Très majoritairement, les personnes âgées, fragiles ou en perte d’autonomie, souffrent de problèmes de santé multiples, de maladies chroniques ou de pathologies au long cours qui nécessitent la coordination de tout un ensemble d’acteurs du soin, du secteur social et médico-social dans la durée. Pour leur permettre de rester – comme elles le souhaitent dans leur grande majorité – à domicile, la priorité doit être donnée à une réponse de proximité renforcée et structurée, accessible partout sur le territoire. Les équipes accompagnant les personnes âgées en EHPAD nécessitent par exemple de pouvoir faire appel à des compétences du secteur sanitaire pour les prendre en charge et les orienter, contribuant au juste soin des résidents au sein de leur lieu de vie et à la réduction des hospitalisations et des passages aux urgences évitables.
Dans un objectif de juste soin aux ainés, les filières de soins gériatriques se déclinent sur tous les territoires notamment par 3 dispositifs : ceux-ci, cumulés ou non, contribuent à offrir aux professionnels de santé, médico-sociaux et sociaux une expertise et de meilleures conditions de prise en charge des aînés
L’appui d’experts territoriaux de 2nd recours
Dans le cadre de l’épidémie de Covid-19, des astreintes territoriales « personnes âgées » et « soins palliatifs » ont été mises en place pour soutenir les professionnels de santé prenant en charge des patients en EHPAD, en établissement social et médico-social (ESMS) et à domicile. En journée durant la semaine et le week-end, parfois la nuit, les professionnels ont pu accéder par une hotline à des spécialistes assurant une expertise médicale de 2nd recours et non-programmée : réponses graduées et personnalisées, orientation des patients en mobilisant les ressources nécessaires à une prise en charge coordonnée, hospitalisation à domicile (HAD), équipes mobiles d’hygiène, téléexpertise…
Dans certains territoires, une coopération étroite entre les équipes des dispositifs d’appui à la coordination (DAC), de l’HAD et parfois des SAMU a été renforcée voire créée lors de la gestion de la crise sanitaire du Covid-19. Compte tenu de l’apport notable de ces appuis territoriaux, leur pérennisation est assurée par la mesure 28 du Ségur de la santé et l’axe 3 du plan national 2021-24 pour le développement des soins palliatifs et l’accompagnement de la fin de vie.
Cette pérennisation vise à transformer ces astreintes Covid-19 en appui territoriaux pour fournir une expertise et une orientation à l’ensemble des professionnels de santé prenant en charge des personnes âgées. Ils sont pleinement intégrés aux filières gériatriques des territoires et permettent la mobilisation de l’ensemble des acteurs pour proposer les justes soins et prises en charge pour les personnes âgées. La pérennisation prévoit également une activité étendue en termes d’horaires et de mobilisation des professionnels en période de crise (épidémies saisonnière ou exceptionnelle, épisodes caniculaires…).
Pour en savoir plus : l’instruction du 7 février 2022 relative à la pérennisation des appuis territoriaux gériatriques et de soins palliatifs
Les équipes mobiles de gériatrie
Afin de limiter les hospitalisations trop systématiques des personnes âgées, la mesure 28 du Ségur de la santé prévoit le développement de l’accès à l’expertise gériatrique hospitalière, à travers le déploiement des équipes mobiles d’établissements de santé vers les lieux de vie des personnes âgées.
Accélérateur de ce déploiement, la crise sanitaire du Covid-19 a montré l’intérêt que constitue l’intervention de ces équipes – en EHPAD comme à domicile – qui ont contribué directement au soutien des professionnels concernés en participant à l’évaluation des personnes, en limitant les ruptures de parcours en lien avec les DAC, les équipes départementales et tous les autres acteurs de proximité (HAD, santé mentale, secteur libéral…), en réduisant les passages évitables aux urgences au profit d’admissions non programmées en service hospitalier. Ou encore, en appuyant les équipes des EHPAD dans la diffusion et l’appropriation de bonnes pratiques de soins et en renforçant la culture gériatrique des professionnels de 1er recours.
Pour en savoir plus : l’instruction du 19 novembre 2021 relative au déploiement des interventions des équipes mobiles de gériatrie hospitalières sur les lieux de vie des personnes âgées
Les admissions directes non programmées en service hospitalier
Dans chaque territoire, la crise sanitaire liée au Covid- 19 a conforté la coordination essentielle entre les établissements de santé, les EHPAD, la médecine libérale et les SAMU-centres 15 ainsi que la pertinence de l’hospitalisation – non programmée – des personnes âgées en service de soins lorsqu’elle s’avère nécessaire.
En amont de l’épidémie, la construction de ces organisations était déjà intégrée au pacte de refondation des urgences en vue de réduire le nombre de passages évitables aux urgences des aînés.
A partir du domicile des personnes âgées, sont donc privilégiées les admissions hospitalières non programmées directes en service hospitalier dans les 48H, demandées par un médecin de ville, un EHPAD, un SAMU ou demain, un service d’accès aux soins (SAS) ou dans le cadre d’un protocole de soins. Ces organisations hôpital/libéral/médico-social se déploient depuis 2020 dans les territoires sous la coordination des ARS
Pour en savoir plus : l’instruction du 14 décembre 2021 relative à la généralisation des organisations d’admissions directes non programmées des personnes âgées en service hospitalier