Les spécialités pharmaceutiques prises en charge en sus des prestations d’hospitalisation

Dans le cadre de la tarification à l’Activité (T2A), le financement des médicaments administrés au cours d’un séjour hospitalier est assuré selon plusieurs modalités :

Fig. 1 : Modes de financement des médicaments dans le cadre de la T2A (2008).

• Dans le cas général, le financement est assuré au titre des tarifs des prestations d’hospitalisation
  
  Les tarifs des prestations d’hospitalisation sont des tarifs forfaitaires destinés à couvrir l’ensemble des charges supportées par l’établissement de santé pour la prise en charge du patient hospitalisé.
  
  Par conséquent, en règle générale, l’ensemble des médicaments administrés durant un séjour hospitalier, qu’il s’agisse d’une hospitalisation complète ou de jour, sont financés dans le cadre des tarifs des prestations d’hospitalisation, principalement ceux afférents aux Groupes Homogènes de Séjour (GHS).
• Le financement des médicaments en sus des prestations d’hospitalisation
  
  Un dispositif dérogatoire, décrit à l’article L162-22-7 du code de la sécurité sociale, est prévu afin de garantir le financement des produits particulièrement onéreux dont l’introduction dans les tarifs des Groupes Homogènes de Séjour (GHS) n’est pas adaptée. Ces spécialités sont inscrites sur la liste dite « liste des médicaments facturables en sus des prestations d’hospitalisation ».
  
  Article L162-22-7 du code de la sécurité sociale :
  L’Etat fixe la liste des spécialités pharmaceutiques bénéficiant d’une autorisation de mise sur le marché dispensées aux patients hospitalisés dans les établissements de santé mentionnés à l’article L. 162-22-6 qui peuvent être prises en charge, sur présentation des factures, par les régimes obligatoires d’assurance maladie en sus des prestations d’hospitalisation mentionnées au 1º du même article, ainsi que les conditions dans lesquelles certains produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 peuvent faire l’objet d’une prise en charge en sus des prestations d’hospitalisation susmentionnées.
  
  Bénéficient d’un remboursement intégral de la part prise en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie les établissements qui ont adhéré au contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations établi conjointement par le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation et l’assurance maladie dans des conditions définies par décret.
  
  Lorsque l’établissement adhérent ne respecte pas les stipulations de ce contrat et après qu’il a été mis en demeure de présenter ses observations, ce remboursement peut être réduit dans la limite de 30 % de la part prise en charge par l’assurance maladie et en tenant compte des manquements constatés.
  
  Les établissements qui n’ont pas adhéré au contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations bénéficient d’un remboursement à hauteur de 70 % de la part prise en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie.
  
  Dans tous les cas, la différence entre le montant remboursable et le montant remboursé ne peut être facturée aux patients.

Les inscriptions en sus des spécialités pharmaceutiques ne sont pas définitives. Toute évolution (notamment le cas des radiations) de la liste des médicaments pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation est précédée d’une évaluation permettant de s’assurer de la continuité de l’accès des patients aux médicaments.

Toute inscription ou radiation d’une spécialité pharmaceutique donne lieu à la publication au Journal Officiel d’un arrêté du Ministre en charge de la Santé et de la Sécurité Sociale pris en application de l’article L.162-22-7 du code de la sécurité sociale. Ces arrêtés sont pris, après recommandation du Conseil de l’Hospitalisation, après consultation des fédérations représentatives des établissements de santé publics et privés.

L’arrêté du 4 avril 2005 publié au Journal Officiel du 10 mai 2005 fixe la liste des spécialités pharmaceutiques prises en charge en sus des prestations d’hospitalisation. Depuis cette date, l’ensemble des modifications (inscriptions, radiations, changements de code UCD, etc…) est apporté au fil de l’eau par publication d’arrêtés au Journal Officiel, modifiant l’arrêté du 4 avril 2005.

Les tarifs de responsabilité des spécialités pharmaceutiques prises en charge en sus des prestations d’hospitalisation sont fixés par le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) et publiés au Journal Officiel sous la forme d’avis de prix. (NB : tarif de responsabilité = base de remboursement de l’assurance maladie à l’établissement de santé)

Les spécialités pharmaceutiques prises en charge en sus

Une liste consolidée des spécialités pharmaceutiques prises en charge en sus des prestations d’hospitalisation est désormais disponible sous la forme d’un document unique.

Ce document, qui fait l’objet d’une actualisation mensuelle, correspond à la liste en vigueur mais ne reprend pas l’historique des inscriptions et radiations antérieures. Cependant, les spécialités pharmaceutiques faisant l’objet d’une radiation continuent à y figurer, pour information, pendant les trois mois suivant la publication de l’arrêté de radiation au Journal Officiel.

• Liste des spécialités pharmaceutiques prises en charge en sus des prestations d’hospitalisation

La liste consolidée reprend les items suivants :

• Dénomination commune internationale du médicament (DCI) ;
• Nom de spécialité, forme pharmaceutique, dosage, présentation ;
• Laboratoire exploitant ou titulaire de l’autorisation de mise sur le marché ;
• Code de l’unité commune de dispensation (UCD) ;
• Libellé de l’UCD
• Date de publication au JO de l’inscription sur la liste ;
• Tarif de responsabilité en vigueur et date de publication de l’avis de prix au JO

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  liste des spécialités pharmaceutiques
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