Signes cliniques, évolution

Cas général

Forme aiguë chez un patient sans valvulopathies (et sans prothèse cardiaque ou valvulaire), non immunodéprimé, et pour les femmes en dehors de toute grossesse.

Dans les formes symptomatiques (la moitié des cas), la fièvre Q débute brutalement après 2 à 3 semaines d’incubation par une forte fièvre à 40 °C. Cette fièvre peut s’accompagner de céphalées violentes frontales ou rétro orbitaire, de sueurs, de myalgies et d’une hépatosplénomégalie et plus rarement d’un rash cutané sur le tronc. L’atteinte hépatique peut être au premier plan ; une hépatite fébrile est retrouvée dans 65% des cas (fièvre, augmentation des transaminases à 1,5 fois, augmentation des gamma GT). Dans près de 40 % des cas, une pneumopathie accompagne ce tableau (toux sèche, crépitants).

Conduite à tenir

• Effectuer une sérologie avec un prélèvement au début des symptômes et 21 jours plus tard
• Traiter uniquement les formes aiguës évolutives avec une Cycline pendant 15 jours
• Dépister systématiquement les valvulopathies
• Rechercher chez les femmes une grossesse
• Identifier les personnes immunodéprimées

Conduite à tenir

4 situations nécessitant une prise en charge spécifique

1 - Forme aiguë grave.

Elles sont rares et se manifestent avec un tableau clinique cardiaque, pulmonaire (SDRA) ou neurologique sévère.

Conduite à tenir

• Hospitalisation avec traitement curatif et symptomatologique

2 - Chez les femmes enceintes

L’infection peut être symptomatique ou silencieuse, aiguë ou évoluant vers la chronicité. Cette pathologie peut être responsable de vascularite placentaire voire d’une infection fœtale, avec trois conséquences possibles :

• Avortement surtout durant le premier trimestre, mort in utero, prématurité
• Transmission au nouveau-né, susceptible alors de développer une forme aiguë ou chronique à la naissance, d’ou la nécessité d’un diagnostic à la naissance
• Passage à la chronicité dans 2/3 des cas et résurgence lors de grossesse ultérieureConduite à tenir

• Evoquer et rechercher une fièvre Q chez la femme enceinte au moindre doute, en raison notamment du tableau clinique non caractéristique de la fièvre Q. En cas de confirmation de l’infection lors du dépistage sérologique, répéter alors mensuellement la sérologie pendant la grossesse et lors des grossesses ultérieures.
• Traiter les femmes enceintes infectées, symptomatiques ou non, tout le long de leur grossesse avec du Cotrimoxazole sous une surveillance médicale étroite.
• Effectuer des sérologies à la naissance pour tout nouveau-né de mère ayant eu une infection à Coxiella burnetii lors de la grossesse ou lors de grossesse antérieure.
• Mettre en place un suivi clinique pendant la grossesse et au-delà pour les femmes infectées.
• Dépister systématiquement les valvulopathies lors du suivi clinique des femmes enceintes infectées.

3- Forme aiguë chez des personnes vulnérables : patient ayant une valvulopathie ou porteur d’une prothèse cardiaque ou valvulaire, ou atteint d’une pathologie grave avec diminution des défenses immunitaires

L’infection peut être asymptomatique ou symptomatique et, dans ce dernier cas, le tableau clinique est identique au cas général. Cependant l’occurrence d’une endocardite infectieuse ou d’une infection de la prothèse valvulaire est élevée (30 à 50 % dans les 2 ans).

Conduite à tenir

• Traiter systématiquement la fièvre Q par une association antibiotique prolongée avec une Cycline et de l’Hydroxychloroquine pendant 12 mois sous surveillance étroite sérologique et toxicologique
• Mettre en place une surveillance secondaire à vie
• Dépister systématiquement les valvulopathies chez tout patient présentant une fièvre Q
• Rechercher systématiquement Coxiella burnetii chez tous les valvulopathes fébriles

4 - Forme chronique

Une forme chronique est un cas évoluant depuis plus de 6 mois. L’endocardite est la principale forme chronique. Elle touche dans sa très large majorité des personnes ayant une valvulopathie préexistante et porteurs en majorité de prothèse valvulaire ou cardiaque. Dans plus de 20% des cas, la forme chronique atteint des sujets présentant une diminution de leur défense immunitaire (patients transplantés, atteints de cancers, insuffisants rénaux…). Le tableau le plus fréquent est alors l’insuffisance cardiaque fébrile avec des signes d’endocardite tels qu’une hépatosplénomégalie, un purpura, un hippocratisme digital… La forme chronique asymptomatique est rare.

Conduite à tenir

• Traiter de façon spécifique et prolongée par une association d’antibiotiques synergiques pendant plus d’un an
• Mettre en place une surveillance secondaire à vie