RAPPORT DU COMITE NATIONAL D'EXPERTS SUR LA MORTALITE MATERNELLE 1995-2001
FRÉQUENCE DE LA MORTALITÉ MATERNELLE SELON LES STATISTIQUES DE ROUTINE

L’enregistrement obligatoire des naissances ainsi que de tous les décès survenant sur le territoire, constitue la source régulière d’information qui permet d’étudier la mortalité maternelle et ses causes, en France. L’Institut National de la Statistique et des Études Économiques (INSEE) et l’Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM-SC8) sont les organismes responsables de l’élaboration des statistiques générales de la mortalité. Les données relatives aux décès maternels et analysées dans ce chapitre sont extraites de ces statistiques annuelles.

Sont successivement présentées l’évolution chronologique des décès maternels, leur répartition par âge, par nationalité de la mère, leurs variations régionales, leur distribution par cause obstétricale. Une comparaison avec les autres pays européens est également effectuée.

Matériel et méthodes

Définitions

- La mort maternelle a été définie depuis plusieurs années par l’Organisation Médicale de la Santé (OMS), voir encadré ;

- Le taux de mortalité maternelle est le rapport des décès maternels observés durant une année, au nombre des naissances vivantes de la même année, généralement exprimé pour 100 000.

DÉFINITION DE LA MORT MATERNELLE La mort maternelle est "le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite". Les morts maternelles se répartissent en deux groupes : "Décès par cause obstétricale directe : ce sont ceux qui résultent de complications obstétricales (grossesse, travail et suites de couches), d’interventions, d’omissions, d’un traitement incorrect ou d’un enchaînement d’événements résultant de l’un quelconque des facteurs ci-dessus"; "Décès par cause obstétricale indirecte : ce sont ceux qui résultent d’une maladie préexistante ou d’une affection apparue au cours de la grossesse sans qu’elle soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse". Classification Internationale des Maladies (CIM-10) [9].

Source des données

Les sources de données nécessaires aux calculs des taux de mortalité maternelle sont diverses. Au dénominateur, le nombre des naissances vivantes provient de l’exploitation du Bulletin de naissance (enfants nés vivants et viables). Au numérateur, le nombre des décès maternels provient de l’exploitation du Bulletin de décès et du Certificat médical de décès.

Les bulletins de naissance et de décès relèvent directement de l’état civil et sont exploités par l’INSEE [1].

Le certificat médical de décès, est signé par le médecin certificateur et conditionne le droit d’inhumer. Il est strictement confidentiel et anonyme.

Ce document, après avoir transité par les Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS), est exploité par le Service d’Information sur les causes médicales de décès de l’INSERM (SC8). Depuis 1998, le certificat médical de décès comporte une question spécifique relative à la grossesse, voir ci-dessous figure 1. Sa mise en application étant progressive, on ne peut en l’état actuel, savoir quel a été l’impact éventuel de cette modification sur l’exhaustivité du recensement des morts maternelles. Une enquête ad hoc sur cette question est en cours de préparation par l’INSERM.

Figure 1 Certificat médical de décès (extrait)

Dans la partie basse du certificat, le nouveau modèle mis en application à compter des décès de l’année 1998, contient au titre des informations supplémentaires la question suivante : _________________________________________________________• Le décès est-il survenu pendant une grossesse (à déclarer même si cet état n’a pas contribué à la mort) ou moins d’un an aprèsI__I OuiI__I Non Dans ce dernier cas, intervalle entre la fin de cette grossesse et le décès : I__ I__I Mois I__ I__I Jours

3 Méthode d’analyse

A partir des données de base élaborées annuellement par le Service d’information sur les causes médicales de décès (SC8 de l’INSERM), et selon les règles édictées par l’OMS, dans la Classification internationale des maladies (CIM) [9], ont été calculés les taux de mortalité maternelle de la France de 1980 à 1998, dernière année disponible, ainsi que leurs causes détaillées. De même ont été étudiées les variables : âge, nationalité et région de résidence de la femme, pour lesquelles des regroupements ont été effectués par période de cinq ans afin de limiter l’effet des variations aléatoires. Pour l’étude des disparités régionales, un test statistique a été effectué [6].

Résultats

1 - Evolution dans le temps

Depuis une vingtaine d’années le nombre annuel des décès maternels fluctue fortement, du simple au double si l’on considère les extrêmes enregistrés pendant la période, 125 décès en 1981 et 65 en 1989, tableau 1. On doit cependant distinguer trois périodes : jusqu’au minimum de 8,5 pour 100 000 naissances vivantes en 1989, puis la période d’augmentation observée jusqu’à 1992 (12,9 pour 100 000), et ensuite des variations annuelles (taux de 13,2 en 1996 puis de 9,6 en 1997 par exemple).

La baisse observée jusqu’en 1989 a été réelle mais elle a été artificiellement amplifiée par une dégradation de l’enregistrement mise en évidence par une enquête spécifique [2] dont les résultats furent publiés et diffusés en particulier lors d’une conférence de presse du Directeur général de la Santé en avril 1991. La mise en évidence des insuffisances de la statistique de routine a vraisemblablement été suivie par une amélioration du recueil qui a conduit à observer, à partir de 1990, une augmentation du taux. Depuis 1993, les fluctuations annuelles enregistrées sont sans doute aléatoires en raison de la rareté du phénomène, mais aucune tendance à la baisse n’est décelable.

Ceci pourrait s’expliquer par des contingences démographiques, pyramide des âges particulière à la France dont l’effet se manifestera jusqu’en 2005 et par l’augmentation de l’âge moyen à la maternité dont on ne sait jusqu’où il s’élèvera [10].

Tableau 1 Effectif annuel des décès maternels, France, 1980 à 1999, taux de mortalité maternelle pour 100 000 naissances vivantes (IC 95%) et part (%) des décès maternels parmi le total des décès de femmes âgées de 15 à 49 ans.

Sources : INSEE, INSERM-SC8, INSERM-U149.

Années	Décès Maternels	Naissances Vivantes	Taux (a) p 100 000 (IC à 95%)	Décès en % (b)
1980	103	800376	12,9	0,77
1981	125	805483	15,5	0,96
1982	110	797223	13,8	0,86
1983	113	748525	15,1	0,87
1984	108	759939	14,2	0,85
1985	92	768431	12,0	0,75
1986	85	777635	10,9	0,76
1987	74	767828	9,6	0,82
1988	72	771268	9,3	0,79
1989	65	765473	8,5 (7,4-9,5)	0,66
1990	79	762407	10,4 (9,2-11,5)	0,86
1991	90	759056	11,9 (10,6-13,1)	0,93
1992	96	743658	12,9 (11,6-14,2)	1,02
1993	66	711500	9,3 (8,1-10,4)	0,70
1994	83	710993	11,7 (10,4-13,0)	0,91
1995	69	729609	9,5 (8,3-10,6)	0,51
1996	97	734338	13,2 (11,9-14,6)	0,67
1997	70	726300	9,6 (8,5-10,8)	0,58
1998	75(*)	738000(*)	10,2 (8,9-11,3)	nd

a) taux pour 100 000 naissances vivantes
b) part que représentent les décès maternels sur le total des causes de la mortalité féminine entre 15 et 49 ans
* données provisoires

 1 - 2 Disparités régionales

Il existe des différences entre les régions, mais variables d’une année à l’autre, qui sont rarement significatives en termes statistiques, compte tenu des faibles effectifs impliqués, tableau 2. Toutefois, on notera qu’en 1985-89, les taux de l’Auvergne et du Languedoc-Roussillon étaient significativement supérieurs à la moyenne ; qu’en 1990-94 le Centre, les Pays de Loire et la Bretagne ont eu des taux inférieurs et que, depuis 1990, l’Ile-de-France a toujours un taux supérieur à la moyenne nationale.

Tableau 2 Effectif des décès maternels et taux pour 100 000 naissances vivantes selon les régions, en 1985-89, 1990-94 et 1995-97.

RÉGIONS	1985-1989		1990-1994		1995-1997
	n décès	taux	n décès	taux	n décès	taux
Ile-de-France	91	11,1	124	15,0(*)	74	15,1(*)
Champagne-Ardennes	11	11,3	7	8,1	6	11,9
Picardie	14	10,5	14	11,2	3	4,1
Haute-Normandie	7	5,3	15	12,5	6	8,5
Centre	13	8,7	8	5,6(*)	6	7,1
Basse-Normandie	4	4,1	6	6,8	6	11,6
Bourgogne	8	8,0	10	10,9	6	11,2
Nord-Pas-De-Calais	32	10,0	35	12,3	20	12,1
Lorraine	22	13,4	16	11,0	8	9,6
Alsace	10	8,8	13	11,6	5	7,6
Franche-Comté	11	14,7	5	7,2	8	19,4
Pays-de-Loire	19	9,2	12	6,2(*)	11	9,3
Bretagne	22	12,3	7	4,2(*)	10	9,9
Poitou - Charentes	6	6,5	10	11,8	3	5,9
Aquitaine	10	6,3	14	9,2	5	5,5
Midi-Pyrénées	7	5,3	16	12,1	8	9,9
Limousin	1	2,9	4	12,5	2	10,4
Rhône-Alpes	26	7,1	35	9,7	17	7,9
Auvergne	16	22,1(*)	7	10,6	3	7,7
Languedoc-Roussillon	20	16,4(*)	10	8,1	8	10,5
P.A.C.A	29	10,9	38	14,3	19	12,0
Corse	1	6,8	1	7,0	0	0,0
Hors Métropole	8	95,4(*)	7	91,0(*)	3	68,9(*)
France	388	10,1	414	11,2	237	10,8

* Différence significative d’avec la moyenne nationale

1 - 3 Mortalité maternelle selon l’âge des mères

Le risque de décès maternel est très corrélé à l’âge, tableau 3. Il est minimum entre 20 et 24 ans et reste très faible jusqu’à 29 ans. Il augmente très nettement à partir de 35 ans puisqu’il est trois fois plus élevé à 35-39 ans et qu’il est douze fois plus élevé à 45 ans qu’à 20-24 ans. En ce qui concerne le très jeune âge, la grossesse est un événement si marginal, 45 naissances vivantes annuelles en moyenne parmi les moins de 15 ans, que les taux sont soumis à des variations aléatoires importantes.

Tableau 3 Effectif des décès maternels, répartition en % et taux pour 100 000 naissances vivantes, par groupe d’âges, en 1985-89, 1990-94 et 1995-97.

Ages	Nombre de décès maternels			Répartition en pourcentage			Taux pour 100 000
	1985-89	90-94	95-97	1985-89	90-94	95-97	1985-89	90-94	95-97
10 14 ans	1	0	0	0	0	0	319,5	0,0	0,0
15 19	8	6	2	2	1	1	7,5	7,3	5,1
20 24	58	45	25	15	11	11	6,2	6,4	7,6
25 29	101	104	64	26	25	27	6,7	7,3	7,8
30 34	123	120	68	32	29	29	13,6	12,1	10,1
35 39	72	97	62	19	23	26	21,3	24,7	23,0
40 44	24	36	15	6	9	6	41,0	44,4	27,3
45 et plus	1	6	1	0	1	0	30,8	145,6	35,1
Tous âges	388	414	237	100	100	100	10,1	11,2	10,8

1 - 4 Mortalité maternelle selon la nationalité des femmes

Les taux de mortalité maternelle sont moins élevés parmi les femmes de nationalité française que parmi les autres femmes, tableau 4. Entre les périodes 1985 et 1994, le risque de mortalité maternelle était deux fois plus élevé pour les non européennes (taux de 23-24 pour 100 000 naissances vivantes) que pour les autres.

Tableau 4 Effectif des décès maternels, répartition en % et taux pour 100 000 naissances vivantes, par nationalité, en 1985-89, 1990-94 et 1995-97

Nationalités	Nombre de décès  maternels			Répartition en pourcentage			Taux pour 100 000
France	306	329	205	78,9	79,5	86,5	8,9	10,0	10,4
Union Européenne	6	11	4	1,5	2,6	1,7	7,2	14,1	9,5
Autres	76	74	28	19,6	17,9	11,8	24,0	23,2	16,4
Toutes nations	388	414	237	100,0	100,0	100,0	10,1	11,2	10,8

1 - 5 Mortalité maternelle selon les causes obstétricales

Une assez grande stabilité existe dans la répartition des décès maternels selon les pathologies, tableau 5. Au cours de la période 1995-97, les hémorragies de la délivrance ou du post partum immédiat constituent la première cause, 12 % des décès, les éclampsies représentent 8 % comme les embolies amniotiques 8 %, et les embolies pulmonaires 7 % des décès; presque aussi fréquentes sont les hémorragies ante partum ou les césariennes sans autre indication qui représentent chacune environ 6 % des causes de décès maternels.

Les décès maternels dus à d’autres complications obstétricales restent nombreux, 4% des décès, malgré une légère tendance à la baisse par rapport aux années précédentes. La moitié de ces décès résulte directement de la césarienne.

Tableau 5 Effectif des décès maternels, selon les causes obstétricales directes ou indirectes, en 1985-89, 1990-94 et 1995-97, effectifs, et répartition en (%)

CIM 9		1985-89	1990-94	Répartition en % 1985-1994	1995-97 n (%)
	Hémorragies	81	82	(20,3)	44 (18,6)
(634-639)1	Dont : Au cours des avortements	3	3		2
633	Grossesse ectopique	16	6		1
640-641(sf. 2)	Ante partum et placenta previa	22	19		14
666.0-3	Du post partum	40	54		27
	Maladies thrombo-emboliques	30	41	(8,9)	25 (10,5)
(634-639).6	Dont : Au cours des avortements	3	7		0
673.2,3	Embolies pulmonaires	21	26		16
671	Phlébites et complications veineuses	6	8		9
673.1	Embolies amniotiques	24	18	(5,2)	18 ( 7,6)
	Hypertension artérielle	55	59	(14,2)	37 (15,6)
641.2	Dont : Hématome rétro placentaire	7	5		4
642.6,7	Eclampsie	27	28		18
642.0,1-5,9	Autres maladies hypertensives	21	26		15
	Infections	24	27	(6,4)	10 ( 4,2)
(634-639).0	Dont : Au cours des avortements	3	1		3
670	Septicémies puerpérales	6	8		4
658.4	Chorio amniotite	4	1		0
646.6, 647	Maladies infectieuses et parasitaires	7	15		3
632.0	Rétention de mort fœtale in utero	4	2		0
648.5,6	Troubles cardiaques	14	29	(5,4)	20 ( 8,4)
674.0	Accidents cérébro vasculaires	17	20	(4,6)	9 ( 3,8)
	Complications obstétricales	88	62	(18,7)	29 (12,2)
669.7	Dont : Césariennes sans autre indication	65	36		15
669.4,5	Complications chirurgicales autres	12	9		5
665.1	Rupture utérine	8	7		5
(634-639).2-5,7	Autres traumatismes obstétricaux	3	10		4
668	Complications anesthésiques	1	6	(0,87)	3
	Affections compliquant la grossesse sq	23	50	(9,1)	18 ( 7,6)
643, 646.1-5, 7-9	Dont : Compliquant la grossesse	8	22		0
648.0-4, 7-9	Autres affections maternelles	1	19		14
674.8	Complications dans les suites	11	4		2
674.9	Mort subite dans les suites	3	5		2
	Autres causes	31	20	(6,4)	24 (10,1)
	Total toutes causes	388	414	(100,0)	237(100,0)

1 - 6 Comparaisons internationales

Elles reposent sur les données d’état civil telles qu’elles sont communiquées par les organismes statistiques nationaux à l’Organisation mondiale de la santé (OMS) [8]. Il n’est pas possible de vérifier leur exhaustivité et les comparaisons doivent donc être faites avec prudence. Le classement des principales causes de décès, prises en compte dans ces publications, est peu compatible avec ce qu’en attendent les professionnels de l’obstétrique dans notre pays. Malgré toutes ces insuffisances, il est très instructif de confronter les taux et la répartition des principales causes obstétricales observées en France à celles observées dans les pays européens.

D’après les données disponibles pour la période 1990-94 dans plusieurs pays européens, le taux de mortalité maternelle était plus élevé en France que dans la plupart de ceux-ci (tableau 6) [3]. Les hémorragies per et post partum et les causes obstétricales indirectes étaient deux fois plus fréquentes dans notre pays que dans les autres pays européens pris ensemble. En revanche, les décès du premier trimestre, avortements et grossesses extra utérines étaient moins fréquents.

Plus récemment une comparaison des données françaises avec celles du dernier rapport triennal publié au Royaume Uni a fait indirectement évoluer l’opinion que nous avions de la situation en France. Ayant modifié la méthode de dénombrement des morts maternelles, par adjonction aux informations collectées par le système d’enquête confidentielle des informations issues de l’état civil, le taux de mortalité maternelle du Royaume Uni est passé de 9,9 à 12,0 pour 100 000 naissances vivantes en 1995-97 [4]. Ainsi, il semble que le taux britannique soit finalement proche du taux français. Toutefois des taux inférieurs, obtenus par des méthodes fiables, caractérisent les Pays-Bas (taux de 9,7 en 1983-92 ), le Japon (taux de 9,5 en 1991-92 ) ou la Suède (taux de 7,4 sur la période 1980-88) [11, 7, 5].

Tableau 6 Comparaisons internationales, nombre de décès et taux pour 100 000 d’après les données d’état civil, en 1990-94

Source [3]

Pays	Effectifs des décès maternels	Taux pour 100000 naissances	Intervalle de confiance à 95%
FINLANDE	18	5,5	3,3-8,7
DANEMARK	18	5,6	3,3-8,8
NORVÈGE	18	6,0	3,5-9,5
AUTRICHE	29	6,2	3,9-8,5
PAYS-BAS	69	7,0	5,4-8,7
ROYAUME-UNI	270	7,0	6,1-7,8
ALLEMAGNE	292	7,1	6,3-7,9
PORTUGAL	54	9,5	6,9-12,0
FRANCE	414	11,2	10,1-12,3
HONGRIE	88	14,5	11,5-17,5
TOTAL PAYS	1385	6,9	6,8-7,0

En conclusion

L’enregistrement systématique et exhaustif des causes médicales de décès, lié au fonctionnement ordinaire de l’état civil, est un élément indispensable à la surveillance de la mortalité maternelle en France, pour tout ce qui concerne l’analyse des tendances à moyen terme et les comparaisons internationales.

La qualité de cet enregistrement doit être, dans toute la mesure du possible, amélioré en permanence. En particulier, les informations relatives aux causes de mort, provenant des Instituts médico-légaux, devraient être systématiquement transmises au Service des causes médicales de décès (SC8).

Les taux de mortalité maternelle n’ayant pas évolué au cours des dernières années et restant supérieurs à ceux des pays scandinaves, incitent à préconiser une politique active d’amélioration des soins obstétricaux pour la mère. Et la multiplication par 3 du risque de mourir en couches pour les femmes âgées de 35-39 ans par rapport à celles de 20-24 ans, incite à diffuser l’information.

Les données des DOM et TOM devraient être incluses et faire l’objet de la même enquête approfondie car la fréquence de la mortalité maternelle semble y être élevée.

Références

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2. Bouvier-Colle MH, Varnoux N, Costes Ph, Hatton F. Mortalité maternelle en France. Fréquence et raisons de sa sous-estimation dans la statistique des causes médicales de décès. J gynecol Obstet Biol Reprod 1991; 20: 885-891.
3. Coeuret-Pellicer M, Bouvier-Colle MH, Salanave B, et le Groupe MOMS. Les causes obstétricales de décès expliquent-elles les différences de mortalité maternelle entre la France et l’Europe ? J Gynecol Obstet Biol Reprod 1999 ; 28 : 62-68.
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