Ouverture de l’audition publique devant l’office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques sur la mutation des virus - Discours de Roselyne BACHELOT-NARQUIN

Monsieur le président de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST), cher Claude Birraux,
Madame la sénatrice, chère Marie-Christine Blandin,
Monsieur le député, cher Jean-Pierre Door,
Mesdames, messieurs les parlementaires,
Mesdames, messieurs,

« La mutation des virus » : tel est l’intitulé que vous avez choisi pour votre étude, autour de laquelle nous sommes réunis, dans le cadre de cette audition publique consacrée à la gestion des pandémies.

Ainsi, d’emblée, vous avez placé la notion d’incertitude au cœur de votre réflexion.

Je vous en remercie, parce que, vous l’aurez compris, je souscris entièrement à une telle approche, qui est d’ailleurs celle que j’ai toujours privilégiée.

Lors de l’alerte sanitaire que nous avons récemment connue, aux préjugés et aux certitudes, j’ai en effet préféré l’approche analytique et l’ouverture du champ des possibles, de tous les possibles, face à l’incertitude inhérente à un risque émergent.

Et, en prévision des prochaines alertes, c’est donc bien, d’abord, notre capacité de préparation et d’adaptation que nous devons renforcer, afin de choisir, le moment venu, la réponse la plus appropriée, enrichie de l’expérience acquise.

Le virus grippal est un sujet de choix et vous l’avez bien compris, vous qui, dès juin 2009, avez initié un travail sur les mutations virales.

L’émergence du virus pandémique H1N1 constitue, en la matière, un cas emblématique. Il s’agit bien d’un virus pandémique, mais nous avons su très vite que ce n’était pas celui que nous attendions.

Je me réjouis que, à travers vos travaux, le Parlement ait pu produire sa propre expertise sur le sujet et, surtout, organiser un espace de dialogue fécond et serein entre le scientifique et le politique.

Ainsi, pour la première fois face à une alerte sanitaire, nous avons mis en œuvre une gestion proactive – et non plus seulement réactive –, en particulier grâce à la préparation et à la vaccination.

Pour ce faire, nous avons pu nous appuyer sur l’ensemble des acteurs, auxquels je veux dire, une nouvelle fois, ma profonde gratitude.

Leur engagement de terrain, au service de nos concitoyens, constitue à n’en pas douter un précieux atout pour les prochaines menaces qu’il nous faudra affronter.

Ainsi, c’est tout l’appareil d’Etat qui a su se mobiliser. A cet égard, je remercie les directions d’administration centrale et les agences qui se sont engagées dès le début de l’alerte et restent investies pour préparer la campagne de vaccination contre la grippe saisonnière pour la période 2010-2011.

Ma reconnaissance va également à tous les agents des services déconcentrés, au premier rang desquels les corps techniques, médecins et pharmaciens inspecteurs, qui ont répondu présents dans le contexte délicat de la réorganisation de leurs services et de la création des agences régionales de santé (ARS).

Je veux remercier également les cellules interrégionales d’épidémiologie réactives dès le signalement des premiers cas en mai 2009 et les centres régionaux de pharmacovigilance qui ont été les vigies de la pharmacovigilance.

Je pense aussi, naturellement, aux établissements de santé que j’ai pu solliciter à toutes les étapes, de la prise en charge des premiers cas à celle des formes graves, en passant par la vaccination de leur personnel, mais également de tous les cas atypiques ou particuliers.

Je veux remercier toutes celles et tous ceux qui se sont mobilisés pour faire fonctionner les centres de vaccination : les services préfectoraux, ceux de l’Education nationale et des autres administrations, les médecins et infirmières, les étudiants et internes qui ont participé à la campagne, avec la collaboration des collectivités territoriales ainsi que celle de nombreux bénévoles – je pense, notamment, à la Croix Rouge.

Enfin, je tiens à saluer le travail délicat des experts, qui n’ont pas compté leur temps pendant ces long mois pour répondre aux multiples questions qui se sont posées dans un contexte où l’incertitude – on y revient ! – était grande.

Ces experts ont eu le courage de rendre des avis clairs et précis face à un virus que d’aucuns qualifiaient de « facétieux ». Ils ont aussi eu le courage de dire, parfois, que les éléments scientifiques à leur disposition ne leur permettaient pas de répondre. Ils ont eu, enfin, celui de proposer au Gouvernement différents scénarios dans le champ des possibles.

Je le dis avec force : demain, plus que jamais, nous aurons encore besoin d’eux. Et j’espère que nous pourrons compter sur eux malgré les attaques injustes dont ils ont été la cible. C’est à nous qu’il appartient de les aider à se réconcilier avec la société. Je ferai tout pour y parvenir.

*

C’est également à votre travail de grande qualité que je veux rendre ici le plein hommage qu’il mérite.

Issu de débats particulièrement riches et féconds, il a permis ce rapport d’étape que vous proposez aujourd’hui.

Il présente une analyse de la menace sanitaire que nous avons connue, en examinant les atouts et les faiblesses qui ont été les nôtres.

A cet égard, vous avez formulé un certain nombre de préconisations, dont j’ai pris connaissance avec beaucoup d’intérêt. Si vous me le permettez, je voudrais revenir plus précisément sur quatre d’entre elles, qui me semblent particulièrement intéressantes.

Première préconisation : vous insistez sur la vigilance. Je vous rejoins, persuadée qu’il faut garder actifs et opérationnels des systèmes de surveillance et d’alerte devenus aujourd’hui mondiaux.

Je veux rappeler l’importance de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en la matière. Le procès réducteur fait aux experts de cette instance nous fait perdre de vue l’essentieldu travail accompli : l’efficacité de l’alerte, la préparation et la mise à disposition de souches virales, et la qualité des collaborations entre tous les Etats parties. Ce sont autant de succès à mettre au crédit de l’OMS.

Deuxième préconisation : vous recommandez d’articuler étroitement les principes de précaution et de prévention. Là encore, j’y souscris, et j’ajouterais volontiers une exigence supplémentaire : l’obligation de préparation.

Comment nier, en effet, qu’il existe, en matière de santé publique, une obligation de préparation face aux alertes qui se multiplient à la faveur de la mondialisation ?

Dans notre pays, secoué par le passé par des crises emblématiques comme celle du sang contaminé ou de la vache folle, cette obligation se fait d’autant plus ardente.

Face à l’émergence du SRAS, à l’imprévisibilité du Chikungunya et la sévérité des cas de grippe aviaire, nous avons donc entamé collectivement un travail de préparation de longue haleine, qui a abouti, entre autres, au « plan pandémie grippale » et à ses nombreuses actualisations.

Par conséquent, je veux le réaffirmer : l’émergence d’un virus grippal pandémique ne nous a pas pris au dépourvu.

Pourtant, comme chacun le sait – et c’est d’ailleurs tout le sens de votre questionnement sur l’incertitude inhérente à ce type d’alerte –, la première victime du virus H1N1 a été le plan lui-même.

Ce dernier, conçu pour un virus d’une virulence inédite, pour un virus aviaire que l’on craignait asiatique, a dû s’adapter à un virus dont la virulence a finalement été très tôt qualifiée de modérée, virus porcin venu du Mexique.

Ne l’oublions pas : lorsqu’elle se concrétise, la menace n’a jamais exactement le visage que l’on imaginait.

Cependant, le plan n’a pas été inutile, bien au contraire, puisque nous avons pu en extraire les outils dont nous avions besoin.

Pourtant, la vaccination n’y occupait qu’une place marginale, parce que les scientifiques avaient jugé comme très peu probable l’hypothèse qu’elle soit disponible à temps.

C’est tout l’intérêt du retour d’expérience, auquel je suis très attachée, de prendre en compte ces événements inattendus.

Nous avons eu, en effet, l’opportunité de disposer d’un vaccin et j’ai souhaité m’en saisir. La vaccination est le meilleur moyen de prévention des maladies infectieuses et je pense que l’on peut dire qu’il y a consensus sur ce point.

Le choix de proposer la vaccination relève ensuite du rapport bénéfices/risques et donc, consubstantiellement, de l’évaluation du risque contre lequel on souhaite se prémunir.

Et c’est ici qu’intervient, à mon sens, la dimension de précaution. Comme pour tous les virus de la grippe, on pouvait craindre pour le virus A(H1N1) des mutations qui auraient augmenté sa virulence ou entraîné une résistance aux antiviraux.

Ce risque de mutation, c’est une donnée qui a été intégrée d’emblée dans la gestion de la menace pandémique et c’est une préoccupation qui est restée constante tout le long de cette gestion.

Nous avons eu des alertes sur ce sujet.

Le 20 novembre 2009, une mutation virale associée à des formes graves, voire létales, de la grippe était signalée en Norvège.

Sept jours plus tard, nous observions en France deux cas de cette même mutation.

Heureusement, nous avons eu la chance que les cas soient restés isolés. Cette mutation n’a pas été transmissible et le vaccin est resté efficace.

Mais nous avons alors vu les files d’attente s’allonger devant les centres de vaccination, signe que nos concitoyens avaient été sensibles à cette modification du risque.

Aujourd’hui encore, qui peut formellement exclure l’hypothèse d’une mutation lors des saisons grippales à venir ?

Ainsi, face à cette imprévisibilité, j’ai fait le choix éthique et politique de la vaccination pour tous, et d’abord pour les populations les plus à risques.

Les nombreuses réactions à ce choix, que j’assume pleinement, montrent, comme vous l’avez souligné, la nécessité d’engager un débat citoyen sur le sujet. La représentation nationale, devant laquelle j’ai régulièrement rendu compte pendant la pandémie doit maintenant y contribuer.

Troisième point : pour l’avenir, vous souhaitez garantir la prise en compte de la dimension sanitaire dans la réponse à ce type de menace.

Au-delà du choix de la vaccination pour tous, c’est donc l’organisation même de la campagne de vaccination qui a fait débat.

Ce que mon cabinet a pu qualifier d’« enfer logistique », d’autres l’ont décrit comme une organisation militaro-préfectorale.

J’en déduis, comme vous, qu’il faut clarifier les rôles respectifs que le ministère de la Santé et le ministère de l’Intérieur ont à jouer.

Pour tout un chacun, le ministère de l’Intérieur est d’abord celui de la sécurité publique. Lui confier le pilotage, c’était donc donner à la menace une dimension qui pouvait paraître démesurée, celle du trouble à l’ordre public. Bien sûr, ce n’est pas de cela dont il s’agissait.

Mais le ministère de l’Intérieur, pour vous et moi qui connaissons les arcanes de l’organisation territoriale, c’est également le ministère chargé de l’action territoriale conduite par les préfets, compétents pour les sujets interministériels qui concernent le niveau déconcentré.

Ce sont donc les préfets qui ont été en première ligne, et ce à juste titre, pour mettre en œuvre la campagne de vaccination sur le terrain.

Et il est vrai que la gestion de l’alerte a nécessité, d’emblée, une coordination interministérielle resserrée. Ainsi, pour ne citer qu’un exemple, je pense aux mesures prises au niveau des transports ou au sein des collèges et lycées, ainsi que celles, complexes, destinées à prendre en charge les Français à l’étranger.

Cela étant, pour l’avenir, nous devons réfléchir à un mode de pilotage des alertes sanitaires plus souple, plus transparent, en adéquation avec la perception du risque par nos concitoyens.

L’une des clés pour relever ce défi réside dans le dialogue avec les professions de santé.

Vous avez souligné leur besoin d’information. J’irai encore plus loin : il s’agit d’un besoin d’organisation.

C’est en effet l’organisation des soins de ville qui devrait intégrer la dimension des alertes sanitaires.

J’entends par soins de ville, ceux qui sont dispensés par les médecins libéraux, mais aussi les infirmières et les pharmaciens d’officine.

Ces professionnels, dont la gestion de l’alerte n’est pas dans le cœur de métier, ont montré leur volonté et leur capacité de mobilisation au cours de la pandémie.

Il s’agit pour moi de réfléchir à la façon de les associer davantage, en interface avec les autres acteurs de la prévention et du soin, dans la réponse aux menaces sanitaires.

La réforme de l’organisation territoriale de mon ministère, avec la mise en place des agences régionales de santé (ARS), devrait faciliter cette intégration.

C’est pourquoi j’ai aussi demandé à l’ensemble des organisations professionnelles de réfléchir à la manière dont on pourrait organiser les soins de ville face à une grande menace sanitaire, qui, d’ailleurs, ne sera pas nécessairement une pandémie, mais peut-être une crise environnementale ou un accident industriel.

Quatrième point : vous avez évoqué les difficultés que nous avons eues à identifier et à inviter à la vaccination des populations à risque que la Caisse nationale d’Assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) ne savait pas repérer.

A ce sujet, vous proposez de mettre en place un système qui permette de les repérer et d’engager à cette fin des discussions avec la commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL).

Il s’agit d’un débat d’importance, puisque le repérage des nouveaux groupes de populations à risque a conduit à l’élaboration, au cas par cas, de systèmes que je qualifierais d’artisanaux, et dont nous avons du mal à apprécier l’efficacité.

Toutefois, il s’agit d’un sujet sensible qui exige de concilier le principe d’efficacité à celui du nécessaire respect des libertés individuelles.

Au-delà de l’avis de la CNIL, nous devons donc réfléchir avec le comité national d’éthique pour évaluer jusqu’où nous pouvons aller dans la préparation à une menace incertaine. Ici aussi, l’instauration d’un débat public est d’importance.

*

En conclusion, penser la science et l’évaluation des technologies, c’est aussi penser la recherche.

Je profite de l’occasion qui m’est ici donnée pour souligner que la recherche a su se structurer dès le 5 mai, sous l’impulsion du Directeur général de la santé, Didier Houssin, et sous la coordination du Professeur Jean-François Delfraissy, directeur de l’institut thématique multiorganismes « Microbiologie et maladies infectieuses ».

Extrêmement réactive, la communauté scientifique a engagé un travail important autour de thématiques aussi diverses que la clinique, l’épidémiologie, les sciences humaines ou sociales, ou encore la vaccination, ceci en recherche fondamentale comme en recherche appliquée.

Enfin, vous avez posé la question : « Et si c’était à refaire ? ».

Vous le savez – et ce n’est pas l’actualité sportive qui me donnera tort ! –, on ne refait jamais un match !

La prochaine alerte sanitaire, qui ne sera pas forcément une pandémie, sera nécessairement différente.

La réponse à cette alerte devra obéir pour moi à un impératif absolu : la protection de tous et de chacun, en accord avec nos valeurs, notre éthique et notre responsabilité.

D’ores et déjà, nous devons nous préparer à l’affronter dans les meilleures conditions.

Je vous remercie.