Contexte
L’arrêté du 3 décembre 2018 (NOR : SSAS1832953A) portant modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge d’optique médicale au chapitre 2 du titre II de la liste prévue à l’article L. 165-1 (LPP) du code de la sécurité sociale prévoit le référencement des verres de classe A afin de pouvoir prétendre à un remboursement.
Par ailleurs, la prise en charge au titre de la liste des produits et prestations (LPP) mentionnée à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale (CSS) évolue. Les fabricants et les distributeurs doivent détenir depuis le 1er janvier 2020, en vue du remboursement, un code permettant l’identification de leurs produits. Ce code d’identification concerne à la fois les produits de la classe A et de la classe B ;
Le lien disponible ci-dessous permet :
– De demander le cas échéant le référencement des produits de classe A. Ce référencement permettra également l’attribution d’un code individuel ;
– De demander un code permettant l’identification des produits en ligne générique pour la classe B. Il convient de compléter ce formulaire pour chaque produit pris en charge au titre d’une description générique de la LPP prévue par l’arrêté ci-dessus.
>> Plateforme de référencement
Ce qui va changer pour les opticiens-lunetiers et les fabricants de verres ophtalmiques et de montures
Le référencement des verres ophtalmiques de classe A
Les verres commercialisés par chaque fabricant, et ayant vocation à faire l’objet d’une prise en charge renforcée (classe A) mentionnée à l’article L. 165-1 au titre de la présente section, doivent être référencés auprès des ministres en charge de la santé et la sécurité sociale par leur fabricant.
Les verres de classe A font l’objet de la soumission d’un dossier technique, selon un format fixé par les ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale, permettant d’attester leur conformité aux présentes dispositions.
La publication des verres référencés se fera sur le site internet du ministère avec une mise à jour régulière.
Seuls les verres référencés peuvent être pris en charge en classe A
Conformément notamment aux articles L. 165-1 et L. 165-1-4 du code de la sécurité sociale (CSS) issus de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, la demande de référencement par les fabricants des verres ophtalmiques inscrits sur la LPP par description générique et l’acceptation du référencement par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale constitue une condition de leur prise en charge ou remboursement par l’assurance maladie obligatoire.
Un référencement en classe A est nécessaire pour pouvoir commercialiser un verre de classe B de même correction
Pour chaque correction d’un trouble visuel (sphère, cylindre), un fabricant ne peut commercialiser des verres en classe B que s’il commercialise au moins un verre de classe A de correction identique référencé. Un fabricant doit pouvoir fournir rapidement aux distributeurs l’ensemble de ses verres référencés.
Les pénalités en cas de non-respect des règles de distributions
L’article L. 165-1-4 précité prévoit également que le directeur de l’organisme d’assurance maladie compétent peut prononcer le cas échéant, à l’encontre du fabricant ou du distributeur, une pénalité financière en cas de non-respect de certaines règles de distribution ou de l’obligation de participer au dispositif d’évaluation de la conformité et de la qualité de la prise en charge.
Il est rappelé par ailleurs, conformément aux articles L. 165-1 et R. 165-1 du CSS, que ce remboursement peut également être subordonné au respect de certaines conditions d’inscription sur la LPP, concernant notamment la définition de spécifications techniques, d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, de conditions particulières de prescription ou d’utilisation, de modalités de délivrance des soins et de qualification des praticiens des établissements recourant à ces produits ou prestations.
Le cas échéant, le remboursement, à tort, par l’assurance maladie de produits ou prestations ne respectant pas les conditions ouvrant droit à ce remboursement peut donner lieu à la procédure de recouvrement de l’indu prévue à l’article L. 133-4 du CSS, sans préjudice le cas échant du prononcé d’une pénalité en cas de manquement à une obligation légale (à titre d’exemple, le non-respect des spécifications techniques prévues à la LPP peut ainsi donner lieu au prononcé d’une pénalité financière par le Comité économique des produits de santé en application des articles L. 165-1-2 et R. 165-46 à R. 165-48 du CSS).
Identification individuelle des lignes génériques de la LPP
Conformément aux articles L. 165-5-1, R. 165-48-1 et R. 165-48-2 du code de la sécurité sociale (CSS), la justification par les fabricants ou distributeurs, dans les délais requis, du code d’identification individuelle des produits et prestations inscrits sur la LPP par description générique constitue une condition de leur prise en charge ou remboursement par l’assurance maladie obligatoire.
Il est rappelé par ailleurs, conformément aux articles L. 165-1 et R. 165-1 du CSS, que ce remboursement peut également être subordonné au respect de certaines conditions d’inscription sur la LPP, concernant notamment la définition de spécifications techniques, d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, de conditions particulières de prescription ou d’utilisation, de modalités de délivrance des soins et de qualification des praticiens des établissements recourant à ces produits ou prestations. Le cas échéant, le remboursement, à tort, par l’assurance maladie de produits ou prestations ne respectant pas ces diverses conditions pourra donner lieu à la procédure de recouvrement de l’indu prévue à l’article L. 133-4 du CSS.
En outre, le non-respect des spécifications techniques prévues à la LPP peut donner lieu au prononcé d’une pénalité financière par le Comité économique des produits de santé en application des articles L. 165-1-2 et R. 165-46 à R. 165-48 du CSS.
Des informations plus précises sont disponibles ici
La déclaration des modèles de verres ophtalmiques de classe A par les fabricants
Le formulaire disponible via le lien ci-dessous permet d’effectuer le référencement.
– Référencement des verres ophtalmiques de classe A pour les fabricants
Il convient de compléter ce formulaire pour chaque verre ophtalmique de classe A pris en charge au titre d’une description générique de la LPP prévue par l’arrêté de nomenclature du 3 décembre 2018.
Les spécifications techniques mentionnées dans le présent questionnaire s’entendent au sens de celles détaillées dans l’arrêté précité. Les réponses apportées doivent donc être données au regard des spécifications précisées dans cet arrêté.
En savoir plus :
La liste des verres ophtalmiques référencés selon leur classe de prise en charge
Pour une prise en charge au titre de la classe A de la nouvelle nomenclature, seuls les verres ophtalmiques qui ont faits l’objet d’une demande de référencement par le fabricant et qui ont eu un dossier validé au cours de la procédure de référencement peuvent obtenir un remboursement de l’Assurance maladie à partir du 1er janvier 2020.
L’ensemble des verres ophtalmiques référencés est disponible dans le fichier suivant trié par fabricant.
(version 25 juillet 2023)
Ce fichier permet notamment aux opticiens-lunetiers de vérifier quel niveau de prise en charge est permis pour les verres ophtalmiques qu’ils commercialisent.
Il sera mis à jour périodiquement afin de permettre la prise en charge des verres ophtalmiques les plus récemment commercialisés sur le marché.
– Plateforme de référencement classe A et identification individuelle des verres ophtalmiques classe A ou B
– Plateforme de déclaration pour l’identification individuelle des montures classe A ou B