la fabrication, aux essais, aux propriétés thérapeutiques et à l'usage des médicaments et des produits de santé. Elle doit participer à l'application des lois et règlements relatifs aux essais, à la fabrication, aux différents processus de commercialisation et à l'utilisation des produits à finalité sanitaire ou cosmétique. Elle délivre les autorisations de mise sur le marché des médicaments et exerce des fonctions de police sanitaire.

. L'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (1998), chargée d'évaluer les risques sanitaires et nutritionnels que peuvent présenter les aliments destinés à l'homme et aux animaux.

. L'Agence de sécurité sanitaire de l'environnement (2000), est chargée d'impulser et de coordonner l'expertise sur les risques lié à l'environnement physique.

- L'Etablissement français du sang qui a succédé à l'Agence française du sang (1992), établissement public de l'Etat, doit veiller à la satisfaction des besoins en matière de produits sanguins labiles, à garantir une sécurité maximale dans le fonctionnement du système français de transfusion sanguine et à favoriser l'adaptation de l'activité transfusionnelle aux évolutions médicales et scientifiques.

- L'Etablissement français des greffes (1994), établissement public à caractère administratif, coordonne les activités de prélèvement et de greffe ainsi que les échanges internationaux de greffons. Il recueille les informations nécessaires à l'évaluation et favorise la qualité de l'appariement immunologique. Il donne son avis dans le cadre de la procédure d'autorisation de pratiquer des prélèvements et des activités de transplantation.

- Le Comité français d'éducation pour la santé (1952) association à but non lucratif régie par la loi de 1901, participe au développement de l'éducation sanitaire et met en oeuvre des actions éducatives dans le cadre d'un programme arrêté par le ministre.

- Le Conseil national du syndrome immunodéficitaire acquis  donne son avis sur l'ensemble des problèmes posés à la société par cette pathologie et fait au gouvernement toute proposition utile. Il est consulté sur les programmes d'information, de prévention et d'éducation et publie chaque année un rapport.

- Le Conseil National du cancer (1995) doit aider le gouvernement à élaborer une politique coordonnée et cohérente de lutte contre le cancer, tant en matière de prévention que de dépistage, que pour les soins et la recherche.

- Le Conseil national d'éthique pour les sciences de la vie et de la santé (1983) placé sous la double tutelle du ministre chargé de la recherche et du ministre chargé de la santé. Il donne son avis sur les problèmes moraux soulevés par la recherche dans les domaines de la biologie et de la médecine. Il comprend des représentants des principales familles philosophiques et spirituelles ainsi que des personnalités qualifiées.

3.2 Les objectifs :

La Direction générale de la santé est relayée dans ses missions au niveau local, pour piloter la politique de santé publique, par les services des directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales.

Les Observatoires régionaux de la santé constituent un appui important en tant qu'antennes d'information pour aider à fixer les orientations de santé publique.

Par ailleurs, les ordonnances d'avril 1996 ont organisé un dispositif de concertation destiné à éclairer les pouvoirs publics dans leur appréciation de l'état de santé et des besoins des populations ainsi que dans la détermination d' objectifs sanitaires annuels et pluriannuels .

Cette concertation implique le Haut Comité de la santé Publique, les Conférences nationale et régionales de santé.

Le Haut Comité de la santé Publique présente chaque année à la Conférence nationale de santé un rapport chargé de formuler des propositions relatives aux questions spécifiques sur lesquelles il a été consulté.

Dans son rapport paru en 1998, le Haut Comité de la santé publique s'est attaché à comparer les objectifs définis en 1994 avec les résultats obtenus cinq ans plus tard. La diminution des décès par accidents de la vie courante, de la route et du nombre de séjours hospitaliers liés à ces accidents, la baisse de la fréquence des accidents du travail avec arrêt et de leur gravité en fonction du nombre d'heures travaillées, la poursuite de la baisse de mortalité cardio-vasculaire constituent les points forts du bilan présenté. En revanche, l'augmentation de la mortalité par cancer du poumon et des voies aérodigestives chez les femmes, la croissance des mélanomes chez les deux sexes représentent les domaines de régression de notre système. La mortalité par cancer du sein n'a pratiquement pas évolué, l'incidence du cancer du poumon chez l'homme semble avoir atteint un plateau, la mortalité périnatale demeure stable depuis 1992.

S'interrogeant sur l'efficacité de l'organisation du système de santé, à propos de trois exemples précis, le Haut Comité préconise :

- l'élaboration, au niveau national, de programme de dépistage de certains cancers afin de standardiser les pratiques et d'encadrer les dépistages spontanés,

- la mise en oeuvre de procédures d'évaluation systématique, par les agences régionales de l'hospitalisation des services d'urgence ,

- la simplification et le décloisonnement des dispositifs pour les personnes âgées.

Par ailleurs, l'aggravation des situations de précarité incite le Haut Comité à analyser les conséquences qui peuvent en résulter sur la santé.

Ces orientations rejoignent celles des Conférences nationale et régionales qui préconise un certain nombre de priorités :

. D'une façon générale, l'appui à la promotion de la santé et à son évaluation est fortement affirmé.

. L'enfance et l'adolescence constituent des cibles essentielles des programmes de prévention et d'éducation sanitaire. Ainsi sont préconisées la coordination des actions de la maternité à l'adolescence. Par ailleurs, il est envisagé de renforcer les programmes de prévention-éducation visant à éviter la dépendance chez l'adolescent (alcool, tabac, drogue, médicaments psychotropes).

. Les maladies du grand âge dont le développement accompagne la croissance de l'espérance de vie conduisent à rechercher une amélioration des conditions de vie des personnes âgées dépendantes.

. Sur un plan structurel un programme visant l'amélioration des performances et le décloisonnement du système de lutte contre le cancer a été engagé.

. Les forts taux de suicides et de morts accidentelles observés pour l'ensemble de la population mais plus particulièrement en ce qui concerne les adolescents ont conduit à renforcer les actions de prévention et améliorer l'information sur leurs causes.

. Il est envisagé de réduire les accidents iatrogéniques médicamenteux et non médicamenteux compte tenu de leur forte prévalence.

. Il est prévu, par ailleurs, de réduire les inégalités inter et intra régionales en matière d'offre de soins qui demeurent encore relativement fortes. Il s'agit de favoriser l'action des observatoires régionaux de santé, de coordonner et mettre à disposition l'ensemble des données qui doivent être validées et contrôlées dans le cadre de banques de données régionales.

. Enfin, l'accroissement des situations de précarité doit inciter les pouvoirs publics à garantir à tous des soins de qualité. On favorisera l'installation d'établissements et de professionnels de santé en zônes désavantagées.

Depuis le début des années quatre-vingt-dix on a assisté à une insertion de plus en plus importante des actions de santé publique dans la gestion générale du système de santé. Cette orientation se retrouve concrètement dans les préconisations que développent le Haut Comité de la santé publique et les conférences nationale et régionales de santé à destination, notamment, du débat parlementaire sur les objectifs sanitaires. Elle correspond fondamentalement à une recherche d'appréhension globale du système de santé et tend à associer à la gestion des activités libérales de santé la problématique de priorités collectives.

Les différents aspects du système de santé en France ont fait l'objet de nombreuses publications, officielles ou non, qu'on ne pourrait toutes citer ici.

Néanmoins pour les lecteurs qui désireraient obtenir plus de détail sur tel ou tel point, on indique ci-dessous une liste d'organismes auxquels ils peuvent s'adresser ainsi qu'un nombre restreint de références bibliographiques.

Quelques organismes de références

.Ministère de la Solidarité et de l'Emploi
1, Place Fontenoy
75700 Paris
Tél. : 40 56 60 00

.DREES.
Ministère de la Solidarité et de l'Emploi
Place des cinq martyrs du Lycée Buffon
75 015 Paris

.Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS)
68-80 Avenue du Maine
75682 Paris Cedex 14
Tél.42 79 32 32

.Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM)
101 rue de Tolbiac
75013 Paris

Tel. 44 23 60 00

.Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE)
18 Boulevard Adolphe Pinard
75675 Paris Cedex 14
Tel. 01 41 17 50 50

.Institut National d'Etudes Démographiques (INED)
133 Boulevard Davout
75020 Paris
Tel. 01 56 06 20 00

.Centre de Recherche, d'Etudes et de Documentation en Economie de la Santé. (CREDES)
1 rue Paul-Cézanne
75008 Paris
Tél. 01 40 76 82 00

Quelques Documents de Référence

. Annuaires des Statistiques sanitaires et Sociales
Ministère de la Solidarité et de l'Emploi
DREES

. La Santé en France
Rapport du Haut Comité de la Santé publique

. Le système de santé en France
Marc Duriez, Jean-Pierre Lancry, Diane Lequet-Slama, Simone Sandier
Que sais-je ? - PUF 1999

. Comptes nationaux de la Santé
Ministère de la Solidarité et de l'Emploi
DREES

. Comptes de la Sécurité Sociale
Ministère de la Solidarité et de l'Emploi

. Comptes de la Protection Sociale
Ministère de la Solidarité et de l'Emploi
DREES

. Annuaire Statistique de la France
INSEE

. Causes médicales de décès
INSERM

. Rapport sur la situation démographique de la France
INED

. Le secteur libéral des professions médicales
CNAMTS

.Données sur la situation sanitaire et sociale en France
Ministère de la Solidarité et de l'Emploi
DREES

.Données sociales
INSEE

.Logiciels ECO-SANTE d'informations statistiques
CREDES

.Tableaux de bord régionaux sur la santé
(Fédération Nationale des Observatoires Régionaux de la Santé)

Autres publications

. Droit de la Sécurité Sociale - Dupeyroux J.J.
Dalloz

. Code de la santé Publique, de la famille et de l' Aide sociale
Dalloz

. Code de la sécurité Sociale, de la Mutualité, de la Mutualité agricole
Dalloz

. Publications de la DREES , Ministère de l'Emploi et de la Solidarité

. Rapports de recherche du CREDES

TABLEAU 1
ESPERANCE DE VIE - MORTALITE

Source : INSEE, Annuaire 2 000

Tableau 2
PRINCIPALES CAUSES DE MORTALITE (1996)

Source : DREES, Ministère de l’Emploi et de la Solidarité, Annuaire Statistique.

TABLEAU 3
LITS D’HOPITAUX (au 01/01/1998)

Source : DREES, Ministère de l’Emploi et de la Solidarité - Annuaire statistique

Source : DREES, Ministère de l’Emploi et de la Solidarité - Annuaire statistique

TABLEAU 5
Indicateurs d’hospitalisation (1997)

Source : DREES, Ministère de l’Emploi et de la Solidarité - Annuaire statistique

TABLEAU 6
DEPENSES DE SANTE

Source : DREES, Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. Comptes nationaux de la santé.