Cliquez-ici pour retourner sur Ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes - www.sante.gouv.fr

Recherche
Espace usagers du système de santé > En région > Limousin > Le Contrat personnalisé de Soins en établissement de Soins de Suite et de Réadaptation - Centre La Chênaie
Limousin
13 octobre 2011

Le Contrat personnalisé de Soins en établissement de Soins de Suite et de Réadaptation - Centre La Chênaie

1. Le porteur du projet

Coordonnées complètes
Centre La Chênaie UGECAM-ALPC
Soins de Suite et de Réadaptation - EHPAD
8, Route de Limoges
87430 Verneuil sur Vienne

Coordonnées complètes et fonction du contact
Nicole VILLEGER
Directrice de l’établissement
Tél. 05.55.43.33.27
Nicole.villeger[@]ugecam-alpc.fr

2. Le contexte

L’origine
Fin 2007, la CRUQ, lors de l’élaboration de son rapport annuel, décidait des priorités à mettre en œuvre en 2008 :

« La CRUQ au regard de l’ensemble des informations qui lui ont été communiquées détermine les axes d’amélioration suivants pour 2008 :

  • Améliorer l’information du patient en adéquation avec les objectifs d’hospitalisation définis dans un contrat et le tracer dans le dossier
  • Améliorer la prise en charge individualisée des patients »

Un plan d’actions était décidé, dont l’un des axes était d’accroitre les compétences d’un agent, le Responsable Qualité (IDE, titulaire d’un DU hygiène) en lui offrant l’opportunité d’une formation à l’Institut Supérieur du Management par la Qualité. Cette formation se terminait par la présentation d’une thèse ayant pour objectif l’amélioration de la qualité de la prise en charge des patients en SSR. Le sujet de la thèse devait prendre en compte le plan d’action qualité de l’établissement avec une priorité : axer le stage et le mémoire sur « l’usager au cœur du système de soins » tel que décrit par la loi du 4 mars 2002, constituant une nouvelle étape décisive vers la démocratisation du système de santé et la responsabilisation des établissements des Professionnels de santé : « L’usager, maitre du jeu ? »

La politique de l’établissement, décrite notamment dans son projet d’établissement 2007-2012, visait à l’objectif suivant :

  • Adapter notre structure de soins aux attentes des patients et aux possibilités de la médecine moderne en privilégiant les relations contractuelles, en instaurant une nouvelle relation entre le personnel médical, paramédical et le malade, tout en répondant aux exigences réglementaires, économiques et du SROS 3 du Limousin.

Le plan d’actions s’appuyait sur l’analyse des forces et faiblesses de l’établissement, son histoire et une vision partagée de ses « ambitions » dans le cadre d’un Projet d’établissement associant les salariés et les Représentants des Usagers.

Ainsi est né le concept de « contrat de prise en charge en SSR » ayant évolué par la suite en « contrat personnalisé de soins »

La finalité
La finalité consiste à contractualiser les engagements des professionnels de l’établissement en matière de prise en charge et l’adhésion du patient à son projet de soins, en assurant une information et une recherche de consentement éclairé.

Dés sa conception, le contrat à l’origine dit d’ « hospitalisation », aujourd’hui « contrat personnalisé de soins » avait pour finalité :

d’assurer au patient une information sur :

  • son projet thérapeutique pluridisciplinaire prenant en compte ses besoins et attentes et des objectifs déterminés
  • la réévaluation de ces objectifs à chaque réunion pluridisciplinaire
  • sa durée prévisionnelle d’hospitalisation et les modalités d’accompagnement de sa sortie (orientation du devenir par rapport au degré d’autonomie)
  • la notion de bénéfice-risque liée à l’hospitalisation

d’intégrer la place de l’entourage dans le retour à l’autonomie

de permettre à l’établissement :

  • d’asseoir sa vocation de centre de soins de suite dont il avait obtenu l’autorisation en 2002, après 3 décennies de fonctionnement en « Maison de Repos »
  • de maitriser sa durée de séjour en l’adaptant strictement aux besoins individuels du patient, déterminés en équipe pluridisciplinaires
  • au travers de l’évaluation, de faire des items du contrat des outils de mesure afin d’assurer un cycle continu d’amélioration de la qualité de prise en charge et de l’efficience, et en mesurant le rapport objectifs contractualisés/résultats/satisfaction de l’usager.

La description du dispositif
Le contenu du contrat

Le contrat personnalisé de soins, co-signé par le patient et/ou la personne de confiance et son Médecin Référent au nom de l’équipe pluridisciplinaire, comporte :

  • l’engagement de l’établissement, avec obligation de moyens, à assurer la surveillance médicale, la dispensation des soins nécessaires, l’éducation thérapeutique et l’accompagnement social pour assurer une prise en charge adaptée après étude avec le patient des bénéfices-risques
  • l’engagement, le cas échéant, de la personne de confiance à prendre toutes les dispositions nécessaires pour participer à l’application du contrat pour la réalisation du projet personnalisé
  • le consentement du patient et/ou la personne de confiance : .à participer à l’accomplissement de son projet et respecter les règles de fonctionnement de l’établissement .à la prise de connaissance de toutes les prestations proposées par l’établissement .à l’accès aux soins et à l’échange d’informations médicales entre professionnels des établissements de santé .à transmettre, le cas échéant ses directives anticipées, selon ses souhaits
  • les objectifs détaillés de la prise en charge, la durée prévisionnelle de séjour, la date prévisionnelle de sortie, la date de l’information sur la sortie donnée au patient, à son entourage, à la personne de confiance et la traçabilité de la remise du livret d’accueil
  • le suivi des réunions pluridisciplinaires avec bilan de l’atteinte des objectifs

Les acteurs
Les acteurs sont :

  • les usagers eux-mêmes, leur entourage, voire la personne de confiance
  • les professionnels de santé intervenant auprès du patient, le personnel social et éducatif, voire le personnel médico-technique (pharmacie), le personnel administratif (accueil)
  • le Service Qualité-Gestion des risques, garant de la poursuite de la démarche visant à l’amélioration des pratiques
  • les secteurs de prise en charge d’aval (SSIAD, HAD, Aide à domicile)

Les axes prioritaires
Implication des usagers - Dynamisation de l’exercice de la démocratie sanitaire :

Les représentants des usagers ont été associés au niveau de :

  • La définition de la politique de l’établissement traduite au niveau du Projet d’Etablissement : le comité de Pilotage, intégrant les Représentants des Usagers, a examiné les différents projets composant le Projet d’établissement. Grâce à leur participation, ils ont apporté une vision correctrice aux Professionnels pour aboutir à un Projet validé
  • La définition de la méthodologie de conception, de mise en œuvre et d’évaluation du contrat au sein de la CRU
  • La participation aux évaluations des pratiques professionnelles et notamment à l’audit sur le contrat personnalisé de soins
  • La participation à l’ensemble des Commissions de l’établissement au cours desquelles sont traités les évènements indésirables, la satisfaction des usagers et les axes d’amélioration qui ont impacté l’évolution du contrat (CLAN, CLIN, CLUD, Commission de valorisation éthique, Comité de pilotage, CRU, COVIRIS, Groupes de travail qualité)

Cette initiative répond à la 1ère proposition issue du Rapport CRSA relatif au respect des droits des Usagers des Systèmes de Santé –avril 2011- issu des rapports annuels 2009 des CRUQPEC : « mettre en place des projets de soins individualisés »

Formation, information, implication des professionnels de santé :

Le personnel est formé au projet d’établissement, à la démarche qualité et à la gestion des risques. Outre sa formation « technique » liée à son métier, tout nouvel embauché, quelle que soit sa fonction bénéficie de ces formations dispensées par la Directrice et le Responsable Qualité –Gestion des Risques, qui constituent une première initiation à la stratégie de l’établissement.

La prise de fonction d’un Professionnel de santé s’accompagne d’un Tutorat avec évaluation régulière, permettant la prise en compte du contrat personnalisé de soins et de ses objectifs. L’IDE coordonnatrice du SSR, qui a en charge la responsabilité de la « gestion » du contrat au regard de tous les interlocuteurs parties prenantes assure l’information, lors des réunions de service et des réunions pluridisciplinaires.

Le suivi et l’évaluation du contrat personnalisé sont réalisés en staffs, qui se tiennent chaque semaine et associent tous les professionnels médicaux, paramédicaux et sociaux.

Les résultats des audits, des actions d’amélioration de la qualité sont communiqués par le service qualité. Les résultats de l’établissement sont présentés en Assemblée générale. Le contrat personnalisé de soins, au même titre que les autres indicateurs est présenté en revue de processus

Le contrat est la référence pour tous les professionnels quant aux motifs, aux buts de l’hospitalisation d’un patient. Au même titre que le dossier médical partagé, il constitue l’outil de communication coordonnée avec le patient et son entourage et avec les autres professionnels de santé

Promotion de la bientraitance et de la qualité de service :

Suite à la mise en place d’une approche par processus dans la démarche qualité de l’établissement depuis 2005, ce travail s’intègre dans les processus « prise en charge et parcours du patient » et « information et communication » de l’établissement. La mise en œuvre en 2007 d’une EPP « Évaluation des Pratiques Professionnelles » « pertinence de l’hospitalisation » a intégré l’audit du Contrat personnalisé de soins en tant qu’outil de mesure :

  • du suivi de la qualité du service rendu
  • de l’adaptation de l’établissement aux missions et activités qui lui sont conférées.

Cela permet ainsi la mise en œuvre d’un plan d’action qualité adapté. Ce fut le cas en 2007 qui a débouché dès 2008 sur un plan d’actions renforçant la place du contrat en tant qu’outil de communication formalisé entre le patient et les professionnels.

En 2009 et 2010 suite à l’analyse des risques liés au patient, la place du contrat s’est trouvée renforcée : une procédure plus performante d’élaboration et de suivi du contrat personnalisé a été élaborée avec les professionnels afin de renforcer son rôle en matière de « Prévention du Risque pour le patient », notamment dans l’organisation de la sortie.

En 2011, une EPP sur l’organisation de la sortie du patient est mise en œuvre ; un nouvel audit sur le contrat personnalisé est organisé visant à analyser l’amélioration de nos pratiques

L’information donnée et échangée dans le cadre du contrat au patient, voire à son entourage et –ou-la personne de confiance, le suivi hebdomadaire et pluridisciplinaire de ce contrat, permettent au patient d’être un acteur de sa santé et constituent une action majeure de bientraitance. L’item « bientraitance » figure d’ailleurs pour chaque patient dans l’analyse du staff, est tracée dans le dossier et fait l’objet d’une Evaluation des pratiques professionnelles.

La qualité de service est évaluée au niveau d’indicateurs correspondant à des objectifs du contrat personnalisé de soins :

  • prise en charge de la douleur
  • surveillance nutritionnelle
  • éducation thérapeutique

Transparence de l’offre de soins :

Sur un plan individuel, le Contrat personnalisé de soins répond à la volonté de transparence de notre offre de soins vis-à-vis de l’usager : l’information donnée et échangée sur les objectifs de la prise en charge, les moyens mis en œuvre, les résultats déterminant la sortie.

Sur la démarche institutionnelle, par la présence des Représentants des usagers à tous les niveaux de réalisation de la démarche, l’établissement mène une action d’envergure dans la connaissance que peuvent acquérir ces Représentants sur le fonctionnement de l’établissement, ses forces et faiblesses et les associe aux décisions d’amélioration.

Les Représentants des Usagers ont été très partie prenante dans cette démarche de contractualisation.

Leur intégration dans les démarches d’audit renforce la garantie de la place que veut leur attribuer la Direction de l’établissement et concourt à un véritable exercice de la démocratie sanitaire.

3. Le réalisation

La mise en oeuvre
La mise en œuvre a été facilitée par :

  • une démarche stratégique bien intégrée par le Personnel qui voulait voir reconnaître les évolutions de La Chênaie et leur propre implication
  • un besoin de « repères » pour les équipes médicales et paramédicales sur la notion de durée de séjour, non en tant qu’indicateur purement quantitatif, mais en tant qu’indicateur lié aux besoins du patient dans le cadre de notre mission
  • une organisation évolutive résultant d’un management par la Qualité, plus adaptée aux besoins individuels des patients et notamment la transformation d’un poste d’IDE en « coordonnatrice »
  • l’intégration dans de nouveaux locaux pensés autour de cette démarche, par le Comité d’utilisateurs auquel toutes les catégories de personnel ont participé

Les difficultés rencontrées se sont situées essentiellement dans :

  • la notion juridique du contrat : en quoi y a-t-il opposabilité des termes du contrat en justice ? Dans la mesure où le contrat n’a pas pour objectif de se substituer au dossier médical et qu’il s’agit d’une traçabilité de l’information, nous n’avons pas remis en cause sa légitimité, tout en ayant conscience des limites de son opposabilité
  • la définition des interlocuteurs chargés de faire le lien entre le patient et l’équipe pluridisciplinaire, sachant que le Médecin reste l’interlocuteur privilégié. Ce problème a été résolu par le détachement d’une IDE coordonnatrice, assistant le Médecin lors de sa visite et participant aux staffs. Cette IDE Coordonnatrice assure la réalisation et le suivi du contrat personnalisé de soins.

Le calendrier
2007 :

  • Lancement du projet sur la base du rapport annuel de la CRUQ
  • constitution d’un groupe de travail « qualité » chargé de définir le contenu et la procédure de mise en œuvre du contrat personnalisé de soins
  • Élaboration de la thèse par le Responsable Qualité-gestion des risques : « comment répondre aux exigences réglementaires et assurer une prise en charge globale de qualité du patient ? Genèse, conception, mise en place et évaluation du contrat d’hospitalisation dans un établissement de SSR »
  • Mise en œuvre et évaluation dans le cadre de l’EPP « pertinence des hospitalisations »

2009 :

  • Intégration de la démarche dans l’analyse préliminaire des risques
  • Révision de la procédure, du texte et de l’organisation
  • Mise en œuvre
  • Transformation d’un poste d’IDE en IDE coordonnatrice

2010-2011 :

  • Evolution du contrat d’hospitalisation vers le contrat personnalisé de soins
  • Mise en place d’actions d’amélioration suite aux résultats des indicateurs nationaux IPAQSS
  • Groupe de travail « prise en charge personnalisée »
  • Audit du contrat de soins + plan d’actions d’amélioration
  • Analyse des résultats de la satisfaction des usagers suite à la mise en œuvre du contrat personnalisé de soins

Comment et combien ?
Le projet a été totalement intégré à notre démarche qualité-gestion des risques et a donc mobilisé les personnels sur le temps habituellement travaillé. Le surcoût est composé d’un mi-temps d’IDE Coordonnatrice, soit 32 627€

La communication
En priorité, une forte communication interne a été mise en œuvre :

  • sur le projet à l’ensemble du personnel médical et soignant : réunions de service et réunions pluridisciplinaires
  • sur les échanges et les résultats à nos instances : communication à l’ensemble des commissions de l’avancée et résultats des travaux Cette communication est bien entendu forte par rapport aux patients, puisqu’elle est l’objectif principal de l’opération
  • Au niveau régional : la Directrice de l’établissement a présenté son expérience aux autres Directeurs de SSR, qui ont souhaité voir son inscription dans le SROS 3
  • Au niveau des établissements de l’UGECAM, ALPC-Centre, la formule a été reprise par d’autres établissements

4. Et après

Les resultats
La plus-value est réelle :

  • dans la qualité de l’information au patient et l’entourage, et particulièrement sur les conditions de sa sortie
  • dans la cohésion de l’intervention des Professionnels autour d’un projet personnalisé
  • dans le recueil des volontés du patient et son adhésion
  • dans l’évolution de la durée de séjour, en fonction des pathologies
  • dans les relations et les échanges entre patients/soignants

Cette expérience a été et continuera à être partagée avec les établissements des UGECAM ALPC et Centre et pourra être étendue, selon la position prise par la direction nationale des UGECAM à d’autres établissements du territoire. Dans le cadre de la mise en œuvre du SROS 3 l’établissement est prêt à faire partager son expérience, et notamment au travers de l’EPP Régionale « sortie du patient en SSR ».

Evaluation et suivi
L’évaluation repose :

  • sur l’Evaluation des Pratiques Professionnelles (confère procédure HAS) lancée en 2010, poursuivie en 2011 et suivants
  • sur le traitement des fiches de signalement d’évènements indésirables (suivi hebdomadaire en CODIR)
  • sur l’exploitation des questionnaires de satisfaction des patients
  • sur un suivi d’indicateurs adaptés et évolutifs
  • sur le suivi en CRU des plaintes et réclamations et l’analyse annuelle de la satisfaction
  • sur les résultats des indicateurs nationaux IPAQSS

Quelques conseils et témoignages
Surtout, ne pas faire de ce contrat un outil « administratif » mais un véritable vecteur d’une amélioration des pratiques avec des résultats à la clé pour les Professionnels !

La documentation

Collège soins de suite Réunion du 11/10/11 (PDF - 6.6 ko)
Contrat personnalisé de soins SSR (PDF - 31.6 ko)
Procédure d’élaboration du contrat personnalisé de soinspersonnalis (PDF - 59.6 ko)
Plan d’amélioration de la qualité€et de la sécurité des soins : prise en charge indivisualisée (PDF - 15.5 ko)
Rapport d’évaluation des pratiques professionnelles 2010 « Organisation de la sortie du patient » (PDF - 566 ko)
Grille de recueil des données - évaluation du « Contrat de soins » (PDF - 10.2 ko)

Pièces jointes

En région

Découvrez les adresses utiles pour faire valoir vos droits, les projets innovants et les actions culturelles.
Alsace Aquitaine Auvergne Basse-Normandie Bourgogne Bretagne Centre Champagne-Ardenne Franche-Comté Haute-Normandie Île-de-France Languedoc-Roussillon Limousin Lorraine Midi-Pyrénées Nord-Pas-de-Calais Provence-Alpes-Côte d’Azur Pays de la Loire Picardie Poitou-Charentes Rhône-Alpes
Recherche
Haut de page