Inadéquations hospitalières

Inadéquations hospitalières : quelles sont-elles ?

Les inadéquations hospitalières correspondent aux lits occupés de manière non pertinente et non justifiée*. Ainsi est pris en compte le rôle social que joue l’hôpital, en plus de sa fonction première de délivrance des soins.

La question des inadéquations doit être distinguée, bien que liée, de celle de la pertinence des soins. En effet, selon la définition de la HAS, toute prise en charge d’un patient recevant un soin ou un service (prise en charge sociale, psychologique, préventive, éducative…) est considéré comme adéquate. Cela ne dit, en revanche, rien de la pertinence du soin dispensé.

Le phénomène des inadéquations est bien connu des communautés hospitalières et constitue une difficulté à plusieurs égards :

• pour les établissements : les inadéquations sont source de désorganisation, les patients concernés occupant alors des lits nécessaires par ailleurs ;
• pour le système de santé dans sa globalité : les patients pris en charge de manière inadéquate mobilisent des capacités pour un coût plus élevé que dans le cadre d’une prise en charge mieux adaptée ;
• pour les patients eux-mêmes : de manière générale, être hospitalisé est plus pénible, voire plus dangereux pour des patients fragiles, que d’être pris en charge dans une structure adaptée ou à domicile.

*Définition de la haute autorité de santé (HAS), 2004

Inadéquations hospitalières : pourquoi une étude nationale ?

La direction générale de l’offre de soins (DGOS) a lancé en 2009 une étude nationale sur les inadéquations hospitalières, avec le soutien méthodologique de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS), de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) et de l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH). Cette étude avait pour but de déterminer le niveau des inadéquations hospitalières en France métropolitaine pour les services de médecine et de chirurgie et, en particulier, la part des inadéquations évitables, leurs origines et l’impact économique de leur réduction.

Les résultats de l’enquête permettent de fournir une vision nationale du phénomène et, surtout, l’identification des principaux leviers d’actions envisageables afin d’y remédier.

Inadéquations hospitalières : une étude selon quelles modalités ?

L’étude nationale a été conduite à l’aide de 2 grilles d’évaluation dites AEP (Adequation Evaluation Protocol), reconnues au niveau international et validées en France par la HAS : la 1ère pour les admissions, la 2nde pour les journées. Il s’agissait de pouvoir analyser le phénomène des inadéquations dans ses 2 dimensions.

L’enquête a mobilisé, de mars à mai 2010, 73 établissements répartis sur 11 régions, soit :

• 4 234 lits de médecine-chirurgie, en hospitalisation complète hors obstétrique, établissements du service de santé des armées (SSA), pénitentiaires et certains services (urgences, SLD, séances…),
• une soixantaine de médecins-enquêteurs (médecins conseils de l’assurance maladie et médecins de santé publique) formés au protocole d’enquête,
• 3 445 dossiers patients,
• 3 145 fiches réellement exploitables.

Inadéquations hospitalières : quels résultats principaux ?

Premier constat, l’étude nationale met en évidence qu’en France métropolitaine, sur un jour donné au sein des établissements de santé, 10,3% des lits sont occupés de manière inadéquate : 5% dans les services de chirurgie et 17,5% dans ceux de médecine. Ces taux sont, d’une manière générale, nettement plus bas que ceux qui avaient été relevés dans la revue de la littérature, de l’ordre de 20 à 30%. Ceux-ci avaient été bâtis à partir de données partielles et, le plus souvent, dans des contextes de financement hors tarification à l’activité (T2A), alors que celle-ci incite à raccourcir les séjours, et par voie de conséquence à réduire le nombre de journées inadéquates.

Deuxième constat, les inadéquations ont des causes variées :

• 3,8% des hospitalisations sont inadéquates au moment de l’admission des patients. Dans ce cas, les soins sont non nécessaires ou seraient mieux adaptés s’ils étaient réalisés au domicile des patients (45% des cas), en service de soins de suite et de réadaptation (SSR) (27%) ou en structures de soins de longue durée (EHPAD, EHPA, USLD) (25%).
  Les principales raisons invoquées pour expliquer ces hospitalisations sont la demande expresse d’un médecin de ville (39%), suivie des attentes d’avis ou de diagnostic au sein de l’établissement (32%). Le refus de la demande par l’aval - c’est-à-dire par la structure « adéquate » - n’arrive qu’en 5ème position (9%).

• 12,5% des hospitalisations sont adéquates mais comportent au moins une journée inadéquate. Ces journées non adaptées s’expliquent par des problèmes d’aval, d’organisation interne des établissements, ou liés au contexte familial et social des patients.
  Concernant les problèmes d’aval, les patients auraient du être pris en charge en SSR (41%), à domicile (37%), ou dans les structures de soins de longue durée (20%). Il convient de s’interroger, au niveau national comme régional, sur l’organisation des structures d’aval et leur recours actuel.

En consolidant les données sur les admissions et journées inadéquates, et en raisonnant en termes de séjours, 93 % des séjours sont considérés comme totalement adéquats. Il est rare qu’une journée d’hospitalisation pour un patient ayant été admis de manière inadéquate soit adéquate. Néanmoins, la proportion de ces séjours inadéquats à l’admission mais qui se révèlent adéquats est tout de même de 14 %. D’autre part, la proportion de séjours inadéquats est plus élevée en médecine qu’en chirurgie et varie également selon le type d’établissement. Le phénomène des inadéquations semble être plus important dans le secteur public hors centre hospitalier universitaire (CHU).

Troisième constat : si la proportion de séjours inadéquats est plus élevée en médecine qu’en chirurgie, elle varie également selon le type d’établissement et la durée de séjour. Mais elle varie également, selon l’âge, le niveau de dépendance des patients et certaines caractéristiques environnementales. L’enquête fournit ainsi des indicateurs qualitatifs permettant de cibler les services les plus susceptibles de présenter des inadéquations.

Inadéquations hospitalières : quel impact ?

En plus de l’amélioration de la qualité et de la sécurité de la prise en charge offerte aux patients, la possibilité de réduire les inadéquations - au moins en partie - laisse entrevoir un possible gain d’efficience. C’est l’objet de la modélisation économique de l’étude nationale, qui a permis d’estimer, sur la base d’un certain nombre d’hypothèses, l’impact économique brut de ces inadéquations à plus de 2 milliards d’€.
Il convient néanmoins de soustraire à ce montant les coûts liés à la réduction de ces inadéquations, qui sont loin d’être négligeables : coûts liés à la transformation de l’offre, coût de la prise en charge adaptée de ces mêmes patients, etc. L’impact économique réel de la réduction des inadéquations est ainsi nettement inférieur à l’impact économique brut tel que mis en évidence dans le cadre de l’étude. Même s’il s’avérait possible de réduire massivement le taux d’inadéquations, on ne saurait observer une réduction de même ampleur des coûts hospitaliers.

Ainsi, l’impact économique brut doit être interprété comme un ordre de grandeur à analyser avec la plus grande prudence.

En tout état de cause, il est impossible de descendre en deçà d’un certain taux d’inadéquations résiduelles. Ce taux est difficile à chiffrer mais selon les experts, l’objectif de réduire de 50% les séjours rencontrant une prise en charge inadéquate dans un service donné où des difficultés sont observées peut être retenu. Ce taux n’est pas directement transposable à l’échelle nationale puisque les problèmes d’inadéquations sont très localisés.

Inadéquations hospitalières : quelles perspectives ?

Afin de réduire le phénomène des inadéquations, il apparaît nécessaire que les ARS, pilotes du système régional de santé, s’emparent du sujet, afin de poser le meilleur diagnostic sur le type d’actions à mettre en œuvre en fonction des spécificités locales. Pour cela, elles pourront s’appuyer sur leurs travaux relatifs à l’amélioration de l’organisation et de l’orientation des patients pour déboucher sur un parcours de santé plus adapté : dialogue, notamment dans le cadre des projets régionaux de santé (PRS), avec l’ensemble des acteurs hospitaliers, libéraux et médico-sociaux, amélioration de la coordination de la prise en charge, coopérations entre structures, recomposition de l’offre sanitaire et médico-sociale. En ce qui concerne la gestion des sorties d’hospitalisation, les efforts doivent être poursuivis afin d’anticiper au mieux quelles structures d’aval, ou d’autres formes de prise en charge – hospitalisation à domicile (HAD), par exemple - seraient les plus adaptées pour les patients avec un éventuel accompagnement par une aide sociale, afin d’éviter un retour au domicile seul pouvant entrainer une nouvelle hospitalisation injustifiée.

Une réflexion devra être engagée par la DGOS sur l’organisation en amont de l’hospitalisation. Celle-ci pourrait passer par la mise en œuvre de différents travaux portant sur l’amélioration de l’adressage par les médecins généralistes, l’organisation de la permanence des soins ambulatoire (PDSA), la gestion des flux aux urgences. L’étude montre en effet que la manière dont les patients arrivent à l’hôpital a un impact immédiat sur les inadéquations.

Une étude nationale similaire sera à mener en SSR et en psychiatrie afin d’évaluer, de la même manière, le niveau des inadéquations hospitalières pour ces services en France métropolitaine.

Enfin, l’agence nationale d’appui à la performance (ANAP) sera mobilisée afin de sensibiliser les établissements de santé aux enjeux et aux outils susceptibles de réduire les inadéquations hospitalières liées aux problèmes d’organisation interne, afin de raccourcir les délais de prises de décision, de réalisation d’examens complémentaires et de favoriser la préparation anticipée des sorties….