Le risque lié aux fortes concentrations en fibres d’amiante

La survenue de lésions dans des groupes exposés à de fortes concentrations de fibres d’amiante dans l’air inhalé.

Le lien statistique entre l’exposition à l’amiante et la survenue de certaines formes de cancers a été suggéré par l’observation d’une incidence plus élevée de ces cancers chez les travailleurs de l’amiante que dans la population générale. La preuve qu’il s’agissait d’une relation de causalité a été apportée par l’étude de groupes de travailleurs exposés à des concentrations variables de fibres d’amiante, mettant en évidence une relation entre la quantité de fibres inhalées (dépendant de la concentration en fibres et de la durée d’exposition) et l’incidence des tumeurs. Une forte corrélation entre deux événements peut s’expliquer par un troisième facteur commun et méconnu, mais une relation dose-effet est un argument très fort pour accepter un lien de causalité, en particulier quand de nombreuses études produisent des résultats concordants et qu’aucun autre facteur lui-même lié quantitativement aux deux événements étudiés n’a pu être mis en évidence.

Les constatations épidémiologiques générales

• alors que les mésothéliomes pleuraux étaient des tumeurs rares dans la première moitié de ce siècle, (1 à 2 cas annuels par million d’habitants), leur incidence subit une croissance régulière de 5 à 10% par an dans tous les pays industrialisés. Elle est parallèle au développement de la consommation d’amiante dans ces pays avec un décalage d’environ 35 années correspondant au temps moyen qui s’écoule entre le début de l’exposition et la révélation de la tumeur. Initialement observées principalement dans les métiers de l’extraction et du conditionnement de l’amiante ou comportant une exposition pratiquement permanente comme dans certains postes de la construction navale ou des métiers de calorifugeurs, ces tumeurs sont ensuite apparues dans une population beaucoup plus large, à mesure que l’emploi de l’amiante s’étendait à de multiples secteurs, avec des expositions habituellement plus faibles et intermittentes (métiers du bâtiment, électriciens, carrossiers, chauffagistes, laborantins, garagistes, bijoutiers, prothésistes dentaires etc.).

• les cancers broncho-pulmonaires sont plus fréquents chez les travailleurs de l’amiante. Ce lien est plus difficile à affirmer que pour les tumeurs primitives de la plèvre car les cancers broncho-pulmonaires peuvent être provoqués par de nombreuses substances cancérogènes inhalées, en particulier celles de la fumée du tabac. Il est cependant possible de calculer une fraction attribuable à l’amiante en comparant l’incidence de ces cancers chez des individus exposés à l’amiante ou non exposés, suivant qu’ils sont fumeurs ou non fumeurs. Les estimations varient suivant les études, mais elles confirment toutes l’existence d’un surrisque de développer ces types de cancers si l’on a subi une exposition professionnelle à l’amiante.

• les cancers de la plèvre ou broncho-pulmonaires observés dans des régions où affleurent des couches géologiques contenant de l’amiante. Indépendamment de toute exploitation industrielle, la présence en surface de roches contenant de l’amiante est responsable d’une inhalation de fibres par la population qui habite la zone concernée. Un accroissement de l’incidence des mésothéliomes a été documenté dans plusieurs zones géographiques ayant ces caractéristiques. Le risque est fréquemment accru par un usage traditionnel de la roche concernée pour enduire les murs des habitations. Les principales publications concernent la Turquie, la Grèce, Chypre, la Corse et la Nouvelle Calédonie. L’incidence peut être très élevée, les mésothéliomes représenteraient 50% des causes de décès dans le village turc de Karain (800 cas par 100000 habitants et par an). A Metsovo en Grèce, l’incidence est évaluée à 28/100000/an, à 10/100000/an dans une zone du nord-est de la Corse. Il est difficile de quantifier l’exposition dans un tel contexte, car les variations topographiques et temporelles peuvent être très importantes. Frotter un mur enduit de chrysotile peut élever à plus de mille fibres par litre le niveau de contamination de l’air, le passage d’un véhicule sur un chemin non revêtu provoquera également un pic de concentration élevée en fibres. Ces faits peuvent être utilisés pour prouver la réalité d’un risque extra-professionnel « naturel », ils ne peuvent contribuer sérieusement à la détermination des risques liés à de faibles niveaux de contamination de l’air par des fibres d’amiante.

Les études de la relation dose cumulée-effet dans le domaine des cancers attribuables à l’amiante :

Près de cinquante études ont fondé l’évaluation de l’accroissement du risque de cancer du poumon chez les travailleurs exposés à l’amiante. Un nombre plus réduit de cohortes professionnelles (une quinzaine) permet de quantifier le risque en fonction de la concentration en fibres d’amiante (allant de 2 000 à 250 000 f/l) et de la durée d’exposition. Le risque apparaît linéaire dans ces conditions d’exposition. En moyenne, le risque relatif s’accroît d’environ 1% par année pour 1 000 f/l dans l’air respiré (40 heures par semaine et 48 semaines par an). L’exposition se calcule en f/l x années. Il faut reconnaître que cette moyenne est le résultat d’une synthèse entre des études dont les résultats sont parfois très divergents (dans des proportions dépassant le rapport 100), mais il est difficile d’apprécier les niveaux d’exposition et il est acceptable d’éliminer les résultats les plus divergents des constats effectués dans la majorité des études. Les différents types de traitements industriels de l’amiante jouent manifestement un rôle dans ces variations du risque, les travailleurs de l’amiante textile semblent avoir été les plus exposés, puis ceux de l’amiante ciment ou des produits isolants, enfin les ouvriers travaillant dans les mines ou produisant des produits de friction. Dans un objectif de santé publique visant la protection des travailleurs, les incertitudes de ces évaluations n’ont pas une grande importance. Qu’un travailleur qui a été exposé pendant sa vie professionnelle à plusieurs milliers de fibres par litre d’air ait 50%, 100% ou 200% d’augmentation du risque de développer un cancer du poumon ne change pas les conclusions qui ont été tirées de l’observation de la situation. L’amiante est un produit cancérogène qui a exposé les travailleurs qui le manipulaient à des risques très élevés. Du fait de la plus grande rareté du mésothéliome, les études permettant d’évaluer une relation entre concentrations inhalées, durée d’exposition et risque de développer une tumeur, sont plus difficiles à conduire. 20 ans est une durée minimale pour la surveillance d’un groupe exposé au risque. Le risque de mésothéliome étant faible dans la population non exposée, à la différence de ce qui est observé pour le cancer du poumon dont la grande majorité des cas est attribuable au tabagisme, la relation entre l’amiante et le risque de tumeur n’est pas exprimée comme une variation du risque relatif mais comme une estimation absolue de l’excès de taux de mortalité. Si l’on se restreint aux cohortes dans lesquelles ont été observés au moins dix cas de mésothéliomes, l’évaluation produite dans le rapport de l’Inserm de cet excès de taux de mortalité est égale à :

(Km) x (f) x (t - t0)b - (t - t0-d)b