> Formulaires > Sécurité sanitaire
| Bilan trimestriel d’activité des CDAG relatif au dépistage du VIH et des hépatites
Les bilans sont à adresser aux médecins des ARS. |
Cerfa n° 11599*3
2 pages (Formulaire interactif) |
| Fiche d’enregistrement EUDAMED
Personnes responsables de la mise sur le marché des dispositifs médicaux |
Cerfa n° 10852*04
2 pages + Notice d’information n° 50413#04 2 pages |
Tous les fabricants ayant leur siège social en France et exerçant leur activité dans le domaine du dispositif médical doivent faire l’objet d’un enregistrement EUDAMED.
Cette fiche doit être remplie pour chaque groupe générique de dispositif et transmise au Ministère chargé de la Santé (Direction des Hôpitaux).
| Signalement d’un incident ou risque d’incident | Cerfa n° 10246*03
2 pages (Formulaire interactif) |
Le signalement s’effectue directement auprès de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) avec la fiche de signalement.
| Cerfa n° en cours
Déclaration d’appareils de radiodiagnostic médical et dentaire |
| Cerfa n° en cours
Autorisation de détention et utilisation de radionucléides en curiethérapie (sources scellées) |
| Cerfa n° en cours
Autorisation d’utilisation des appareils électriques émettant des rayons x ou des accélérateurs de particules (à l’exclusion des utilisations sur l’homme ou de la recherche biomédicale) |
| Cerfa n° en cours
Fabrication, détention, utilisation ou manipulation de radionucléides ou de dispositifs ou produits en contenant (à l’exclusion de l’utilisation sur l’homme ou de la recherche biomédicale) |
| Cerfa n° en cours
Utilisation d’une installation de radiothérapie externe (accélérateur de particules, appareils de télégammagraphie) |
| Cerfa n° en cours
Fournisseur de sources radioactives - importation / exportation de sources radioactives (à l’exclusion des utilisations sur l’homme ou de la recherche biomédicale) |
| Cerfa n° en cours
Déclaration de perte ou de vol d’une source radioactive (Art. R. 1333-51 du code de la santé publique) |
| Déclaration d’effet indésirable susceptible d’être dû à un médicament ou produit mentionné à l’art. R.5121-150 | Cerfa n° 10011*02
2 pages (Formulaire interactif) + Notice d’information en page 2 |
Pour une bonne pratique de la pharmacovigilance, tout effet indésirable d’un médicament présumé doit être signalé par cette fiche qui recueille l’ensemble des données nécessaires à la constitution d’un dossier qui sera présenté devant la Commission nationale de pharmacovigilance.
Ce formulaire est à transmettre au centre de pharmacovigilance du lieu d’exercice du praticien déclarant et le plus rapidement possible.
| Demande d’autorisation temporaire d’utilisation nominative d’un médicament | Cerfa n° 10058*02
1 page (Formulaire interactif) |
Les A T U permettent la mise à disposition temporaire et exceptionnelle, dans un but thérapeutique et dans certaines conditions, de médicaments ne bénéficiant pas d’AMM.
Ce formulaire est rempli par le médecin prescripteur et transmis à l’Agence du Médicament par le pharmacien hospitalier responsable de la délivrance du médicament.
| Elimination des déchets d’amalgames dentaires - Bordereau de prise en charge | Cerfa n° 10785*02
1 page avec feuillets 1, 2 |
| Elimination des déchets d’amalgames dentaires - Bordereau de suivi | Cerfa n° 10786*02
1 page avec feuillets 1, 2, 3 |
| Elimination des déchets d’amalgames dentaires - Bordereau d’envoi | Cerfa n° 10787*02
1 page avec feuillets 1, 2 |
1 - Les professionnels de santé qui exercent des activités de soins, et produisent des déchets d’activités de soins à risques infectieux "issus des activités de diagnostic, de suivi et de traitement préventif, curatif ou palliatif, dans les domaines de la médecine humaine et vétérinaire."
2 - Les intermédiaires de la filière d’élimination : collecteurs et transporteurs.
3 - Les sites de pré-traitement par désinfection et les sites d’incinération et crématoriums.
| Élimination des pièces anatomiques humaines - Bordereau de suivi | Cerfa n° 11350*03
4 pages |
| Élimination des déchets d’activités de soins à risques infectieux - Bordereau de suivi | Cerfa n° 11351*03
4 pages |
| Élimination des déchets d’activités de soins à risques infectieux avec regroupement - Bordereau de suivi | Cerfa n° 11352*03
4 pages |
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